Parto distócico

El término distocia significa trabajo de parto difícil y se caracteriza por un progreso

anormalmente lento del trabajo de parto.

La distocia surge de tres categorías distintas de anomalía:

Anomalías de la fuerza: contractilidad uterina y el esfuerzo de expulsión materna

Anomalías del producto, el feto.d
Anomalías del canal: la pelvis y el tracto reproductivo inferior.
Las expresiones de uso común en la actualidad, como la desproporción cefalopélvica y la
falta de progreso, se utilizan para describir trabajos ineficaces.

Mecanismo de distocia
Al final del embarazo, la cabeza del feto se encuentra con un segmento uterino inferior
relativamente grueso y un cuello uterino no dilatado. Con el inicio del parto, los factores
que influyen en el progreso son las contracciones uterinas, la resistencia cervical y la
presión hacia adelante ejercida por la parte fetal principal.
Después de la dilatación cervical completa, la relación mecánica entre el tamaño y la
posición de la cabeza fetal y la capacidad pélvica, es decir, la proporción fetopélvica, se
aclara a medida que el feto intenta descender.
El mal funcionamiento del músculo uterino puede deberse a una sobredistensión uterina,
parto obstruido o ambos. Por tanto, el trabajo de parto ineficaz generalmente se acepta
como una posible señal de advertencia de desproporción fetopélvica.
 Trabajo de parto
Se define como la presencia de > 2 contracciones en 10 minutos, de 30 ó más segundos de
duración (palpatoria), por un período mínimo de una hora acompañadas de modificaciones
cervicales (borramiento > 50% y dilatación > 1 cm (del orificio cervical interno).
1. Primera etapa del parto (o período de dilatación)

Fase latente: Lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un
cuello borrado y tres centímetros de dilatación.

Fase activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. En este
período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso
progresivo de la presentación fetal.

 Fase aceleratoria (3-8 cm) Predomina la dilatación.

 Fase desaceleratoria (8-10 cm). Ocurre mayormente el descenso

2. Segunda etapa del parto (o período de expulsivo)

Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.

3. Tercera etapa del parto (o período del alumbramiento)

Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta.

Anomalías de las fuerzas expulsivas

La dilatación cervical, así como la propulsión y expulsión del feto se producen por
contracciones uterinas. Durante la segunda etapa del parto, estas contracciones se ven
reforzadas por la acción muscular voluntaria o involuntaria de la pared abdominal:
“empujar”.
 Trastornos del trabajo de parto

Esfuerzos maternos para pujar

Con la dilatación cervical completa, la mayoría de las mujeres no puede resistir la tentación
de “presionar” o “empujar” cada vez que el útero se contrae. La fuerza combinada creada
por las contracciones del útero y la musculatura abdominal impulsa al feto hacia abajo. A
veces, la fuerza creada por la musculatura abdominal se compromete lo suficiente como
para retardar o incluso prevenir el parto vaginal espontáneo. La sedación intensa o la
analgesia regional pueden reducir el impulso reflejo de empujar y pueden afectar la
capacidad de contraer los músculos abdominales de manera efectiva. En otros casos, el
impulso inherente a empujar se ve superado por el intenso dolor creado al agacharse.
Estática fetal al inicio del parto
El descenso del borde anterior de la parte de presentación al nivel de las espinas isquiáticas
(estación 0) se define como el compromiso. Una presentación alta al inicio del parto está
significativamente relacionada con la distocia posterior
 Riesgos por disfunción uterina
La analgesia neuroaxial puede retardar el trabajo de parto y se ha asociado con el
alargamiento de la primera y la segunda etapas del trabajo de parto y la disminución de la
tasa de descenso fetal. La corioamnionitis se asocia con un parto prolongado, y algunos
médicos han sugerido que esta infección materna intraparto contribuye a la actividad
uterina anómala.

