DRA ZULMA GANARRA HUAMAN

GINECO-OBSTETRA

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 DISTOCIA DE HOMBROS
 La distocia de hombros se
produce cuando, tras la salida
de la cabeza fetal, se detiene la
progresión del parto. Algunas
veces se llega a completar, en
mayor o menor grado, la
rotación externa pero nunca se
produce el descenso con el
desprendimiento de los
hombros, aun si se utilizan las
maniobras habituales de
asistencia.

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 Objetivos
 Reconocer los factores de riesgo de la distocia de hombros.
 Utilizar un abordaje sistemático para el manejo de la
distocia de hombros.
 Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia
de hombros.

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 Antecedentes
Incidencia– Varía con el peso
al nacimiento.
0.3% en recién nacidos con
peso entre 2500 – 4000 gramos.
5 -7-% en recién nacidos con
peso de 4000 – 4500 gramos
≥50% ocurre en recién nacidos
con pesos normales

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 Factores de Riesgo
 Distocia de hombros  Primer estadío de parto
previa prolongado o
estacionario.
 Diabetes gestacional
 Segundo estado de parto
 Embarazo post-término prolongado.
 Macrosomía  “Cabeza flotante” en el
segundo estadío.
 Talla baja materna
 Parto vaginal
 Exceso de Peso previo a instrumentado.
la gestación y excesiva
ganancia de peso
 Anatomía pélvica
anormal

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 FISIOPATOLOGIA
Características de los hombros:
A diferencia de la cabeza, los hombros son estructuras móviles, tanto en dirección
antero-posterior como en sentido súpero inferior.
El tamaño y movilidad del hombro en presentación sólo están limitados por la
fijación acromial ósea al manubrio de la clavícula y a las múltiples fijaciones de la
clavícula, húmero y omóplato a la cabeza, columna vertebral y tórax. Estas últimas
fijaciones están constituidas por músculos que pueden estirarse y por raíces
nerviosas que pueden sufrir sección por tracción superior e inferior.
Si consideramos los hombros individualmente son mucho menores que la cabeza.
Al mismo tiempo el manubrio, tórax y columna son móviles con respecto a la
cabeza, y entre sí. Si a lo anterior le agregamos que dichos elementos son
fácilmente compresibles, podremos apreciar que los hombros pueden sufrir
múltiples adaptaciones en su paso por la pelvis.

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 FISIOPATOLOGIA
 Mecanismo del parto de hombros:
 Durante el mecanismo del parto de hombros habitualmente el tiempo
de acomodación de los mismos al estrecho superior no ofrece
inconvenientes, por las características que hemos mencionado
previamente. Pero cuando las dimensiones de los mismos se
incrementan deben cumplir inexorablemente el siguiente recorrido
según lo describió Woods por primera vez en 1943.
En general, el hombro posterior se desliza oblicuamente en la entrada
pélvica y pasa a descansar ya sea en el hueso sacro o en la escotadura
sacrociática durante la extensión final de la cabeza. El hombro anterior
permanece fuera de la pelvis verdadera o se desliza oblicuamente hacia
el agujero obturador después que el hombro posterior haya penetrado
en la pelvis.

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 TIPOS
 Existen tres grados de DH en función de su gravedad:
 1. Engatillamiento de un feto grande con los mecanismos de rotación
presentes («parto difícil de los hombros») que normalmente se resuelve con
facilidad.
 2. Distocia unilateral, donde el hombro posterior ha entrado en la pelvis
menor, pero el anterior permanece impactado por encima de la sínfisis del
pubis.
 3. Distocia bilateral, donde ambos hombros quedan detenidos por encima de
la pelvis menor (de aparición muy rara).
 En cualquier caso, el signo capital de la DH aparece cuando después de la
expulsión de la cabeza fetal, ésta retrocede y se aplica firmemente contra el
perineo, intentando regresar hacia donde proviene (signo de la tortuga).

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 DIAGNOSTICO
 El diagnóstico se hace
porque una vez que emerge
la cabeza fetal el resto del
cuerpo queda atrapado y no
sale con las maniobras
normales de parto eutócico.
 Se observa que la cabeza
fetal se retrae contra el
periné y no hace la rotación
externa, lo que se ha
llamado el signo de la
tortuga.

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 Reconocimiento
 La cabeza fetal se retrae contra el periné (“signo de la
tortuga”).
 La tracción moderada no logra el parto.

