OBJETIVOS

Ictericia por Ictericia por

Ictericia
incompatibilidad incompatibilidad
fisiológica ABO Rh

Ictericia por leche Exanguinotransfu

Fototerapia
materna -sión
 INTRODUCCIÓN

Síndrome condicionado por el incremento de las bilirrubinas séricas.

- Bilirrubina directa
- Bilirrubina indirecta
- Ambas

• Puede ser fisiológico o patológico y su progresión puede ser la encefalopatía o el

Kernicterus.
• Se presenta en un 60% en los de termino y un 80% en pretermino.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

1. Pigmento principalmente biliar color amarillo

2. Se forma a partir del catabolismo del grupo hemo
3. Bilirrubina indirecta o No conjugada (insoluble en agua) -> 0.1 a 0.5mg/dl
4. Bilirrubina directa o conjugada (soluble en agua) -> 0 1 0.3 mg/dl
5. Bilirrubina total: 0.2 a 1 mg/dl
METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
 TIPO DE ICTERICIAS

El aumento de la
bilirrubina Sobre- Disminución
puede ser por cuatro producció de la captación
mecanismos: n hepática

Pre – hepáticas
Hepáticas
o hemolíticas
Disminución Disminución
Post – hepáticas en la en la excreción
u colestáticas conjugación de la bilis
VALORES NORMALES
• Hiperbilirubinemia neonatal en
mayores de 35 SDG se define
como BT > 95th percentil.
• Hiperbilirubinemia neonatal
severa se define como niveles de
BT >25mg/dl y se asocia con
daño neurologico.

1. Más de 4 mg/dL de BI en la sangre del cordón

umbilical.
2. Más de 6 mg/dL de BI en las primeras 12 h de vida.
3. Más de 10 mg/dL de BI en las primeras 24 h de vida.
4. Más de 13 mg/dL de BI en las primeras 48 h de vida.
5. Más de 15 mg/dL de BI en cualquier momento.
Calculadora
DIFERENCIAS ENTRE RN Y ADULTOS

Déficit en la reducción por

Tienen un hematocrito deficiencia de actividad de
mayor (60%) glucoronil transferasa (hasta
las 14 semanas)

RN

Aumento en la circulación Vida media de eritrocitos

enterohepática del RN. de 85 días.
 CAUSAS DE HIPERBILIRUBINEMIA POR
AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN

Hemolisis por
Hemolisis Defectos en Sepsis que
defectos en
inmuno- las enzimas causa
membrana del
mediada eritrocitarias hemolisis
eritrocito

ABO o Rh ESFEROCITOSIS G6PD

 CAUSAS DE HIPERBILIRUBINEMIA POR
DISMINUCIÓN EN LA EXCRESIÓN

SINDROME DE SINDROME DE
CRIGLER – NAJJAR GILBERT
 CAUSAS DE HIPERBILIRUBINEMIA POR
AUMENTO EN LA CIRCULACION EH

Obstrucción
Por leche materna
funcional o anatómica
FACTORES DE
RIESGO
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se deben al deposito de bilirrubina en la piel y /o cerebro

- CEFALOCAUDAL
- Es visible con niveles de 4 -5 mg/dl
- RN con conjuntivas ictéricas
generalmente tiene bilirrubinas
mayores de 75th percentil
CLASIFICACIÓN
 MANIFESTACIONES CLINICAS
Cualquier neonato ictérico con cualquier signo neurológico sospechoso de
encefalopatía bilirrubínica debe asumirse que tiene hiperbilirrubinemia severa o
viceversa.

Encefalopatía aguda por bilirrubina

puede ser reversible o resultar en
disfunción neurológica irreversible
permanente (Kernicterus).
Las regiones del cerebro afectadas con
más frecuencia incluyen los ganglios
basales y los núcleos del tronco
cerebral para motor ocular común y la
función auditiva.
 LABORATORIO
• Los pacientes con una hiperbilirrubinemia significativa y los sintomáticos requieren
una evaluación diagnóstica completa, que incluya la determinación de la bilirrubina
directa e indirecta, la hemoglobina, el recuento reticulocitario, el grupo sanguíneo, la
prueba de Coombs y un frotis de sangre periférica.
CAUSAS ICTERICIA FISIOLOGICA