Desproporción fetopélvica
Capacidad pélvica
La desproporción fetopélvica surge de la capacidad pélvica disminuida, del tamaño o
presentación fetal anómala, o más generalmente de ambos. La entrada pélvica, la pélvica
media o la salida pélvica se pueden contraer únicamente o en combinación. Cualquier
contracción de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad pélvica puede crear
distocia durante el parto.

Tamaño de la cabeza y del cuerpo fetal

El tamaño fetal sólo rara vez es una explicación adecuada para el parto fallido. Incluso con
la tecnología actual, un umbral de tamaño fetal para predecir la desproporción fetopélvica
sigue siendo difícil de alcanzar. La mayoría de los casos de desproporción surge en fetos
cuyo peso está dentro del rango de la población obstétrica general.
Presentación de cara
Con esta presentación, el cuello se hiperextiende de manera que el occipital está en
contacto con la espalda del feto y se presenta la barbilla. La cara fetal puede presentarse
con el mentón (mentón) anterior o posterior, en relación con la sínfisis del pubis materna.
Aunque algunas presentaciones posteriores persisten, la mayoría se convierte
espontáneamente a anterior incluso en el parto tardío. Si no, se presiona la frente fetal
(bregma) contra la sínfisis del pubis materno. Esta posición impide la flexión de la cabeza
fetal necesaria para negociar el canal del parto. Por tanto, una presentación posterior no se
puede entregar, excepto en el caso de un feto muy prematuro.
 Etiología
Las causas de las presentaciones faciales son numerosas e incluyen condiciones que
favorecen la extensión o evitan la flexión de la cabeza. os fetos prematuros, con sus
dimensiones de la cabeza más pequeñas, pueden engancharse antes de la conversión a la
posición del vértice. Las posiciones extendidas del cuello se desarrollan con más frecuencia
cuando la pelvis se contrae o el feto es muy grande. La alta paridad es un factor
predisponente para la presentación de cara.

