TEMA:

CASO CLÍNICO

DOCENTE:

DRA. MARIA TERESA

DURÁN.

ESTUDIANTE:

 ABEL CASA
 CRISTOPHER CHALCO

CURSO:

QUINTO CICLO

“C”

2022-2023

AZOGUES – ECUADOR
HISTORIA CLÍNICA

Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso

Anamnesis

 Datos personales:

 Nombre: Marta Ronaldo

 Apellido: Ramírez López

 Sexo: femenino

 Edad: 21

 Fecha de nacimiento: 06/12/1991.

 Estado civil: Casada

 Procedencia: Azogues

 Residencia: Azogues

 Instrucción: Primaria

 Ocupación: Estudiante.

 Etnia: Mestizo.

 Religión: católico.

 Tipo de sangre: no refiere.

 Contacto de emergencia: /////////////////

 Fuente: No refiere.

1.- MOTIVO DE CONSULTA:

 Nausea y vomito.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente secundigesta de 11.6 semanas de gestación, refiere que hace
aproximadamente 8 horas presenta nauseas que lleva al vomito por 5
ocasiones, no tolera vía oral, al cuadro le suma vértigo motivo por el cual
es decide su ingreso.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: No refiere.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: No refiere

.ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: No refiere.

ENFERMEDADES CLÍNICAS:

RESPIRATORIO: No refiere

CARDIOVASCULAR: No refiere.

GASTROINTESTINAL: No refiere.
NEFROUROLOGICO: No refiere.
ENDOCRINO-METABÓLICO: No refiere
INMUNOHEMATOLÓGICO: No refiere.
NERVIOSO: No refiere.
GINECOLÓGICO: Menarquia: 12 años, ciclos menstruales regulares,
duración 3 días, sangrado regular. Inicio de vida sexual activa: 20 años.
Parejas sexuales:2. Paptest 11, anticoncepción previa; no. Embarazo
planificado: no. Gestas:1. Partos: 0. Hijos vivos: 0. Hijos muertos: 1.
Abortos: 1 hace 10 años. Embarazo actual: 11.6 por primera ecografía.
Fecha de ultima menstruación no confiable. Controles prenatales: 1.
Ecografías: 1con reporte normal. Vacunas: no. Infecciones de vías
urinarias: no refiere. Vaginosis: no. Sangrado: no. Hospitalizaciones: no.
Toma Hierro+ ácido fólico, Nutrigest desde la cuarta semana. Exposición a
tóxicos y radiaciones: no refiere
ANTECEDENTES ALÉRGICOS: No refiere.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS: Miomectomía hace

3 años.

DE MEDIO:

Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia:

reside en Pucara.

Casa-habitación:
Escolaridad: secundaria.

Ocupación: Estudiante.

Núcleo familiar: No refiere.

Servicio militar: No refiere.

HÁBITOS
Alimentación: No refiere.

Intolerancias alimentarias: No refiere.

Apetito: No refiere
Catarsis intestinal: No refiere.

Diuresis: No refiere.

Sueño: No refiere.

Bebidas alcohólicas: No refiere.

Infusiones: No refiere.

Tabaco: No refiere.

Drogas: No refiere.
Medicamentos: No
refiere.
Hábitos sexuales: No
refiere.
Actividad física: No refiere.
4.- ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere.

Fuente de información: Mixta.

5. REAS

SISTEMA RESPIRATORIO: En aparente buen

estado.

SISTEMA CIRCULATORIO: En aparente buen estado.

SISTEMA REPRODUCTOR: En aparente buen

estado.
SISTEMA NERVIOSO: En aparente buen estado.
SISTEMA ENDROCRINO: En aparente buen estado.

SISTEMA MUSCULAR: En aparente buen estado.

SISTEMA OSEO: En aparente buen estado.

SISTEMA DIGESTIVO: En aparente buen estado.

7.- EXAMEN FÍSICO.

SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

O
Temperatura: 37.4 C.

Presión arterial: 120/70 MmHg.

Frecuencia cardiaca: 87 Ppm.
Frecuencia respiratoria: 20Rpm.
Saturación de oxígeno: No refiere.
Peso: 47.4 Kg.
Talla: 145 cm.
Imc: 22.
Score mama:0
 IMPRESIÓN GERERAL:

Nivel de conciencia: Vigil.

Contenido de la conciencia: Orientado en tiempo, espacio y
persona.
Postura: No refiere.
Decúbito: No refiere.
Habito constitucional: No
refiere.
Facies: Algica.
Estado de nutrición: No refiere.
Estado de hidratación o de volumen del líquido extracelular: No refiere.
Sistema tegumentario: No refiere.
Sistema celular subcutáneo: No refiere.
Sistema linfático: No refiere.

Sistema venoso superficial: No refiere.

Sistema osteoarticular: No refiere.