Destrucción
temprana de Limitación transitoria
eritrocitos fetales de actividad
enzimática UDP
 ICTERICIA FISIOLOGICA
La ictericia empieza a ser visible entre
el 2do o 3er día y disminuye entre el
5to y 7mo día. Raro que se observe
después del 10mo día
ICTERICIA
NEONATAL
El día 10 de VEU comienza la
maduración de los mecanismos del
metabolismo de la bilirrubina
El nivel de bilirrubina indirecta
empieza con 1 – 3 mg/dl y aumenta
hasta 5 – 6mg/dl, max 12mg
El 6% tienen mas de 13mg y solo 3%
sobrepasan 15 mg
El diagnostico solo se establece
cuando se han descartado otras causas
de ictericia en función de
antecedentes, signos clínicos y datos
de laboratorio
 ICTERICIA FISIOLOGICA

• Se debe buscar otra causa cuando:

• El incremento de bilirrubina sérica sea mayor de 5mg/dl/24hrs
• Aparezca durante las primeras 36 hrs
• La bilirrubina supere los 12mg/dl en los a termino
• La ictericia persista después de los 10 días
• La bilirrubina directa sea superior a los 2mg/dl en cualquier momento
• Datos clínicos como palidez, hepatoesplenomegalia, fracaso de fototerapia,
letargia, vómitos, anorexia.
 ICTERICIA POR A B O
• Es mucho mas frecuente (15%) que la
del factor Rh pero menos grave.
• Suele ser circunscrita en la etapa neonatal
• La mayoría de ACS naturales son
IgM que no cruzan placenta
• Se forman algunos IgG que
atraviesan la placenta
• A los 3 -6 meses los individuos
naturalmente sin necesidad de un primer
contacto creamos anticuerpos Anti A o
Anti B
• Puede ocurrir desde el primer embarazo
• Generalmente la mama es O (anti A y
anti B) y el niño A o B o AB.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

La hemolisis La mas grave es que

La ictericia leve e el RN tenga sangre Generalmente la
clínicamente
hiperbilirrubinemia A. fototerapia es
significativas es poco
aparece las primeras suficiente para el
común (10%) La BI alcanza hasta
24 horas de vida. tratamiento
(Anemia, palidez) 20mg/dl

El diagnostico se hace por la existencia de incompatibilidad

ABO, prueba de Coombs directa positiva. El nivel de Hb
suele ser normal pero puede bajar hasta 01- 12 g. El numero
de reticulocitos puede aumentar hasta 15%.
 ICTERICIA POR Rh
• Se relaciona sobretodo con el antígeno D del sistema Rh
 Ictericia por Rh

Algunas mujeres Rh – producen

títulos de ACS muy bajos
• La isoinmunizacion de las RhoGAM a la
mujeres Rh- de riesgo es baja PREVENCIÓN madre justo
y solo se detectan ACS anti después del parto
D en 10% de las madres.

• Casos leves: Solo datos de hemolisis leve -> 15%

• Casos graves: Hemolisis severa ; Anemia intensa
con hiperplasia del tejido eritropoyetico, con MANIFESTACIONES
viceromegalias, palidez, descompensación cardiaca, CLINICAS
anasarca fetal, colapso circulatorio. Al nacer es
incapaz de ventilar pulmones padeciendo asfixia
perinatal.
• Ictericia antes de las 24 hrs de VEU Riesgo de encefalopatía
 DATOS DE LABORATORIO,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
1. Prueba de coombs directa positiva 1. DEL FETO: Si hay anasarca fetal o anemia
2. Hb baja -> en anasarca fetal de 3 a 4 g fetal detectado por medio de la ecografía y
3. Reticulocitosis cordocentesis se hace transfusión intrauterina
4. Niveles de BI en el cordon de 3 a 5mg/dl a través de la vena umbilical.
1. A las 6 hrs de vida ya esta altamente 2. DEL RN VIVO:
elevada 1. Durante el parto se necesita experto en
RCP
2. Exanguineotransfusion
1. Sospechar sensibilización de mujeres Rh- cuando
tienen antecedentes de transfusiones, abortos o
embarazos previos.
2. Detectar títulos maternos de IgG Anti – D
1. Si están positivos habrá que vigilar el
embarazo
3. Si el RN es Rh + se debe desensibilizar a la
madre con 300ug de gammaglobulina anti D (72)
 Ictericia por lactancia materna

