Historia clínica

Fecha de ingreso: 02.06.2021

Fecha de HC: Hora:

I. ANAMNESIS

FILIACIÓN

[Link]: Femenino

Motivo de consulta o Internación

Nauseas, diarreas, cólicos y deposiciones amarillentas

Enfermedad actual

 Síntoma principal:

 TE: 2 semanas  FI: Incidioso  C: Progresivo

 Relato de la enfermedad:

Paciente con antecedente de menopausia hace 3 años, antecedente de ITU de hace 1 año
y diagnosticada de Cistocele + vaginitis atrófica + ITU hace 8 meses. Refiere presentar
cansancio, fatiga, disnea a pequeños esfuerzos, perdida del apetito, dolor abdominal,
gonalgia, orinas espumosas y diarreas hace 2 semanas. Derivada de consulta externa por
presentar anemia severa, hematuria y bicitopenia hace 1 semana. Consulta por náuseas,
diarrea con cólicos y deposiciones (el día de hoy 3 veces) amarillentas.

Antecedentes personales

a) Patológicos:

 Enfermedades Medicas: Cistocele, vaginitis atrófica, ITU

 Antecedentes alérgicos: Niega

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

 SatO2: 98%

 FiO2: 21%
 1) Sistema tegumentario:

 Piel y mucosas: HIDRATADAS, T° CONSERVADA. NO EDEMA. NO ICTERICIA.

PALIDEZ +++/+++. NO ACROCIANOSIS.

2) Sistema venoso superficial: Llenado capilar <2seg

3) Cuello:

 Inspección: IY (-)

4) Tórax:

Aparato respiratorio

 AUSCULTACION: MV PASA en ACP, no rales

Aparato cardiovascular:

 AUSCULTACION: RCR, no soplos

5) Abdomen:

 AUSCULTACION: RHA (+)

 PALPACION: Abdomen blando, depresible e indoloro. No visceromegalia. No signo

peritoneal

6) Sistema urogenital: PPL (-) PRU (-):

7) Neurológico: Lúcido, lenguaje claro, obedece órdenes. no asimetría facial, no déficit motor
ni sensitivo, bipedestación conservada, marcha conservada, no signos meníngeos.
 II. Exámenes auxiliares:

CONSULTA EXTERNA

HB: 4,7 (25-05-21).

ORINA: HEMATIES: >100xC.

HEMOGRAMA: BICITOPENIA.

HIERRO SERICO DENTRO DE LO NORMAL.

RETICULOCITOS: 2,7.

FUNCION RENAL CONSERVADA. HA RECIBIDO TRATAMIENTO CON HIERRO.

LABORATORIO

GRUPO SANGUINEO ABO Y FACTOR O POSITIVO

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 RECUENTO DE LEUCOCITOS 10^3/UL 2.27 F: 3.90-11.00

