FARMACOTERAPÉUTICA DE LA

ULCERA PÉPTICA

Dr. Mg. QF. Ernesto Torres Véliz

Caso clínico sobre tratamiento de úlcera péptica, para detección de PRM. 21-II
Una paciente de 55 años acude a la farmacia por dolor epigástrico, manifiesta sufrir de
gastritis y úlceras en el estómago desde hace varios años, pero que ya no sabe que tomar por
que siempre que se “cura” luego de un tiempo vuelve recaer. Esta preocupado por que le han
detectado artritis reumatoide y le han indicado un medicamento antiinflamatorio. Últimamente
siente que la dosis de ranitidina no hace el efecto esperado. (Siente que tiene mucho sueño y
cansancio últimamente y esta pálido). Por recomendación del boticario toma sulfato ferroso.
Pregunta si habrá algo nuevo para curar su problema, esta preocupado por que un amigo
murió de cáncer por el mismo problema que está sufriendo él.
Al revisar los medicamentos que esta tomando se ve lo siguiente:
Ranitidina 300 mg. Comprimidos (desde hace 2 años). 1 vez al día
Antiácido suspensión. Dos cucharadas (media antes ede su ranitidina). Hace 6 meses
Ibuprofeno 400 mg comprimidos. 1 comp. cada 6 horas (hace 4 semanas)
Dexametasona 4 mg . Cmpr. 1comprimido dejando un día (hace 4 semanas)
En un resultado de análisis de laboratorio se observa: Hb: 10 g/dL (12 –14 g/dL).
Trabaje sobre la hipótesis diagnóstica de Ulcera gastroduodenal.
 Variante:
 Toma omeprazol y ranitidina.
Ranitidina media hora antes de omeprazol. (No observa el efecto esperado)
 Por su ansiedad toma alprazolam, observando efectos sedantes excesivos.
 DEFINICIÓN
La úlcera péptica (PUD) se refiere a un grupo de trastornos ulcerativos del tracto gastrointestinal
superior que requieren ácido y pepsina para su formación.
La enfermedad de úlcera péptica (PUD) se refiere
a una úlcera que se forma en la mucosa muscular
en la pared del tracto gastrointestinal. Estas
ulceraciones generalmente se encuentran en el
duodeno o el estómago, pero se pueden
encontrar en otras partes del tracto
gastrointestinal. La enfermedad de la úlcera
péptica es común y puede afectar negativamente
la calidad de vida a menos que se diagnostique y
se trate adecuadamente. La alta prevalencia y la
tasa de recaída asociada con PUD representan
una carga económica sustancial. Las úlceras
pépticas son causadas más comúnmente por una
de tres etiologías: (1) infección por HP, (2) uso de
AINE; o (3) daño de la mucosa relacionado con el
estrés (SRMD).
 FISIOPATOLOGÍA
• La patogénesis de úlceras duodenales y gástricas implica anomalías fisiopatológicas y
factores ambientales y genéticos.
• La mayoría de las úlceras pépticas ocurren en presencia de ácido y pepsina cuando
Helicobacter pylori (HP), fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u otros factores
interrumpen los mecanismos normales de defensa y curación de la mucosa. El aumento de
la secreción de ácido gástrico puede ocurrir con úlceras duodenales, pero los pacientes con
úlceras gástricas por lo general tienen tasas normales o reducidas de secreción ácida.
• Los mecanismos normales de defensa y reparación de la mucosa incluyen secreción de
moco y bicarbonato, defensa intrínseca de las células epiteliales y flujo sanguíneo de la
mucosa. El mantenimiento de la integridad y reparación de las mucosas está mediado por la
producción endógena de prostaglandinas.
• La infección por HP causa inflamación de la mucosa gástrica en todos los individuos
infectados, pero sólo una minoría desarrolla una úlcera o cáncer gástrico. La lesión mucosal
se produce mediante la elaboración de enzimas bacterianas (ureasa, lipasas y proteasas) y
factores de adherencia y virulencia de HP. HP induce la inflamación gástrica alterando la
respuesta inflamatoria del huésped y dañando las células epiteliales.
FISIOPATOLOGÍA

