ENFERMEDAD POR ÚLCERA PÉPTICA

Patogenia
Los factores agresivos pueden esta aumentados o factores defensivos disminuhidos o las
dos cosas al mismo tiempo

Factores Defensivos
La secreción mucosa de bicarbonato, la producción de moco, el flujo sanguíneo, los factores
de crecimiento, la renovación celular, las prostaglandinas endógenas. Todos relacionados a
la reparación tisular y al aumentar el pH evitar que haya una lesion en la mucosa gástrica.

Factores Agresivos
Secreción de ácido clorhídrico (importante), las pepsinas, la ingestión de etanol, el tabaco,
el reflujo duodenal de bilis, la isquemia, los AINEs, la hipoxia, la Infección por H pylori →
mas frecuente y predispone mas a Ulcera péptica.

Infeccion por Helicobacter Pylori

La mayor parte de la Enfermedad ulcero péptica esta relacionada con H. pylori
80-95% de las úlceras duodenales
75% de úlceras gástricas
Ulcera nivel del Duodeno → cuando los factores agresivos estan aumentados, más
predisposición al Ac. Clorhidrico y lesion de la mucosa. Nivel de ácido aumentado.
Ulcera a nivel del Estómago→ Cuando los factores defensivos estan disminuidos sin
que aumente los factores agresivos.
Mecanismos de Lesion de H. pylori → Mucosa
● Producción de Agentes tóxicos que provocan lesión tisular local
● Inducción de una respuesta inmunitaria mucosa local
● Niveles incrementados de gastrina
● Metaplasia gástrica en el duodeno

Medicamentos que van aumentar la producción de Ac. clorhidrico a nivel estómago y van
aumentar los factores agresivos
➔ Fármacos Antiinflamatorios No esteroideos

Tipos de Úlcera Gástrica

TIPO | LOCALIZACIÓN | NIVEL DE ÁCIDO
Tipo I | Curvatura Menor en la escotadura | Bajo o Normal
La escotadura es la unión de curvatura menor con la zona antral. Nivel de ácido refiere que
no hay aumento de factores agresivos
Tipo II | Cuerpo del estómago con úlcera duodenal | Aumentado
Úlcera está en el cuerpo del estómago y se acompaña con úlcera duodenal
Tipo III | Prepilórica | Aumentado
úlcera en el píloro muy cerca al duodeno
Tipo IV | Alta, en la curvatura menor | Normal
úlcera alta en la curvatura menor, cerca al cardias, cerca a la unión con esofago
Tipo V | En cualquier punto | Normal, inducido por AINE
➔ Úlcera en cualquier punto, pero el nivel de ácido está normal inducido por AINE
 ❖ Cuanto mas cerca (alta) este la úlcera del esofago → el nivel de ácido es normal o bajo,
mientras más distal, en la región prepilórica o del duodeno este la úlcera→ el nivel de ácido
está aumentado
Úlcera Duodenales → Nivel de ácido aumentado
Úlcera Gástricas o Pépticas → Nivel de ácido normal o bajo (lo que falla son los factores
defensivos disminuidos)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
➔ Dolor tipo urente a nivel del epigastrio, puede acompañarse por sensación de reflujo
gastro esofágico
➔ Se relaciona con periodos de ayuno, y cede con las adm. de alimentos. empeora con
adm. de alcohol, chocolates, café, harinas, etc.
DIAGNÓSTICO
● Anamnesis y Examen físico
● hemograma completo, química hepática, creatinina sérica, amilasa sérica y niveles
de calcio
● Niveles de gastrina sérica (para saber el nivel de gastrina y ver si hay
hipergastrinemia)
● Radiografía de tórax superior
● Radiografía gastrointestinal superior
● Endoscopia alta (GOLD ESTÁNDAR en px con Enfermedad úlcero péptica)

Radiografía Gastrointestinal Superior:

➔ Serie Esófago-gastro-duodenal, que nos muestra la presencia de una úlcera o
Solución de continuidad.
Es un estudio donde el paciente ingiere alimentos con una solución de contraste
(gral. hidrosoluble) a medida que el paciente va
tomando se hacen radiografías seriadas, en el
momento de la toma, a los 3, 5, 10 minutos, etc.
Hasta ver que solución pase hacia el duodeno.
➔ En px con EUP (enfermedad de Úlcera péptica)
el primer Dx diferencial, será Cáncer Gástrico→
clínicamente se parece a EUP, uno de los factores de
Riesgo para el cáncer es H. pylori.
Objetivo→ Definir si la úlcera es benigna o maligna (ambas
son similares)

