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Complicaciones de parto y postparto Irais Villarreal Gutiérrez.

Distocia significa “parto difícil” y se caracteriza por un avance lento anormal del
trabajo de parto. Puede ser consecuencia de 4 alteraciones:
 Anomalías de las fuerzas expulsivas, alteraciones de la presentación,
anomalías de la pelvis ósea materna, anomalías de los tejidos blandos
Hoy casi siempre se utilizan expresiones como desproporción cefalopélvica o
detención del avance del trabajo de parto para definir partos ineficaces.
- Desproporción cefalopélvica: Disparidad entre las dimensiones de la
cabeza fetal y la pelvis materna. Hoy se debe a posición anómala de la
cabeza fetal.
- Detención del avance del trabajo de parto: Espontáneo o estimulado, se
debe a falta de dilatación progresiva del cuello uterino a descenso fetal.
MECANISMOS.
Trabajo mecánico y posibles obstáculos
Cuando concluye el embarazo la cabeza fetal debe encontrar un segmento uterino
inferior más grueso. Las contracciones uterinas, la resistencia del cuello uterino y
la presión anterógrada del feto constituyen los factores que influyen en el avance
del primer periodo del trabajo de parto.
Después de la dilatación completa, la proporción cefalopélvica se hace más clara
conforme el feto desciende. Aquí es donde se tornan más obvias las anomalías.
La dilatación del cuello, así como la propulsión y la expulsión del feto se deben a
las contracciones uterinas, propiciadas por la acción de la pared abdominal.
Tipos de disfunción uterina.
Las contracciones uterinas se caracterizan por un gradiente de actividad
miometrial. La intensidad y duración máximas son en el fondo uterino y
disminuyen en dirección al cuello. Larks (1960) describió un inicio del estímulo en
un cuerno y después al otro. Las ondas se unen y se desplazan al cuello. El límite
mínimo de presión de la contracción requerido para dilatar el cuello es de 15
mmHg.
A partir de estas observaciones es posible definir 2 tipos de disfunción uterina:
Hipotónica e hipertónica. La primera presenta las contracciones con gradiente
normal, pero la presión durante la contracción es ineficiente, mientras que en la
segunda se encuentra el tono basal alto, el gradiente de presión presenta gran
distorsión y se inicia en el segmento intermedio y puede haber asincronía de
impulsos en los cuernos.
Unidades Montevideo.
Miden la intensidad y frecuencia de las contracciones, y se usan para la
evaluación de actividad uterina, representando el promedio de las contracciones
uterinas multiplicado por el número de contracciones en 10 minutos. Los valores
normales oscilan entre 90 – 250 UM.
Trastornos de la fase activa.
Existe un avance menor comparado al normal denominado como trastorno por
retraso, y cuando sucede la interrupción completa del avance se denomina
trastorno por detención. Para el diagnóstico, una mujer tiene que estar en fase
activa con 3 a 4 cm de dilatación del cuello. En los trastornos del retraso la OMS
define al retraso como presencia de una dilatación menor de 1cm/h del cuello
uterino durante un mínimo de 4 horas.
Según el American College of Obstetricians and Ginecologists, antes de hacer el
diagnóstico de detención durante el primer periodo del trabajo de parto se deben
cumplir 2 criterios:
 La fase latente concluyó y se observa una dilatación del cuello uterino de 4
cm o más.
 Ha existido un patrón de contracciones uterinas de 200 UM o más en un
periodo de 10 minutos durante 2 h sin cambios concomitantes del cuello.
Trastornos del segundo periodo.
El descenso fetal es consecutivo a la dilatación completa. Aquí es donde se hace
evidente la desproporción entre el feto y la pelvis. Se encontró que la mortalidad
neonatal no aumentó en pacientes cuyo segundo periodo del trabajo de parto
rebasó las 2 h pero observaron que después de transcurrir 3h la expectativa de
nacimiento por cesárea aumenta.
Fuerzas que resultan del pujo materno.
Cuando hay una dilatación completa del cuello surge la urgencia de “pujar”. En
ocasiones la fuerza creada por las contracciones de la musculatura abdominal es
afectada lo suficiente para reducir la velocidad o impedir el parto. La sedación
intensa o analgesia pueden disminuir el pujo. Inclusive el dolor puede reducir el
pujo.
Altura de la presentación al inicio del trabajo de parto activo.
El descenso del borde de la parte corporal fetal que se presenta hasta las espinas
ciáticas de la pelvis materna se define como encajamiento. Entre mayor altura de
la presentación al inicio de parto hay mayor riesgo de distocia. 3% de 803
nulíparas en la estación 0 requirieron cesárea. 14% con presentaciones más altas.
Causas informadas de disfunción uterina.
o Analgesia Epidural.
Hace más lento el trabajo de parto Se vincula con la prolongación tanto del primer
como del segundo periodo. Hay un descenso fetal más lento.
o Corioamnionitis