• Los AINE no selectivos (incluyendo la aspirina) causan daño a la mucosa gástrica por dos
mecanismos: (1) una irritación directa o tópica del epitelio gástrico, y (2) la inhibición sistémica
de la síntesis de prostaglandinas mucosas endógenas.
• El uso de corticosteroides por sí solo no aumenta el riesgo de úlcera o complicaciones, pero el
riesgo de úlcera se duplica en los usuarios de corticosteroides que toman NSAID al mismo
tiempo.
• Evidencia epidemiológica vincula el tabaquismo a la PUD, cicatrización de úlceras deterioradas
y complicaciones gastrointestinales relacionadas con úlceras. El riesgo es proporcional a la
cantidad fumada por día.
• Aunque la observación clínica sugiere que los pacientes con úlcera se ven afectados
negativamente por eventos de vida estresantes, los estudios controlados no han documentado
una relación de causa y efecto relación.
• Café, té, bebidas de cola, cerveza, leche y especias pueden causar dispepsia, pero no
aumentar el riesgo de PUD. La ingestión de etanol en altas concentraciones se asocia con
lesión gástrica a aguda y hemorragia digestiva alta, pero no es claramente la causa de úlceras.
La somatostatina, producida por
las células D antrales, inhibe la
secreción de ácido gástrico. La
acidificación del pH luminal
gástrico a menos de 3 estimula
la liberación de somatostatina,
que a su vez suprime la
liberación de gastrina en un ciclo
de retroalimentación negativa.
Las células productoras de
somatostatina disminuyen en los
pacientes con infección por H.
pylori, y la consiguiente
reducción del efecto inhibidor de
la somatostatina puede
contribuir al exceso de
producción de gastrina.
Factores de riesgo
asociados con ulceras
inducidas por fármacos
antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y
complicaciones del tracto
gastrointestinal superior
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• El dolor abdominal es el síntoma más frecuente de la úlcera péptica. El dolor es
a menudo epigástrico y descrito como quemante (ardor) pero puede presentarse
como un vago malestar, sensación de plenitud abdominal o cólicos. Un dolor
nocturno típico puede despertar a los pacientes del sueño, especialmente entre
las 12 a.m.- 03 a.m..
• El dolor de la ulcera duodenal (UD) a menudo se produce 1 a 3 horas después
de las comidas y por lo general se alivia con los alimentos, mientras que los
alimentos pueden desencadenar o acentuar el dolor de la úlcera gástrica (UG).
Los antiácidos proporcionan alivio rápido del dolor en la mayoría de los
pacientes con úlcera.
• Acidez estomacal, eructos y distensión a menudo acompañan el dolor. Náuseas,
vómitos y anorexia son más comunes en UG que en la UD.
• La severidad de los síntomas varía de paciente a paciente y puede ser
estacional, que ocurre con mayor frecuencia en la primavera o el otoño.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• El dolor no siempre se correlaciona con la presencia de una úlcera. Los pacientes
asintomáticos pueden tener una úlcera en la endoscopia, y los pacientes pueden tener
síntomas persistentes incluso con úlceras cicatrizadas confirmada mediante
endoscopia. Muchos de los pacientes (especialmente los adultos mayores) con
ulceras inducidas por AINE, las complicaciones relacionadas a la úlcera no tienen
síntomas abdominales previos.
• Las complicaciones de las úlceras causadas por HP y AINE incluyen hemorragia
digestiva, perforación en la cavidad peritoneal, la penetración en una estructura
adyacente (por ejemplo, páncreas, tracto biliar o el hígado), y obstrucción de la salida
gástrica. El sangrado puede ser oculto o presentarse como melena o hematemesis. La
perforación se asocia con repentino, dolor agudo, grave, empezando primero en el
epigastrio, pero rápidamente se extiende por las abdomen. Los síntomas de
obstrucción de la salida gástrica ocurren típicamente durante varios meses e incluyen
saciedad precoz, distensión abdominal, anorexia, náuseas, vómitos y pérdida de
peso .
DIAGNÓSTICO
• El examen físico puede revelar una sensibilidad epigástrica entre el ombligo y el
proceso xifoide que irradia menos a la espalda.
• Las pruebas de laboratorio de rutina no son útiles para establecer un diagnóstico de
PUD. Se utilizan hematocritos, hemoglobina y exámenes de guayaco para detectar
sangrado.
• El diagnóstico de la infección por HP puede realizarse mediante pruebas
endoscópicas o no endoscópicas (prueba de aliento con urea [UBT], detección de
anticuerpos serológicos e antígeno de heces). Las pruebas para HP se recomiendan
sólo si se planea la terapia de erradicación. Si la endoscopia no está planeada, la
prueba de anticuerpos serológicos es razonable para determinar el estado de HP. El
UBT es el método no endoscópico preferido para verificar la erradicación de HP, pero
debe retrasarse al menos 4 semanas después de la finalización del tratamiento para
evitar confundir la supresión bacteriana con la erradicación.
• El diagnóstico de PUD depende de la visualización del cráter de la úlcera ya sea por
radiografía GI superior o endoscopia. La endoscopia ha reemplazado en gran
medida a la radiografía porque proporciona un diagnóstico más preciso y permite la
visualización directa de la úlcera.
Los objetivos del tratamiento son:

