ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA CONCEPTOS
• En el Recién Nacido se observa Ictericia
cuando la Bilirrubina es superior a 5 mg/dl
• El 50% de todos los RNT desarrollan Ictericia
clínica
• 80% de los RNPT, presentan niveles
mayores que los fisiológicos.
• Es una entidad en general benigna si se
realiza un adecuado control
• Ictericia Precoz es aquella que aparece
durante las primeras 24 horas de vida.
ETIOLOGIA
• BENIGNA:
Fisiológica: 48,7%
Por leche materna.
• PATOLÓGICA
BT> 17mgdl. (varias causas).
ICTERICIA FISIOLÓGICA
1) aparece después de las 24 horas de vida.
2) no dura mas de una semana en el RNT y no
mas de 2 semanas en el PT
3) las cifras de bilirrubina no sobrepasan los
12,9 mg%
4) no hay aumento de la fracción directa de la
bilirrubina
5) el incremento diario no es superior a 5
mg/dl
6) Los exámenes descartan algún problema
hemolítico
CAUSAS
• Mayor cantidad de glóbulos rojos.
• Vida media corta de los glóvulos rojos.
• Immadurez hepatica captación ,
conjugación, excreción disminuídas Madura
a los 3-4 meses de vida
• Mayor Circulacion enterohepatica.
ICTERICIA ASOCIADA A LA LACTANCIA MATERNA
PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida
Causa: menor ingesta que provoca el incremento
en la circulación enterohepática.
ICTERICIA POR LA LACTANCIA MATERNA
TARDÍA: A partir de los 4 días, sigue aumentando y
llega a un máximo a las 2 semanas. Puede persistir
hasta las 12 semanas Presenta cifras que oscilan
entre 10 y 25mg/dl
Causa: Factores presentes en la leche que alteran el
metabolismo de la bilirrubina.
HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA
• Inicio de la Ictericia antes de las primeras
24 horas de Vida.
• Cualquier aumento de la Bilirrubina sérica
que requiere Fototerapia
• Aumento de Bilirrubina plasmática > 0.5
mg/dl/hra o > de 5 mg/dl/día
• Bilirrubina directa por encima de 2 mg/dl o
mas del 20% de la total
• Signos de enfermedad subyacente
(Vómitos, letargia, baja de peso excesiva,
apnea, alteración de la termoregulación,
succión débil)
• Ictericia que persiste después de la primera
semana de vida en RNT y de la segunda
semana en RNPT.
CAUSAS
➢ 1. Aumento de la producción de bilirrubina
➢ 2. Disminución de la captación y/o
conjugación hepática
➢ 3. Alteración de la excreción biliar
➢ 4. Aumento de la reabsorción intestinal
1,2,4 Aumento de la bili conj
3 Aumento de la bili no cnjugada.
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA
- Hemólisis
➢ Isoinmunización Rh
➢ Isoinmunización ABO
➢ Déficits enzimáticos eritrocitarios:G6PD
➢ Anomalías eritrocitarias: Esferocitosis,
Eliptocitosis.
➢ Hemoglobinopatías: Drepanocitosis.
Talasemia
➢ Sepsis/Infección intrauterina.
Reabsorción de sangre extravasada
➢ Cefalohematoma
➢ Hemorragias
Poliglobulia.
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ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN • Inmunoglobulina Rho: RHOGAM ha ALTERACIONES EN LA EXCRECIÓN BILIAR

disminuido la frecuencia de enfermedad
Alteracion en el transporte intracelular de la
Isoinmunización : hemolítica al ser administrada a:
bilirrubina conjugada
• Paso de eritrocitos fetales a la madre con o Embarazadas Rh- no sensibilizadas a las
antígenos heredados del padre que no 28 sem y después en las 72 hrs post • Síndrome de Dubin Johnson
posee la madre parto.
