UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820

ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
PARTO
Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal
del feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos.
Evaluación obstétrica de la pelvis: Formas de pelvis: Se clasifican según Caldwell
y Molloy - Se basa en la medición Máxima del diámetro transversal de entrada y su
División anterior y posterior.
pelvimetría clínica - Se calcula El diámetro conjugado obstétrico midiendo el
diámetro conjugado diagonal - Se calcula desde el promontorio hasta el borde
inferior del pubis - Se meten los dedos hasta tocar el promontorio del sacro y luego
se eleva la mano hasta que la toca el pubis y ahí se pone el dedo de la otra mano y
ya se sabe cuánto mide, esa medida le restan 1.5-20 ms - el descenso del diámetro
biparietal por debajo del plano de entrada de la pelvis se denomina encajamiento -
en las nulíparas puede ocurrir semanas antes - es una manera de pelvimetría
interna que indica si es suficiente la pelvis para la cabeza del feto.
Se determina el encajamiento por exploración vaginal o palpación abdominal:
- se determina vaginalmente la posición de la cabeza con respecto a la altura de las
espinas ciáticas - si la parte más baja del occipucio se encuentra a nivel de las
espinas ciáticas o por debajo la cabeza se dice esta encajada.
Mediciones del plano de salida - diámetro biisquiático entre las tuberosidades
isquiáticas y se hace poniendo el puño entre las tuberosidades isquiáticas contra el
perineo - el puño tiene más o menos 8 cm.
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH

• 50% de las mujeres tienen

pelvis ginecoide. (adecuada para
el parto)
• 30% de las mujeres tienen
pelvis androide.
• 20% de las mujeres tienen
pelvis antropoide.
• <10% de las mujeres tienen
pelvis platipeloide.

Fisiología de la contracción:
Gracias a estas modificaciones de la forma y del tono uterino se configura toda la
estática fetal, principalmente la situación y la presentación.

El mecanismo por el cual se produce una contracción uterina debe considerarse a

partir del estudio del llamado aparato contráctil y de las modificaciones bioquímicas
que se producen en su seno.

El aparato contráctil está constituido esencialmente por las fibras musculares lisas
uterinas, semejantes a las fibras musculares estriadas, pero con dos diferencias
importantes:

1. La respuesta contráctil del músculo uterino es más lenta que la del músculo
estriado, por la menor concentración de sustancias energéticas.

2. La capacidad de estiramiento y acortamiento de la fibra uterina es mayor. En su

momento valoraremos la importancia que tienen ambas características.

Las fibras musculares lisas están formadas por diferentes estructuras, entre las que
destacan como más importantes los denominados filamentos gruesos, que
contienen en su interior a la miosina, que es la auténtica proteína contráctil, pero
para que pueda ejercer su función tiene que modificarse de forma importante. La
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
miosina está formada por
dos cadenas
pesadas (heavy chains), que
tienen una estructura
helicoidal y terminan de
forma globular,
conectándose precisamente
en esta zona a dos cadenas
ligeras (light chains) cada
una. Es decir, la miosina está
constituida por dos cadenas
pesadas y cuatro cadenas
ligeras.

En la porción globular y las cadenas cortas de la miosina se van a producir los

cambios más significativos e imprescindibles para que se produzca la contracción,
y son:

La interacción con la proteína denominada actina; de este modo se constituye la

molécula de actomiosina, que es la proteína verdadera de la contracción.

La incorporación del ion fósforo en una de las cadenas ligeras, imprescindible para
la contracción. Esta incorporación del ion fósforo se produce gracias a la acción de
una enzima denominada «cinasa de la cadena ligera de la miosina», que a su vez
es activada por el ion calcio.

Disponer de un sistema enzimático imprescindible para la hidrólisis del trifosfato de

adenosina (ATP) y obtener la energía necesaria para cada contracción.

