DISTOSIAS DEL PARTO

Definición:
Tradicionalmente se ha denominado con el término distocia (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) el
trabajo de parto o el parto difícil; concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el obstetra se encontraba
con dificultades generalmente de tipo mecánico para culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los
avances tecnológicos, este término abarca además aquellas situaciones de estados fetales o maternos no
satisfactorios o de eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la
madre o el feto.
Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:
• Distocias pélvicas óseas
• Distocias de tejidos blandos
• Distocias fetales
• Distocias debidas a los anexos ovulares.
• Distocias dinámicas
• Otras Distocias pélvicas.
Tipos de pelvis
En las últimas décadas las incidencias de distocias a causa del canal óseo del parto han disminuido por el
descenso en las alteraciones patológicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes
clasificaciones de la pelvis por criterios anatómicos, etiológicos y biopatológicos, siendo la más usada la
anatómica según Caldwell, Molloy y D’Esopo, quienes han descrito clásicamente cuatro tipos de pelvis en la
mujer, a saber:
Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el diámetro transverso máximo está
aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son
amplios. El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no
son prominentes. Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre expresa el tipo de pelvis
más adecuado para el parto vaginal.
Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El diámetro transverso
máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento
posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales
tienden a ser convergentes y las espinas ciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de
las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades
posteriores. Pelvis infundibuliforme según la clasificación de González-Merlo.
Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro anteroposterior es mayor que el
transverso. El ángulo subpúbico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las
espinas ciáticas no son prominentes. La frecuencia es de un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis
antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las
variedades transversa y posterior. Pelvis transversalmente estrecha, según el autor González-Merlo.

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Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis antropoide, en la
pelvis plana el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior. El ángulo subpúbico es mayor de 90º; las
paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5%
de las mujeres. Una pelvis platipeloide dificulta la rotación interna y presenta dificultades en el período
expulsivo. Esta pelvis es denominada, según González Merlo, como simétrica plana pura. A menudo hay
combinación de varios tipos de pelvis, pero lo más importante es que cualquier disminución de los diámetros,
independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia pélvica.
Por lo tanto, con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los diámetros pélvicos en los tres
planos (superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar correctamente
las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiología obstétrica, midiendo:
• Diámetro conjugado diagonal.
• Amplitud del ángulo subpúbico.
• Tamaño de la escotadura sacrociática.
• Características de las espinas ciáticas y diámetro interespinoso.
• Curvatura del sacro.
• Inclinación del cóccix.
• Diámetro intertuberoso.
Distocias de tejidos blandos
Este grupo está constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos músculo
aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente según
su localización anatómica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el
periné.
Distocias ocasionadas por patologías del útero y anexos
Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden
quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino. Lo mismo puede
ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la
pelvis ocasionando la obstrucción mecánica y además el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto.
El uso de la ecografía permite identificarlos y la conducta es practicar operación cesárea; si la patología
corresponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectomía(s) durante la cesárea por el gran riesgo de sangrado
durante estos procedimientos, a no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de
sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben extirparlostumores ováricos patológicos.
Distocias cervicales
El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales durante el embarazo y el trabajo de parto, y
por ende la facilidad para acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores a desgarros
cervicales en partos anteriores, cirugías tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el
edema del cuello provocado por maniobras traumáticas durante el control del trabajo de parto o por la presión
persistente de la presentación fetal en caso de una desproporción céfalo-pélvica, alteran este proceso de
borramiento y dilatación. Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente por una buena dinámica uterina,
maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrás de la presentación, o por analgesia peridural. El cáncer
de cérvix in situ no genera distocia mecánica ni clínica. Sólo los estadios muy avanzados plantean problemas
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mecánicos, por obstrucción del cuello o riesgo de sangrado. En los demás estadios se define la vía según el
riesgo clínico de diseminación o sangrado por medio de la cesárea seguida de otros procedimientos como
histerectomías radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.
Distocias vaginales y vulvares
Las cirugías vaginales previas pueden causar distorsión de los tejidos y riesgos de que la patología
anteriormente corregida con el procedimiento quirúrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes
pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstrucción del trabajo de parto. Los tabiques
vaginales son muy distensibles y la mayoría pueden incidirse durante el trabajo de parto y no constituyen
generalmente un problema importante. Las grandes condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir
laceraciones y desgarros durante el nacimiento, ocasionando hemorragias severas, y en tal sentido pueden
considerarse una franca distocia de tejidos blandos (Figura 5). Por último, las lesiones como las fístulas recto o
vesicovaginales contraindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el daño preexistente, al igual que
infecciones locales de transmisión que pongan en peligro al recién nacido.
Distocias fetales
Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetales; macrosomía fetal total
o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o número de fetos (embarazo
múltiple, siameses). Pueden considerarse como distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimiento
vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre éstas se encuentran: la situación transversa, la
macrosomía fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se consideran relativas puesto que
no necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la presentación de pelvis, malas posiciones fetales,
distocia de hombros y las distocias corporales.
La atención del parto por vía vaginal, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones para
optimizar el resultado:
• Hacerse en medio hospitalario y por personal médico experimentado. Esto incluye por lo menos otro obstetra,
anestesiólogo, pediatra y personal de enfermería.
• Estudio ecográfico previo que, además de confirmar el diagnóstico, permita determinar edad gestacional,
tamaño y peso fetal aproximados, diámetros y grado de flexión de la cabeza fetal, presencia de malformaciones
fetales, implantación y características de la placenta y anormalidades uterinas.
• Valoración pélvica materna: tamaño, conformación y diámetros. Para fines de parto vaginal con feto a término
se ha de tener la certeza de pelvis de tipo ginecoide, de tamaño promedio o mayor al normal.
• Los casos de mejor pronóstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad franca de nalgas o la presentación
de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tamaño normal, pelvis
ginecoide amplia, encajamiento temprano de la presentación, membranas íntegras hasta el expulsivo y cuello
blando y bien borrado.
• Durante el trabajo de parto han de extremarse controles de frecuencia cardíaca fetal, idealmente efectuar
monitoría permanente para detectar sufrimiento fetal o compresión oculta del cordón, y el partograma debe ser
normal.
Son indicaciones de cesárea: una presentación de pelvis con detención de la dilatación o el descenso (sacro por
encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación es completa), o un período expulsivo prolongado (más de
una hora en la paciente nulípara o de media hora en la multípara).