o Profilaxis post aborto, amniocentesis. Incapacidad de atravesar el canaliculo biliar
Producción de Anticuerpos en la madre • Síndrome de Rotor
CAUSAS: ISOIMUNIZACIÓN ABO
➢ Incompatibilidad Rh ➢ 20% de todos los Embarazos tienen Alteraciones funcionales a nivel del polo biliar
▪ D incompatibilidad ABO
▪ C,c ➢ A pesar de la incompatibilidad un % mínimo
• Hepatitis neonatal
▪ E,e de las madres se sensibiliza
➢ Incompatibilidad ABO ➢ Aproximadamente 1/5 de los RN con • Enfermedades metabólicas: Déficit de a1
➢ Incompatibilidad de grupo sanguíneo Incompatibilidad ABO tiene antitripsina
▪ Kell, Duffy, Kid… Hiperbilirrubinemia importante
• Colestasis intrahepática familiar progresiva
Patogenia ➢ Es menos grave que la Rh
➢ Exposición materna ➢ Cursa con ictericia y anemia leves Alteraciones morfológicas del árbol biliar
▪ Transfusión de sangre incompatible ➢ Puede haber esplenomegalia discreta
▪ Transfusión fetomaterna en ➢ Puede aparecer en el primer hijo • Escasez conductos biliares intrahepáticos
embarazo y/o parto ➢ La prueba de Coombs directa puede ser Sindrómica: Síndrome de Alagille No
▪ Amniocentesis negativa (50 %) sindrómica.
▪ Aborto ➢ En la madre hay aglutininas anti-A ó anti-B • AVBEH
▪ Embarazo ectópico ➢ Raramente necesita exanguinotransfusión
➢ Producción de Ac
▪ IgG DISMINUCIÓN DE LA CAPTACIÓN/CONJUGACIÓN
▪ IgM
➢ Paso de Anticuerpos Ig G por la placenta Trastornos endocrino/metabólicos
• Hipotiroidismo
Factores que afectan la Isoinmunización materna: • Hipopituitarismo
• Incompatibilidad ABO: Disminuye la Trastornos hereditarios de la conjugación
incidencia de isoinmunización Rh, al reducir • Crigler-Najjar tipo I
la carga de sitios donde se aloja Ag-AC. • Crigler-Najjar tipo II
• Enfermedad de Gilbert
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Tipo clínico EFECTOS TÓXICOS DE LA BILIRRUBINA

• Color amarrillo o anaranjado = bilirrubina Efectos celulares tóxicos de hiperbilirrubinemia:
no conjugada ▪ Inhibe enzimas mitocondriales,
• Color verdínico = bilirrubina conjugada ▪ Interfiere en la sintesis de DNA,
▪ Induce ruptura de bandas de DNA,
CLÍNICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA ▪ Inhibe la síntesis de proteína y
➢ Ictericia (verdínica) fosforilación,
➢ Coluria ▪ Afinidad a fosfolípidos de la membranas e
➢ Acolia inhibe la captación de tirosina, marcador de
➢ Hepatoesplenomegalia transmision sináptica.
➢ Aumento de enzimas de citolisis ▪ Bilirubina puede dificultar la conducción
➢ Aumento de enzimas de colestasis nerviosa
▪ Inhibe the función de N -methyl-D-
EVALUACIÓN DE LABORATÓRIO aspartate (receptor de canales de iones).
INDICACIÓN EVALUACIÓN ▪ Inhibe el transporte de agua y electrolitos
Ictericia primeras 24 Medir TSB (Bili serica en células renales,puede explicar el edema
horas total) y/o TCB(bili cerebral de encefalopatía
transcutánea).
Ictericia excesiva para la Medir TSB y/o TCB
edad FACTORES QUE ALTERAN LA BARRERA
Infantes com fototerapia Tipo sanguíneo, coombs, HEMATOENCEFÁLICA Y FAVORECEN LA ENTRADA
o incrementos rápidos de hemograma, , BD, DE LA BILIRRUBINA AL SISTEMA NERVIOSO
TSB inexplicable por reticulocitos, G6PD. CENTRAL.