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 TRATAMIENTO
 Se debe drenar la vejiga si está distendida.
 Ampliar la episiotomía.

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 Complicaciones
 Maternas
 Daño de tejidos blandos
 Daño del esfínter anal
 Hemorragia posparto
 Rotura uterina
 Separación sinfisial
 Neonato
 Parálisis del plexo
braquial
 Fractura de clavícula
 Fractura de húmero
 Acidosis fetal
 Daño cerebral por hipoxia
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 Prevención
Control de la glicemia
Control de peso
Pre-concepcional y durante el embarazo.

Parto en posición alternativa o Mc Roberts

Partodel hombro anterior en el momento de la expulsión de la
cabeza.

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 MC ROBERTS
 Maniobra de Mc Roberts:
 Flexione las caderas
maternas de manera que
los muslos se encuentren
sobre el abdomen.
 Efectos:
 Endereza la lordosis
lumbosacra.
 Incrementa el diámetro AP
de la pelvis.
 Flexiona la columna fetal.
 Reducción > 40% de los
casos de distocia de
hombros.

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TECNICA DE MAZZANTI
Compresión suprapúbica
 

– Compresión suprapúbica en
dirección posterior con el puño
cerrado, que puede ser útil para
desalojar el hombro anterior y
empujarlo detrás de la sínfisis del
pubis

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 Maniobra de Woods
 introducir la
mano por la
espalda fetal y
rotar el hombro
posterior 180°,
con el objetivo
de que se
desencaje el
hombro
anterior.

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 RUBIN
 Maniobra de Rubin
 Aproxime el hombro anterior del feto desde atrás.
 Ejerza presión sobre la escápula para aducir en forma
accesible el hombro y rótelo a la posición oblicua.
 Continúe con la Maniobra de Mc Roberts.

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 Maniobra de Zavanelli
 desplazar la
cabeza hacia
arriba, para luego
realizar una
cesárea.
 De las maniobras referidas, la de McRoberts,
acompañada de presión suprapúbica, es la de
primera elección para el manejo de la distocia
de hombros, porque ha mostrado mayor
eficacia y menor morbilidad al compararla con
el resto de ellas.
 Las maniobras señaladas son difíciles de
realizar y requieren excelente pericia obstétrica;
por ello, cuando se sospecha la posibilidad de
distocia de hombro antes del parto (por análisis
clínico y ecográfico), lo mejor es la operación
cesárea.
 Contraindicaciones
 En la distocia de hombros no debe realizarse la compresión
enérgica del útero ni la tracción fuerte de la cabeza fetal,
pues conducen a mayor lesión fetal o ruptura uterina.
 maniobra de Kristeller

 consiste en la presión
sobre el fondo uterino

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 En caso de que fracasen las maniobras anteriores, Se ha
descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la
embriotomía

preferiblemente en caso de feto muerto.

 cleidotomía
 (Del griego kleisidos, clavícula y tomé, sección).
(Phoenomenoff) Operación que consiste en seccionar una de
las clavículas o ambas, cuando la anchura del diámetro
biacromial o la estrechez de la pelvis impiden el paso de los
hombros por el canal del parto.
 Embriotomía

(Del griego embryon, embrión y tomé, sección). Nombre
genérico dado a todas las operaciones que consisten en
aplastar o fragmentar la cabeza del feto, con la ayuda de
instrumentos denominados embriótomos, para facilitar su
extracción.
Cirugía Abdominal e Histerotomía
 Pequeña cantidad de reporte de serie de casos (1998)
 Anestesia general + incisión por cesárea
 El cirujano rota los hombro fetales desde arriba, en forma
similar a la maniobra de tornillo de Woods.
 Parto vaginal luego de la des-impactación abdominal.

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 Sinfisiotomía
 Inicialmente usado en países en desarrollo.
 Inyectar anestesia local sobre la sínfisis.
 Incisión de la piel hasta la sínfisis.
 La mano en la vagina desplaza a la uretra lateralmente.
 Hoja de bisturí para cortar los ligamentos.
 La sínfisis se expandirá permitiendo el expulsivo.

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 Resumen
 La distocia de hombros es un problema común
y una emergencia que amenaza la vida.
 Los factores de riesgo ayudan a su diagnóstico,
pero es difícil de predecir.
 La clave para un manejo exitoso son la
anticipación y la preparación.

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GRACIAS