Historia clínica

Fecha de ingreso: 08-06-21

Fecha de HC: 08-06-21 Hora: 10 am

Servicio:

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: MTGE

2. Edad: 42

3. Sexo: Mujer

4. Estado civil: Casada

5. Ocupación: Ama de casa

6. Grado de instrucción:

7. Domicilio:

8. Fecha de nacimiento:

9. Lugar de nacimiento:

10. Lugar de Procedencia: Nepeña

11. Religión:

12. Raza:

13. DNI:

14. Persona responsable:

15. N° de teléfono de la persona responsable:

Historia social:

Paciente refiere dedicarse al cuidado de su casa y de sus 3 hijos que todavía son niños. Se
levanta a las 6 am a preparar el desayuno para su esposo e hijos. Desayunan a las 7 am con
alimentos variados, almuerzan a la 1 pm, comen a predominio de carbohidratos y verduras, en
la cena lo que sobra del almuerzo. Además cría 2 perros y varias gallinas.

Motivo de consulta o Internación

Dolor abdominal suprapúbico, orina con dolor tipo ardor y vómitos.

Enfermedad actual

 Síntoma principal: Orina con dolor tipo ardor

 TE: 3 d  FI: Incidioso  C: Progresivo

 Relato de la enfermedad:

Paciente con antecedentes de infección de vías urinarias de hace 2 años y con antecedente
familiar de riñones poliquísticos, refiere presentar malestar general, fiebre, dolor abdominal
suprapúbico, náuseas, vómitos, y orina con dolor tipo ardor desde 3 días antes de su ingreso al
hospital.

Antecedentes personales

a) De medio:

 Material/tipo de vivienda: Adobe

 Servicios básicos: Luz, agua, desagüe

 Núcleo familiar: Familia nuclear

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

 PA: 70/40

 FC: 118x’

 FR: 23x’

 T°: 39°C

 SatO2: 96%

Somatometría:

Peso: 72 kg

talla: 1.58 mts

IMC:
 1) Examen general:

 Estado general: AMEG

 Estado de nutrición: AREN

 Estado de hidratación: AREH

 Nivel de conciencia: Despierta, colabora con el interrogatorio

 Orientación temporo-espacial: LOTEP

 Facie: Dolorosa

2) Sistema tegumentario:

 Piel y faneras: Palidez +/+++

3) TCSC: De buena distribución de acuerdo a su sexo y edad, no edemas.

4) Cabeza:

 Simétrica, sin alteraciones

5) Cuello:

 Inspección: No IY

6) Tórax:

Aparato respiratorio

 AUSCULTACION: MV, buen pasaje en ACP

Aparato cardiovascular:

 AUSCULTACION: RC rítmicos, taquicárdicos, regulares, no soplos.

7) Abdomen:

 AUSCULTACION: RHA presente

 PALPACION: blando, depresible, doloroso a nivel de hipogastrio +/+++,

 8) Sistema urogenital:

PRU superior izq. positivo

PPL positivo bilateral a predominio izq.

9) Neurológico:

Despierta LOTEP, no déficit motor ni sensitivo, ECG: 15/15

10) Sistema osteoarticularmuscular: Sin alteraciones

III. Exámenes auxiliares:

Hemograma: Leucocitos :16,500 ;Abastonados:25 ,

Hb: 10.2 g/dl.

Hto: 31 %

Glucosa. 82 mg/dl

Urea: 50 mg/dl

Creatinina :1.8 mg/dl.

Examen de orina: Leucocitos: campos cubiertos, hematíes 5 x/C, nitritos positivos, proteínas
trazas.

Ecografía abdominal: riñones poliquísticos.

Radiografía de tórax dentro de límites normales.

EKG: dentro de límites normales.