Mecanismo de trabajo de parto

El mecanismo del trabajo de parto en estos casos consiste en los movimientos cardinales de
descenso, rotación interna y flexión, y los movimientos accesorios de extensión y rotación
externa.
El descenso se produce por los mismos factores que en las presentaciones cefálicas. La
extensión resulta de la relación del cuerpo fetal con la cabeza desviada que se convierte en
una palanca de dos brazos, cuyo brazo más largo se extiende desde los cóndilos occipitales
hasta el occipucio. Cuando se encuentra resistencia, el occipucio debe empujarse hacia la
parte posterior del feto mientras la barbilla desciende.
Después de la rotación y el descenso anterior, la barbilla y la boca aparecen en la vulva, la
parte inferior de la barbilla presiona contra la sínfisis y la cabeza se entrega por flexión. La
nariz, los ojos, la frente (bregma) y el occipucio aparecen en sucesión sobre el margen
anterior del perineo. Después del nacimiento de la cabeza, el occipucio se hunde hacia atrás
hacia el ano. A continuación, la barbilla gira hacia afuera hacia el lado que se dirigió
originalmente, y los hombros nacen como en las presentaciones cefálicas.
 Manejo
En ausencia de una pelvis contraída y con un trabajo de parto efectivo, generalmente tendrá
éxito el parto vaginal. La monitorización de la frecuencia cardiaca fetal probablemente se
realice mejor con dispositivos externos para evitar daños en la cara y los ojos. Debido a que
las presentaciones de cara entre fetos de tamaño de término son más comunes cuando hay
cierto grado de contracción de la entrada pélvica, con frecuencia se indica el parto por
cesárea.
Los intentos de convertir una presentación de cara manualmente en una presentación de
vértice, la rotación manual o con fórceps de un mentón persistentemente posterior a una
posición anterior de mentón, y la versión y la extracción interna podálica son peligrosas y
no deben intentarse.
Presentación de frente
Esta presentación rara se diagnostica cuando la porción de la cabeza fetal entre la cresta
orbital y la fontanela anterior se presenta en la entrada pélvica. La cabeza fetal ocupa una
posición a medio camino entre la flexión completa (occipucio) y la extensión (cara).
Excepto cuando la cabeza del feto es pequeña o la pelvis es inusualmente grande, el
compromiso de la cabeza del feto y el parto posterior no puede tener lugar mientras persista
la presentación de la frente.
Las causas de la presentación persistente de la frente son las mismas que las de la
presentación de cara. Una presentación de frente suele ser inestable y, a menudo, se
convierte en una presentación de cara o de occipucio.
La presentación puede ser reconocida por la palpación abdominal cuando tanto el occipucio
como la barbilla pueden palparse muy fácil, pero generalmente es necesario un examen
vaginal. Las suturas frontales, la fontanela anterior grande, las crestas orbitales, los ojos y la
raíz de la nariz se notan en el examen vaginal, pero no se palpa ni la bocani la barbilla.
Con un feto muy pequeño y una pelvis grande, el parto generalmente es fácil. Con un feto
más grande, suele ser difícil. Esto se debe a que el compromiso es imposible hasta que haya
una moldura marcada que acorte el diámetro occipitomental o, más comúnmente, hasta que
el cuello se flexione hacia una presentación occipital o se extienda hasta una presentación
facial.
Si la frente persiste, el pronóstico es malo para el parto vaginal, a menos que el feto sea
pequeño o el canal del parto sea grande. Los principios del manejo son los mismos que los
de una presentación de cara.
Posición transversa
En esta posición, el eje largo del feto es aproximadamente perpendicular al de la madre.
Cuando el eje largo forma un ángulo agudo, resulta una posición oblicua. El último suele
ser sólo transitorio, ya que una posición longitudinal o transversal generalmente resulta
cuando el trabajo de parto se supervisa.
En una posición transversal, el hombro generalmente se coloca sobre la entrada de la pelvis.
La cabeza ocupa una fosa iliaca y la nalga la otra. Esto crea una presentación de hombro en
la que el lado de la madre en el que descansa el acromion determina la designación de la
posición como acromial derecha o izquierda, y debido a que en cualquier posición la
espalda puede dirigirse hacia delante o hacia atrás, hacia arriba o hacia abajo, es habitual
distinguir variedades como dorsoanterior y dorsoposterior.
Una posición transversal por lo regular se reconoce fácilmente, a menudo sólo por
inspección. El abdomen es inusualmente ancho, mientras que el fondo uterino se extiende
muy leve por encima del ombligo. No se detecta polo fetal en el fondo, y la cabeza.
Etiología
Algunas de las causas más comunes de la posición transversal incluyen:
1. Relajación de la pared abdominal por alta paridad
2. Feto prematuro
3. Placenta previa
4. Anatomía uterina anormal
5. Hidramnios
6. Pelvis contraída.
Las mujeres con cuatro o más partos tienen una incidencia 10 veces mayor de posiciones
transversales en comparación con las nulíparas.
Mecanismo de trabajo de parto
El parto espontáneo de un recién nacido completamente desarrollado es imposible con una
posición transversa persistente. Después de la rotura de las membranas, si continúa el parto,
el hombro fetal es forzado hacia la pelvis y el brazo correspondiente con frecuencia se
prolapsa. Después de un cierto descenso, el hombro se detiene por los márgenes de la
entrada pélvica. A medida que el parto continúa, el hombro se impacta con firmeza en la
parte superior de la pelvis. Luego, el útero se contrae con mucho vigor en un intento fallido
de superar el obstáculo. Con el tiempo, un anillo de retracción se eleva cada vez más alto y
se vuelve más marcado. Con esta posición transversal desatendida, el útero eventualmente
se romperá.
Si el feto es pequeño, generalmente <800 g, y la pelvis es grande, el parto espontáneo es
posible a pesar de la persistencia de la posición anormal. El feto se comprime con la cabeza
forzada contra su abdomen. Una porción de la pared torácica debajo del hombro se
convierte así en la parte más dependiente que aparece en la vulva. La cabeza y el tórax
pasan a través de la cavidad pélvica al mismo tiempo. El feto que se duplica sobre sí mismo
y, por tanto, a veces se lo denomina corpore de conduplicato, es expulsado.
 Manejo
El trabajo de parto activo en una mujer con una posición transversa suele ser una indicación
de parto por cesárea.
Presentación compuesta
Con esto, una extremidad prolapsa a lo largo de la parte de presentación, y ambas se
presentan simultáneamente en la pelvis. Las causas de las presentaciones compuestas son
afecciones que impiden la oclusión completa de la entrada pélvica por parte de la cabeza
del feto, incluido el parto prematuro.
En la mayoría de los casos, la parte prolapsada debe dejarse sola, porque la mayoría de las
veces no interferirá con el parto. Si el brazo está prolapsado a lo largo de la cabeza, debe
observarse cuidadosamente la condición para determinar si el brazo se retrae con el
descenso de la parte de presentación. Si no se retrae y si parece evitar el descenso de la
cabeza, el brazo prolapsado debe empujarse suavemente hacia arriba y la cabeza hacia
abajo simultáneamente por la presión del fondo.
 Complicaciones con la distocia
Complicaciones maternas
 Infección
 Hemorragia postparto
 Desgarros uterinos con histerectomía
 Rotura uterina
 Formación de fístulas
 Lesión del nervio de la extremidad inferior
Complicaciones perinatales
 Caput succedaneum y el moldeado
 Lesiones nerviosas
 Fracturas
 Cefalohematoma
 Maniobras distocia de hombros
Maniobras de primer nivel
Maniobra de Mc Roberts: La mujer debe estar acostada y se deben quitar las almohadas
de debajo de la espalda. Con un asistente a cada lado, las piernas de la mujer deben estar
hiperflexionadas sobre el abdomen. Si la mujer está en posición de litotomía, será necesario
retirar sus piernas de los soportes.

