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Distocias de Partes Blandas

Distocias de Partes Blandas

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DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

Tutor : Dra. Arias Médico de base de GO Autor : Dra. Tamara López Residente GO

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Distocias por procesos que impiden la dilatación cervical Obliteración del cuello y Atresia cervical
Aglutinación del cuello Tumores de cuello Pólipos de cuello Fibroma de cuello Cáncer de cuello Hipertrofia del cuello

Definición Obliteración del cuello
Consiste en una inextensibilidad del OCE, secundarias a lesiones antiguas como desgarros, cauterizaciones, inflamaciones, operaciones plásticas etc. que han dejado como secuela una fibrosis cicatrizal.

Diagnostico Obliteración del cuello
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Lesiones pasan inadvertidas durante el embarazo. Se detectan durante el T de P. A pesar de buena dinamia uterina OCE permanece estático. Hay borramiento del resto del cérvix y adelgazamiento del segmento La presentación puede descender y llega a ocupar la pelvis, precedida del delgado segmento, permitiendo reconocer los detalles del polo con facilidad.

Obliteración del cuello

OCE rodeado de un anillo fibroso se palpa como una protuberancia de consistencia firme con una ligera depresión en su centro.

Tratamiento Obliteración del cuello

Realizar movimientos de vaivén con los pulpejos o pequeñas incisiones radiadas, a fin vencer la resistencia. No son eficaces porque la causa de inexistensibilidad es de origen cicatrizal y hay riesgo de rotura uterina. Cesárea mejor conducta terapéutica.

Atresia congénita

Cuando es total la dilatación es imposible o parcial. Se caracteriza por un OCE muy pequeño rodeado de tejidos poco elásticos. La falta de desarrollo normal cervical se opone a la dilatación cervical.

Aglutinación del cuello
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Distocia infrecuente en la cual el cuello borra por completo pero no dilata. Fr en primíparas tardías Etiología es dudosa, algunos autores consideran se trata de una adherencia exagerada del tapón mucoso. No hay ant. de reacción fibroplastica. Síntomas similares a la obliteración del cuello. Buen resultado con maniobra unidigital, puede llegar rápidamente 4-5 cm y suele culminar forma espontanea con la apertura completa del cuello.

Pólipos del cuello

Formaciones vegetantes por hiperplasia o hipertrofia de un sector de la mucosa endocervical y de su submucosa. Factor etiológico la inflamación crónica del cervix Tamaño variable, consistencia blanda y pediculados A la especuloscopia se manifiestan por su exteriorizacion a través del OCE,

Pólipos del cuello

Durante emb. Aumentan de tamaño y se congestionan y adquieren un color rojo, por el aumento de vascularización. Tienden a esfacelarse y sangrar, rara vez dejan de tener síntomas previos al embarazo por lo que el diagnostico no ofrece dificultades. Tratamientos es expectante, a menos que haya hemorragias. Entonces se debe realizar excerisis y cauterización del cuello. Procedimiento de alto riesgo durante emb.

Pólipos del cuello

No representa un factor de distocia importante porque es laminado por la presentacion al descender y es factible de desprenderse espontáneamente.

Fibromas submucoso

Se localizan inmediatamente por debajo de la mucosa del endocervix y hace protuberancia hacia la luz del conducto cervical, puede ser pediculado. Puede verse por OCE según tamaño del pedículo. Durante el embarazo aumenta de tamaño, se reblandece y aumenta su vascularización. Pueden transformarse de sésiles a pediculados, los cuales se asocian más frecuentemente a fenómenos necrobióticos, lo que genera inflamación, infeccion secundaria, gangrena y hemorragia.

Fibromas submucoso
Diagnostico  A la especulospia a aparece el polo del tumor o al encontrarse deformado por el OCE por el relieve de un nódulo interticial.  Se diferencia de pólipo, por la consistencia de los neofomaciones.  El mioma cervical puede ser causa de parto pretérmino, hemorragias o defectos mecánicos en acomodación de móvil fetal.

Fibromas submucoso
Tratamiento  Ablación quirúrgica: en los tipos pediculados. Tratando de no lesionar el útero y no generando parto pretérmino.  En los sésiles el tratamiento es expectante, el tumor es laminado por su presentación o se desprende (parto de fibroma). Si el mioma es muy grande 5X5 cm el parto por vía baja es imposible.

Fibroma intramural

No manifiesta sintomatología, durante el embarazo. Diagnostico difícil. Se sospecha al tactar una masa tumoral incluida en el cuello. Si es voluminosa causa problemas en acomodación durante el embarazo y causa distocia por tumor previo durante el parto. Si no permite el descenso de presentación, la cesárea es la solución más adecuada.