historia o examen físico. Repetir TSB en 4-24 h. ➢ Isquemia
DIAGNÓSTICO
➢ Asfixia
Niveles de TSB cerca de Reticulocitos, G6PD,
Clínica: niveles para exanguino o albúmina ➢ Acidosis respiratoria
La ictericia tiene una aparición progresiva céfalo- no respuesta a ➢ Hiperosmolaridad plásmatica
caudal existiendo una relación entre el segmento fototerapia. ➢ Meningitis
afectado y el nivel de bilirrubina: Bilirrubina directa Uroanálisis, urocultivo, ➢ Tumores
elevada. evaluación para sepsis. Disminución de la unión de la bilirrubina con la
Regla de Kramer:
Enzimas hepáticas
➢ Cara – bilirrubina de 7 mg/dl albúmina
Bilirrubina elevada por Tamizaje para tiroides y
➢ Tronco- bilirrubina de 10 mg/dl mas de 3 semanas galactosemia ➢ Disminución de la capacidad de
➢ Abdomen-muslo bilirrubina de 14 mg/dl unión
➢ Piernas- bilirubina de 17 mg/dl ➢ Prematuridad
➢ Pies -superior a 17 mg/dl ➢ Infección
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➢ Acidosis FOTOTERAPIA Sistemas lámparas tungsteno –halógenas

➢ Hiperosmolaridad La fototerapia es el empleo de luz visible para el Los dispositivos con una sola lámpara producen un
➢ Sustancias que actúan tratamiento de hiperbilirubinemia en el recién círculo de luz con alta irradiación sólo en el centro
competitivamente con la bilirrubina nacido (RN). Esta terapia relativamente común (20 cm);
➢ Acidos grasos libres baja el nivel de bilirrubina en el suero por Tienen la desventaja de generar cantidades
➢ Fármacos transformación de la bilirrubina en isómeros significativas de calor.
solubles en agua que pueden ser eliminados sin la Emite radiación alta en la franja azul 25-35 uw/cm2/
conjugación en el hígado (fotobilirrubina, nm
Encefalopatía aguda hiperbilirrubinemica
luminirrubina ) Igual eficaces que fototerapia convencional (RNPT)
1ra Fase: pero menos eficaces (RNT)
• succión pobre, Factores importantes para la eficacia de la
• hipotonía, fototerapia Mantas de fibra óptica
• letargia, La dosis es determinada por:
• estupor • la longitud de onda de la luz, Los dispositivos de fibra óptica contienen un bulbo
2da Fase: • la intensidad de la luz (la irradiación), de tungsteno-halógeno que entrega la luz vía un
• opistótonos, • la distancia entre la luz y niño, cable dentro en una almohadilla plástica que
• fiebre, • y el área de la superficie de cuerpo expuesta contiene fibras ópticas Los restos de almohadilla se
a la luz. enfrían y pueden ser colocados directamente bajo
• llanto agudo,
un RN para aumentar la superficie de la piel que es
• convulsiones,
expuesta.
• hipertonía TIPOS DE FUENTES Como el poder espectral de la almohadilla solo es
• alimentación mínima  FLUORESCENTES LUCES BLANCAS O AZULES. bajo, comúnmente es usado con lámparas de techo
3ra Fase:  LUZ HALOGENA DE TUNGSTENO. para doble fototerapia.
• rechazo de alimento,  FOTOTERAPIA CON FIBRA OPTICA. Dan 45 µW/cm2 per nm, pero en un área pequeña
• hipotonía
• apnea, ✓ Fototerapia estandar 8 flurescentes Luz que emite diodos
• fiebre, Dan de 6 a 12 nw/cm2/nm ( 30 cm ) El gallium nutride Led es una innovación reciente en
• muerte. ✓ A 10–15 cm sobre el neonato producirá fototerapia Estos dispositivos proporcionan alta
Encefalopatía crónica Kernicterus radiación de 35 µW/cm2 per nm. irradiación en azul al espectro verde sin generación
✓ Long. de onda aprox 450 nm de calor excesivo. Las unidades de diodo
✓ Parálisis cerebral.
✓ Más efectiva en reducir Ictericia electroluminiscentes son eficientes, duraderas y
✓ Disfunción auditiva.
✓ Fatiga ocular en el personal rentables. Los últimos modelos incorporan el ambar
✓ Displasia esmalte dental.
✓ Dificultad para evaluar cianosis LEDs para neutralizar el efecto de matiz azul que
✓ Parálisis ocular.
✓ Compromiso intelectual. puede irrital al personal sanitario

Bili-Blanquet
Un método con frecuencia usado suele proveer
fototerapia combinada que consiste en una unidad
elevada sobre el RN (luz fluorescente, o la lámpara
de halógeno) y un colchón de fibra óptica bajo el RN.