EXPLORACIÓN ANATÓMICA:

CABEZA: Piel caliente rosada, cabeza normocefalica, implantación de cabello

normal.

OJOS: Pupilas isocóricas normoreactivas.

NARIZ: No refiere.

BOCA: Mucosas oral seca, orofaringe eritematosa.

CUELLO: simétrico sin adenopatías.

TÓRAX: campos pulmonares ventilados.

APARATO CIRCULATORIO.

CORAZÓN: R1 y R2 sincronizados con el pulso.

ABDOMEN: Blando depresible, no doloroso a la palpación profunda, altura de
fondo uterino infraumbilical, ruidos hidroaéreos presentes.

APARARO GENITAL: Genitales externos sin alteraciones

SISTEMA NERVIOSO: No refiere.

NOTA:
De acuerdo a la historia clínica extraída del hospital y analizada detenidamente,
se debió indagar un poco más, empezando por los datos personales del paciente
como la nacionalidad, la cual puede orientar al diagnóstico alguna enfermedad
de origen geográfico.

En la enfermedad actual faltaron por solicitar otros datos como, los síntomas más
mínimos que sintió el paciente ya que posteriormente serán de suma
importancia, se debió preguntar a la paciente ¿cómo han ido evolucionado los
síntomas?, así mismo preguntar si ¿es la primera vez que le sucede o tuvo algo
parecido antes? y ¿si ya se realizó alguna consulta médica anterior?

Así mismo, en la enfermedad actual falto por preguntar:

¿Cuándo comenzaron las primeras manifestaciones de los signos y síntomas

que presenta?, ¿viajo a algún lugar recientemente?, ¿comió algo últimamente?,
¿presenta dolor en región abdominal? y ¿qué otros síntomas han sentido así
sean los más leves.

En cuanto al vértigo se debió de preguntar, ¿cuándo fue la primera crisis?, ¿cada

cuánto tiempo se presenta este suceso?, ¿existen algunos factores que agravan
el vértigo? y si presenta dolor de cabeza para identificar si la paciente presenta
algún tipo de interrupción en las señales sensoriales enviadas al cerebro desde
el sistema vestibular.

Finalmente, existe omisión de los hábitos alimenticios de la paciente la cual nos

guiaría si existe algún tipo de anormalidad en consumo de alimentos el cual
estaría provocando el vómito en la paciente. Se debió identificar el estado de
hidratación de la paciente, nos ayudaría a identificar si la paciente tiene una
deshidratación grave o moderada debido a los episodios de vómito que ha
presentado.
RESUMEN SEMIOLOGICO
SIGNOS y SINTOMAS:
 Náusea.
 Vómito.
 Vértigo.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Signos y Fisiopatología
síntomas
Náusea Sensibilidad aumentada del sistema nervioso: las mujeres con
hiperémesis gravídica pueden tener una sensibilidad aumentada
en su sistema nervioso, lo que las hace más propensas a
experimentar náuseas y vómitos en respuesta a estímulos que
normalmente no los causarían.
Vómito las hormonas del embarazo, especialmente la gonadotropina
coriónica humana (hCG), juegan un papel importante en la
fisiopatología del vómito en la hiperémesis gravídica. Aunque la
hCG es necesaria para el mantenimiento del embarazo, se ha
propuesto que niveles excesivamente altos de hCG pueden
desencadenar vómitos intensos
Vértigo se produce cuando hay una interrupción en las señales
sensoriales enviadas al cerebro desde el sistema vestibular, o
cuando hay una alteración en el procesamiento y la integración de
estas señales en el cerebro.

PRESUNCIÓN SINDROMICA:

 Síndrome de enfermedad vascular: Debido a que la paciente presenta

episodios de vértigo desde aproximadamente 8h.

 Síndrome de vómitos cíclicos: Ya que la paciente ha presentado vómito

por 5 ocasiones.

 Cambios metabólicos: Debido a que es muy frecuente que las náuseas y

 los vómitos ocurran con los cambios metabólicos del organismo, como al
principio del embarazo.

Diagnostico etiológico:

 Hiperémesis gravídica: Se caracteriza por presentarse en las primeras

semanas de embarazo y con frecuencia mejora después del primer trimestre, el
cual produce náuseas y vómitos antecede el embarazo o aparecen después de
las 20 semanas de gestación y puede ocasionar deshidratación en la madre(1).
 Náuseas matutinas: Se caracteriza por una sensación de malestar en el
estómago, acompañada de la necesidad de vomitar. Puede variar en intensidad,
desde náuseas leves hasta vómitos más severos ya que están relacionadas con
los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo, particularmente el
aumento de los niveles de hormonas como el estrógeno y la gonadotropina
coriónica humana (hCG).