Endoscopía Superior Flexible: Gold estándar para Dx y

forma terapéutica
Sirve en el Dx: Endoscopio visualiza interiormente el estómago y el duodeno, toma muestra
de la mucosa gástrica (biopsias). Se toma muestra de :
➢ Fondo gástrico
➢ Cuerpo
➢ Región antral
➢ Región prepilórica
No se toma Biopsia a nivel del duodeno, porque la pared del duodeno es más delgada en
relación a la del estómago. se puede perforar el Duodeno. Solo se puede hacer un
cepillado si se requiere citología o tomar imágenes
Forma Terapéutica: En complicaciones como la hemorragia, a través de ligaduras o
técnicas de infiltración de adrenalina.

Prueba de Helicobacter Pylori:

Importante saber si la Úlcera está relacionada con H. pylori. Porque esto cambia el tto.
No basta tto con Ranitidina, Omeprazol (protectores gástricos). Necesitamos tto erradicador.
Pruebas para Dx H. pylori:
● Prueba de Ureasa:
Sensibilidad mayor a 90%
Especificidad 95-100% (es una buena prueba)
Disminuye:
→ IBP
→ Antagonistas H2
→ Antibióticos
Consiste en tomar una muestra de mucosa gástrica, esta se lleva a laboratorio y se
mezcla con un reactivo. Si es (+) se tiñe de color violeta, si es (-) no se tiñe.
Es importante por que la Ureasa es una enzima del H. pylori, entonces la ureasa va
a degradar a la Urea, en amonio o amoniaco. La ureasa no está presente en
ninguna secreción (gástrica, saliva, etc).
❖ Si encontramos Ureasa en el Estómago significa que está presente de H.
pylori (Diagnóstico indirecto)
● Histología:
Sensibilidad 95%
Especificidad 99%
Disminuye:
→ IBP
→ Antagonista H2
Se toma muestra del tejido de la mucosa, esto se lleva a estudio histopatológico, al
microscopio vamos a ver la presencia de la bacteria.
● Cultivo:
Sensibilidad 80%
Especificidad 100%
Se demora un tiempo, no es posible siempre hacer este tipo de pruebas
● Serología:
Sensibilidad 90%
Especificidad 76- 96%
Gral. se hace el test de ELISA para el H. pylori→ prueba buena para buscar los Ac. contra la
bacteria del H. pylori. Sirve para el Dx, pero no sirve para verificar la erradicación. Por que
esta sigue positiva hasta 1 año después de que el px haya tenido H. pylori.
● Prueba de Aliento con Urea: (verifica erradicación)
Sensibilidad >95%
Especificidad >95%
Es preferible 4 semanas después del tto
Esta prueba no ayuda para comprobar la erradicación del H. pylori. Consiste en
adm. al px. por vía oral un átomo de úrea (partícula) unida a un átomo de carbono de
algún alimento o bebida. Pedimos al px que sople (como espirometría). Lo que se
pretende es recuperar este átomo de urea marcado para ver que no se haya
degradado.
 NO tiene H. pylori → la urea marcada se va a absorber, viaja hasta el pulmón y se elimina
cuando el px sopla.
SI tiene H. pylori → No recuperamos el átomo de urea, porque este se habrá degradado en
el estómago, con la ureasa proveniente del H. pylori
● Antígenos en Heces: (verifica erradicación)
Sensibilidad >90%
Especificidad 86- 92%
Se toma muestra de heces y se mezcla con un reactivo y después de un tiempo se
coloca en un taco y la lectura se hace en 10 min.
Si marca dos rayas → (+) existen Ag. para H. pylori, asumimos que el px aun tiene esta
bacteria
Si es (-) está marcada sólo el caso control ©. Es inválida cuando marca en (T)