a)Aliviar el dolor de la úlcera,

b)Curación de la úlcera,
c) Prevención de recurrencia de la úlcera
d)Reducción de las complicaciones relacionadas con la úlcera.
En los pacientes positivos a HP con una úlcera activa, una úlcera
previamente documentada, o una historia de una complicación
relacionada con la úlcera, los objetivos son
e)Erradicar el organismo,
f) Curar la úlcera,
g)Curar la enfermedad con un régimen de medicamentos
rentables.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
• Los pacientes con úlcera péptica debe eliminar o reducir el estrés
psicológico, el tabaquismo y el uso de los AINE no selectivos (como la
aspirina). Si es posible agentes alternativos, tales como acetaminofen, un
salicilato no acetilado (por ejemplo, salsalato se deberían utilizar para el
alivio del dolor.
• A pesar de que no hay necesidad de una dieta especial, los pacientes
deben evitar los alimentos y bebidas que causan dispepsia o exacerbar los
síntomas de úlcera (por ejemplo, las comidas picantes, la cafeína, el
alcohol).
• La cirugía electiva rara vez se realiza debido a un manejo médico altamente
efectivo La cirugía de emergencia puede ser necesaria para sangrado,
perforación u obstrucción
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

Alarm symptoms include:

1) Evidence of bleeding (e.g., anemia,
heme-positive stool, melena),
2) Perforation (e.g., severe pain),
3)Obstruction (e.g., vomiting),
4) Malignancy (e.g., weight loss,
anorexia).
Terapia erradicadora de la infección por HP

• Las indicaciones para el tratamiento de HP incluyen úlcera gástrica o duodenal,

Linfoma linfoide asociado a mucosa (MALT), resección postendoscópica de
cáncer gástrico y dispepsia no investigada. El tratamiento debe ser eficaz, bien
tolerado, conveniente y rentable.
• La terapia de primera línea para erradicar la infección por HP se inicia
generalmente con un régimen de tres fármacos basado en inhibidores de la
bomba de protones (PPI) durante 10 a 14 días. Si se requiere un segundo
tratamiento, el régimen debe contener diferentes antibióticos o un régimen de
cuatro fármacos con una sal de bismuto, metronidazol, tetraciclina y un PPI
(tabla 29-1).
• Se recomienda la terapia cuádruple basada en bismuto como alternativa para los
pacientes alérgicos a la penicilina. Todos los medicamentos, excepto el PPI, se
deben tomar con las comidas y a la hora de acostarse.
Terapia erradicadora de la infección por HP