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En el caso de presentación de pelvis incompleta mixta y membranas rotas también debe considerarse la
intervención cesárea (peligro de prolapso del cordón). En caso de distocia dinámica debe corregirse sin
hiperestimulación por el peligro de forzar el parto del cuerpo con cuello incompletamente dilatado y ocasionar
atrapamiento de la cabeza, teóricamente más probable en las multíparas.
Macrosomía fetal
Se considera que alrededor del 5% de los recién nacidos pesan más de 4.000 gramos y un 0,05% más de 4.500
gramos, y se denominan macrosómicos. El feto macrosómico, por su mayor volumen, puede causar distocia del
estrecho superior al no permitir el descenso y el encajamiento, o en el estrecho inferior, dando origen a la
distocia de hombros. Clínicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los parámetros normales y
debe sospecharse en casos de diabetes mellitus u obesidad materna o antecedente de fetos macrosómicos; en lo
posible, se debe confirmar por ecografía. Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la
presentación, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad.
De prolongarse el trabajo de parto se puede llegar a la inercia uterina, distensión del segmento, ruptura uterina e
hipoxia o muerte fetal. El tratamiento, en el caso de comprobarse la desproporción fetopélvica por macrosomía,
es la operación cesárea.
Distocia de hombro
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de
sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto
hasta la expulsión de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando se practica extracción instrumental rápida de la
cabeza fetal. La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos
macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el diámetro biparietal
o cuando la circunferencia del tórax está 1,6 cm o más por encima de la circunferencia cefálica. La distocia de
hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones
severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar
hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales. Es una complicación que
se presenta en el 0,2% al 2% de los partos y representa una emergencia obstétrica, porque puede causar lesiones
permanentes o muerte del neonato. Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis
del pubis o, en un pequeño número de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el promontorio. El
diagnóstico se hace porque una vez que emerge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con
las maniobras normales de parto eutócico. Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la
rotación externa, lo que se ha llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque hay una
desproporción entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna, y se presenta más frecuentemente en las
siguientes condiciones: edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada, peso materno
mayor de 90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros, feto masculino y peso fetal
estimado mayor de 4.000 g. Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para
evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula. Se han descrito
muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar preparado con una secuencia de
medidas y maniobras, que son las siguientes:
• Se requiere solicitar de inmediato la cooperación de un anestesiólogo, un pediatra y un ayudante. Se debe
drenar la vejiga si está distendida.
• Ampliar la episiotomía.