TRATAMIENTO MÉDICO
1. Fármacos dirigidos contra H. pylori (erradicar)
Si px no tiene H. pylori, no necesitamos estos Fx
2. Fármacos que reducen las concentraciones de ácidos (disminuir fac. agresivos)
3. Fármacos que aumentan la barrera protectora mucosa (aumentar fac. defensivos)
Antiácidos: efecto corto, gral. se da c/4-6 hrs
Sucralfato: Se utiliza mucho en EUP, este medicamento rellena la úlcera, en las zonas
llenadas el jugo gástrico no puede entrar en contacto con la úlcera.
❖ En el tiempo que la úlcera está protegida por el sucralfato, tiene tiempo para
regenerar y renovar el tejido y la mucosa vuelva a la normalidad
Este medicamento tiene una vida corta (c/4hrs), puede provocar deposiciones líquidas.
Antagonistas de los Receptores H2:
Bloquea una de las vías de estimulación de ac. clorhídrico
Curación de úlcera duodenal del 70- 80%, después de 4 semanas
Curación de úlcera duodenal del 80- 90%, después de 8 semanas
Inhibidores de la Bomba de protones:
inhibición del último paso de la formación de ac. clorhídrico
Tasa de curación 85% a las 4 semanas
Tasa de curación del 96% a las 8 semanas
Son mucho más efectivos y en un menor tiempo se puede tener una curación a nivel de las
úlceras.
Efectos secundarios son mayores, cuando se prolonga el uso, puede provocar:
● Insuficiencia renal
● Aclorhidria
● Cambio de la flora microbiana a nivel de estómago
● Aparición de hongos (ejemplo: candida)

TRATAMIENTO DE INFECCIÓN HELICOBACTER PYLORI

Recomendaciones: Tomar en cuenta en relación al tto
Px con EUP que son (+) para H. pylori
● El uso de AINE no debe alterar el tratamiento
● Documentar erradicación en px con complicaciones
Px de úlcera en remisión que son positivos para H. pylori, incluidos los px en tto de
mantenimiento con Antagonista de receptor H2
Px (+) para H. pylori con linfoma MALT
Aspectos polémicos en px (+) para H. pylori
● Familiares de primer grado de px con cáncer gástrico
● Migrantes procedentes de países con alta prevalencia de cáncer gástrico
● Individuos con lesiones precursoras de cáncer gástrico (metaplasia intestinal)
● Pacientes con dispepsia no ulcerosa que insisten en la erradicación (beneficio frente
a riesgo)
● Pacientes en tratamiento antisecretor a largo plazo por enfermedad por reflujo

ENFERMEDAD ULCERO PEPTICA COMPLICADA

Recomendaciones para tto quirúrgico EUP duodenal
1. Intratable: vagotomia de celula parietal + antrectomia
2. Hemorragia: sutura de vaso hemorrágico con tto de H. pylori
3. Perforación: Cierre con parche (graham)y tto de H. pylori
4. Obstrucción: descartar neoplasia maligna y gastroyeyunostomía con tto de H. pylori
❖ El tto de complicaciones gral. se puede hacer con Cirugía.
La Ulcera Intratable: Estos pacientes se les da en tto para disminuir el ac. clorhidrico, para
aumentar los factores defensivos y para H. pylori. Px no mejora y tiene tendencia a
empeorar.
Se hace Vagotomia Troncal → evita que haya acetilcolina dle nervio vago, por que estamo
seccionando el nervio antes que llegue al estomago, con esto eliminamos el ac. clorhidrico
❖ Estamos eliminando el estimulo neurogenico-neuronal a la celula parietal para la
produccion de ac. clorhidrico
Antrectomia → al resecar este, estamos resecando las celulas G; productoras de Gastrina (estimulaba
a celulas parietales para produccion de ac. clorhidrico)
❖ Al hacer vagotomia y antrectomia, disminuimos las dos vías principales de
producción de Ac. clorhidrico
Hemorragia: a concecuencia de EUP,
1. Importante reanimarlo hidroelectroliticamente con:
➢ Via venosa central
➢ Dos vías perifericas, de grueso calibre (16 o 18)
❖ En px que tienen sangrado abundante y pueden llegar a shock hipobolemico,
necesitamos una via de grueso calibre para transfundir volumenes importantes de
líquido, empezamos con:
1. Soluciones Cristaloides
2. Expansores plasmaticos
3. paquetes rubulares
2. Sonda Nasograstrica: nos ayuda a limpiar el estomago y verificar si sangrado es
activo o no.
Se debe apuntar e introducir la sonda en forma horizontal a unos 3 - 4 cm se siente un stop
(estan las coanas o ventanas posteriores, esta pasan pasando al lado del cornete nasal
inferior y medio)
Si se hacen fuerza en el momento de introducción y empujan pueden romper el cornete nasal inferior,
ademas que van abrir abrutamente las coanas o ventanas posteriores→ habra sangrado (es una causa
de hemorragia nasal posterior) → sangre va a ingresar por la nasofaringe, hacia el esofago y
terminara en el estomago→ hace pensar en sangrado por Ulcera peptica.
Si apuntan hacia arriba pueden lesionar la lamina cribosa etmoidal (casos donde zonda
aparece en el cerebro)
En Sonda Nasogastrica si sale sangre, asumimos que px esta sangrado, el color es
importante:
Rojo rutilante → sangre activa
Violacia o negra → sangre pasada
Como saber si sangra de forma activa o si la sangre se acumula en el estomago en
coagulos?
➔ Para saber hacemos Lavado Gástrico
Entonces colocamos la sonda, adm. solucion fisiologica (100, 200, 300 cc), lavamos,
volvemos a adm. solucion, asi sucesivamente hasta obtener un liquido claro que solo sea la
solucion fisiologica.
➢ Al lavar y obtener solucion fisiologica y despues vuelve a salir sangre → esta sangrando de
forma Activa
➢ obtenemos solucion fisiologica despues del lavado y no vuelve a salir sangre → ha sangradao
antes y ya no esta sangrando ahora
Tambien a traves de la sonda se puede adm. agua fria para el lavado → el frio produce una
vasocontriccion y esta va ser que deje de sangrar.
El lavado gastrico tambien sirve para posteriormente hacer una endoscopia
3. Endoscopia Alta: nos ayuda para ver si el sangrado es activo, si viene de esofago,
viene de estomago o duodeno (por reflujo duodenal). Ademas nos muestra si existe Úlcera,
gastritis, etc.
En la endoscopia podemos ligar con bandas el sitio sangrando o se puede infiltrar
adrenalina a traves del endoscopio → va a producir una vasocontriccion
Endoscopia va a tomar biopsias que nos ayudaran para saber si la úlcera es benigna o
maligna.

