Universidad 

Anáhuac Puebla S.C.
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Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e

Capítulo 34: Urgencias cardiacas

INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca es el desenlace esperado de muchas cardiopatías. Es la causa de al menos 20% de todos los internamientos hospitalarios en
pacientes mayores a los 65 años de edad. La anormalidad básica es la incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco suficiente para
satisfacer las demandas sistémicas. Los mecanismos de compensación incluyen: 1) dilatación ventricular para mantener un volumen sistólico normal
(mecanismo de Frank­Starling); 2) retención de sodio y agua por parte de los riñones a fin de mantener el volumen intravascular; 3) aumento de la
actividad del sistema nervioso simpático, lo que conduce a taquicardia y aumento en la resistencia vascular sistémica y 4) aumento en las
concentraciones séricas de renina y angiotensina, que estimulan la producción de aldosterona y provocan la retención de sodio y agua, así como un
aumento en la resistencia vascular sistémica. Por lo general, el gasto cardiaco se sostiene a valores normales o inferiores, pero a costa de un aumento
en el volumen y presión de llenado ventriculares. El aumento en la presión de llenado ventricular o diastólica provoca un aumento en las presiones
pulmonar o venosa sistémica, con el consecuente edema pulmonar o periférico, pero a causa del aumento en la presión venosa, la disminución del
gasto cardiaco y el edema, puede presentarse una disfunción hística y orgánica.

Recientemente se ha reconocido que en 20­50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca se preserva la función sistólica, pero la causa primordial
puede ser la disfunción diastólica, en la que parece haber una falta de distensibilidad ventricular, por ende, aun con volúmenes diastólicos normales,
la elevada presión de llenado provoca una congestión pulmonar. Este tipo de insuficiencia cardiaca se observa en pacientes hipertensos,
particularmente ancianos, en la miocardiopatía hipertrófica y en la isquemia miocárdica. En muchos pacientes hay presencia de disfunción tanto
sistólica como diastólica. No es necesario llevar a cabo el estudio ecocardiográfico Doppler en la sala de urgencias.

Aunque la distinción entre la insuficiencia cardiaca leve o moderada y la insuficiencia cardiaca grave no es absoluta, tiene implicaciones terapéuticas
prácticas.

INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE, INCLUYENDO EDEMA PULMONAR

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

Puede haber presencia de edema pulmonar franco en la insuficiencia cardiaca izquierda grave. Los pacientes experimentan disnea de reposo
(capítulo 13) y, en casos graves, puede haber presencia de cianosis y de expectoración de esputo espumoso. Puede o no haber presencia de edema
periférico; en el caso de la insuficiencia cardiaca derecha grave el edema puede ser intenso (anasarca). El edema pulmonar puede acompañarse de
respiración sibilante y normalmente hay presencia de un fuerte ruido S3. Los intensos roncus y estertores pueden interferir con una auscultación más
detallada.

B. Hallazgos radiológicos

Las radiografías de tórax pueden mostrar edema pulmonar, derrames pleurales o cardiomegalia.

C. Datos de laboratorio

Las mediciones de gasometría arterial muestran hipoxemia; el pH y PCO2 varían, pero son comunes la hipocapnia y la acidosis metabólica. En casos de
extenuación puede presentarse hipocapnia, ante lo cual se requiere de intubación y ventilación mecánica. Recientemente se han utilizado
clínicamente las concentraciones séricas de un neuropéptido, el péptido natriurético cerebral (BNP), como marcador apropiado de insuficiencia
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cardiaca congestiva. El BNP se libera a partir del miocardio ventricular en respuesta a los aumentos en la tensión de la pared del ventrículo. Por encima
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de un nivel de corte de BNP de 100 pg/ml, la sensibilidad y especificidad son de 90 y 76%, respectivamente, para la diferenciación entre la insuficiencia
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cardiaca congestiva y otras causas de disnea.
C. Datos de laboratorio Universidad Anáhuac Puebla S.C.
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Las mediciones de gasometría arterial muestran hipoxemia; el pH y PCO2 varían, pero son comunes la hipocapnia y la acidosis metabólica. En casos de
extenuación puede presentarse hipocapnia, ante lo cual se requiere de intubación y ventilación mecánica. Recientemente se han utilizado
clínicamente las concentraciones séricas de un neuropéptido, el péptido natriurético cerebral (BNP), como marcador apropiado de insuficiencia
cardiaca congestiva. El BNP se libera a partir del miocardio ventricular en respuesta a los aumentos en la tensión de la pared del ventrículo. Por encima
de un nivel de corte de BNP de 100 pg/ml, la sensibilidad y especificidad son de 90 y 76%, respectivamente, para la diferenciación entre la insuficiencia
cardiaca congestiva y otras causas de disnea.