Presión suprapúbica (técnica deMazzanti/Rubin): Requiere la colaboración de un

ayudante que realizará una fuerte presión suprapúbica con la palma de la mano o la muñeca
en sentido lateral y caudal sobre el hombro anterior del feto para desalojarlo de la sínfisis
púbica con el fin de que penetre en la pelvis.
 Maniobras de segundo nivel
Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior
180°, con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior.

Maniobra de Gaskin (cuatro apoyos): consiste en cambiar a la mujer de posición, de

forma que quede apoyada sobre sus manos y sus rodillas, para proceder al parto del hombro
posterior que ahora queda en posición anterior.

Maniobra de tercer nivel

Fractura clavicular: Consiste en la tracción anterior de la clavícula hacia fuera.
Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesárea.

https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/distocia-hombros.pdf

PARTO PELVIANO
Cerca del término, el feto casi siempre se voltea espontáneamente hasta adquirir una
presentación cefálica conforme el volumen creciente de los glúteos busca el fondo que es
más espacioso. Sin embargo, cuando los glúteos o piernas del feto entran en la pelvis antes
que la cabeza, la presentación se denomina pélvica. Esta posición es más frecuente lejos del
término, puesto que ambos polos fetales tienen un volumen similar al principio del
embarazo.
Las relaciones variables entre las extremidades inferiores y los glúteos del feto en
presentación pélvica forman categorías: presentación pélvica franca, completa e
incompleta.
En la presentación pélvica franca, las extremidades inferiores se flexionan a nivel de la
cadera y se extienden a nivel de las rodillas y por lo tanto los pies yacen cerca de la cabeza.
La presentación pélvica completa difiere en que una o ambas rodillas se encuentran
flexionadas.

