ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 24883768

AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2024-04-12 HORA: 13:34
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

ESE HOSPITAL FRANCISCO LUIS JIMENEZ MARTINEZ (CAREPA) NI 800227877

Código 051470631101 Telefono 1 6048236548

Correo Teléfono 2

Dirección

Calle 70 # 68 - 03 Papagallo
Departamento
ANTIOQUIA Municipio CAREPA

DATOS DEL PACIENTE

GALLEGO ZAPATA GERARD ESTIVEN

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
TI 1037129644 2014-09-09
Dirección de Residencia Habitual
CL 86 94 133 Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio CHIGORODO
Correo electrónico
Teléfono celular 3122322529

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Pediatria (Consulta Ext) Diagnostico Principal B54X - Paludismo [malaria] no especificado

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

890283 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

Observación ANEXO 24//03/024 - PERTINENTE

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 20108347 Fecha 2024-04-12 Hora 13:31

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 498 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

lrivasva (LIYITH ANTONIA RIVAS VALOYES) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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