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CONTENIDO DE ESTUDIO

Area: CIRUGÍA
Especialidad: CIRUGÍA ABDOMINAL
Tema: PATOLOGÍA ESOFÁGICA
Subtema: ESOFAGO DE BARRET

La metaplasia del epitelio escamoso a epitelio cilíndrico (esófago de Barrett) es una complicación de la esofagitis por
reflujo grave y constituye un factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago.  

El epitelio de Barrett evoluciona y pasa por una etapa de displasia antes de culminar en adenocarcinoma. El índice de
aparición de cáncer es de 0.5% por año. Ante la evolución natural, hay que tratar intensivamente la esofagitis erosiva.

Se ha calculado que la prevalencia de metaplasia intestinal es de 4 a 10% en individuos con pirosis intensa.

El esófago de Barrett es más común en varones y particularmente los de raza blanca, y su prevalencia se incrementa con
el envejecimiento. Se recomienda realizar esofagoscopia "única" en individuos con síntomas persistentes de GERD a los
50 años, para identificar a aquellos con esófago de Barrett.

Se detecta este trastorno en 10 a 12% de los pacientes que se someten a un estudio endoscópico por síntomas de 
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). 

El epitelio cilíndrico metaplásico se desarrolla durante el proceso de cicatrización de la esofagitis erosiva con reflujo
sostenido de ácido, porque es más resistente a la lesión inducida por el ácido y la pepsina que el epitelio escamoso. El
epitelio metaplásico constituye un mosaico de diferentes tipos epiteliales, formado por células en copa y cilíndricas, que
presentan propiedades tanto de las células secretoras como de las absortivas (metaplasia incompleta o de tipo III). De
manera arbitraria se ha dividido el esófago de Barrett en grupos de segmento largo (más de 2 a 3 cm) o segmento corto
(menos de 2 a 3 cm); la primera variante de la enfermedad se observa en 0.5% de la población y la segunda hasta en 15%
de ella.

El epitelio de Barrett evoluciona y pasa por una etapa de displasia antes de culminar en adenocarcinoma.

Se considera que la metaplasia de Barret constituye una etapa avanzada de ERGE y se caracteriza por trastorno motor
panesofágico. Comparados con pacientes que padecen ERGE sin lesión en la mucosa o esofagitis de poca intensidad, se
observa que quienes sufren esófago de Barret tienen el esfínter esofágico inferior más corto y débil, y que su peristalsis
esofágica es de menor amplitud; en consecuenica, padecen mayor cantidad de reflujo y aclaramiento esofágico más
lento. 

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Los pacientes con esófago de Barret tienen antecedentes crónicos de ERGE. La mayoría de estas personas desarrollan
síntomas de ERGE   tanto típicos como atípicos, algunos permanecen asintomáticos debido a que disminuye la
sensibilidad del tejido metaplásico. 

En esofagogramas se descubre ulceración, hernia hiatal o estenosis. Por endoscopía se observa epitelio “ROSA
SALMÓN”, arriba de la unión gastroesofágica, en vez del epitelio blancuzco normal.

Se confirma Se confirma el diagnóstico mediante estudios de patología de la mucosa del esófago y se requiere identificar
el tipo de epitelio intestinal, que se caracteriza por células caliciformes. 

Por manometría de esófago se detecta un esfínter esofágico inferior corto e hipotenso, así como peristalsis esofágica
anormal. Por lo general con la vigilancia ambulatoria del pH se detecta reflujo de gran volumen de ácido.

Se recomienda realizar esofagoscopia "única" en individuos con síntomas persistentes de GERD a los 50 años, para
identificar a aquellos con esófago de Barrett.