Exámenes complementarios
 Biometría hemática: se solicitó este examen para conocer como se
encontraban las tres líneas celulares, eritroide, leucocitaria y plaquetaria,
las cuales sirvieron para orientan a alguna patología hematológica u otra
enfermedad de órganos y sistemas. En el cual se evidencian los
siguientes resultados: Leucocitos:11.82. Hemograma: 13.0. Hematocrito:
37.8. Plaquetas: 200. Neutrófilos: 8.75%. Linfocitos: 2.59. Monocitos:
0.35%. Eosinofilos: 0.09. Basófilos: 0.04%.
 Química sanguínea: Es un examen de salud rutinario que sirve para
monitorear los valores de cada uno de los compuestos presentes en la
sangre. En el cual se obtuvieron los siguientes resultados: Glucosa:
83.5. Electrolitos en suero: Sodio 131.1. Potasio: 3.4. Cloro: 100. TGO:
39.7. TGP: 30.8. Urea: 18.1.
 Infecciosas: Las pruebas de detección de antígenos permiten detectar
directamente la presencia de un microorganismo, de modo que los
médicos pueden diagnosticar una infección rápidamente, sin esperar a
que una persona produzca anticuerpos en respuesta al microorganismo.
 En el cual se obtuvieron los siguientes resultados: Hepatitis B: Negativo.
Anticuerpos VIH: No reactivo. Anticuerpos VDRL: No reactivo.
 Uroanálisis: El urianálisis combina un examen macroscópico (visual),
bioquímico y microscópico que permiten detectar y medir diferentes
sustancias en la orina, incluyendo los productos de desecho
del metabolismo normal o patológico, células, bacterias y fragmentos
celulares. En el cual se obtuvieron los siguientes resultados: Densidad:
1005. PH: 5.
 Tipificación: Es un examen que determina el grupo sanguíneo se
denomina tipificación ABO. Su muestra de sangre se mezcla con
anticuerpos contra sangre tipo A y tipo B. Entonces, la muestra se revisa
para ver si los glóbulos sanguíneos se pegan o no y así determinar el
tipo de sangre del individuo. En el cual se obtuvieron los siguientes
resultados: Grupo RH Positivo.

Diagnóstico definitivo:
Hiperémesis gravídica leve.
Justificación:
La hiperémesis gravídica leve es un trastorno que afecta a algunas mujeres
embarazadas, caracterizado por náuseas y vómitos intensos y persistentes la
cual en algunas ocasiones se puede presentar episodios de mareo repentino.

Para el diagnóstico hiperémesis es necesario el estudio de manifestaciones

clínicas, hallazgos de laboratorio. Entre ellos:

 Síntomas clínicos: la hiperémesis es característico de mujeres. Entre los

síntomas que podemos encontrar tenemos: náuseas, dolor abdominal
intenso, vómitos persistentes, pérdida de peso(2).
 Evaluación de los signos de alarma: Entre ellos podemos encontrar
dolor abdominal, deshidratación, mareos o desmayos e incapacidad de
ingerir cantidades adecuadas de alimentos.
 Pruebas de laboratorio: Los hallazgos más comunes en los análisis de
sangre son: conteo sanguíneo completo, electrolitos, presencia de
cetonas en orina y pérdida de peso.
Evolución:

 Se realiza ecografía: Feto activo

 Cinética cardiaca: 157 latidos por minuto, sin evidencia de hematoma

retroplacentario, fecha probable de parto 01/12/2023. Embarazo de 12
semanas de gestación.

 Se valora a la paciente por lo que se prescribe complejo B 10ml en

solución.

 Se recibe resultados de exámenes de laboratorio, microbiología

bacteriana ++, piocitos 1-2xc, hematíes 0-1 xc, células epiteliales ++,
gram positivos.

 Paciente sin molestia durante el día, presenta dos vómitos posteriores a

la ingesta de agua, tolera de manera correcta la dieta, signos vitales
dentro de los parámetros normales y Score de mama de 0, utero
contraído a nivel infraumbilical.

 Paciente sin molestia durante el día, presenta un vómito, signos vitales

dentro de los parámetros normales y Score mama de 0, cumpliendo con
antibioticoterapia, se evidencia secreción blanquecina en escasa
cantidad, pendiente respuesta de interconsulta de nutrición y psicología.

 Paciente hemodinamicamente estable, realizó la deposición, las

náuseas y vómito han cedido, motivo por el cual se decide su alta
médica.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Silva C, Pagés G. Hiperemesis gravídica. Rev Obstet Ginecol Venezuela.
septiembre de 2006;66(3):178-86.

2. sintomas clinicos de hiperemesis - Buscar con Google [Internet]. [citado 2 de

julio de 2023]. Disponible en:
https://www.google.com/search?q=sintomas+clinicos+de+hiperemesis&rlz=1
C1CHBF_esEC917EC918&oq=sintomas+clinicos+de+hiperemesis&aqs=chr
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