La actina se encuentra en otra estructura filamentosa de la fibra uterina, pero a

diferencia de la anterior, en esta se denominan filamentos finos. Se han encontrado
diversas sustancias proteicas de características contráctiles que están situadas en
este nivel y que en las fibras del músculo estriado tienen una acción conocida e
importante, que no se han descrito para la fibra lisa uterina; se trata de la troponina,
la desmina, la filamina y la vimentina.

En resumen, podría afirmarse que la miosina fosforilada, en una de sus cadenas

cortas, se fija a la actina, con un consumo de energía que se obtiene a partir de la
hidrólisis de ATP. Esta interacción actina-miosina, además, necesita la presencia
del ion calcio (Ca +). Si la cinasa de la cadena ligera de la miosina es la enzima
clave para la contracción uterina, existe otra enzima en la misma situación
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
imprescindible para la relajación, la
fosfatasa de la cadena ligera de la
miosina, cuya función es
precisamente extraer el fósforo de
la cadena ligera de la miosina; de
esta forma, la actina no
puede fijarse a la miosina y no se
origina la actomiosina, relajándose
la fibra uterina.

El parto se caracteriza por

contracciones uterinas, intensas,
frecuentes y regulares, que afectan
a todas las células musculares del
miometrio, pero no con igual
intensidad ni duración. Durante el
embarazo el útero se contrae, pero
lo hace de manera irregular e
inordinada, y por ello estas
contracciones resultan ineficaces para desencadenar el trabajo de parto.

La contracción se inicia a partir de una sola célula muscular, que es capaz de

estimularse espontáneamente a partir de una despolarización de su membrana.
Esta fibra uterina se convierte en marcapasos del resto (pacemaker). Al
despolarizarse adquiere un potencial de acción, con una actividad eléctrica que se
propaga a las células siguientes, que se convierten en pace follower.

Trabajo y atención del parto:

La Organización Mundial de la Salud define como parto normal aquel que se inicia
de forma espontánea. Se considera de bajo riesgo al inicio del trabajo de parto y lo
sigue siendo a lo largo de este y en el parto. El recién nacido nace espontáneamente
en posición de vértice entre las semanas completas 37 y 42 de gestación, y con un
peso correcto. Después del parto, tanto la madre como el recién nacido están en
buenas condiciones.
La admisión en maternidad de forma temprana o durante la fase latente se asocia
a mayor intervencionismo durante el parto. Un estudio ha demostrado que las
pacientes que al ingreso presentaban una dilatación cervical <4 cm necesitaban en
mayor porcentaje anestesia epidural, se incrementaba el uso de oxitocina y
presentaban un incremento en la tasa de cesáreas respecto a aquellas que
ingresaban con una dilatación >4 cm.

Se han definido como criterios de admisión en maternidades hospitalarias la

dinámica uterina regular, un acortamiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm.
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH

Períodos clínicos del trabajo de parto

Se divide en tres periodos: • Dilatación (primer periodo) • Expulsión (segundo
periodo) • Alumbramiento o tercer período.
Primer periodo del trabajo de parto: comienza con el inicio de las contracciones
uterinas y la presencia de cambios cervicales, se divide en fase latente y fase activa.
Fase latente: es el período en el que se presentan contracciones irregulares y
cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta de 4 cm y que, en
promedio dura 18 horas en pacientes nulíparas y en pacientes multíparas 12 horas.
Fase activa: contracciones regulares y dilatación progresiva a partir de 4 cm. En
pacientes nulíparas se observa un promedio de duración de 8 a 18 horas y en
multíparas de 5 a 12 horas.
Segundo periodo del trabajo de parto (expulsión): comienza con dilatación
completa y concluye con la expulsión del feto, tiene una duración promedio de 60
minutos, máximo 2 horas con analgesia y de 60 minutos en multíparas sin analgesia
obstétrica y de 2 horas si tiene analgesia.
Tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento): período comprendido
desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido hasta la
expulsión de la placenta y membranas; tiene una duración promedio de 30 minutos.
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
Manejo del partograma:
El partograma es un
documento gráfico, propio de
cada hospital, que se
cumplimenta en el momento
del ingreso de la paciente en
trabajo de parto. Incluye todas
las exploraciones, indicaciones
y comentarios posibles de las
circunstancias que se
producen a lo largo del trabajo
de parto.