2 RECUENTO DE HEMATIES 10^6/UL 1.32 F: 4.10-5.20

3 HEMOGLOBINAG / DL 4.3 F: 12.00-15.50

4 HEMATOCRITO % 14.0 F: 36.00-42.00

5 VOLUMEN COSPUSCULAR MEDIO (VCMFL 106.1 F: 80.00-100.00

6 HB CORPUSCULAR MEDIA (HCM) PG 32.6 F: 27.00-34.00

7 [Link] CORPUSCULAR ( G/DL 30.7 F: 32.00-36.00

8 RECUENTO DE PLAQUETAS 10^3/UL 119 F: 160.00-420.00

9 MIELOCITOS 10^3/UL 0.00

10 METAMIELOCITOS 10^3/UL 0.00

11 ABASTONADO % % 0.0

12 SEGMENTADO % % 41.0 F: 50.00-70.00

13 EOSINOFILOS %% 0.9 F: 0.50-5.00

14 BASOFILOS % % 0.0 F: 0.00-1.00

15 LINFOCITOS % % 45.4 F: 20.00-40.00

16 MONOCITOS % % 10.1 F: 3.00-8.00

18 ABASTONADOS 10^3/UL 0.00

19 SEGMENTADO 10^3/UL 0.93 F: 2.00-7.00

20 EOSINOFILOS 10^3/UL 0.02 F: 0.02-0.50

21 BASOFILOS 10^3/UL 0.00 F: 0.00-1.00

22 LINFOCITOS 10^3/UL 1.03 F: 0.80-4.00

23 MONOCITOS 10^3/UL 0.23 F: 0.30-0.80

24 NRBC % 2.6

31 ANCHO DE DISTRIBUCION DE GLOBU FL 82.0 F: 35.00-56.00

32 ANCHO DE DISTRIBUCION DE GLOBU % 21.5 F: 11.00-16.00

33 IG% % 2.6 F: 0.00-1.00

1 TIEMPO DE COAGULACION MIN 8.00 F: 5.00-9.00

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 TP PACIENTE SEG 17.3

2 TP CONTROL SEG 14.0

3 COCIENTE TP PACIENTE/TP CONTRO 1.24 F: 0.80-1.20

4 INR 1.30

MUESTRA: SUERO

1 PROTEINAS TOTALES G / DL 11.38 F: 6.40-8.30

2 ALBUMINA G / DL 3.07 F: 3.50-5.20

3 GLOBULINAS G / DL 8.31 F: 2.00-3.50

MUESTRA: SUERO
1 BILIRRUBINA TOTAL MG / DL 1.09 F: 0.20-1.00

2 BILIRRUBINA DIRECTA MG / DL 0.19 F: 0.00-0.20

3 BILIRRUBINA INDIRECTA MG / DL 0.90 F: 0.00-0.70

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 VITAMINA B12 PG / ML 506.60 F: 191.00-946.00

MUESTRA: SUERO

1 TSH - HORMONA ESTIMULANTE DE L UUI/ML 5.86 F: 0.27-4.20

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 ACIDO FOLICO NG / ML 10.89 F: 5.00-21.00

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 ANTIGENO DE SUPERFICIE (HBSAG) NO REACTIVO

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA CON EXAMEN MICROSCOPICO Y RECUENTO SANGUINEO MANUAL

DE LEUCOCITOS

Resultados

INF.: SR: RECUENTO DISMINUIDO, NORMOCITOSIS, NORMOCROMIA, NO INCLUSIONES

CELULARES.

SB: LEUCOPENIA, PMN CON HIPERGRANULACION CITOPLASMATICA, PRESENCIA DE DESVIACION

IZQUIERDA, NO BLASTOS.

SP: PLAQUETOPENIA , MORFOLOGIA CONSERVADA.

MUESTRA: SUERO

1 PROTEINA C REACTIVA (PCR) MG / DL 0.08 F: 0.00-0.50

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 DHL U/L 204 F: 240.00-480.00

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 ANA - ANTICUERPOS ANTINUCLEARE NEGATIVO

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 ANCA - [Link] DE NEGATIVO

2 ANTI MUSCULO LISO, ANTICUERPOS NEGATIVO

3 ANTI MITOCONDRIALES NEGATIVO

4 ANTI LKM- 1 (MICROSOMALES HIGA NEGATIVO

5 ANTI CELULAS PARIETALES GASTRI NEGATIVO

6 ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR NEGATIVO

MUESTRA: SUERO

1 HIERRO SERICO UG/DL 68.27 F: 33.00-193.00

MUESTRA: SUERO

1 FACTOR REUMATOIDEO INMUNOTURBI UI/ML 6.50 F: 0.00-14.00

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 CEA - ANTIGENO CARCINOEMBRINAR NG / ML 1.94 F: 0.00-5.20

2 CYFRA 21.1 NG / ML 2.32 F: 0.00-3.30

3 ENOLASA NSE NEUROESPECIFICA NG/ML N/I F: 0.00-15.20

MUESTRA: SANGRE TOTAL

1 B2M - BETA 2 MICROGLOBULINA MG/L 4.69 F: 0.60-3.00

07.06.2021. IMÁGENES
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA, TORAX; SIN MATERIAL DE CONTRASTE

Resultados

INF.: PARÉNQUIMA PULMONAR: LEVE ENGROSAMIENTO DEL INTERSTICIO SUBPLERURAL ,

PERIBRONCOVASCULAR E INTRALOBULILLAR A PREDOMINIO BASAL BILATERAL. NO SE APRECIA
ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL. AUSENCIA DE IMÁGENES NODULARES Y QUÍSTICAS.

