UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE

Fecha: 19/08/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- RIVERA ULLOA, JOSÉ
- ROCA ESCALANTE, LYNCY
- RODRIGUEZ VENEROS, AYRTON

Información del paciente

Edad 22 años Masculino Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.

Paciente mujer de 22 años de edad, procedente del área rural de San

Benito,Contumazá Cajamarca.

Antecedentes patológicos:

- Dx HTA hace 1 año en tto regular: enalapril 20 mg/dia

- Embarazo previo

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.

- Hace 8 meses edema bilateral de ambos miembros inferiores, acompañado de

artralgias de seis meses de evolución

- Quince días antes del ingreso: presenta exacerbación del cuadro con astenia,
fiebre, disnea a moderados esfuerzos.

- Presenta como comorbilidad hipertensión arterial de 1 año de evolución, que se

diagnostica postparto
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada

No se realizaron

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Examen completo de orina

- Leucocituria 100 x campo
- Hematíes 50 x campo
- Cilindros granulomatosos
- Presencia de gérmenes Gram negativos

Ecografía abdominal
- se encuentra ascitis a moderado volumen
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los
hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

- PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: palidez de piel y mucosas, eritema

malar bilateral, hemodinamia estable, edema bilateral de ambos miembros
inferiores con signo de la fóvea, Godet ++ hasta rodilla.

- SISTEMA RESPIRATORIO: taquipnea y murmullo vesicular disminuido en ambas

bases pulmonares, sin ruidos sobre agregados

- ABDOMINAL: sin visceromegalias

- GENITOURINARIO: puñopercusión bilateral positiva

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BASICOS

Hace 8 meses:
Mujer 22 años
1. Edema bilateral de ambos miembros inferiores
2. Artralgias
3. Astenia
4. Fiebre
5. Disnea a moderados esfuerzos
6. Dx de HTA hace 1 año en tto con enalapril 20 mg/día
7. Embarazo previo

P1. Edema generalizado (1)

P2. Síndrome constitucional (2,3,4)
P3. HTA tratada (6)
P4. Embarazo previo (6,7)
P5. Disnea (5)

Primer ingreso
Mujer 22 años
8. Palidez de piel y mucosas
9. Eritema malar bilateral
10. Taquipnea
11. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares
12. PPL +
13. Edema bilateral de ambos miembros inferiores
14. Godet++ hasta la rodilla
15. Leucocituria 100 x campo
16. Hematuria (hematíes 50 x campo)
17. Cilindros granulomatosos
18. BGN+
19. Infección a punto de partida urinario
20. Tto Ciprofloxacino
21. Febril
22. Cefalea
23. Nauseas
24. Vómitos

P1. Edema generalizado (11,13,14)

P2. Síndrome emético (22,23,24)
 P3. Eritema malar bilateral (9)
P4. Palidez piel y mucosas (8)
P5. ITU alta (12,15,16,17,18,19,20,21)
P6. Síndrome febril ( 10,22)

2do ingreso
Mujer 22 años
25. Sensación febril
26. Cefalea
27. Nauseas
28. Vómitos de 48hrs
29. Refiere haber sido picada por un mosquito
30. Prueba de dengue (+)
31. Deposiciones líquidas
32. Dolor abdominal persistente
33. Ecografía abdominal: ascitis moderada de volumen
34. Sangrado vaginal sin relación al ciclo menstrual
35. Trombocitopenia
36. Neutropenia
37. Enzimas hepáticas elevadas
38. Urea:116
39. Creatinina: 2

P1. Síndrome emético (26,27,28,32)

P2. Dengue con signos de alarma (25,28,29,30,31,32,37)
P3. Pancitopenia ( 35,36)
P4. Ascitis (33)
P5. Metrorragia (34)

PROBLEMAS DE SALUD

P1. Edema generalizado (1,5,13,14)

P2. Síndrome constitucional (2,3,4)
P3. Síndrome emético (22,23,24,26,27,28,32)
P4. Síndrome febril ( 10,22)
P5. HTA tratada (6)
P6. Embarazo previo (7)
P7. Eritema malar bilateral (9)
P8. Palidez piel y mucosas (8)
P9. ITU alta (12,15,16,17,18,19,20,21)
P10.Dengue con signos de alarma (25,28,29,30,31,32,37)
P11.Pancitopenia ( 35,36)
P12.Ascitis (33)
 P13. Metrorragia (34)
P14. IRA (38,39)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

- Hipótesis diagnóstica 1: Nefropatía lúpica: P1,P3,P4,P5

- Hipótesis diagnóstica 2: Pielonefritis aguda: P2 y P7
- Hipótesis diagnóstica 3: Dengue con signos de alarma: P5,P6,P7

PLAN DIAGNÓSTICO:
- HIPÓTESIS 1:
1.Laboratorio
a. Bioquímica: Proteínas en orina de 24 horas se espera encontrar
Proteinuria > 0.5 g/24 hrs
Creatinina sérica aumentada
Sedimento urinario con cilindros granulosos, cilindros eritrocitarios
b. Hematología: Hemograma completo, se espera encontrar presencia de
anemia, leucopenia,trombocitopenia (Pancitopenia)
c. Inmunología: Anticuerpos específicos para LES → Presencia de Ac anti-
dsDNA, Ac anti-histona, Ac anti-Smith, Ac antifosfolipídicos, Test de
Coombs (+), descenso de C3 y C4.