El uso del partograma parece

reducir la proporción de partos
con una duración mayor de 18
horas, así como el uso de
oxitocina, la tasa de sepsis
posparto y las tasas de
cesáreas, mientras que
incrementa el índice de partos
espontáneos comparado con la no utilización de partograma.

Curva de Freedman: Medio de valoración para determinar si el parto progresa con

normalidad.
Curva de Friedman en el primer periodo - La curva de Friedman tiene 3 divisiones -
Preparatoria: con poca dilatación del cuello, pero cambios estructurales importantes
con fase latente y de aceleración - La fase dilatación donde la dilatación avanza a
su tasa más rápida - Fase pélvica con desaceleración de la dilatación y máxima tasa
de descenso.
Friedman divide la dilatación en fase latente (preparatoria) y fase activa - A su vez
la fase activa la divide en fase de aceleración, fase de Máxima pendiente y fase de
desaceleración.
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
Mecanismo del trabajo de parto:
Encajamiento - Mecanismo por el cual el diámetro biparietal que corresponde a la
mayor dimensión transversal de la cabeza pasa a través del plano de entrada de la
pelvis - Puede hacerlo durante semanas previas al parto o durante el trabajo de
parto.
Asinclitismo - Cuando la sutura sagital del feto no esta exactamente a la mitad del
trayecto entre la sínfisis del pubis y el sacro - Si la sutura esta reflexionada hacia el
promontorio o hacia el pubis adopta una posición mas anterior o posterior - Si la
sutura esta mas cerca del promontorio se presentara mas parietal anterior y se llama
asinclitismo anterior - Si la sutura esta mas cerca de la sínfisis se presentara mas
parietal posterior y se llamara asinclitismo posterior.
Descenso - Es el primer requisito para el nacimiento - En nulíparas el descenso
puede ocurrir antes del trabajo de parto y el descenso ocurrir hasta el 2do periodo
del trabajo de parto - En las multíparas el descenso inicia con el encajamiento
secundario a
• presión del liquido amniótico
• presión directa sobre el fondo de la pelvis durante las contracciones
• Esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos
• extensión y enderezamiento del cuerpo fetal
Flexión - Cuando la cabeza encuentra resistencia por las paredes o el piso pélvico
o el cérvix presenta una flexión - así la cabeza toca el tórax para cambiar el diámetro
suboccipitobregmatico mas corto por el occipitofrontal mas corto.
Rotación interna - Giro de la cabeza de tal manera que el occipital se mueva de
manera gradual hacia la sínfisis del pubis desde su posición original o en dirección
posterior a la concavidad del sacro - La variedad transversa rota 90º - La variedad
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
anterior rota 45º - Es indispensable
para la conclusión del trabajo de
parto excepto en fetos muy
pequeñitos - Ojo si la variedad es
occipital posterior la rotación interna
tendrá que ser de 135 º hasta la
sínfisis del pubis, si no rota habrá
distocia.
Extensión - Cuando la cabeza roto
y llega a la vulva presenta extensión
- Si la cabeza flexionada no se
extiende al alcanzar el piso pélvico,
se puede deslizar mas adelante e
impactarse en el perineo y atravesar
estos tejidos de manera forzada - El
útero proporciona una fuerza
posterior y el piso pélvico resistente
proporciona fuerza anterior
dirigiendo hacia la abertura bulbar el
vector - así el occipital hace
contacto directo con la sínfisis del
pubis - La cabeza nace conforme
occipucio, Brema, frente, nariz, boca y el mentón pasan por el borde anterior del
perineo - Aquí se hace la aspiración de la vía aérea, primero boca luego nariz.
Rotación externa - Cuando la cabeza nace presenta restitución - Si el occipucio se
dirigía originalmente hacia la izquierda se rota la cabeza hacia la tuberosidad