MEDIASTINO: CAVIDADES CARDIACAS DE CARACTERES NORMALES. AORTA TORÁCICA Y TRONCO

PULMONAR DE CALIBRE Y TRAYECTO HABITUAL. NO SE OBSERVAN ADENOPATÍAS. LEVE DERRAME
PERICARDICO

ESPACIO PLEURAL: DE GROSOR HABITUAL, NO SE APRECIA DERRAME NI ENGROSAMIENTOS

FOCALES.

PARED TORÁCICA: ESTRUCTURAS ÓSEAS, MUSCULARES, PLANO GRASO Y PIEL DE

CARACTERÍSTICAS CONSERVADAS

REGIONES AXILARES: NO SE OBSERVAN ADENOPATÍAS.

GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE MORFOLOGÍA Y TAMAÑO HABITUAL, NO SE EVIDENCIAN

LESIONES SOLIDAS.

CONCLUSION:

LEVE ENGROSAMIENTO DEL INTERSTICIO SUBPLERURAL , PERIBRONCOVASCULAR E

INTRALOBULILLAR A PREDOMINIO BASAL BILATERAL.

LEVE DERRAME PERICARDICO

TOMOGRAFIA ABDOMINAL

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Y PELVIS, SIN MATERIAL DE CONTRASTE EN UNA O

AMBAS REGIONES CORPORALES, SEGUIDA DE MATERIAL(ES) DE CONTRASTE Y SECCIONES
ADICIONALES UN UNA O AMBAS SECCIONES CORPORALES

Resultados

INF.: HÍGADO: DE TAMAÑO Y FORMA HABITUAL, CONTORNOS LISOS, PARÉNQUIMA

HOMOGÉNEO, NO SE EVIDENCIA LESIONES SOLIDAS NI QUÍSTICAS. LAS VÍAS BILIARES NO
MUESTRAN DILATACIÓN. VASOS PORTALES Y SUPRAHEPÁTICOS DE ASPECTO NORMAL.
VESÍCULA BILIAR: DISTENDIDA, DE PAREDES DELGADAS, SIN EVIDENCIA DE LITIASIS EN SU
INTERIOR.

BAZO:163X64MM, DE MORFOLOGÍA NORMAL, PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO, NO LESIONES

FOCALES.

PÁNCREAS: DE TAMAÑO CONSERVADO, CONTORNOS BIEN DEFINIDOS, NO SE EVIDENCIA

LESIONES SOLIDAS NI QUÍSTICAS. CONDUCTO PANCREÁTICO DE CALIBRE ADECUADO. GRASA
PERIPANCREÁTICA DE DENSIDAD CONSERVADA.

GLÁNDULAS SUPRARENALES: DE TAMAÑO Y FORMA HABITUALES, NO PRESENTAN LESIONES

FOCALES.

RIÑONES: DE LOCALIZACIÓN, TAMAÑO Y MORFOLOGÍA HABITUAL ; ADECUADA CONCENTRACIÓN

Y ELIMINACIÓN DEL CONTRASTE, CON PARÉNQUIMA CORTICOMEDULAR HOMOGÉNEO , SIN
LESIONES SÓLIDAS NI QUÍSTICAS. SENOS RENALES CONSERVADOS, NO SE OBSERVAN IMÁGENES
LITIASICAS NI DILATACIÓN DE SISTEMA PIELOCALICIAL. ESPACIOS PERIRRENALES DE ASPECTO
NORMAL.

ESTÓMAGO: ADECUADAMENTE DISTENDIDO, CON PAREDES DELGADAS.