Se asocia con trabajo de parto prolongado. La infección diagnosticada en etapas


avanzadas del trabajo de parto era un indicador de cesáreas por distocia. 40%
requirió oxitocina por trabajo de parto disfuncional.
o Posición materna durante el trabajo de parto

Hay controversia entre la recomendación de decúbito dorsal o la ambulación


durante el trabajo de parto. Según Miller el útero se contrae más a menudo, pero
con menos intensidad, en decúbito dorsal a diferencia de decúbito lateral. La
frecuencia e intensidad de contracciones aumentan en posición sentada o
bipedestación.
Las mujeres sin complicaciones pueden elegir entre el decúbito o la ambulación
supervisada ya que esta no es lesiva y la movilidad puede dar mayor comodidad.
o Inmersión en agua

Puede relajar a la paciente. Cluett encontró que la inmersión en agua disminuyó la


frecuencia de uso de analgesia epidural pero no disminuyó la frecuencia de partos
quirúrgicos. Hubo un aumento de lactantes de las mujeres en el grupo con
inmersión que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Robertson informo que la inmersión no se vinculaba con corioamnionitis o
endometritis. Keww encontró que la presión materna disminuyó en tanto la fetal no
se modificó.
o Roturas de membranas sin trabajo de parto.

Ocurre en el 8% de los embarazos a término. El tratamiento consistía en


estimulación de las contracciones cuando el trabajo de parto no empezaba
después de 6 a 12h. Hay menores tasas de corioamnionitis, metritis e ingreso a la
unidad de cuidado intensivo neonatal en mujeres con roturas de membranas a
término cuyo parto fue inducido en comparación con la manera expectante. El
tratamiento con oxitocina intravenosa es el preferido, pero también se puede
emplear gel de prostaglandina E2.
Trabajo de parto y parto precipitados.
Se debe a una resistencia baja anómala de las partes blandas del conducto del
parto, de la presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente
fuertes o, rara vez, ausencia de sensaciones dolorosas y por lo tanto una falta de
percepción del trabajo de parto doloroso. En menos de 3h, representa el 2%.
Efectos maternos: Si el cuello tiene borramiento y se puede distender no suceden
complicaciones pero si el cuello uterino está largo y duro, así como un conducto
de parto sin distensibilidad pueden ocurrir rotura uterina o laceraciones del cuello,
vagina, vulva y perineo.
Efectos sobre el feto y recién nacido: Puede impedir el riego uterino y la
oxigenación fetal apropiadas. La resistencia del conducto de parto puede
ocasionar traumatismo en ocasiones infrecuentes. En un parto sin atención el
lactante puede caer al piso y lesionarse.
Desproporción fetopélvica.
Surge de una disminución de la capacidad pélvica, de una talla excesiva del feto, o
más a menudo, de ambos.
Capacidad pélvica: Cualquier estrechez de los diámetros pélvicos que disminuya
la capacidad de ese segmento corporal puede crear distocias de trabajo de parto.
o Estrechez del plano de entrada pélvico.

Diámetro anteroposterior menor de 10 cm o diámetro transversal menor de 12 cm.