isquiática izquierda, si se dirige a la derecha se rota a la derecha - La rotación
oblicua de la cabeza se termina con la rotación externa hasta que se adopta la
variedad de posición transversa del cuerpo para llevar el diámetro biacromial en
relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis - así un
hombro es anterior por detrás de la sínfisis del pubis y el otro posterior.
Expulsión - Casi inmediatamente después de la rotación externa sale el hombro
anterior debajo de la sínfisis del pubis, después se distiende el perineo por que viene
el otro hombro - Después del nacimiento de los hombros el churrito sale solo -
Sostener al chamaco con el brazo izquierdo con su cabeza en la palma de la mano
siempre al nivel de la madre.
Inducción y conducción:
La conducción es la estimulación de las contracciones espontaneas que se
consideran inadecuadas La inducción es la estimulación de contracciones antes del
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
trabajo de parto y antes de que sean espontaneas - Los autores no recomiendan la
inducción electiva pero si la que tiene indicaciones claras - Indicaciones:
• rotura prematura de membranas
• La preeclampsia
• Corioamnionitis
• embarazo de postérmino
• cardiopatía
• DM
• Incompatibilidad Rh
• Insuficiencia placentaria - Las contraindicaciones para inducción de trabajo
de parto son las mismas que para parto normal
• Antecedente de RU o Placenta previa
• macrosomía, Hidrocefalia
• Estado fetal no alentador
• Talla pequeña
• Distorsión de pelvis
• Infección activa por herpes
• CaCu
Uso de oxitocina: La vida media es de 2-5 minutos - No dar oxitocina si las
contracciones son más de 5 en 10 minutos o 7 en 15 minutos - Se suele diluir en
10-20 mU en 1000 ml de solución salina (10 000 a 20 000 mU) - Se usa el esquema
de dosis baja que es pasar inicialmente 0.5-1 mU/min dando un aumento de 1
mU/min cada 30-40 minutos - Esquemas de dosis alta con dosis de inicio de 6
mU/min con esquemas de aumento de 6n cada 20 a 40 min - Duración Máxima de
la administración 4 horas.
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
Atención del parto:
Ingreso - Se debe de distinguir entre trabajo de parto falso y verdadero.
Realizar HC, monitorear los signos de la madre cada 30 min, monitorizar las
contracciones uterinas cada 30
minutos, en 10 minutos debe
haber 3-5 de duración 30-60
seg.
No realizar más de 4 tactos
vaginales para verificar
dilatación y borramiento. En 10
cm de dilatación pasar a sala de
expulsión.
Analgesia obstétrica
La anestesia obstétrica presenta unas características que la diferencian del resto de
los procedimientos anestésicos, ya que es el único proceso en el que concurren dos
pacientes al mismo tiempo: la madre y el feto, y sobre los que los efectos de la
anestesia han de ser contrapuestos: máximo efecto en la madre y mínimo efecto en
el feto. Por tanto, se trata de una anestesia doble en la que el feto se considerará
siempre un paciente de riesgo elevado.
 UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820
ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH

Opiáceos
Estos fármacos componen el grupo de analgésicos más importante de que
disponemos. Su empleo en obstetricia ha sido sumamente difundido, tanto por vía
parenteral como espinal (peridural o intradural), y en la actualidad se considera una
de las alternativas para la analgesia del parto.

El mecanismo básico por el que los anestésicos locales provocan un bloqueo de la

conducción nerviosa se relaciona con la inhibición del aumento de permeabilidad de
la membrana a los iones sodio, lo que impide la despolarización de esta. Por vía
sistémica pueden afectar a la función del músculo cardíaco, esquelético y liso, a la
transmisión nerviosa del SNC y al sistema de conducción del corazón.