UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820

ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
TRABAJO DE PARTO ANORMAL
Distocias.
El término distocia es sinónimo de parto difícil. El parto con una evolución anormal,
en cuanto a contracciones uterinas, dificultad de descenso de la presentación o no
progreso de la dilatación, constituye la causa más frecuente de distocia, y estas
anomalías se presentan aproximadamente en un 20% de los partos. Las distocias
son la principal causa que obliga a realizar una cesárea en el transcurso del parto.
Un estudio de Gifford fija esta indicación en un 67% de estas cesáreas.

El canal del parto está constituido por elementos osteoarticulares (huesos y

articulaciones de la pelvis) y estructuras musculoaponeuróticas que lo continúan
hasta el perineo. Ambos componentes (canal óseo y canal blando) pueden ser
causa de distocia.

Distocias del canal óseo

En las últimas décadas, la incidencia de las distocias del canal óseo ha disminuido
notoriamente por el descenso de las alteraciones de la pelvis, gracias a la mejoría
tanto de la profilaxis como del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades no
solo de la pelvis, sino también de la columna vertebral y de los miembros inferiores.

Los conceptos de estenosis o estrechez pélvica, usados en otro tiempo, han sido
sustituidos por los de desproporción pelvifetal o desproporción pelvicocefálica, ya
que se aplican fundamentalmente al paso de la cabeza fetal. Se trata de un
concepto clínico y dinámico que puede originarse por:

1. La reducción del tamaño de la pelvis.

2. Un aumento del tamaño de la cabeza fetal.

3. La combinación de ambos elementos.

Mecanismos compensadores de la desproporción pelvicocefálica

La mayoría de las dificultades se encuentran en el paso de la circunferencia mayor
de la cabeza a través del estrecho superior de la pelvis, es decir, en el encajamiento
de la cabeza. Se considera que el estrecho superior de la pelvis está estrechado si
su diámetro anteroposterior más corto es menor de 10 cm (diámetro conjugado
diagonal menor de 11,5 cm) o el diámetro transverso es menor de 12 cm.

El feto intenta vencer el obstáculo que representa una pelvis estrechada mediante
una serie de maniobras, que a continuación sucintamente enumeramos.

Variaciones de la posición de la presentación.

Mediante estas maniobras, la cabeza orienta sus diámetros máximos en relación
con los de la pelvis reducida y aprovecha los espacios más amplios.
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Así, en las pelvis planas puras, la cabeza orienta su diámetro anteroposterior
coincidiendo con el diámetro transverso de la pelvis. En las pelvis regularmente
estrechas, el diámetro anteroposterior de la cabeza se orienta en el diámetro oblicuo
de la pelvis. En las pelvis transversalmente estrechadas, el diámetro anteroposterior
de la cabeza se acomoda con el diámetro anteroposterior de la pelvis; si el arco
anterior del estrecho superior es suficiente, el occipucio puede colocarse detrás de
la sínfisis púbica (occipitopúbica primitiva) o, si no es así, se sitúa delante del sacro
(occipitosacra primitiva), donde encuentra acomodo sin necesidad de recurrir a
flexionarse, pero hipoteca la rotación.

Variaciones de la actitud de la presentación.

La cabeza acentúa la flexión (hiperflexión) y utiliza para el encajamiento de su
diámetro anteroposterior el diámetro suboccipito-bregmático, que mide 9,5 cm, en
lugar del occipitofrontal, que mide 11 cm, que se acomoda en el diámetro oblicuo
de la pelvis. Es lo que ocurre en las pelvis regularmente estrechas.

En otras ocasiones, por el contrario, como sucede en las pelvis planas puras, la
cabeza realiza una ligera deflexión para presentar, como diámetro transverso, el
diámetro bitemporal, que mide 8 cm, en lugar del biparietal, que mide 9,5 cm, que
se acomoda al diámetro anteroposterior disminuido de la pelvis.

Encajamiento en dos tiempos (asinclitismo).

La cabeza hace deslizar inicialmente a través del estrecho superior uno de los
parietales y posteriormente el otro. El asinclitismo puede ser anterior o posterior; el
más favorable es el anterior. Ocurre en las pelvis planas puras.
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Distocias del canal blando del parto.

Este grupo comprende las distocias que tienen
su origen en las estructuras
musculoaponeuróticas, que han de dilatarse
para permitir el paso del cilindro fetal durante
el parto.

De arriba abajo, los obstáculos que el feto

encuentra en su progresión pueden depender
del cuello, la vagina, la vulva y el perineo.

Distocia cervical.
Por las razones que exponemos a
continuación, se comprende que cada vez
sean menos frecuentes.