El diámetro anteroposterior suele determinarse por medio de la medición manual
del conjugado diagonal, que es casi 1.5 cm mayor. Se ha demostrado que antes
del trabajo de parto el diámetro biparietal fetal es en promedio de 9.5 a 9.8 cm.
La dilatación del cuello uterino recibe apoyo de la acción hidrostática de las
membranas no rotas. Sin embargo, en las pelvis estrechas, puesto que la cabeza
se detiene en el plano de entrada, toda la fuerza ejercida por el útero actúa de
manera directa sobre la porción de las membranas que están en contacto con el
cuello en proceso de dilatación. Como consecuencia es más probable la rotura
espontanea temprana de las membranas.
Una vez que se rompen las membranas la ausencia de compresión por la cabeza
contra el cuello uterino y el segmento inferior predispone a contracciones menos
eficaces. En la aparición de presentaciones anómalas la estrechez de entrada de
la pelvis es importante. Cuando el plano de entrada está muy estrecho el
descenso casi nunca se presenta hasta después del inicio del trabajo de parto.
Las presentaciones cefálicas predominan, pero la cabeza flota libremente sobre el
plano de entrada de la pelvis o se apoya hacia una de las fosas iliacas y en
consecuencia hace que el feto adopte otras presentaciones.
Estrechez del plano medio pélvico.
Mas frecuente que las del plano de entrada. Produce detención trasversa de la
cabeza fetal. El plano obstétrico de la pelvis media se extiende desde el borde
inferior de la sínfisis del pubis hasta las espinas ciáticas y alcanza el sacro entre
las 4ta y 5ta vértebras. Una línea que conecta las espinas ciáticas divide la pelvis
en anterior y posterior.
Medidas:
o Diámetro transversal 10.5 cm
o Anteroposterior: 11.5 cm
o Sagital posterior (desde el punto medio de la línea interespinosa hasta el
correspondiente del sacro) 5cm. Se considera estrecha cuando la suma de
los diámetros interespinoso y sagital posterior es menor de 13.5 cm.
Estrechez del plano de salida pélvico.
Se define por la presencia de un diámetro biisquiático menor de 8 cm. El plano de
salida puede compararse a 2 triángulos donde el diámetro biisquiático es la base.
La reducción del diámetro biisquiático con reducción del triángulo anterior fuerza la
cabeza hacia atrás. Una estrechez del plano de salida puede ocasionar distocias a
través del estrechamiento vinculado del plano medio.
Fracturas pélvicas.
Más comúnmente por accidente automovilístico. En presencia de fractura bilateral
de las ramas del pubis es frecuente afección de la capacidad del conducto del
nacimiento por la formación callos y uniones defectuosas. Hay que revisar
radiografías pélvicas y quizás pelvimetría por TC en etapas avanzadas del
embarazo.
Aun no puede establecerse un umbral de dimensión fetal para predecir
desproporción fetopélvica. En un estudio llevado a cabo en el Parkland Hospital
66% de los recién nacidos que requirió cesárea tras la aplicación fallida de fórceps
pesó menos de 3,700g. Otros factores como la posición anómala de la cabeza
fetal obstruyen el paso del feto a través del conducto del parto. Estás son:
Asinclitismo.
Presentaciones occipitoposterior De cara De frente
Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal.
Mueller y Hills describieron una maniobra clínica para predecir la desproporción.
La frente y la región suboccipital del feto se sujetan a través de la pared abdominal
con los dedos y se aplica presión firme hacia abajo en el eje del plano de entrada.
Si no hay desproporción la cabeza ingresa fácilmente en la pelvis y puede
predecirse un parto vaginal. Pero Thorp et al. Llevaron a cabo un estudio
prospectivo de dicha maniobra y encontraron que no había relación entre las
distocias y la fartla de descenso de la cabeza durante la maniobra. No hay un
método satisfactorio hoy en día para la predicción precisa de la desproporción
cefalopélvica con base en el tamaño de la cabeza fetal.

BIBLIOGRAFÍA
Moreno Campi, M. S., & Orrala Tomalá, L. A. (2019). Factores maternos y fetales
asociados a la duración del trabajo de parto (Doctoral dissertation, Universidad de
Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. Carrera de Obstetricia).