En la presentación pélvica incompleta, una o ambas caderas no se flexionan y uno o

ambos pies o rodillas yacen debajo de la pelvis, de manera que un pie o rodilla es la parte
más inferior en el canal del parto. La presentación de pies es una presentación pélvica
incompleta con uno o ambos pies debajo de la pelvis.
 Diagnóstico
Factores de riesgo
Además de la edad gestacional pretérmino, los factores de riesgo incluyen volumen de
líquido amniótico extremos, embarazo múltiple, hidrocefalia, anencefalia, anomalías
estructurales uterinas, placenta previa, tumores pélvicos y partos pelvianos previos. Un
estudio encontró que después de un parto pelviano, la tasa de recurrencia para una segunda
presentación pelviana fue de 100%, y para una tercera presentación pelviana fue de 28%
Exploración física
 Maniobras de Leopold: E la primera maniobra se encontrará la cabeza, redonda, dura
y flotante del feto ocupando el fondo. Con la segunda maniobra se detecta la espalda
hacia un lado del abdomen y las partes pequeñas en la otra. Con la tercera maniobra, si
el feto no se ha encajado, las nalgas del feto se pueden mover por arriba del estrecho
superior de la pelvis. Una vez que se encaja, la cuarta maniobra demuestra que las
nalgas se encuentran bajo la sínfisis.

 Valoración ecográfica.

 Exploración vaginal: no se aprecian los pies, pero es posible palpar las tuberosidades
isquiáticas, el sacro y el ano del feto. Una vez que el feto desciende más, también se
distinguen los genitales externos. Especialmente cuando el trabajo de parto es
prolongado, los glúteos del feto se edematizan por lo que resulta difícil distinguirlos
de la cara.

En algunos casos el ano se confunde con la boca y las tuberosidades isquiáticas con
las eminencias malares. Sin embargo, con una exploración detallada, el dedo se topa
con resistencia muscular con el ano, mientras que cuando se trata de la boca se sienten
las mandíbulas más duras. Al sacar el dedo del ano a menudo se encuentra teñido con
meconio. La boca y las eminencias malares forman un triángulo, mientras que las
tuberosidades isquiáticas y el ano se encuentran en línea recta.

En la presentación pélvica completa, los pies se sienten a los lados de las nalgas.

En la presentación de pie, uno o ambos pies se encuentran bajo las nalga

El sacro fetal y sus apófisis espinosas también se palpan para establecer la posición. Al
igual que en las presentaciones cefálicas descritas, las posiciones fetales se denominan
sacra izquierda anterior (LSA, left sacrum anterior), sacra derecha anterior
(RSA, right sacrum anterior), sacra izquierda posterior (LSP, left sacrum posterior),
sacra derecha posterior (RSP, right sacrum posterior) o sacra transversa (ST, sacrum
transverse) reflejando las relaciones del sacro fetal con la pelvis materna.
 Técnicas imagenológicas
En muchos fetos, en especial los de pretérmino, la parte pélvica es más pequeña que la
cabeza. Además, a diferencia de la presentación cefálica, la cabeza de un feto en
presentación pélvica no se moldea demasiado durante el trabajo de parto. Por lo tanto, para
evitar el atrapamiento de la cabeza después del parto de las nalgas es importante evaluar las
dimensiones de la pelvis antes del parto vaginal. Asimismo, se debe identificar el tamaño
del feto, el tipo de presentación pélvica y el grado de flexión o extensión del cuello.
Ecografía
Permite establecer la flexión de la cabeza y, para el parto vaginal, ésta no se debe encontrar
extendida. Cuando el resultado es incierto se utiliza una radiografía simple de abdomen en
dos proyecciones para definir la inclinación de la cabeza.
Pelvimetría
Esta valoración de la pelvis ósea antes del parto vaginal se puede llevar a cabo con una
tomografía computarizada (CT), resonancia magnética o radiografía simple. Aunque son
variables, muchos médicos sugieren tomar ciertas medidas para planear el parto vaginal:
diámetro anteroposterior del estrecho superior de la pelvis ≥105 mm; diámetro transverso
del estrecho inferior de la pelvis ≥120 mm; y diámetro interespinoso a la mitad de la pelvis
≥100 mm.
Manejo del trabajo de parto y el parto
Existen diferencias fundamentales importantes entre el trabajo de parto y parto para la
presentación cefálica y pélvica. Con la presentación cefálica, una vez que sale la cabeza, el
resto del cuerpo se expulsa fácilmente. Por el contrario, en la presentación pélvica salen
sucesivamente partes más grandes que se comprimen con más dificultad.
Existen tres métodos generales para atender el parto en presentación pélvica por vía
vaginal:
Parto pélvico espontáneo. El feto se expulsa espontáneamente sin tracción ni
manipulación alguna excepto el sostén del recién nacido

