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CONTENIDO DE ESTUDIO

Area: CIRUGÍA
Especialidad: CIRUGÍA ABDOMINAL
Tema: ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA Y SUS COMPLICACIONES
Subtema: ULCERA PÉPTICA

La úlcera péptica es una patología del tracto gastrointestinal superior, caracterizado por daño o lesión en la pared gástrica
o duodenal, que penetra más allá de la capa muscularis mucosae, cicatriza con tejido de granulación, y endoscópicamente
es mayor de 5 mm. Es secundaria a la secreción de pepsina y ácido gástrico, lo cual ocurre principalmente en el estómago
y el duodeno proximal.

Se caracteriza por presentar los siguientes Síntomas o signos:

Sensación ardorosa o dolor epigástrico quemante; el dolor aparece de dos a cinco horas después de los alimentos o en
ayuno, y el dolor nocturno se alivia con los alimentos, los antiácidos o los agentes anti-secretores.

Los hallazgos en la exploración física son poco confiables.

En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, se encontró que la frecuencia de cirugía de
urgencia se duplicó porcentualmente de 15% a 31%, al comparar el lustro de 1980-1984 con el de1990-1994.

La úlcera péptica sigue siendo una de las 3 causas más comunes de hemorragia del tubo digestivo.

Los factores de riesgo asociados al sangrado de la úlcera son: la edad avanzada, uso de analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), presencia de H. pylori así como el consumo de alcohol y tabaco.

Estudios epidemiológicos muestran que la edad mayor a 60 años, la infección por H. pylori y el uso de analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos (AINES), son factores de riesgo para la presencia de sangrado de la úlcera péptica.

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Ahora se sabe que H. pylori y los NSAID son la causa de la inmensa mayoría de las úlceras duodenales. El ácido gástrico
contribuye a la lesión de la mucosa, aunque no tiene un efecto primordial.

Úlceras duodenales

En los pacientes con úlceras duodenales se han descrito muchas alteraciones de la secreción ácida. Entre ellas, la
secreción ácida media basal y nocturna parece estar incrementada en los pacientes con úlceras duodenales en
comparación con los testigos; sin embargo, el nivel de superposición entre los pacientes con DU y los testigos es
considerable. La causa de la alteración de este proceso secretorio no está clara, aunque la infección por H. pylori podría
contribuir a este dato. En algunos pacientes con úlcera duodenal se ha encontrado aumento de la velocidad del
vaciamiento gástrico de líquidos, aunque no se trata de un dato constante; en todo caso, su cometido en la formación de la
DU no está claro, si es que tiene alguno. La secreción de bicarbonato está significativamente reducida en el bulbo
duodenal de los pacientes con una DU activa en comparación con los testigos.

Una infección por H. pylori podría también tener importancia en este proceso.

Úlceras gástricas

Al igual que sucede en las DU, gran parte de las GU se pueden atribuir a la infección por H. pylori o a una lesión de la
mucosa inducida por NSAID. Las GU que aparecen en el área prepilórica o las del cuerpo asociadas con úlcera duodenal
o una cicatriz duodenal tienen patogenia similar a éstas. La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a ser
normal o a estar disminuida en los pacientes con úlcera gástrica. Cuando ésta se desarrolla en presencia de niveles
mínimos de ácido, existe una alteración de los factores de defensa de la mucosa.

En algunos pacientes con úlcera gástrica se ha propuesto la participación de alteraciones en la presión del esfínter pilórico
en reposo y estimulada, con el consiguiente incremento del reflujo gástrico duodenal. Aunque sales biliares, lisolecitina y
enzimas pancreáticas podrían lesionar la mucosa gástrica, todavía no se ha establecido un cometido definitivo de estos
factores en la patogenia de la GU. En algunos de estos pacientes se ha descrito un retraso del vaciamiento gástrico de los
contenidos sólidos, aunque no es un dato constante. La observación de que los pacientes que han sufrido un trastorno de
la barrera pilórica normal (piloroplastia, gastroenterostomía) con frecuencia presentan gastritis superficiales sin úlceras
evidentes ha reducido el apoyo al reflujo gastroduodenal como posible explicación del mecanismo patógeno de la úlcera
gástrica.

Elementos a considerar (ver diagrama):

Serie esófagogastroduodenal. Cuando no se cuenta con endoscopía temprana.

Sensibilidad y especificidad en úlcera péptica: más de 90%.

Endoscopía gastrointestinal. Sospecha de úlcera péptica y edad mayor de 55 años o síntomas de alarma
(endoscopía temprana). Confirmación de curación de úlcera gástrica, con prueba rápida de ureasa (endoscopía de
control).

