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MEDICINA INTERNA
GRUPO
DOCENTE:
INTEGRANTES:
2022
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HISTORIA CLINICA
ECTOSCOPIA
FILIACION
Edad: 47 años
Sexo: femenino
Raza: mestiza
ANANMESIS
Enfermedad actual:
Curso: progresivo
Medico: Buenos días, soy el Dr. Díaz, médico internista ¿Podría indicarme el motivo
de su consulta?
Paciente: Dr., vengo porque últimamente me siento muy cansada, me siento débil y noto
que he perdido peso y aparte he sentido con náuseas, mi familia percibe que algo no anda
bien conmigo y me recomendaron ir al médico.
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Medico: ¿Desde hace cuánto tiempo presenta estos síntomas?
Paciente: Desde hace 3 meses más o menos noto que me siento así, sobre todo luego de
un accidente que tuve en casa de mis padres.
Paciente: Sufrí una caída desde las escaleras del segundo piso de la casa de mis padres,
cuando fuimos de visita con mis hijos.
Paciente: si Dr. Hace 3 meses tuve una fractura de muñeca y sufrí muchos golpes en el
cuerpo.
Medico: ¿Entiendo, Sra., este cansancio que usted refiere usted lo siente al realizar
algún esfuerzo físico?
Paciente: Si, Dr. he notado que inclusive sin hacer nada de lo que hacía antes, igual me
siento agotada.
Medico: ¿En qué momento del día ha vomitado? ¿cuánto ha vomitado por vez,
puede decirme un aproximado? ¿Una taza o más? ¿Su vomito tenía restos de
comida, noto si había sangre?
Paciente: Al despertar Dr., justo antes del desayuno, otras veces fue cuando me ganaba
las náuseas, habré vomitado todo lo que comí antes, no llegue percatarme si había sangre,
ni más o menos que cantidad.
Paciente: mis ganas de comer han bajado bastante, estoy comiendo poco
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Medico: ¿esta evacuando con normalidad?
Paciente: Si Dr. Yo hora me siento con poca fuerza y note que también he estado bajando
de peso, pero lo relaciono con mi falta de apetito, últimamente.
Paciente: Si Dr.
Medico: ¿veo que tiene manchitas en la piel, desde hace cuánto tiempo las tiene?
RELATO CRONOLOGICO
Paciente femenino, refiere que, hace 3 mes, siente malestar general, acompañado de
náuseas, vómitos y diarrea. Presenta hiperpigmentación en la piel y debilidad. Hoy en la
mañana volvió a sentirse muy fatigada, motivo por el cual acude con familiar a consulta
médica.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Sueño: disminuido
Apetito: disminuido
Sed: aumentado
Orina: aumentada
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Cambios ponderales: refiere haber perdido peso, aproximadamente 11 kilos en los
últimos tres meses.
ANTECEDENTES
VIVIENDA
ALIMENTACIÓN
VESTIMENTA
Acorde a la estación.
HABITOS NOCIVOS
No refiere.
MEDICAMENTOS Y ALERGIAS:
No refiere
INMUNIZACIONES
FUNCIONES VITALES
Medico: Procederé a lavarme las manos, por favor siéntese en la camilla… correcto,
procederé a tomar las funciones vitales:
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IMC: 25.1 (25.0 – 29.9) sobrepeso
Aspecto General:
Paciente despierta en posición decúbito lateral dorsal, buen estado general, buen estado
de hidratación y mal estado de nutrición, respira espontáneamente, colabora con el
interrogatorio y el examen.
Faneras: cabello rizado de color negro, pigmentación normal larga, gruesa, mala
implantación y de distribución anormal de acuerdo al sexo.
A - Cabeza:
Cráneo y Cara: normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices piel y
cuero cabelludo. No se palpan adenomegalias, ni hundimientos craneales.
Región Orbitaria: cejas incompletas, ojos simétricos, levemente hundidos, conjuntivas con
pigmento azulado, sin exoftalmos y movimientos oculares sin limitaciones.
Región Oral: Boca con labios lisos, simétricos, coloración azulada, íntegros, sin lesiones,
mucosa deshidratada, piezas dentarias incompletas con aparentes caries y encías
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violáceas, lengua con manchas oscuras, central sin limitaciones, oro faringe sin signos de
flogosis.
B - Cuello:
C- Región Mamaria:
F.- ABDOMEN:
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Percusión: timpánico en espacio de traube
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DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
SINDROME DE ASTENIA
SINDROME EMÉTICO
EXAMENES AUXILARES
1. Electrolitos
2. Análisis de sangre
3. Cortisol sérico y urinario
4. ACTH sérico
5. Prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrofina
6. Prueba de hipoglucemia inducida por insulina
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PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN EN SUERO PARA LA ENFERMEDAD DE
ADDISON
Hidrocortisona o prednisolona
Fludrocortisona
Se recomienda el aporte de 0,1 a 0,2 mg de fludrocortisona por vía oral para reponer
la aldosterona.
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4. Luego debe continuarse la infusión con solución fisiológica al 0,9% hasta corregir la
hipotensión arterial, la deshidratación y la hiponatremia.
5. Luego debe continuarse la infusión con solución fisiológica al 0,9% hasta corregir la
hipotensión arterial, la deshidratación y la hiponatremia.
6. La potasemia puede descender durante la rehidratación, por lo que debe
reponerse. No es necesario administrar mineracorticoides cuando se infunden dosis
elevadas de hidrocortisona. Posteriormente, se puede administrar hidrocortisona 50
o 100 mg IM cada 6 horas.
7. Si el paciente mostró una mejoría notable, suele administrarse una dosis total de
150 mg de hidrocortisona durante el segundo día y 75 mg durante el tercer día.
8. A partir de entonces, se administran las dosis orales de mantenimiento de
hidrocortisona (15 a 20 mg) y fludrocortisona (0,1 mg) 1 vez al día, como se
describió.
9. La recuperación depende del tratamiento de la causa subyacente (p. ej., infección,
traumatismo, estrés metabólico) y del tratamiento adecuado con hidrocortisona.
10. En los pacientes con función suprarrenal residual que desarrollan una crisis
suprarrenal en situación de estrés, el tratamiento con hidrocortisona es el mismo,
pero con requerimientos hídricos mucho menores.
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