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• Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presión sobre el fondo uterino, conjuntamente
con maniobra de McRoberts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecológica; flexionarlas fuertemente y
desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior.
• Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior 180°, con el objetivo
de que se desencaje el hombro anterior.
• El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo
por delante del tórax y cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el diámetro interescapular y se
desencaja el hombro.
• Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el tórax.
• Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesárea. • Se ha descrito el
uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la embriotomía, pero sólo en caso de que fracasen las maniobras
anteriores, y preferiblemente en caso de feto muerto.
De las maniobras referidas, la de McRoberts, acompañada de presión suprapúbica, es la de primera elección
para el manejo de la disocia de hombros, porque ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al compararla
con el resto de ellas.
Circulares del cordón
Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitoría fetal, durante el trabajo de parto
asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación, y se
diagnóstica con la ecografía obstétrica, al observarse el cordón alrededor de la nuca fetal. Cuando no hay
encajamiento o existe sufrimiento fetal el tratamiento es la intervención cesárea. Los casos en los cuales se
produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en el período expulsivo que obliga a terminar el
parto rápidamente con aplicación de fórceps o espátulas.
Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón
No es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Conocida también como prolapso de cordón,
es cuando éste se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior. Cuando las membranas están
intactas se denomina procúbito de cordón; en estos casos, se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordón
y permitir que el polo cefálico o podálico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se pueden romper las
membranas, en el caso de presentación cefálica, para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si
no se logra reducir el cordón, está indicada la cesárea. Cuando las membranas están rotas se denomina
procidencia de cordón y constituye una emergencia obstétrica porque se acompaña de alta mortalidad fetal,
sobre todo en casos de procidencia de cordón y presentación cefálica. En estos casos la cesárea se debe realizar
de inmediato, con un operador manteniendo elevada la presentación con los dedos introducidos por vía vaginal
y la paciente en posición de Trendelenburg.
Alteraciones del tono uterino.
El tono uterino normal durante el trabajo de parto oscila entre 8 y 12 mmHg. Cuando el tono uterino sobrepasa
de 12 mmHg constituye una hipertonía uterina. Desde el punto de vista clínico, en la hipertonía uterina se
observa que no ocurre la relajación normal entre una contracción uterina y otra y, en consecuencia, para el
examinador ofrece la sensación de contracción uterina continua. Se puede verificar al efectuar una monitoría
electrónica del trabajo de parto, en donde se observa que, después de la contracción, no hay retorno al tono
basal. La hipertonía uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina por aumento de la intensidad o de
la frecuencia de las contracciones; b) incoordinación de segundo grado; c) sobredistensión uterina, y d) en casos
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de desprendimiento prematuro de placenta. La hiperdinamia uterina se asocia por lo general con el parto
obstruido y la hiperestimulación iatrogénica. El restablecimiento del flujo sanguíneo uteroplacentario ocurre
durante el tiempo de relajación uterina con tono normal; la hipertonía uterina altera este mecanismo,
ocasionando diversos grados de hipoxia fetal. Se define hipotonía uterina cuando el tono uterino es menor de 8
mmHg. Con frecuencia la hipotonía uterina no ocurre en forma aislada, sino que se asocia a otras distocias
dinámicas por defecto (hipodinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando esto se presenta ocurre
prolongación del trabajo de parto, agotamiento materno y aumento del riesgo de infección. Alteraciones de la
frecuencia de las contracciones uterinas. Las alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas pueden
ser por defecto o por exceso. La ausencia absoluta de contracción uterina se denomina asistolia o inercia. La
asistolia puede ser primaria, como en algunos casos de gestación prolongada, o secundaria, cuando aparece
después de haberse iniciado el trabajo de parto.

Complicaciones en el trabajo de parto pueden ocasionar lesiones en el bebé

Aunque los avances tecnológicos en el campo de la medicina han permitido, entre otras cosas, que a la hora del
parto tanto la madre como el bebé tenga menos riesgos de sufrir algún daño, las lesiones en los neonatos durante
el nacimiento se siguen presentando.