Malformaciones congénitas.
El cuello doble y el cuello tabicado se acompañan de anomalías semejantes en el
útero y en la vagina. Habitualmente son asintomáticas y en la historia clínica pueden
encontrarse alteraciones de la fertilidad, tales como abortos habituales, partos
prematuros o inmaduros, y malposiciones de la estática fetal. Sin embargo, estas
alteraciones están condicionadas por las malformaciones del cuerpo uterino, más
que por las del cuello uterino.

Aglutinación y obliteración del cuello.

El cuello no es extensible porque los bordes de su orificio externo se encuentran
adheridos por bridas de fibrina más o menos laxas, subsiguientes a un proceso
inflamatorio de la mucosa endocervical. En el caso de la obliteración del cuello, el
orificio se encuentra ocluido por verdaderas bridas cicatrizales.

En ocasiones, la hiperdinámica secundaria al obstáculo termina venciéndolo, y el

proceso incluso puede ser pasado por alto. En otras, basta la introducción de un
dedo a través del pequeño orificio y efectuar ligeros movimientos para que el cuello
ceda fácilmente y se produzca su dilatación. En los casos de obliteración, esta
maniobra será un poco más compleja y habré que recurrir a una suave dilatación
manual.

Rigideces cicatrizales.
Pueden ser secundarias a una cauterización, a la cicatrización de desgarros de
partos anteriores o a la práctica de intervenciones quirúrgicas sobre el cuello
(conizaciones, amputaciones).
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Con frecuencia, el reblandecimiento del útero durante el embarazo permite que la
estenosis ceda progresivamente durante el parto. Si la dilatación no se consigue
después de una espera prudencial, debe ser resuelta por vía alta.

Rigideces por mala preparación del cuello.

En determinados casos pueden inducir la práctica de una cesárea.

Edema cervical.
Puede afectar a la totalidad de su circunferencia o, lo que es más frecuente, al labio
anterior. Se presenta habitualmente durante el parto por pinzamiento del labio por
la cabeza fetal contra la pared posterior de la sínfisis del pubis durante la prueba de
parto o por inicio prematuro de los pujos (sin dilatación completa).

Los casos diagnosticados precozmente y debidos a pujos intempestivos pueden ser

tratados con maniobras suaves de rechazo del cuello entre el pubis y la
presentación, en el inicio de cada contracción; conseguido el rechazo y encajada la
cabeza, el proceso no suele recidivar y el edema cede. Si el edema es la
consecuencia de un pinzamiento por desproporción pelvicocefálica, la prueba de
parto debe darse por concluida y el parto ser resuelve por vía abdominal.

Cáncer de cuello.
Si se trata de un cáncer en estadio inicial, Ia1 a 1b1, de pequeño tamaño, el parto
vaginal es posible. En los estadios más avanzados no plantea un obstáculo
mecánico, sino clínico. Los peligros de hemorragia, desgarros y diseminación del
tumor obligan a evitar la vía vaginal. En estos casos, la cesárea será seguida de
una histerectomía ampliada. Las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo y alto
grado, o neoplasia cervical intraepitelial, no plantean problemas en el parto.

Distocia vaginal.
Atresia vaginal congénita.
Es, lógicamente, un impedimento absoluto para el embarazo, pero su corrección
quirúrgica lo ha permitido en algunas ocasiones; en estos casos, el parto debe ser
resuelto por cesárea, ya que, aunque la vía vaginal fuera posible, existe tendencia
a la estenosis del órgano en la involución puerperal.

Estrechamientos transversales.
Son tabiques incompletos que, generalmente, separan los dos tercios inferiores del
tercio superior de la vagina. El parto vaginal será o no posible en relación con el
grado de estenosis y de la consistencia de los tejidos.

Tabiques longitudinales.
Pueden ser completos o incompletos, y asociarse a otras malformaciones uterinas
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Distocias del motor del parto

Concepto.
Las distocias del motor del parto, también llamadas distocias dinámicas,
comprenden las alteraciones de la contractilidad uterina, que las convierten en
ineficaces para la normal progresión del parto.

Clasificación
Se distinguen cuatro tipos fundamentales de distocias dinámicas:

Alteraciones del tono de base. Dentro de este grupo se distinguen:

• Hipotonía . Se denomina así al tono de base menor de 8 mm.