Fibroma intramural

Los fibromas proveen complicaciones en el puerperio: Hemorragia e inflamatorias de la masa tumoral necrobiótica

Cáncer de cuello

Entidad en múltiples y terribles consecuencias de todo orden. Su valor como causa de distocia es relegado en segundo plano.

Hipertrofia de Cuello

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Consiste en alargamiento de esta parte del útero y aumento en su consistencia. Condición previa a embarazo. Causa de esterilidad, por lo que es rara. Etiología desconocida. No se trata de un prolapso genital, resto de órganos están en posición normal.  

Hipertrofia de Cuello
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Paciente percibe sensación de peso e incomodidad pélvica, dolor que se extiende hasta la región lumbar. Hipertrofia es muy grande puede observarse en orificio vulval. A tacto se percibe como una forma cilíndrico, consistente, que pende de la vagina rodeado de fondos de saco muy profundos. Especuloscopia: cuello cilíndrico rojo vinoso, 6-8 cm de largo, con reacciones inflamatorias.

Hipertrofia de Cuello
Tratamiento: Cesárea Por el alto riesgo materno fetal de la vía vaginal.

Distancias por procesos que impiden la dilatación vaginovulvoperineal
1. 2. 3. Estenosis cicatrízales. Operaciones Plásticas. Bridas y tabiques.

Estenosis cicatrízales

Son resultantes lejanas de una serie de lesiones que pueden afectar el órgano, infecciones, traumatismo, desgarros, intervenciones quirúrgicas, etc. Etiología: Inf. Difteria, sífilis, viruela; Inf. puerperales graves; traumas obstétricos; cuerpos extraños; sust. cáusticos con propósitos abortivos. Conducta varia en cada caso depende del grado de estenosis, el grado de reblandecimiento alcanzado durante el embarazo y el estar otros órganos pélvicos incluidos en la cicatriz.

Estenosis cicatrízales

Tratamiento es expectante, la estructura puede solucionarse con incisiones vaginales. Lesiones muy extendida, con disminución de luz vaginal y participación de planos profundos, mejor opción cesárea.

Operaciones plásticas

O.P. como tratamientos de prolapso genitales presenta problemas ante un embarazo. Deben descartarse complicaciones durante todo el parto. Es frecuente en extremo y agrava pronostico feto materno. La valoración de cada caso en particular, tipo de operación practicada, estado de las partes blandas o del prolapso

Bridas y tabiques

Son malformaciones congénitas que adquieren importancia en el momento del parto, que constituyen factor potencial de distancia.

Tabicamientos: verticales y horizontales
TABIQUES VERTICALES:  Cuando el tabique divide la vagina en toda su longitud indica una duplicidad de aparato genital con cuello y útero dobles.  Son raros.  No presentan obstáculo en el descenso de presentación, se adosan la pared vaginal, se dejan distender sin esfuerzo por el reblandecimiento que han sufrido durante el embarazo.

Tabicamientos: verticales y horizontales
TABIQUES PARCIALES DE VAGINA  Son mas frecuentes, se sitúan en tercio superior o inferior. Son denominados bridas o puentes mucosos. En el momento del parto pueden ocurrir varias eventualidades: a) Tabique reblandecido se adosa a la pared y permite desenso de presentación. b) El obstáculo es desgarrado por la parte dedive al móvil fetal, lo cual causa hemorragia que puede ser significativa.

Tabicamientos: verticales y horizontales
c) La brida o tabique no se deja vencer por la prisión del polo fetal, que apaga su fuerza sobre su borde superior. La conducta varia en cada caso, debe ser expectante

Tabicamientos: verticales y horizontales
TABIQUES TRANSVERSALES:  Son diafragmas anulares de desarrollo muy dispar.  Se observan variaciones notables en espesor, asistencia y diámetros y la situación concéntrica o excéntrica.  Parto casi siempre es por vía baja. Muy a menudo el diafragma es blando con facilidad por la presión de la presentación.

Tabicamientos: verticales y horizontales

Cuando esto no sucede, se intenta vencer la asistencia del anillo del orificio mediante presión digital, excéntrico sobre los bordes y se produce descenso de presentación.

Tumores previos de origen uterino.
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Los mas frecuentes son los fibromiomas. Los que asientan en el cuerpo del útero sólo se trasforman en previos cuando se trata de núcleos subserosos que, a expensas de un largo pedículo, se han conseguido deslizarse hacia la pequeña pelvis.