• En la terapia secuencial, los antibióticos se administran en una secuencia en

lugar de todos juntos. La justificación es tratar inicialmente con antibióticos que
rara vez promueven resistencia (Por ejemplo, amoxicilina) para reducir la carga
bacteriana y organismos resistentes preexistentes y luego seguir con
diferentes antibióticos (por ejemplo, claritromicina y metronidazol) para matar
los organismos restantes. La ventaja potencial de las tasas de erradicación
superiores requiere confirmación en los Estados Unidos antes de que este
régimen pueda ser recomendado como tratamiento de primera línea.
Terapia erradicadora de la infección por HP
• Si el tratamiento inicial no logra erradicar HP, el tratamiento de segunda línea (salvamento)
debe: (1) usar antibióticos que no fueron incluidos en el régimen inicial, (2) usar
antibióticos que no están asociados con la resistencia, (3) usar un fármaco que tiene un
efecto tópico (por ejemplo, bismuto), y (4) extender la duración del tratamiento a 14 días.
Un curso de 14 días del régimen cuádruple basado en PPI es la terapia de segunda línea
más comúnmente usada después del fracaso de un régimen de PPI-amoxicilina-
claritromicina.
• Los pacientes con úlceras inducidas por NSAID deben ser probados para determinar el
estatus de HP. Si HP es positivo, comience el tratamiento con un régimen de tres fármacos
basado en PPI. Si HP negativo, suspender el AINE y tratar con un PPI, H2RA, o sucralfato
(Tabla 29-2). Si el AINE debe continuar a pesar de la ulceración, inicie el tratamiento con
un PPI (si HP negativo) o un régimen basado en PPI de tres fármacos (si HP positivo). Se
recomienda la terapia con PPI o misoprostol o el cambio a un inhibidor selectivo de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2) en pacientes con riesgo de desarrollar una complicación
relacionada con la úlcera.
Terapia erradicadora de la infección por HP