ASAS INTESTINALES DELGADAS Y GRUESAS: DE MORFOLOGÍA Y DISTRIBUCIÓN NORMALES.

PAREDES DELGADAS.

RETROPERITONEO: ESTRUCTURAS VASCULARES DE MORFOLOGÍA NORMAL. NO SE EVIDENCIAN

ADENOPATÍAS PERIAÓRTICAS.

VEJIGA: DISTENDIDA, PAREDES DELGADAS. NO PRESENTA LESIONES FOCALES NI LITIASIS EN SU

INTERIOR.

ÚTERO: DE MORFOLOGÍA Y TAMAÑO NORMAL, CONTORNOS LISOS, PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO.

EN REGIONES ANEXIALES NO SE EVIDENCIAS LESIONES SOLIDAS NI QUÍSTICAS.

LIQUIDO LIBRE EN POCA CANTIDAD A NIVEL PERIHEPATICO, PERIESPLENICO Y CAVIDAD PELVICA

VESÍCULAS SEMINALES DE CARACTERES NORMALES.

AMPOLLA RECTAL: CON AIRE Y CONTENIDO SÓLIDO EN SU INTERIOR. PAREDES DELGADAS. LA

GRASA PERI RECTAL DE DENSIDAD CONSERVADA.

CONCLUSION:

ESPLENOMEGALIA
LIQUIDO LIBRE EN POCA CANTIDAD A NIVEL PERIHEPATICO, PERIESPLENICO Y CAVIDAD PELVICA

III. RESUMEN SEMIOLÓGICO:

1. Femenino
2. Cansancio
3. Fatiga,
4. Disnea a pequeños esfuerzos
5. Nauseas
6. Anorexia
7. Dolor abdominal
8. Diarreas con deposiciones amarillentas
9. Gonalgia,
10. Orinas espumosas
11. Piel y mucosas: palidez +++/+++.
12. Murmullo vesicular pasa en ACP, no rales
13. Abdomen blando, depresible e indoloro. No visceromegalia. No signo peritoneal
14. RECUENTO DE LEUCOCITOS 10^3/UL 2.27
15. SEGMENTADO % 41.0
16. LINFOCITOS % 45.4
17. MONOCITOS % 10.1
18. RECUENTO DE HEMATIES 10^6/UL 1.32
19. ANCHO DE DISTRIBUCION DE GLOBU FL 82.0
20. HEMOGLOBINA g/dL 4.3
21. HEMATOCRITO % 14.0
22. VOLUMEN COSPUSCULAR MEDIO (VCM) FL 106.1
23. [Link] CORPUSCULAR (g/dL) 30.7
24. RECUENTO DE PLAQUETAS 10^3/UL 119
25. PROTEINAS TOTALES g/dL 11.38
26. GLOBULINAS g/dL 8.31
27. BILIRRUBINA TOTAL MG / DL 1.09
28. BILIRRUBINA INDIRECTA MG / DL 0.90
29. TSH UUI/ML 5.86
30. ANTIGENO DE SUPERFICIE (HBSAG) NO REACTIVO
31. DHL U/L 204
 32. SANGRE TOTAL : ANA - ANTICUERPOS ANTINUCLEARE NEGATIVO
33. ANCA - [Link] DE NEGATIVO
34. ANTI MUSCULO LISO, ANTICUERPOS NEGATIVO
35. ANTI MITOCONDRIALES NEGATIVO
36. ANTI LKM- 1 (MICROSOMALES HIGA NEGATIVO
37. ANTI CELULAS PARIETALES GASTRI NEGATIVO
38. ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR NEGATIVO
39. CEA - ANTIGENO CARCINOEMBRINAR NG / ML 1.94
40. CYFRA 21.1 NG / ML 2.32
41. ENOLASA NSE NEUROESPECIFICA NG/ML N/I F: 0.00-15.20
42. B2M - BETA 2 MICROGLOBULINA MG/L 4.69 F: 0.60-3.00
43. Examen de orina: Hematíes>100xC
44. Tomografía axial computarizada, tórax; sin material de contraste: leve engrosamiento del
intersticio subpleural, peribroncovascular e intralobulillar a predominio basal bilateral.
Leve derrame pericárdico
45. Tomografía abdominal: bazo:163x64mm, de morfología normal, parénquima homogéneo,
no lesiones focales.
46. antecedente de menopausia
47. Antecedente de ITU
48. Antecedente de Cistocele
49. Antecedente de vaginitis atrófica