4. Angiografia con Embolizacion Endovascular: Se identifica el vaso sangrante

Imagen A: identifica vaso sangrante
Imagen B: Se hace una angioenvolizacion del vaso
En el control ya no existe el sangrado que se veia en imagen A
El paciente debe estar estable hemodinamicamente para hacer estos estudios.

Cuando no es posible hacer una hemostasia del vaso sangrante→ se resuelve quirurgicamente.
Hacemos laparotomia, abrimos al px en insicion media supraumbilical.
Gral. el vaso sangrante es un vaso posterior en la union del antro y del duodeno, a nivel
de region pilorica, en la cara posterior del estomago → 80% de vasos que sangran, para
llegar a esto abrimos la cara anterior del estomago (en insicion longitudinal) que involucra el
estomago y la primera porcion del duodeno, se abre la cara posterior del estomago y vamos a
encontrar el vaso → ligamos vaso con hilo no absorvible como seda o proleno.
Se cierra y hacemos la técnica de piloroplastia. Se colocan puntos para cerrar el defecto
herniario
Piloroplastia de geniculisis, cuando uno hace una insicion longitudinal y el cierre es
transversal, para evitar la estenosis.
➢ Si abrimos longitudinalmente y cerramos longitudinalmente → alto riesgo de estenosis
➢ Si abrimos longitudinalmente y cerramos transversalmente → riesgo de estenosis mínimo
Perforacion: de ulcera peptica gastroduodenal, cuando se perfora:
→ Manifestacion clinica: Dolor agudo de inicio brusco y de alta
intensidad, con el tiempo puede ir aumentando. Aveces existe un
dolor referido a la region periumbilical y fosa iliaca derecha.

→ En radiografia de torax: encontramos signo de Jobert (+) por

presencia de aire, a consecuencia de la perforacion de viscera
hueca, en este caso, peroforacion a nivel del estomago por la
ulcera misma

→ Tratamiento: cerrar la ulcera (antes tomar biopsia de los

bordes), y colocar parche de epiplon o graham

➔ Cuando perforacion ocurre < 6 hrs → no hay contaminacion → cirugias recectivas

se dice que no existe peritonitis
Cirugía resectiva: se hace una Antrectomia, por que la mayoria de las ulceras se
encuentran a este nivel (zona Escotadura o la 1era porcion del duodeno). Se reseca ese
segmento y la reconstruccion puede ser con Billroth I o Billroth II o la Y
de Roux
En que consiste Billroth I y II?