Las lesiones

- Fractura de clavícula: El tipo de fractura más común durante el trabajo de parto. Se debe a problemas para
extraer el hombro o cuando el bebé se encuentra de nalgas. Aunque la cicatrización suele ser rápida, el recién
nacido no moverá su brazo por lo menos durante 10 días. Esta lesión puede ser dolorosa y requerirá de un
vendaje o tablilla para aliviar un poco la molestia.

- Cefalohematoma: Se evidencia a través de un bulto que aparece en la cabeza del bebé. Se trata de una
hemorragia que se presenta entre el cráneo y la parte fibrosa de la cabeza que puede tardar semanas o meses en
desaparecer hasta que el mismo organismo absorba la sabgre.

- Parálisis facial: Durante el trabajo de parto se puede ejercer presión sobre la cara del bebé y provocar una
lesión en un nervio del rostro. Esta lesión puede ser leve (cuando el cuerpo lo sana por sí solo), o grave cuando
se produce ruptura del nervio (puede requerir cirugía). La parálisis puede ser causada por la misma anatomía
materna o por mecanismos de ayuda como los fórceps.

- Parálisis braquial: Lesión de los nervios de brazos y manos debido a problemas para extraer el hombro del
bebé. Con un trauma superficial el movimiento del brazo se da a los pocos días, pero una ruptura puede
ocasionar daños un poco más graves y hasta permanentes.

- Moretones: Es una lesión bastante simple que se presenta con el uso de instrumentos que faciliten la salida del
bebé, aunque también se puede dar al momento de pasar por el canal de parto.

- Asfixia o hipoxia neonatal.

CAPUT SUCCEDANEUM

Es una inflamación difusa en el cuero cabelludo del recién nacido ocasionada por la presión del útero o pared
vaginal durante un parto con presentación cefálica.

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El caput succedaneum es causado por el trauma mecánico de la porción inicial del cuero cabelludo al pasar a
través de un  cuello uterino estrecho. La inflamación puede estar en cualquier parte del cuero cabelludo, puede
cruzar la línea media de la cabeza (al contrario del cefalohematoma) y puede presentarse con decoloración
debido a un ligero sangrado en el área. Es posible que también se presente amoldamiento de la cabeza, lo cual
está comúnmente asociado con este padecimiento.

Síntomas

 Inflamación suave y abultada del cuero cabelludo del recién nacido.

 La inflamación puede o no tener algún grado de hematoma.
 La inflamación se puede extender sobre la línea media de la cabeza.
 Se ve con más frecuencia en la parte de la cabeza que se presenta primero en el parto.
 Puede estar asociada con un amoldamiento aumentado de la cabeza.

El examen físico confirma si la inflamación es un caput succedaneum y no se requiere de ningún otro examen.

No se requiere de ningún tratamiento y generalmente sana de manera espontánea en unos pocos días.

Es más probable que un caput succedaneum se forme durante un parto difícil o prolongado. Esto es
especialmente cierto después de que las membranas se han roto, removiendo así el amortiguador protector del
saco amniótico. El parto con ventosa también puede incrementar las posibilidades de que ocurra este problema. 

Sin embargo, un caput succedaneum a veces es identificado por medio de ultrasonido prenatal incluso antes de
que el trabajo de parto o el parto mismo comience. De hecho, se ha encontrado esta afección hasta en la semana
31 de gestación. Con frecuencia, se la asocia con ruptura de membranas y/o muy poco líquido amniótico
(oligohidramnios). Estando las otras cosas iguales, cuanto más tiempo estén intactas las membranas, menos
probabilidad habrá de formación de un caput succedaneum o tumor del parto.

No obstante, un caput succedaneum se puede formar antes o durante el nacimiento, incluso en ausencia de
cualquier factor de riesgo identificable. El buen cuidado prenatal y manejo del trabajo de parto pueden reducir
las posibilidades de este problema menor, pero la formación de un caput succedaneum a menudo es
impredecible e inevitable.

La prevención

Aunque esto puede generar preocupación en las futuras mamás, sólo con una valoración oportuna en la que se
tenga en cuenta la distocia, la desproporción cefalopélvica, la macrosomía y otros factores más que dependen de
la anatomía materna es de gran ayuda al momento de prevenir los traumas neonatales y generar mayor
seguridad en el momento del parto.

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