V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD:

Síndrome anémico (1,2,3,5,10,17,18,19,20,21,22,42)

Pancitopenia (1,2,3,5,10,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,42)

Hiperbilirrubinemia (27,28)

Hiperproteinemia (25,26)

Esplenomegalia (44)

Hematuria (42)

Gonalgia (8)

VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

H1. Pancitopenia, esplenomegalia y elevado número de infecciones, secundaria a síndrome

mielodisplásico

H2. ITU repetidas como complicación a vaginitis atrófica y cistocele como cuadros subyacentes
VII. PLAN DE TRABAJO:

1. Diagnóstico: El diagnóstico se realiza mediante hemograma, frotis de sangre periférica y

aspiración y biopsia de médula ósea.

HEMOGRAMA DE SANGRE PERIFÉRICA

 Pancitopenia, anemia macrocítica, reticulocitopenia y leucopenia con

neutropenia.
ASPIRADO Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
 90% de pctes celularidad normal o aumentada
 10% disminuida (SMD hipoplásico)
 Signos de alteración de la hematopoyesis que afectan desde 1 sola línea hasta
todas las líneas.
 Biopsia de médula: Alteración de la localización de células precursoras y a veces
fibrosis.
 Citoquímico: Depósitos de hierro en los eritroblastos.
 Citometría de flujo: Identificación de fenotipos anómalos y diferenciación de SMD
con citopenias no clonales. (no mandatorio)

ESTUDIO CITOGENÉTICO

 Importante para el diagnóstico del Síndrome del 5q, para la valoración del
pronóstico y para la elección del tratamiento.

 Se aprecian en un 40-70% de los enfermos.

ESTUDIO MOLECULAR

 No se recomienda de rutina, puede ser de utilidad en caso de SMD con cariotipo

normal y definir el pronóstico.

OTROS ESTUDIOS

 Concentración de Hierro y Ferritina sérica (aumentada), concentración de

eritropoyetina endógena (<500 UI/l > fármacos estimulantes de la eritropoyesis) y
estudio de la presencia del clon de HPN.
  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Anemias, Leucopenia con neutropenia, trombocitopenia inmune primaria, LMA,

mielofibrosis primaria, infección por VIH, toxinas.

1. Terapéutico

A. TRATAMIENTO DE SOPORTE

Anemia: Tranfusión de concentrados de hematíes leucorreducidos, ESA (riesgo I1 + Hb <10g/dl +

eritropoyetina endógena <500 mUL/l)

Neutropenia: Valorar G-CSF. Tto de la fiebre neutropénica.

Púrpura hemorrágica trombocitopénica: Transfusión de concentrados de plaquetas

leucorreducidos

Fármacos quelantes de hierro (deferoxamina o deferasirox): Valorar su uso en pctes de buen

pronóstico con sobrecarga férrica.

B. TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO

Alo-TPH: Único método que permite la curación. En enfermos del grupo del riesgo intermedio 2 y
alto o en enfermos con riesgo intermedio 1 + aumento de blastos o citogenética desfavorable.

Quimioterapia de inducción intensiva: Se utiliza en enfermos de 65-70 años del grupo de riesgo
alto, pero sin cambios genéticos adversos + > igual 10% de mieloblastos en la médula + buen
estado general + no enfermedades.

Azacitidina: Indicados en el caso de enfermos del grupo de riesgo intermedio 2 y alto, no aptos
para alo-TPH. Continuar tto hasta la progresión o aparición de toxicidad.

Lenalidomida: Síndrome del 5q-

Tto + inmunosupresor: ATG y ciclosporina.