Ictericia neonatal

Pediatría 2019
Interna Daniela Carriel T
Definiciones

Coloración amarillenta de piel y

Ictericia mucosas ocasionada por el depósito de
bilirrubina.

Aumento de bilirrubina sérica sobre los

Hiperbilirrubinemia niveles considerados normales para la edad
y peso del neonato.
Ictericia
Clínicamente se observa en el recién
nacido cuando la bilirrubinemia
sobrepasa la cifra de 5 mg/dL.

La ictericia se observa en primer lugar

en la cara y luego progresa de forma
caudal hacia el tronco y extremidades.
Ciclo de la degradación del grupo hemo
Ictericia
Precoz Intermedia Prolongada

Se presenta en las primeras
24 horas de vida.
Siempre se considera
patológica y generalmente
es secundaria a cuadros
infecciosos o de hemólisi
Se inicia entre los 2 días y
las 3 semanas de vida.
La mayoría es fisiológica o
por hipoalimentación del
neonato.
Más allá de las 3
semanas de vida en el
caso del RNpT, y más
de 14 días en el RNT.
Ictericia fisiológica
❖ 60 % término y 80 % pretérmino
❖ 2º - 7º día
Muy frecuente
❖ Menor de 2 mg/dL o de 15% de la Monosintomática
en el neonato
bilirrubina total. y fugaz
a término.
❖ Lactancia artificial: < a 12,9 mg/dL

Ausencia de signos de enfermedad

Leve
subyacente:
(bilirrubinemia De predominio
● Vómitos < a 15 mg/dL indirecto.
● Problemas de alimentación con LM)
● Pérdida de peso excesiva
● Taquipnea
● Signos de infección
 Predisposición fisiológica del RN a la
Ictericia fisiológica hiperbilirrubinemia

Mayor número de eritrocitos

Menor sobrevida del glóbulo rojo

Eritrocitos envejecidos en proceso de destrucción

Ingesta oral disminuida y escasa flora intestinal

(mayor circulación entero-hepática)

Insuficiente funcionalidad hepática

Presencia de sangrados y hematomas

Ausencia de placenta
Ictericia fisiológica
Incremento en la carga de bilirrubina

Aumento de la circulación enterohepática

Inmadurez enzimática

Captación defectuosa de la bilirrubina a partir del plasma

Reducción de la excreción hepática de bilirrubina

Ictericia patológica Infrecuente
Se inicia en
● Sobrepasa los límites 6 % de las primeras
definidos para ictericia recién 2 horas
fisiológica. nacidos
● Dura > 1 sem. en el RN a
término o > 2 sem. en el
pretérmino.
● Presencia de ictericia clínica La bilirrubina
por más de 2 semanas aumenta La BD es > a
● Presencia de signos de más de 5 2 mg/dL
colestasia. mg/dL/dia.
 Prematurez tardía (EG 33 a 36+6 semanas)

Factores de riesgo Enfermedad hemolítica

Alteraciones genéticas (déficit G6PD, galactosemia, síndrome

Crigler Najjar tipo 1 y 2, síndrome Gilbert, entre otros)

Raza (Asia)

Sexo masculino

Hipoalimentación

Deshidratación

Trauma obstétrico (cefalohematoma, equimosis)

Asfixia

Sepsis neonatal

Hipoalbuminemia
Causas de ictericia
Ictericia hemolítica
Incompatibilidad ABO
● 90%
● Madre O/ Hijo A o B
● 1er feto puede resultar afecto
● Anticuerpos IgG contra otros
grupos
● Clínica: Ictericia - anemia leve
Incompatibilidad Rh
● <5%
● Madre Rh (-) / Hijo Rh (+)
● Paso hematíes fetales a
circulación materna estimula
producción de Ac
● Sensibilización previa
Deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa
La gran (G-6-PD)
mayoría de los
afectados son
asintomáticos

Enfermedad La incidencia en
recesiva ligada al los RN ictéricos es
X de 3,5% al 40%.

Deficiencia
de G6PD
Ictericia por leche materna
Bilirrubina sérica es
Se han eliminado otras causas de
predominantemente no
ictericia prolongada
conjugada

Cuando
sospechar
Si el RN se está alimentando
El RN está en buen estado de
adecuadamente con buen
salud.
incremento ponderal.
Ictericia por mala técnica de lactancia

Inadecuado aporte calórico o La lactancia materna se realiza

deshidratación en forma inadecuada

Cuando
sospechar

El RN está en buen estado de

Mal incremento ponderal
salud.
Ictericia prolongada Causas comunes

Ictericia por leche materna

Ictericia que dura más de 3 semanas en
un RNPT o más de 2 semanas en un Hipotiroidismo
RNT.
Infecciones

Malformación vías biliares

Siempre evaluar colestasia
Alteraciones metabólicas

Ictericia fisiológica prolongada

Otros
Hiperbilirrubinemia conjugada
● Siempre patológica
● 2° a enfermedad hepatobiliar
● Cuadro colestásico

Causas:
● Infecciosas (hepatitis víricas, TORCH)
● Colestasis idiopática
● Metabólicas (Def. α1-antitripsina,
galactosemia)

Afectación biliar: Hipoplasia biliar, atresia biliar,

quiste de colédoco.
Colestasia
Elevación de ácidos
Alteración en el flujo biliares séricos y de
biliar. bilirrubina directa
(> 2 mg/dl).

Incidencia 1/5.000 RN. Alta sospecha ictericia,

El 34% a 42% tienen acolia y
atresia biliar. hepatomegalia.
 Atresia vias biliares
Proceso inflamatorio con fibrosis y obliteración de la vía biliar extrahepática, lesión del
parénquima hepático y de la vía biliar intrahepática.