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Esófago de Barret: Metaplasia

Para los pacientes con este padecimiento, las opciones terapéuticas son semejantes a las que tienen quienes padecen
ERGE sin metaplasia y consisten en administración de inhibidores de la bomba de protones o funduplicatura. La cirugía
puede generar mayores beneficios que el tratamiento médico por las siguientes razones:

1. La eliminación de los síntomas con inhibidores de la bomba de protones no garantiza el control del reflujo ácido.
2. Los inhibidores de la bomba de protones no eliminan el reflujo biliar, que es uno de los principales factores causales
en la patogenia del esófago de Barrte.
3. La funduplicatura promueve la regresión del epitelio cilíndrico.

Esófago de Barret: Displasia de grado bajo

Se debe tratar a los pacientes con este trastorno durante uno a dos meses con altas dosis de inhibidores de la bomba de
protones (tres comprimidos al día) y luego habrá que repetir la endoscopía y tomar múltiples muestras para biopsia.
Cuando esta biopsias confirman displasia de grado bajo, el enfermo podrá seguir con antihistamínicos H2 o someterse a
funduplicatura laparoscópica. Se tienen pruebas de que después de una funduplicatura exitosa, hay regresión de la
metaplasia o incluso desaparición del epitelio cilíndrico. Se tendrán que hacer revisiones endoscópicas cada seis a 12
meses.

Esófago de Barret: Displasia de grado alto

Hay dos opciones terapéuticas:

1. Se puede incluir a los pacientes en un programa de vigilancia endoscópica estricto, en el que se realiza un estudio
endoscópico cada tres meses, con obtención de muestras para biopsia en cuatro cuadrantes de cada centímetro de
epitelio de Barret. El objetivo consiste en detectar cáncer tan pronto como se desarrolle, antes de que se vuelva
invasivo y se disemine a ganglios linfáticos. En alrededor de 50% de los pacientes, la progresión de displasia de alto
grado a cáncer ocurre cinco años después de establecido el diagnóstico inicial.
2. Se ha de considerar la esofagectomía para los pacientes jóvenes con una buena condición médica que no están
dispuestos a someterse a una endoscopía cada tres meses. Los motivos para considerar esta cirugía se basan en
las siguientes consideraciones:

a) Alrededor de 30% de los pacientes con diagnóstico de probable displasia de grado alto ya padece cáncer.

b) Durante la vigilancia, 50% de los sujetos desarrolla cáncer.

c) Estudios recientes han demostrado que es posible practicar esta cirugía en centros especializados con mínima
morbilidad y nula mortalidad, lograr una calidad de vida postoperatoria similar a la que tiene la población general.

d) Dado que el pronóstico depende de la etapa patológica, la espera expone a estos sujetos al riesgo de
desarrollar cáncer invasivo con metástasis a ganglios linfáticos.

Modalidades de tratamiento endoscópico

En la actualidad se están desarrollando técnicas ópticas (espectroscopia con fluorescencia inducida por láser, tomografía
con coherencia óptica) que permitan reconocer la presencia de displasia durante la endoscopia. Una vez que se ha
detectado displasia de alto grado, el tratamiento de elección es la esofagectomía del segmento de esófago de Barrett.
Como alternativas, se están evaluando el tratamiento con láser fotodinámico o la ablación termocoagulativa de la mucosa
y la resección endoscópica de ésta.

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La necesidad y frecuencia de las endoscopias de vigilancia en los pacientes con esófago de Barrett confirmado son motivo
de controversia. El riesgo de padecer un adenocarcinoma de esófago guarda relación directa con la longitud de la mucosa
esofágica implicada. Los casos con segmentos cortos de esófago de Barrett (2 a 3 cm distales) suponen hasta 25% de los
pacientes no seleccionados sometidos a endoscopia con o sin síntomas de reflujo gastroesofágico, y su riesgo parece ser
bajo. No es necesario vigilarlos de manera sistemática. Sin embargo, en las personas que presentan segmentos largos de
esófago de Barrett se aconseja realizar endoscopia anual de vigilancia durante dos años y luego cada dos o tres años.
Esta frecuencia aumenta si se detecta displasia, independientemente de la longitud de la metaplasia.

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