2. Procedimientos
a. Biopsia renal → Estadio 4 [Presuntivo, por manifestaciones clínicas]
Tabla 1 (Para estadificar la lesión)

TABLA 1
 Hipótesis diagnóstica 2:
1.Laboratorio
a. Bioquímica: Sedimento urinario: se espera encontrar Leucocituria
Perfil hepático se espera encontrar un aumento de aspartato-
aminotransferasa
b. Hematología: Hemograma completo se espera encontrar una
leucocitosis con neutrofilia

2. Procedimientos
a. Cultivo: Urocultivo → Gérmenes uropatógenos (Proteus, Klebsiella,
Serratia, Ureaplasma)

Hipótesis diagnóstica 3:
1.Laboratorio
a. Hematología: Hemograma completo se espera encontrar anemia
(Disminución de Hb y Hto) Leucopenia,trombocitopenia
b. Inmunología → Presencia de NS1, aumento de IgM (3-5 días después de
la infección), aumento de IgG (9-10 días tras la infección)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

NEFROPATÍA LÚPICA
- La nefropatía lúpica es una glomerulonefritis por complejos inmunes que a su
vez es una manifestación común del lupus eritematoso sistémico.
Manifestación renal de lupus eritematoso sistémico, que ocurre en
aproximadamente el 50% de los pacientes con lupus. La nefropatía lúpica es
aquella que se presenta en un paciente con diagnóstico de lupus eritematoso
sistémico, que se presenta con una proteinuria mayor de 500 mg en 24 horas,
sedimento urinario activo, o creatinina sérica por encima de 1,5 mg/dl, es
necesario que el paciente presente uno de los criterios mencionados. La
proteinuria es el sello distintivo de la nefritis lúpica y el principal biomarcador
para detectarlo. La presentación clínica es muy variada, desde hematuria y
proteinuria asintomáticas hasta síndrome nefrótico e insuficiencia renal.
- La fisiopatología de la nefritis lúpica se basa en una respuesta inmune
adaptativa aberrante contra los autoantígenos nucleares incluyendo ADN
bicatenario, que se va a manifestar con un amplio espectro histológico que
incluye cambios mesangiales mínimos, depósito severo de inmunocomplejos y
necrosis del parénquima renal, todos estos cambios va a depender de la
magnitud y severidad de la activación autoinmunitaria, por tanto se concluye
que el compromiso renal en el lupus eritematoso sistémico va a depender de la
presencia de depósitos de inmunocomplejos circulantes en plasma a nivel
renal, de anticuerpos contra antígenos depositados en riñón, y de anticuerpos
reactivos contra células de la nefronas.
- El diagnóstico se determina mediante una combinación de evaluación clínica y
pruebas de laboratorio (la paciente tiene una puntuación de 23 puntos, según
los criterios de EULAR/ACR DE LES, TABLA 2); verificado formalmente mediante
biopsia renal. Sospecha de estadio 4, por la presencia de insuficiencia renal
aguda y ausencia de síndrome nefrótico, confirmamos diagnóstico con biopsia
renal que se observaría proliferación endo y extracapilar en mayor del 50% de
los glomérulos.

TABLA 2
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

- Polimialgia reumática
- Artritis reumatoide
- Miopatías inflamatorias o metabólicas
- Síndrome posviral (Epstein Barr - VIH)

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?

- No identificar la patología a tiempo y esta puede complicarse (causando

problemas cardíacos e incluso cerebrales) causando la muerte de la paciente.
- Obviar datos epidemiológicos y clínicos, ya que LES suele ser más frecuente en
mujeres entre los 15 y 45 años de edad.
- No reducir dosis de inmunosupresores en caso nuestra paciente tuviera
insuficiencia renal avanzada.
- No vigilar adecuadamente efectos secundarios de inmunosupresión.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

ERC

- Se estima que hasta el 60% de todas las personas con lupus eritematoso
sistémico (LES) desarrollarán nefritis lúpica.
- Hasta el 25% de las personas con esta afección desarrollarán enfermedad renal
terminal o insuficiencia renal.