Un sistema disponible en el comercio combina los
tubos fluorescentes sobre los 2 lados, con un
colchón transparente que contiene bulbos por
abanico fluorescentes (Bili-Bassinet )
Eficacia depende de:
 Intensidad lumínica, espectro
 Área expuesta
 Distancia a la que se coloca el niño
 Tiempo de exposición ( habitualmente no
menos de 18 –24h, no necesita ser continua
, si en casos severos)
 Duración de lámpara limitada ( 1000 hs)
Aplicación
 Continua
 Intermitente
 Intensiva
Complicaciones
 Alteraciones Dérmicas : eritema, rash,
quemaduras.
 Hipertermia e hipotermia.
 Diarrea : tránsito intestinal acelerado.
 Deshidratación: aumento de pérdidas
insensibles : 40% y 80%.
 Daños a la retina.
 Orina colúrica.
 Sd. del niño bronceado
 hipocalcemia, hiperpotasemia.
ICTERICIA NEONATAL
Proporcione protección a los ojos
✓ Durante la fototerapia debe usarse
antifaz o un escudo opaco para proteger
los ojos del RN y evitar daño retinal
✓ Evite los parches de ojo que son demasiado
apretados porque ellos podrían aplicar excesiva
presión a los ojos delicados del RN. Apage la
unidad de fototerapia y quite los parches de los
ojos de vez en cuando para evaluar el drenaje,
edema, y evidencia de infección; para
proporcionar estímulo visual; y animar la
interacción materno infantil apropiada basado
en el estado clínico del RN.
✓ Las complicaciones del antifaz incluyen
• apnea,
• irritación,
• abrasión de la córnea,
• conductos lácrimales bloqueados
• conjuntivitis.
EXPOSICIÓN AL SOL
❖ Proporciona irradiación en el rango de 425-
475 nm.
❖ Dificultades prácticas con exposición segura
del infante y no es recomendada.
❖ NO RECOMENDADA
EXANGUINOTRANSFUSION
Definición.-
Es la transfusión de sangre en la que se realiza
cambio sanguíneo total o parcial de la volemia con
finalidad terapéutica.
OBJETIVOS:
• Corregir anemia
• Disminuir bilirrubina
• Remover anticuerpos
Técnica:
➢ Vía: vena umbilical en pacientes inestables
debe ser isovolumetrico el recambio
➢ Volumen: 2 volemias = 160 cc/kg
paciente estable, hcto>35%
➢ Alícuotas (5-15 cc )
➢ Duración: 1-2 hrs.
➢ Tipo de sangre: O - RH (-)
COMPLICACIONES DE LA E.T.
❖ Vasculares : embolia, vasoconstricción,
trombosis, infarto vascular.
❖ Cardiacas : arritmias, sobrecarga, paro
cardiaco.
❖ Hemorragia :debido a trombocitopenia,
deficiencia de factores de coagulación.
❖ Desequilibrio hidroelectrolítico :

❖ Infección.
❖ Perforación de vasos umbilicales.
❖ Aumento en la incidencia de NEC.
❖ Trastornos Metabólicos: hiperglicemia.
❖ Inestabilidad térmica.
❖ Leucopenia
❖ Acidosis metabólica
CLAVES PARA LA PREVENCION (
RECOMENDACIONES DE LA AAP 2004)
1. Promover y apoyar una exitosa alimentación
a pecho
ICTERICIA NEONATAL
2. Establecer protocolos para la identificación
y evaluación de la hiperbilirrubinemia y
factores de riesgo.
3. Medición de los niveles de la bilirribina
sérica total (TSB) o bilirrubina transcutánea
(TcB) en recién nacidos ictéricos en las
primeras 24 hs.
4. Reconocer que la estimación visual del
grado de ictericia puede conducir a errores,
particularmente en niños de pigmentación
oscura
5. Interpretar todos los niveles de bilirrubina
de acuerdo a la edad en horas de los recién
nacidos. Nomogramas.