• Limite el tratamiento de mantenimiento con un PPI o H2RA (ver Tabla 29-2) a

pacientes de alto riesgo con complicaciones de úlcera, pacientes que no
logran la erradicación de HP y aquellos con úlceras HP-negativas.
• Los pacientes con úlceras refractarias al tratamiento deben someterse a una
endoscopia superior para confirmar una úlcera no cicatrizante, excluir la
malignidad y evaluar el estado de HP. Los pacientes HP positivos deben
recibir terapia de erradicación. En pacientes con HP negativo, las dosis más
altas de PPI (por ejemplo, omeprazol 40 mg/día) sanan la mayoría de las
úlceras. El tratamiento continuo con PPI es a menudo necesario para
mantener la curación. Los pacientes con úlcera gástrica refractaria pueden
requerir cirugía debido a la posibilidad de malignidad.
Inhibidores de la bomba de protones
• Los IBP (dexlansoprazol, esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y
rabeprazol) bloquean la secreción de ácido gástrico mediante la inhibición de la
adenosina trifosfatasa de hidrógeno y potasio en las células parietales gástricas,
dando como resultado efectos antisecretores profundos y duraderos.
• Los IBP son superiores a las ARH en pacientes con ERGE moderada a grave y
deben administrarse empíricamente a pacientes con síntomas problemáticos. El uso
dos veces al día está indicado en pacientes que no responden a la terapia estándar
una vez al día.
• Los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, mareos, somnolencia, diarrea,
estreñimiento y náuseas. Los efectos adversos potenciales a largo plazo incluyen
infecciones entéricas, deficiencia de vitamina B12, hipomagnesemia y fracturas
óseas. Los IBP pueden disminuir la absorción de fármacos como el ketoconazol y el
itraconazol que requieren un medio ácido para la absorción. La inhibición del
citocromo P450 2C19 (CYP2C19) por los IBP (especialmente el omeprazol) puede
disminuir la eficacia del clopidogrel. También existen otras interacciones de fármacos
con los IBP.
Inhibidores de la bomba de protones
• Los PPI se degradan en ambientes ácidos y por lo tanto se formulan en
cápsulas o comprimidos de liberación retardada. El dexlansoprazol, el
esomeprazol, el lansoprazol y el omeprazol contienen gránulos con
recubrimiento entérico (sensibles al pH) en cápsulas.
• Para los pacientes incapaces de tragar las cápsulas, el contenido puede
mezclarse en compota de manzana o jugo de naranja.
• En pacientes con sonda nasogástrica, el contenido puede mezclarse en
solución de bicarbonato de sodio al 8,4%. Los gránulos de esomeprazol
pueden dispersarse en agua. Esomeprazol, omeprazol y pantoprazol
también están disponibles en un paquete de polvo de suspensión oral de
liberación retardada, y el lansoprazol está disponible como comprimido de
liberación retardada, que se desintegra oralmente. Los pacientes que toman
pantoprazol o rabeprazol deben recibir instrucciones para no aplastar,
masticar o dividir los comprimidos de liberación retardada.
Riesgos potenciales y problemas de seguridad
asociados con los inhibidores de la bomba de protones
Inhibidores de la bomba de protones
• El dexlansoprazol está disponible en una cápsula de liberación retardada doble, con la primera
liberación ocurriendo 1 a 2 horas después de la dosis y la segunda liberación ocurriendo 4 a 5
horas después de la dosis.
• Zegerid® es un producto combinado que contiene omeprazol 20 ó 40 mg con bicarbonato sódico
en cápsulas orales de liberación inmediata y polvo para suspensión oral. Se debe tomar con el
estómago vacío por lo menos 1 hora antes de una comida. Zegerid ofrece una alternativa a
cápsulas de liberación retardada, polvo para suspensión o formulación IV en adultos con sondas
nasogástricas.
• Lansoprazol, esomeprazol y pantoprazol están disponibles en formulaciones IV para pacientes
que no pueden tomar medicamentos orales, pero no son más eficaces que las preparaciones
orales y son significativamente más caros.
• Los pacientes deben tomar PPI oral por la mañana de 15 a 30 minutos antes del desayuno o su
comida más grande del día para maximizar la eficacia, ya que estos agentes inhiben sólo las
bombas de protones que secretan activamente. Dexlansoprazol puede tomarse sin tener en
cuenta las comidas. Si se dosifica dos veces al día, la segunda dosis se debe tomar
aproximadamente de 10 a 12 horas después de la dosis de la mañana y antes de una comida o
merienda.
Evaluación de resultados terapéuticos
• Monitorear a los pacientes para el alivio sintomático del dolor de la úlcera, los efectos
adversos potenciales del fármaco y las interacciones medicamentosas.
• El dolor de la úlcera normalmente se resuelve en unos pocos días cuando se
suspenden los AINE y dentro de los 7 días tras el inicio de la terapia antiulcerosa. La
mayoría de los pacientes con PUD no complicado estará libre de síntomas después
del tratamiento con cualquiera de los regímenes antiulcerosos recomendados.
• La persistencia o recurrencia de los síntomas dentro de los 14 días posteriores al final
del tratamiento sugiere un fracaso en la cicatrización de la úlcera o la erradicación de
HP o un diagnóstico alternativo como la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
• La mayoría de los pacientes con úlceras HP-positivas no complicadas no requieren
confirmación de curación de úlcera o erradicación de HP.
• Monitoree de cerca a los pacientes que toman AINEs para detectar signos y síntomas
de sangrado, obstrucción, penetración y perforación.
• La endoscopia de seguimiento está justificada en pacientes con recurrencia
sintomática frecuente, enfermedad refractaria, complicaciones o estados
hipersecretorios sospechosos.