Anemia

- En los pacientes con LES, es frecuente el hallazgo de alteraciones

hematológicas en el curso evolutivo de la enfermedad, y en ocasiones puede
ser la forma de presentación inicial de esta.
- La anemia es la más frecuente, en relación con la propia enfermedad o bien
desencadenada por procesos intercurrentes sin relación con el proceso
autoinmune.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas

en esta etapa?

PROBLEMAS DE SALUD
- VER EN DIAGNÓSTICO
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencias.

- Ver en diagnóstico

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

1. Tratamiento enfocado para nefritis lúpica:

Para establecer un plan terapéutico, tendríamos que saber en qué estadio

histológico se encuentra el daño renal, lo cual se determina con una biopsia
renal. En este sentido planteamos el plan terapéutico según cada estadio, que
se basa en una terapia de inducción y otra de mantenimiento:

● clase I: no requiere tratamiento inmunosupresor y solo se deben usar si

existen complicaciones extrarrenales.
● clase II: glucocorticoides a dosis moderadas para tratar las
manifestaciones extrarrenales, se puede adicionar antipaludicos.
● Clase III y IV: tratamiento de inducción: prednisona 1mg/kg al día
durante 3 -4 semanas asociado a micofenolato 1g/día VO. durante 2 - 3
años. Tratamiento de mantenimiento: micofenolato mofetilo 1.5 - 2 g /
día. dos años con disminución progresiva de la dosis hasta su anulación.
Prednisona 10mg/dia con disminución progresiva menor de 5 mg/dia
● clase V: tratamiento de inducción: prednisona VO 1mg/kg/dia,
ciclofosmamida 500mg/15 dias durante 3 meses, micofenolato de
mofetilo 2-3g/dia; en casos graves emplear bolo de metilprednisolona
500mg/dia VE por 3 días. tratamiento de mantenimiento: dosis bajas e
micofenolato, azatioprina, anticalcineurinicos.
● clase VI: aquí ya existe una enfermedad renal crónica y las medidas de
tratamiento son para ERC, inmunosupresores según afectación renal.

2. Tratamiento enfocado para pielonefritis:

- Ceftriaxona 1-2g IV o IM c/24hrs
3. Tratamiento enfocado para dengue con signos de alarma:
 - Primero se debe obtener los resultados del hemograma completo antes de
hidratar al paciente; sin embargo, no debe retrasar el inicio de la hidratación IV.
- Administrar solución salina al 0.9%. Inicio a razón de 10 ml/kg/ en 1 hora.
- Monitoreo de los signos vitales, reevaluar:

● Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratación 1 a 2

veces más.

● Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es ≥ de 1

cc/kg/h. reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.

● Si continúa la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el

hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h, por 2
a 4 horas, luego continuar con la rehidratación con volúmenes de
mantenimiento.

● Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del

hematocrito aún con la hidratación endovenosa (IV) previamente
recomendada, manejar el caso como paciente en shock.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

- Planteamos el plan de tratamiento para las 6 clases de nefritis lúpica porque

aun no sabemos qué tipo tiene la paciente. Tomamos en cuenta que el
propósito inicial de la terapia de inducción en pacientes con variedades
proliferativas (clase III y IV) es controlar la actividad inmunológica que se
encuentra anormalmente exagerada en estos pacientes, mientras que en el
tratamiento de mantenimiento las dosis de los fármacos van a depender de la
respuesta del paciente

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió
estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta
al recomendar estas opciones?

- Para poder indicar un tratamiento adecuado, debemos basarnos en el estado

clínico del paciente, según su clasificación histológica, y según ello aplicar un
tratamiento adecuado: como el presentado en el siguiente algoritmo
terapéutico:
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del
caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del
paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física,

biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué
aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del
paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas
asociadas con las manifestaciones clínicas, laboratoriales e imagenológicas de
la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según
las normas de Vancouver.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y
cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Quintana L. Nefropatía Glomerulares Secundarias. En: Rozman C. Cardellach

F. ELSEVIER. Medicina Interna. España. 2016. p. 854-855

2. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, Bombardieri S, Cerve-ra R, Dostal C, et al;

Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies
Including Therapeutics. EULAR recommendations for the manage-ment of
systemic lupuserythematosus: report of a Task Force of the EULAR Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics.
AnnRheumDis 2008; 67(2):195-205

3. Ruiz Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, Jiménez Alonso J, Praga M, Pallarés

L, et al. Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. documento de consenso
del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistemicas (GEAS) de la Sociedad
Española de Medicina Interna (SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología
(SEN). Nefrología 2012; 32(Supl 1):1–35

4. Lewis B, Neilson E. Glomerulopatíás. En: Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E,

et al, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. Vol. 3. 19° ed. México:
McGraw-Hill; 2017. p 1838-1839

II. ANEXOS