Prueba rápida de ureasa

Diagnóstico de infección por H. pylori

Estudio histológico. Úlcera gástrica, para descartar cáncer

Prueba de urea C13 o carbono 14 en aliento. Diagnóstico no invasivo de elección, de infección por   H. pylori;
sensibilidad y especificidad mayor del 90% en pacientes preparados.
Prueba de antígeno contra   H. pylori   en heces. Diagnóstico de infección activa por   H.pylori;   sensibilidad y
especificidad mayor del 90% en pacientes no tratados.

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Equivalencias de inhibidores de la bomba de protones en tratamiento agudo (ver diagrama).

Omeprazol, 40 mg diarios, vía oral, cuatro semanas.

Pantoprazol, 40 mg diarios, vía oral, cuatro semanas.
Lansoprazol, 30 mg diarios, vía oral, cuatro semanas.
Rabeprazol, 20 mg diarios, vía oral, cuatro semanas.

Equivalencias de bloqueadores de los receptores H2 en tratamiento agudo (ver diagrama).

Cimetidina, 300 mg cada seis horas, vía oral.

Ranitidina, 150 mg cada 24 horas, por la noche, vía oral.
Famotidina, 20 mg cada 24 horas, por la noche, vía oral.
Nizatidina, 150 mg cada 24 horas, vía oral.

Tratamiento de erradicación de H. pylori de primera línea (ver diagrama), esquema triple.

Un inhibidor de la bomba de protones o la combinación RCB = ranitidina + subcitrato de bismuto, más dos
antibióticos:
Amoxacilina, un gramo cada 12 horas, vía oral, siete días. En caso de alergia, sustituir por metronidazol, 200 mg
cada 12 horas, vía oral, siete días.
Claritromicina, 250 mg cada 12 horas, vía oral, siete días.

Opciones con inhibidores de la bomba de protones en terapia de mantenimiento a largo plazo de úlcera recurrente o
refractaria (ver diagrama).

Omeprazol, 20 mg diarios, vía oral, 18 meses.

Lansoprazol, 30 mg diarios, vía oral, 18 meses.

Tratamiento de erradicación de H. pylori de segunda línea (ver diagrama)

Un inhibidor de la bomba de protones, más.

Metronidazol, 200 mg cada 12 horas, vía oral, siete días, más.
Tetraciclinas, 500 mg cada 6 horas, vía oral, siete días, más.
Subsalicilato de bismuto, 120 mg cuatro veces al día, vía oral, siete días.

En algunos estudios, el manejo combinado de dilatación endoscópica neumática con balón, más tratamiento de
erradicación y terapia antisecretoria han demostrado tener buenos resultados y buena evolución a largo plazo.

1. Guía de Referencia Rápida. Manejo de la úlcera péptica en adultos en el primer y segundo niveles de atención.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2008.       http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro
/150_GPC_ULCERA_PEPTICA/SSA-150-08_GRR-Ulcera_pxptica_en_1y2_niveles.pdf                                                        
                                                                                                  
                  

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:                                                                                                                                          

                      

Guía de Práctica Clínica. Manejo de la úlcera péptica en adultos en el primer y segundo niveles de atención. MÉXICO:
SECRETARÍA DE SALUD. 2008.     http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro
/150_GPC_ULCERA_PEPTICA/SSA-150-08_ULCERA_PEPTICA_1Y2_NIVELESEVR.pdf

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La úlcera péptica complicada, es el daño necrótico de la mucosa que se extiende mas allá de la muscularis mucosae,
produciendo una lesión excavada secundaria a la acción de la pepsina y el acido clorhídrico acompañado de lesión a
estructuras subyacentes que afectan a la función y pueden o no poner en peligro la vida.

Hablamos de úlcera péptica complicada aguda, cuándo se compromete la vida del paciente y amerita una atención
inmediata y/o de urgencia (sangrado o perforación).

La úlcera péptica complicada crónica, es aquella que se presenta en forma lenta y permite realizar un protocolo de estudio
completo.

 Ante la presencia de datos clíncos de anemia, melena o hematoquezia y antecedente de enfermedad acido-péptica,
sospechar úlcera sangrante. Dependiendo de las condiciones del paciente se recomienda envio a segundo nivel y/o
urgencias para su estudio y manejo oportuno.

Posterior a la realización de pruebas de detección de H pylori, se sugiere iniciar manejo oral con inhibidores de bomba de
protones. Ante la presencia de datos clíncos de anemia, melena o hematoquezia y antecedente de enfermedad acido-
péptica, sospechar úlcera sangrante. Dependiendo de las condiciones del paciente se recomienda envio a segundo nivel
y/o urgencias para su estudio y manejo oportuno.

Posterior a la realización de pruebas de detección de H pylori, se sugiere iniciar manejo oral con inhibidores de bomba de
protones.

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