IV. RESUMEN SEMIOLóGICO:

1. Mujer
2. 42 a
3. Fiebre
4. Dolor abdominal suprapúbico
5. Náuseas
6. Vómitos
7. Orina con dolor tipo ardor
8. AMEG
9. AREN
 10. AREH
11. Palidez de piel y mucosas +/+++
12. Facies dolorosa
13. PA: 70/40
14. FC: 118 x’
15. FR: 23 x’
16. T: 39°C
17. SatO2: 96%
18. IMC: 24.8
19. Abdomen plano depresible, doloroso hipogastrio +/+++
20. No signos peritoneales
21. PRU superior izquierdo positivo
22. PPL positivo bilateral a predominio izquierdo
23. Leucocitos: 16500, abastonados: 25
24. Hb: 10.2
25. Hto: 31%
26. Úrea: 50 mg/dL
27. Creatinina: 1.8
28. Examen de orina: Leucocitos. Hematíes 5Xc. Nitritos positivos. Proteínas trazas
29. Ecografía abdominal: riñones poliquísticos.
30. Antecedente de infección de vías urinarias de hace 2 años
31. Antecedente familiar de riñones poliquísticos

V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD :

DESHIDRATACIÓN (6, 10, 11, 24)

SIRS (14, 15, 16, 23)

QSOFA 2 PUNTOS (13, 15)

SEPSIS (14, 15, 16, 21, 22, 23)

LEUCOCITOSIS (23)

HEMATURIA Y LEUCOCITURIA (24, 28)

ANEMIA (11, 24, 25)

AZOEMIA (26,27)

POLIQUISTOSIS RENAL (29)

VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

H1: Cuadro séptico secundario a pielonefritis, sumado a insuficiencia renal aguda

H2: Pielonefritis secundaria a poliquistosis renal

RESUMEN SEMIOLÓGICO

1. PA: 80/40
2. FC: 104 x’
3. FR: 24 x’
4. Leve dolor abdominal
5. Fiebre
6. Sensación de falta de aire
7. MV disminuido y crepitantes escasos en la base de HTD
8. Leucocitos 15200, abastonados 14
9. Hb: 10 g/Dl
10. Urea: 36 mg/dl
11. Creatinina: 1.3 mg/dl
12. Ecografía torácica: efusión pleural leve en HTD y líquido a nivel pericárdico en leve
cantidad.
13. Radiografía de tórax: Obturación de senos costo diafragmáticos a predominio derecho
14. Antecedente: refiere que a veces presenta rigidez en las manos al levantarse en las
mañanas

PROBLEMAS DE SALUD

SIRS (2, 3, 8)

QSOFA 2 PUNTOS (1, 3)

SEPSIS (2, 3, 5, 8,)

LEUCOCITOSIS (9)

ANEMIA (10)

POLIQUISTOSIS RENAL

DERRAME PLEURAL (12, 13)

VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

H1: Cuadro séptico secundario a pielonefritis, sumado a insuficiencia renal aguda

H2: Pielonefritis secundaria a poliquistosis renal

H3: Lesión pulmonar (derrame pleural) secundario a Pielonefritis

VII. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/0 Terapéutico.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

1. Sin criterios de ingreso en el hospital1:

Elección: cefixima 400mg /vo/24 h. durante 7 días.

Alternativas:

–            Ciprofloxacino 750 mg/vo/12 h. durante 7 días2

–            Amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8 horas vo 7 días.

2. Con criterios de ingreso en el hospital1 y sinsignos de sepsis grave o shock séptico:

Elección: ceftriaxona 1 g/iv/día o amoxicilina/clavulánico 1 g/iv/8 h.

Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): Aztreonam 1 g/iv/8 h. (2 g/iv/8 h. si sospecha de P.

aeruginosa).

3. Con criterios de ingreso en el hospital1 y con signos de sepsis grave o shock séptico:

A. Paciente comunitario sin relación con el medio sanitario ni uso previo de antibióticos:

Ceftriaxona 2g iv/24h + Amikacina 15 mg/kg/24h4.

Si alergia a betalactámicos: Aztreonam 2 g/iv/8 h. + Amikacina (15 mg/kg/día)3.

B. Paciente hospitalizado, con contacto previo con el medio sanitario o con uso previo de
antimicrobianos:

Meropenem 1 g/iv/8 h o piperacilina/tazboctam 4g/8h (para ambos, administrar la primera dosis

en infusión corta, y las siguientes en perfusión extendida de 4 horas).

–       Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo
para Enterococcus spp3.

Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 2 g/iv/8 h. + amikacina (15 mg/kg/día).

– Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo
para Enterococcus spp3.
VII. EVOLUCIÓN

IX. EPICRISIS