• Hipertonía . El tono de base mayor de 12 mm define la hipertonía. Según la
elevación del tono se distinguen tres grados:
• Hipertonía leve: el tono de base oscila entre 13 y 20 mmHg.
• Hipertonía moderada: el tono de base oscila entre 21 y 30 mmHg.
• Hipertonía grave: el tono de base es mayor de 30 mmHg.
• Alteraciones de la frecuencia de las contracciones. En este grupo se
incluyen:
• Bradisistolia . El número de contracciones cada 10 minutos es inferior a dos

• Taquisistolia o polisistolia . El número de contracciones cada 10 minutos es

superior a cinco; con frecuencia se asocia con hipertonía.

lteraciones de la intensidad de las contracciones. Pueden ser:

Hiposistolia . Se denomina así a la disminución de la intensidad de las contracciones

por debajo de lo que corresponde a la fase del parto.
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Hipersistolia . La intensidad de las contracciones es superior a la que corresponde
por la fase del parto.

Alteraciones de la coordinación uterina. Se incluyen en este grupo:

Incoordinación uterina . Las contracciones tienen distinta intensidad y los intervalos

entre ellas también son diferentes. Según la intensidad del trastorno se distinguen
tres grados de incoordinación.

El tratamiento de las distocias dinámicas precisa una serie de medidas generales

previas al tratamiento específico de cada una de las modalidades de distocias
dinámicas descritas.

Medidas generales
Se aconseja proceder de la siguiente forma: Se comprobará que la situación y la
presentación fetal son longitudinal y cefálica, respectivamente.

Se descartará la existencia de una desproporción pelvicocefálica, ya que, como se

ha expuesto, con cierta frecuencia se asocia a las distocias dinámicas.

Se evaluará toda medicación administrada durante el parto (oxitócicos, sedantes,

analgesia, anestesia e inhibidores de las contracciones), y se intentarán adecuar las
dosis si no fueran correctas.

Si las membranas ovulares permanecen íntegras, se procederá a la amniorrexis

artificial, con lo que puede obtenerse un efecto favorable sobre la dinámica uterina.
Se ha comprobado (21) que con solo esta maniobra se corrigen espontáneamente
y de manera significativa muchas de las alteraciones correspondientes a
hipodinamias y disdinamias, mejorando la incidencia de cesáreas y sin aumentar el
riesgo de infecciones intrauterinas.

El decúbito lateral, además de evitar la posible compresión de la vena cava

(hipotensión supina), puede mejorar la contractilidad uterina, disminuyendo el tono
y la frecuencia de las contracciones, y aumenta la intensidad y la coordinación de
estas.

La hidratación y el aporte de sustancias energéticas, mediante infusión de solución

glucosada, si fuera necesario.

Tratamiento de las hipodinamias

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En las hipodinamias primarias, el tratamiento de elección son los oxitócicos
administrados por vía intravenosa, si es posible con bomba de infusión, y a dosis
iniciales de 0,5 a 1 mU/min, que se aumentará cada 20-30 minutos, en progresión
geométrica, según la respuesta controlada con el registro de las contracciones
mediante tocografía.

En las hipodinamias secundarias, en primer lugar es necesario descartar la

existencia de una desproporción pelvicocefálica, en cuyo caso ha de terminarse el
parto con cesárea. Descartada la desproporción, se hidratará y se aportarán
sustancias energéticas a la gestante mediante la infusión intravenosa de solución
glucosada. Posteriormente se procederá como en las hipodinamias primarias.

La administración de oxitocina durante el trabajo de parto es un tema muy discutido,

principalmente cuando se hace de forma sistemática, pero en los partos en que
existe evidencia de una hipodinamia, y tras las medidas específicas que deben
tomarse en cada paciente, existe evidencia científica de que la oxitocina:

Disminuye la incidencia de cesáreas y, por consiguiente, aumenta la posibilidad de

parto vaginal.

Disminuye la duración total del parto.

Incrementa la frecuencia de hiperestimulaciones; por consiguiente, la estimulación

de oxitocina debe realizarse siempre bajo control estricto de la dinámica.

La administración de prostaglandinas está reservada a la fase inicial del parto,

principalmente en la maduración cervical en los casos de inducción o los primeros
estadios del parto, siempre con dilataciones inferiores a 2 cm. Las
prostaglandinas se aplican preferentemente por vía vaginal, y siempre vigilando el
posible riesgo de hiperestimulación.

Tratamiento de las hiperdinamias

La principal causa de hiperdinamia es yatrogénica; por ello, la conducta terapéutica
consiste únicamente en suprimir la administración del oxitócico.

Descartada la desproporción pelvicocefálica, el tratamiento de elección es la

administración de β-miméticos, que inducen la relajación del útero.