Tumores previos de origen uterino

Pero cuando estos tumores se encuentran ubicados en el istmo o en el cuello, toman el carácter de previos por estar delante de la presentación y por constituir, a veces, serios obstáculos durante el parto, en especial si su tamaño sobrepasa el de un huevo de gallina

Tumores previos de origen uterino
El parto, sin embargo, pude realizarse con tumores previos; se han descrito tres mecanismos distintos que lo facilitan: a) El tumor puede ascender hacia la cavidad abdominal durante el embarazo o durante el parto, a medida que el segmento inferior se va distendiendo. b) Debido al reblandecimiento que sufre en la gravidez, puede aplanarse durante el parto, permitiendo el pasaje del feto.

Tumores previos de origen uterino
c) Los miomas submucosos son a veces expulsados por la vagina previamente a la salida del feto.  La conducta a seguir frente al mioma previa es la expectación durante unas horas, en que se observará si por alguno de los mecanismos descritos el parto puede efectuarse espontáneamente.  También es posible intentar, con mucha prudencia, la reposición del tumor cuando éste es pediculado

Tumores previos de origen uterino

Ante el fracaso de la expectación o de la reposición, se debe practicar la operación cesárea abdominal, durante la cual se considerará la enucleación del tumor o tumores, o la histerectomía, si estas operaciones complementarias no presentaran dificultades. En caso contrario, se diferirá la miomectomía o histerectomía, teniendo en cuenta que los miomas disminuyen notablemente de volumen en el puerperio.

Tumores previos de origen anexial
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Los más comunes son los quistes luteínicos del ovario, los cistadenomas y los quistes dermoides. Cuando estos tumores poseen un pedículo muy largo, pueden alojarse en el fondo de saco de Douglas y oponerse al encajamiento de la presentación. El parto puede efectuarse por las siguientes eventualidades: a) por ascensión; b) por aplanamiento, y c) por rotura del quiste. Esta última contingencia es poso deseable, dada su posible gravedad.

Tumores previos de origen anexial

Durante el parto se puede intentar la reposición manual del tumor. Si estas intervenciones fueran impracticables y la distocia permaneciera invariable, se procederá a la operación cesárea abdominal seguida de la extirpación del quiste. Los tumores previos de otro origen pueden estar constituidos por tumores óseos (osteosarcomas de la pelvis), quistes hidatídicos, cáncer del recto, riñón ectópico pelviano congénito, retención estercoral (bolo fecal) y otros muchos menos frecuentes.

Otras causas de distocia de partes blandas

Edema del cuello

El cuello del útero puede edematizarse durante el embarazo. El edema en estas condiciones puede abarcar toda su extensión (alargamiento edematoso del cuello del útero) o circunscribirse al labio anterior (edema polipiforme unilateral de Rouvier).

Edema del cuello

Con mayor frecuencia se infiltra durante el parto, debido a ciertas distocias (esfuerzos intempestivos de pujo, comprensión prolongada por la cabeza fetal, etc.) en general, la infiltración se ubica en el labio anterior pellizcado entre la presentación y la sínfisis

Edema del cuello
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El diagnostico no presenta dificultades. El cuello es espeso, blanduzco, cianótico y llega a veces hasta la vulva. Cuando el edema asienta solamente en uno de los labios, se debe establecer el diagnóstico diferencial con el pólipo fibroso –cuya consistencia es más dura- y con la elongación hipertrófica del cuello.

Edema del cuello

La dilatación progresa con mucha dificultad, porque el cuello edematizado es poco extensible. Cuando el proceso es discreto, se puede rechazar el cuello mediante maniobras suaves por encima de la presentación. En caso de que este procedimiento resultara dificultoso, se podrán intentar las incisiones del cuello.

Edema del cuello

El edema muy pronunciado, que a pesar de una buena dinámica no permite la dilatación cervical, puede requerir la operación cesárea abdominal, sobre todo en la primípara añosa

Vaginismo

El vaginismo, de orden puramente funcional (psíquico), no molesta mayormente durante el parto. Se trata con sedantes de acción central y con anestésicos de superficie durante el período dilatante. Durante el período expulsivo, el bloqueo anestésico de ambos pudendos relaja bien la musculatura perineovaginal

Distocias tumorales de la vagina

El quiste de la vagina, si no es muy voluminoso, permite el pasaje del feto. Si se presenta algún obstáculo, la simple punción del tumor resolverá la complicación.

 

Distocia por el periné

La distocia por el periné puede ocurrir debido a una resistencia anormal (primípara añosa), a edemas o a cicatrices profundas. Si el período expulsivo llegara a prolongarse por esta causa, la simple o doble incisión perineovulvar resolverá el problema.

 

GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Dra. Tamara López

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