Extracción pélvica parcial. El feto nace espontáneamente hasta el ombligo, pero el

resto del cuerpo es extraído por el médico por medio de tracción y otras maniobras,
con o sin esfuerzos expulsivos por parte de la madre.

Extracción pélvica completa. El obstetra extrae todo el cuerpo del feto.

En todos los partos de nalgas, a menos que exista relajación considerable del perineo, se
debe hacer una episiotomía y ésta constituye un complemento importante del parto. De
manera ideal, se permite que la pelvis salga espontáneamente hasta el ombligo.
La salida de la pelvis fetal desplaza al ombligo y el cordón hacia la pelvis materna, lo que
estira y comprime al cordón. Por lo tanto, una vez que la pelvis ha salido del introito
vaginal, es importante extraer con rapidez el abdomen, tórax, brazos y cabeza ya sea en
forma espontánea o con ayuda, como aquí se describe.
La cadera posterior por lo general sale por la posición de las 6:00 del reloj y a menudo con
suficiente presión como para provocar la salida de meconio espeso.

Luego sale la cadera anterior, seguida de la rotación externa hasta adquirir una posición
sacra anterior. Aquí la madre debe seguir pujando. Conforme el feto sigue descendiendo,
las piernas se extraen una por una tomando la cara medial del fémur con los dedos
colocados paralelos a cada fémur y ejerciendo presión en sentido lateral para alejar las
piernas de la línea media.
Una vez que salen las piernas, la pelvis ósea del feto se toma con ambas manos y con la
ayuda de una toalla humedecida con agua tibia. Los dedos deben descansar en las crestas
iliacas anterosuperiores y los pulgares en el sacro para reducir al mínimo la probabilidad de
lesionar los tejidos blandos del abdomen fetal. Mientras la madre puja, el médico tracciona
hacia abajo.
No importa cuál hombro sale primero; existen dos métodos para extraerlos. En el primero,
con los omóplatos visibles, el tronco se rota de manera que el hombro anterior y el brazo
aparezcan en la vulva y se puedan extraer fácilmente.

Luego el cuerpo del feto se rota 180° en dirección reversa para sacar el otro hombro y
brazo.
El segundo método se utiliza cuando no es posible rotar el tronco. Con esta maniobra
primero se extrae el hombro posterior. Para esto, se toman los pies con una mano, y se
empujan sobre la cara interna del muslo materno hacia la superficie ventral de la madre.

Maniobras
1. Maniobra de Müller y Rojas: extracción de hombros, tirar del feto hacia abajo para
extraer el hombro anterior y después tirar hacia arriba para extraer el posterior. La
maniobra de Rojas es similar a la de Müller pero realizando rotación de 180º para
extracción de los hombros.

2. Maniobra de Bracht: extracción de hombros y cabeza. Se colocan las manos sobre las
nalgas del feto, impulsándolo de tal forma que la espalda del feto se dirija hacia el
abdomen de la madre, hacia la sínfisis materna.
3. Maniobra de Mauriceau-Pinard: extracción de cabeza última. Se acabalga el feto
sobre el antebrazo colocando los dedos índice y medio en la boca del feto, tras la
flexión y rotación de la cabeza, se procede a la elevación con la otra mano de la parte
anterior del feto hacia el abdomen de la madre.

4. Maniobra modificada de Praga: consiste en tomar con dos dedos de una mano los
hombros del feto mientras que con la otra mano los pies se empujan hacia arriba sobre
el abdomen materno.

5. Fórceps en cabeza última: Pipper, su particularidad es la curvatura perineal.

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