6. Reconocer que los niños de menos de 38
semanas de gestación, particularmente
aquellos alimentados a pecho, tienen alto
riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia y
requieren más cercana vigilancia y
monitoreo
7. Llevar a cabo un sistemática evaluación en
todos los niños antes del alta por riesgo de
hiperbilirrubinemia severa.
8. Proveer a los padres de información escrita
y verbal acerca del recién nacido ictérico.
9. Proveer adecuado seguimiento basado en el
momento del alta y la evaluación del riesgo.
10. Cuando es indicado, tratar a los recién
nacidos con fototerapia y
exsanguinotransfusión.
11. Medir eficacia terapéutica de la
luminoterapia
12. Identificar un recién nacido con 25 mg/dl o
más de bilirrubina sérica significa:
Seguimiento
• Citar dentro de las 48 hr del alta
• Postergar alta si no hay seguridad de
seguimiento
• Al seguimiento evaluar peso (% del peso de
Nac.), ingesta, patrón de micción y
deposiciones, evaluación de la presencia o
ausencia de ictericia
• Juicio clínico si necesita solicitar Bilirrubinas
En caso de duda solicitarlo.
CLAVES PARA LA PREVENCION
Tratamiento
• Tratar ictericia significativa como una
potencial emergencia médica.
• Indicar tratamiento immediatamente. No
demorar fototerapia mientras espera los
resultados de laboratorio.
• Anticipar necesidades al banco de sangre.
• Anticipar necesidades de interconsulta o
transferencia.
• Tener en cuenta otros factores
contribuyentes (deshidratación, infeccion,
etc)
CLAVES PARA LA PREVENCION
Velocidad de Incremento de BT
debería ser < 0.2 mg/dL por hora
Velocidad de disminución de BT
Debería ser > 0.5-1 mg/dL/hr priMeras 4-6 hrs.
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Factores de riesgo RELACIÓN BILIRRUBINA/ALBÚMINA ➢ El kernicterus es actualmente una rara

Mayores complicación.
➢ Bi en zona de riesgo alto Categoría de riesgo Relación B/A en la que ➢ La fototerapia y la exanguinotransfusión son
➢ Ictericia < 24hs la EXT debe ser los pilares del tratamiento.
➢ EG 35-36s considerada
LA META PRINCIPAL ES EVITAR EL DAÑO
➢ Hemólisis (Inc.ABO o Rh u otras) Infantes ≥38sem 8
➢ Hno con LMT Infantes 35-36sem 7.2 NEUROLÓGICO.
➢ Equimosis/Hematomas sanos o ≥38sem +
➢ Alimentación a pecho inadecuada/ riesgo alto
deshidratación Infantes 35-37sem + 6.8
➢ Raza amarilla riesgo alto
Menores
➢ Bi en zona de riesgo medio
RECIEN NACIDO PRETÉRMINO
➢ Ictericia pre-alta
➢ EG 37-38s <1000 gms. Fototerapia en 1ras 24 horas y E.T. con
➢ Hno con ictericia niveles de 10 – 12 mg/dl.
➢ Hijos de madre diabética
➢ Macrosómico 1000 – 1500 gms. Fototerapia con niveles de 7 – 9
Sin riesgo mg/dl y E.T. con niveles de 12 – 15 mg/dl.
➢ Bi en zona de riesgo medio
➢ > 41 s 1500 – 2000 gms. Fototerapia con 10 – 12 mg/dl y
➢ Alimentación artificial E.T. con 15 – 18 mg/dl.
➢ Alta >72hs
2000 – 2500 gms. Fototerapia con 13 – 15 mg/dl y
E.T. con 18 – 20 mg/dl.
Albumina y relacion bilirrubina/ albuminA
CONCLUSIONES
 Nivel de albúmina <3g/dl es un factor para
➢ Ictericia es un fenómeno clínico muy
disminuir el umbral de uso de fototerapia
común.
 Si considera exanguinotransfusión, el nivel ➢ El conocimiento del metabolismo de la
de albúmina sérica debe ser medido y la bilirrubina es la esencia.
relación B/A usada en conjunto con los ➢ En caso de ictericia definir si esta es
otros factores de riesgo para determinar la fisiológica o patológica.
necesidad del procedimiento ➢ Toda ictericia que aparece dentro de las
primeras 24 H se considera anormal y
requiere estudios.