Ictericia, hipo o
acolia, coluria que
Blili Total y Directa, Derivación para
Etiopatogenia no inicia a las 2 y 6
Perfil hepático tratamiento
clara, mortalidad semanas,
quirúrgico
100 % a los 3 años hepatoesplenomega ECO hepatobiliar (Cirugía de Kasai)
lia y buen estado
general
Anamnesis
• RNT o prematuro, • Hematomas o
embarazo y parto, Fracturas.
• Patología neonatal • Coluria
• Diabetes gestacional • Acolia
Antec.
Perinatales mórbidos
• Momento de inicio • Grupo sanguíneo
de la ictericia materno
• Raza Otros
Ant. • Fármacos maternos
• Tipo de alimentación Familiares (oxitocina)
• Pérdida de peso • Ictericia en hermanos
• Eliminación de
meconio
Evaluación
Coloración de piel y mucosas

Estado general, reactividad a estímulos

Incremento ponderal

Hepatoesplenomegalia

Colecciones de extravasación sanguínea

Signos de infección
Evaluación
Coloración de piel y mucosas

● La Bilirrubina se hace visible

con niveles séricos de 5-7
mg/dl.
● Se debe examinar al RN con
buena iluminación.
● Difícil reconocerla en
neonatos de piel oscura, se
recomienda presionar la
superficie cutánea.
Evaluación
Área del cuerpo Nivel Bilirrubina
(mg/dL)
Cabeza y cuello 1 4-8

Tórax 2 5-12

Abdomen y 3 8-16
muslos
Brazos y piernas 4 11-18

Palmas y plantas 5 Mayor 18

Exámenes de laboratorio
Normograma horario de la bilirrubina sérica total
Manejo Hiperbilirrubinemia
Se basa en FR para
hiperbilirrubinemia severa
y/o necesidad de
exanguinotransfusión.
Fototerapia
● Fotoisomerización de
bilirrubina:
Fotobilirrubina/Lumibilirrubina
● Efecto local
● Disminuye niveles de
bilirrubina indirecta: Hemólisis,
madurez RN, grado de ictericia
● Efectividad y BST
directamente proporcionales
Indicaciones fototerapia
Factores de riesgo:

● Enfermedad
hemolítica
isoinmune
● Déficit G6PD
● Asfixia
● Sepsis
● Acidosis
● Inestabilidad
térmica
● Letargia.
Complicaciones fototerapia
⚫ Pérdida aumentada de agua en deposiciones.
⚫ Alergias a la piel.
⚫ Sobrecalentamiento o enfriamiento.
⚫ Aumento de las pérdidas insensibles.
⚫ Síndrome del RN “bronceado”.
⚫ Alteración del ciclo circadiano (teórico).
⚫ Daño potencial de los ojos si no se protegen.
Indicaciones exanguinotransfusión
Tratamiento farmacológico
Gammaglobulina (IVIG): Recomendada para ictericia
hemolítica, eficaz en disminuir las necesidades de
exanguinotransfusión y fototerapia.
Bloquea los receptores GR, impidiendo unión IgG y posterior
hemólisis.
Dosis: 0,5-1 g/kg endovenoso.

Fenobarbital: Inductor enzimático de la glucuronil transferasa,

por lo que mejora la captación hepática, conjugación y
excreción de bilirrubina, ayudando a disminuir los niveles
séricos.
Dosis: 2-5 mg/kg/día en 3 dosis por 7-10 días.
Hiperbilirrubinemia severa
Signos clínicos de encefalopatía
bilirrubínica
BST > 30 mg/dL
Disminución de BST <0,5 mg/dL/h con
fototerapia intensiva

Tratamiento: Exanguinotransfusión.
Fototerapia intensiva a espera de
procedimiento
Complicaciones hiperbilirrubinemia
Encefalopatía bilirrubínica aguda
● Fase temprana: letargia, hipotonía, succión
débil.
● Fase intermedia: irritabilidad, ligero estupor,
hipertonía.
● Fase tardía: opistótonos, retrocolis, llanto
débil, no succión, apnea, fiebre, coma,
convulsiones, muerte.

Encefalopatía crónica o Kernicterus: Parálisis

atetoide cerebral, pérdida de audición, displasia
del esmalte dentario, parálisis de la mirada, grado
variable de retardo mental.
Conclusiones
• Esimportante conocer las causas fisiológicas y los factores de riesgo de
complicaciones para su tratamiento adecuado.
• Siempre verificar al examen físico: Examen neurológico, variación de peso y
evaluación de lactancia.
• Todo neonato alimentado con FL y con ictericia por más de 2 semanas debe ser
evaluado como colestasia.
• Neonatos sanos con LME: Seguimiento hasta las 3 semanas de vida. Si persisten con
ictericia, se debe evaluar como colestasia.
• La hiperbilirrubinemia conjugada (directa) mayor a 1.0 mg/dL es patológica y debe
ser investigada.
Bibliografía
● Ictericia neonatal. José Manuel Rodríguez. Protocolos de Neonatología. Asociación
Española de Pediatría. Sociedad Española de Neonatología. 2008.
● Hiperbilirrubinemia neonatal Neonatal hyperbilirubinemia Ac. Dr. Eduardo Mazzi
Gonzales de Prada. 2004.
● Guías de práctica clínica Hospital clínico san Borja Arriarán 2018.
● Ictericia. Isabel Pinto Fuentes. Protocolos de Neonatología. Asociación Española de
Pediatría. Sociedad Española de Neonatología. 2008.
● Ictericia neonatal. M. González-Valcárcel Espinosa. Pediatría Integral 2019.
Ictericia neonatal

Pediatría 2019
Interna Daniela Carriel T