• Alrededor de 2% de RN a termino alimentados al pecho presenta aumentos

significativos de bilirrubina no conjugada
• Se presenta después del 7mo día de vida
• Puede alcanzar de 10 a 30mg/dl durante la segunda – tercera semana
• Si se interrumpe la lactancia los niveles de bilirrubina caen rápidamente a valores
normales
• Infrecuente pero puede haber encefalopatía
• Se desconoce la causa pero lo mas aceptado es la glucoronidasa que contiene la leche
• Aumento de la recirculación enterohepatica
• El dx es clínico tras la exclusión de otras causas.
• La fototerapia y el aumento de tetadas es beneficiosa
 Síndrome de Crigler-Najjar

- Se debe a error congénito metabólico de la falta de glucoroniltransferasa.

- Ictericia no hemolítica congénita
- Mutación en gen UGT1A1

a. TIPO I
a. Herencia AR
b. DEFICIT TOTAL

b. TIPO II
a. Herencia AR
b. DEFICIT PARCIAL
 Síndrome de Crigler-Najjar tipo I

• Hiperbilirrubinemia severa – permanente en los primeros días de vida

• Bilirrubina no conjugada
• No evidencia de hemolisis
• Asociada a secuelas neurológicas permanentes
• Niveles abolidos de actividad de UGT
Sospechar en px con ictericia a expensas
de BI dentro de los primeros días de VEU
Ictericia, Sepsis, sin datos de hemolisis.
Hipotonía, - Perfil Hepático normal
kernicterus (sordera) - BI de 20 – 25 mg/dl -> 50mg
pobre desarrollo - Casi ausencia de BD
mental , parálisis - Hígado, MO, eritrocitos normales
oculomotora - Biopsia de hígado que mide la
actividad de la UGT
 Síndrome de Crigler-Najjar tipo I
TRATAMIENTO
- Antes de la fototerapia y plasmaferesis todos los pacientes morían a los 18 meses de vida.
Ahora sobreviven mas allá de la pubertad, pero desarrollaran kerniceterus.
- FOTOTERAPIA META:
- Con la edad se vuelve menos efectiva por el engrosamiento de la piel. mantener
- PLASMAFERESIS niveles de
- Mas eficiente para reducir concentración de BI en una crisis, ya que va unida a la
<20mg
albumina.
- INHIBIDORES DE PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA
- Inhiben la hemooxigenasa -> meso-porfirina (Es temporal y solo en emergencias)
- TRANSPLANTE HEPATICO -> Único tratamiento efectivo.

- COADYUVANTES: fosfato de calcio, orlistat, colestiramina (inhiben la recirculación)

- PRNOSTICO: Todos los px acaban por presentar KERNICTERUS en la primera jueventud
 Síndrome de Crigler-Najjar tipo II

• La administración de fenobarbital puede diferenciar del tipo I

• Tiene concentraciones de BI menor aunque pueden solaparse (<20mg/dl)
• Actividad de UGT reducida pero funciona hasta en un 38%
• Tiene baja afinidad a la Bilirrubina y solo es eficaz en hiperbilirrubinemia
• Cantidad significativa de bilirrubina
directa
• 50% de los pacientes presentan ictericia
el primer año de vida
• Los afectados sobreviven hasta la edad
adulta
 Síndrome de Crigler-Najjar tipo II
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

- Se distingue de la tipo I por niveles mas bajos de BI, inicio a una edad mas tardía,
respuesta al fenobarbital, analisis de pigmentos biliares encontrando BD

- FENOBARBITAL: inductor de la actividad de la enzima UGT y receptores Y del

hepatocito
- 60 a 180mg al día
- 5mg/kg/ día (4d)-> reduce 2-3mg de 7 a 10 días
 Síndrome de Gilbert

• Es el mas común de la ictericia no hemolítica familiar (4 – 16% de prevalencia)