Billroth I: cuando resecamos el segmento de antrectomia

vamos a obtener dos bocas y vamos a anastomosar termino-
terminal estas dos.

Billroth II: Anastomosis latero- lateral , cerramos ambas

terminaciones.
Se ha quitado la primera porcion del duodeno y queda el Muñon
duodenal (segunda porcion) aqui desemboca la ampolla de batter
y esfinder Odi, entonces ahi sale bilis y jugo pancreatico.
Entonces al hacer anastomosis yeyuno- yeyuno se evitar que el
reflujo de bilis baya hacia el estomago. Tambien evita la
formacion de ulceras de neoboca que son precursoras de
neoplasias, porque la alcalinidad del jugo pancreatico y bilis
puede producir ulceras alcalinas en el estomago.

Y de Roux: Se hace con mayor frecuencia

➢ Resecamos el antro y nos queda dos bocas, una proximal o
del estomago, Distal o del duodeno y el resto del intestino
que estaria intacto.
➢ El intestino intacto cortamos a 60 centimetros del angulo de
Treits. En el yeyuno contamos 60 cm cortamos.
obtendremos una boca proximal y otra distal. boca distal
asciende y se anatomosa con la parte del estomago
➢ Cuando hicimos antrectomia se entiende se cerro el muñon
y dejamos la parte del estomago abierta.
➢ hacemos una yeyuno-yeyuno anastomosis
❖ Se pueden hacer estos procedimientos por vía laparoscópica y por
Abierta

➔ Cuando perforación tiene > 6 hrs → Riesgo de que fallen las suturas es alto → lo unico que
podemos hacer es cerrar la ulcera y colocar el parche de graham. Porque el px va a estar con
peritonitis a consecuencia de la ulcera

Obstrucción del Tracto de salida gástrico: o estenosis que producen las ulceras prepilóricas
o duodenales. Cuando tenemos una ulcera muy cerca al piloro, con el tto puede mejorar y
cicatrizar→ esta puede llevar a una estenosis, entoces habra un mal vaciamiento gastrico y va haber
una obstruccion en la salida del estomago. tto para esto:
 ➔ Dilatación con Balones (mas utilizada): Se introduce a traves del endoscopio un
balos desinflado, pasa por la zona estenotica, y en esta zona se infla el balon. Va a
romper parte de las fibras musculares del piloro y se dilata la zona (se necesita
varias sesiones). Tratamiento temporal, estenosis vuleve con mas obstruccion que
primera vez
➔ Cirugía definitiva Resectiva: se hace antrectomia. posteriormente una anatomosis
Billroth I o II o Y de Roux.
Enfermedad ulcero péptica intratable: Px no mejora con tto de Ulcera peptica. En estos
casos se hace Cx combinada:

→ Vagotomia Troncal + Antrectomia (mas frecuente)

→ se puede hacer Solamnete la Vagotomia Troncal + Pilorosplastia
Hay un ramo pilorico del nervio vago izquierdo que se hace anterior. Controla la relajacion
de esta zona esfinteriana. Si denervamos predomina el efecto simpatico, por lo tanto el
estomago no va a poder vaciar su contenido
Lo que hacemos es la piloroplastias: se hace corte longitudinal de la musculatura del
esfinter pilorico y e cierre es tranversal. Al cortar esta musculatura estamos disminuyendo el
tono, entonces el estomago puede vaciar hacia el duodeno.
Se acompaña con una Cx resectiva como Antrectomio y la restitucion que puede ser
Billroth I , II o III.

Tipos de Vagotomía
➔ Troncal: haciendo un corte a nivel del esofago,
antes de que se una al estomago (seccion alta)
➔ Selectiva: En la que se respeta el ramo hepatico, pilorico y ramos intestinal. Esto es
mas selectivo al fin de evitar la piloroplastia y comlicaciones como la extasis biliar de
la vesicula en la formacion de calculos, ademas distinesia en el peristaltismo
➔ Supraselectiva: mas morosa, se liga solo los vasos especificos que van a inervar, el
estomago mismo.(tiene mas complicaciones)
❖ Tecnicamente es mejor hacer la Vagotomia Troncal.
❖ Cuando existe Ulcera peptica intratable, el procedimeinto que se hace es
Vagotomia troncal + Antrectomia