La distocia de hombros puede definirse como el parto vaginal en presentación

cefálica cuya evolución se detiene tras la expulsión de la cabeza fetal por el impacto
del hombro anterior del feto contra la sínfisis del pubis de la madre, o más raramente
del hombro posterior contra el promontorio del sacro, y que requiere maniobras
especiales para poder desprender los hombros después del fracaso de aplicar una
tracción suave de la cabeza fetal. Como criterio más objetivo se ha propuesto
un intervalo mayor de 60 segundos entre la expulsión de la cabeza y los hombros,
pero este dato no se recoge habitualmente.
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Sufrimiento fetal:
El compromiso fetal puede ser definido como un complejo de signos que indican
una respuesta crítica dl feto a una oxigenación inadecuada - Representa un grupo
de trastornos metabólicos que fluctúan desde hipoxemia hasta acidosis y que
afectan las funciones de órganos vitales hasta el punto de lesión temporal o muerte
- No existe consenso respecto a una definición precisa de Sufrimiento Fetal. - Se
acepta generalmente que es sinónimo de hipoxia fetal, que se asocia a muchas
complicaciones obstétricas que afectan los procesos normales de intercambio entre
la madre y feto. - La alteración del intercambio metabólico entre la madre el feto,
trae como consecuencia hipoxemia, acidosis y otros disturbios homeostáticos en el
feto.
Sufrimiento fetal crónico - Cuando la insuficiencia placentaria es secundaria a una
patología materna previa (hipertensión gestacional, diabetes, cardiopatía, etc.), - Va
asociado a una reducción total en la superficie vellosa en la unidad de volumen. -
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Produce principalmente acidosis metabólica que es pobremente reversible, ya que
el feto se encuentra con sufrimiento desde antes de iniciarse el trabajo de parto.
Sufrimiento fetal agudo - Se presenta durante el trabajo de parto o durante el
expulsivo por compresiones del cordón umbilical con lo que se produce un bloqueo
de la circulación umbilical, - La asfixia puede darse desde múltiples y pequeños
episodios que ocurren en el tiempo, hasta un único episodio con ausencia total del
O2 (anoxia), o ausencia parcial de O2 (hipoxia). - De aquí en adelante todo lo que
se hable será sobre el sufrimiento fetal agudo.
Algunas condiciones asociadas: - Prematurez - Malformaciones congénitas -
Toxemia - Diabetes - Infecci6n - Trabajo de parto anormal - hipotensión - Placenta
Previa - Desprendimiento normo placentario. - Prolapso del cordón.
Signos clínicos - Presencia de meconio, alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal,
y desequilibrio ácido-base, son signos de alarma, que nos indican que el feto se
encuentra en una situación anómala; no obstante, no se dispone en la actualidad
de ningún indicador, que informe sobre el grado de afectación fetal.
Se considera sufrimiento fetal con una FCF:<100 LPM. Contracciones uterinas >5
en 10 min.
Cesárea indicaciones:
La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: maternas,
fetales o mixtas.
A. Causas maternas: Distocia de partes óseas (desproporción céfalo pélvica).
Estrechez pélvica. Pelvis asimétrica o deformada. Tumores óseos de la pelvis.
Distocia de partes blandas. Malformaciones congénitas. Tumores del cuerpo o
segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto.
Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas
previas. Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso
adecuado del trabajo de parto. Distocia de la contracción. Hemorragia (placenta
previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta).
B. Causas fetales: macrosomía fetal que condiciona desproporción céfalo pélvica.
Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal. Prolapso del cordón
umbilical. Sufrimiento fetal.
Malformaciones fetales incompatibles con el parto. Embarazo prolongado con
contra indicación para parto vaginal. Cesárea postmortem
C. Causas mixtas: Síndrome de desproporción céfalo pélvica. Preeclampsia-
eclampsia. Embarazo múltiple. Infección amniótica. Iso inmunización materno-fetal.
Indicaciones absolutas de operación cesárea • Cesárea iterativa • Presentación
pélvica • Sufrimiento fetal • Retraso en el crecimiento intrauterino • Desprendimiento
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prematuro de placenta normoinserta • Placenta previa • Placenta de inserción baja
• Incisión uterina corporal previa • Presentación de cara • Prolapso del cordón
umbilical • Hidrocefalia • Gemelos unidos • Infecciones maternas de trasmisión
vertical (VIH) • Embarazo pretérmino (< 1500 gramos de peso fetal) • Condilomas
vulvares grandes.
Indicaciones relativas de operación cesárea • Desproporción cefalopélvica •
Enfermedad hipertensiva del embarazo • Ruptura prematura de membranas •
Embarazo postérmino • Embarazo múltiple • Distocia dinámica • Isoinmunización
materno-fetal • Diabetes mellitus • Antecedente de deciduomiometritis •
Antecedente de metroplastia • Antecedente de miomectomía • Miomatosis uterina •
Compromiso de histerorrafía • Oligohidramnios • Cirugía vaginal previa • Primigesta
añosa • Cesárea electiva.