• Tiene carácter hereditario AR
• Mutación en el promotor del gen que UGT1A1 (codifica la UGT) que disminuye su
actividad en un 30%
• Elevación de Bilirrubina a expensas de la no conjugada
• La ictericia suele ser la única manifestación clínica -> suele ser benigna
• Mal estar, fatiga.
• Mas frecuente en hombres Son pacientes con ictericia intermitente
• No se necesita tratamiento que son asintomáticos entre los episodios,
y estos aparecen generalmente en la
juventud temprana cuando hay aumento
de esteroides que afectan el metabolismo
de la bilirrubina.
 Síndrome de Gilbert
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• El diagnostico se hace mediante exclusión de otras causas aunque se puede hacer pruebas
genéticas
• Una reducción en la actividad de la UGT, que es aproximadamente el 30 por ciento de lo
normal
• Un aumento de 14 a 34 por ciento de la proporción de los pigmentos biliares
monoglucoronidos, que normalmente representan sólo el 7 a 10%
• La ictericia puede ser desencadenada por:
• Ayuno
• Hemolisis Los niveles de Bilirrubina
• Enfermedades febriles indirecta fluctúan de Tx: evitar
• Esfuerzo físico 3mg/dl hasta 18 en ciertas desencadenantes
• Estrés condiciones.
• Menstruación Comorbilidad con Sx de
• Medicamentos: irinotecan, paracetamol. crigler najjar o hemolisis
Síndrome de Gilbert
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se debe sospechar un cuadro de hemólisis si hay un aumento rápido en la bilirrubina
sérica (>0,5 mg/dl/h), anemia, palidez, reticulocitosis, hepatoesplenomegalia y
antecedentes familiares.

- La fisiológica y la de lactancia materna suele aparecer en el tercer día de vida

- La policitemia, la extravasación o equimosis, la incompatibilidad por ABO o RH el
sx de crigler najjar, suelen aparecer desde el primer día
- Después del 3 día y durante la primer semana sospechar de ictericia por septicemia u
otras infecciones
- Después de la semana incluye lactancia materna, septicemia, atresia, alteracion de
conductos biliares, FQ, galactosemia, hipotiroidismo, anemia hemolitica por
morfología de eritrocitos y deficit enzimatico.
- En el primer mes de vida: colestasis con hiperalimentacion, hepatitis, ictericia no
hemolítica familiar (Gilbert o crigler tipo2)
 FOTOTERAPIA
Su efecto es local
actuando sobre la • Se pueden usar luz
blanca, verde o
La exposición a una alta
bilirrubina circulante
a través de los
luz azul
fluorescentes. intensidad de luz del espectro
capilares cutáneos
visible, disminuye la ictericia
Transforma la
clínica.
• Relación directa
bilirrubina a entre la intensidad
isómeros no tóxicos de la luz , y la
(lumirrubina) e exposición de la
hidrosolubles piel Los valores de requisito
La longitud de depende de la edad de
onda de la luz • La distancia gestación, el nivel de
de azul es de Desnudar al paciente
con protección en
aconsejada es de
20 a 30 cm con bilirrubina
420 a 500 nm genitales y ojos protección plástica
intermedia

Las cifras de bilirrubina deben • La efectividad de la

Disminuye niveles de • luminoterapia guarda una
de bajar entre 2 y 3 mg/dL bilirrubina y la relación directa con los niveles
necesidad de
después de 4 a 12 h de recambio sanguineo
• de bilirrubina sérica, a
mayores niveles mayor
exposición efectividad.
 EXANGUINEOTRANSFUSIÓN
• Se utiliza para eliminar la bilirrubina de la circulación cuando la fototerapia intensiva
falla o en lactantes con signos de disfunción neurológica inducida por bilirrubina.
• Es el método más eficaz para la eliminación de bilirrubina rápidamente.

PROCEDIMIENTO
- El volumen de sangre circulante de un RN es de 80 a 90ml/kg
- Se debe obtener el doble de sangre fresca de 160 a 180ml/kg
- Se sustituye 85% de sangre circulante
- Se coloca catéter umbilical
- Se pone llave de 3 vias una para el donador otra para el px y otra para el frasco
- El px a termino se saca 20ml se gira llave y se tira, se cambia llave y se meten 20ml
hasta alcanzar lo deseado.
GRACIAS