D. Datos electrocardiográficos

La taquicardia sinusal es común en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. En pacientes con cardiopatía hipertensiva puede haber evidencia de
hipertrofia ventricular izquierda. Además, debe obtenerse un ECG para detectar la presencia de isquemia.

De vital importancia es establecer la causa de la insuficiencia cardiaca. Las causas específicas tienen tratamientos específicos, por ejemplo, reemplazo
valvular para el edema pulmonar provocado por una estenosis valvular aguda o reducción de la presión arterial en casos de hipertensión.

Nota: El infarto agudo o isquemia del miocardio deben tomarse en cuenta en todo paciente con insuficiencia cardiaca congestiva de inicio repentino.

Tratamiento

A. Oxigenación y acceso venoso

Inicie oxígeno por mascarilla o cánula nasal. Inserte sonda intravenosa periférica y administre solución salina normal al 0.9% mediante infusión por
microgoteo para mantener la permeabilidad de la sonda o bien inserte venoclisis con conector salino o de purgado (catéter de cierre de solución
salina).

B. Nitroglicerina

La nitroglicerina, al ser un vasodilatador potente, es de utilidad en la insuficiencia cardiaca congestiva grave ya que reduce la precarga y la poscarga; la
dosis inicial es de 10 μg/min. Puede presentarse hipotensión intensa, especialmente en casos de infarto agudo inferior o ventricular derecho.

C .  F u r o s e m i d a

Si el paciente aún no está bajo tratamiento con furosemida oral, la dosis inicial común es de 40 mg por vía intravenosa. En pacientes que ya se
encuentran bajo tratamiento con furosemida oral, administre al menos la dosis diaria en bolo intravenoso, pero si el paciente no responde al cabo de
10 minutos, repita la dosis una vez más.

D. Ventilación no invasiva por presión positiva (NIPPV)

Se ha mostrado que la ventilación no invasiva por presión positiva (CPAP/Bipap) reduce la necesidad de intubación. Los alvéolos se mantienen
abiertos por medio de la presión positiva, con lo que se disminuye el esfuerzo del corazón. Pueden utilizarse inhibidores de la ACE o ARB para
disminuir la poscarga.

E .  N i t r o p r u s i a t o

Si la causa de la insuficiencia cardiaca congestiva grave se relaciona de manera directa con una crisis hipertensiva, administre nitroprusiato, 2­20
μg/kg/min en infusión continua. Mientras se lleva a cabo un monitoreo cuidadoso del paciente (se recomienda un monitor de presión arterial), la
dosis puede graduarse a fin de lograr la presión sanguínea deseada.

F .  N e s i r i t i d a

Ya no se utiliza a causa de estudios que mostraron aumentos en la mortalidad; sin embargo, aún puede representar un papel en algunos pacientes
resistentes a otros tratamientos, pero debe considerarse una interconsulta con el cardiólogo antes de iniciar la administración de este medicamento.

Indicaciones médicas

Hospitalice a todo paciente con insuficiencia cardiaca grave. Busque la razón subyacente al edema pulmonar recurrente, por ejemplo, falta de
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acatamiento en cuanto a la dieta y medicamentos prescritos, arritmias paroxísticas, inicio de un medicamento con un efecto inotrópico negativo,
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embolia pulmonar o complicaciones de la enfermedad.
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INSUFICIENCIA CARDIACA LEVE A MODERADA
Ya no se utiliza a causa de estudios que mostraron aumentos en la mortalidad; sin embargo, aún puede representar un papel en algunos pacientes
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resistentes a otros tratamientos, pero debe considerarse una interconsulta con el cardiólogo antes de iniciar la administración de este medicamento.
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Indicaciones médicas

Hospitalice a todo paciente con insuficiencia cardiaca grave. Busque la razón subyacente al edema pulmonar recurrente, por ejemplo, falta de
acatamiento en cuanto a la dieta y medicamentos prescritos, arritmias paroxísticas, inicio de un medicamento con un efecto inotrópico negativo,
embolia pulmonar o complicaciones de la enfermedad.

INSUFICIENCIA CARDIACA LEVE A MODERADA

Datos clínicos

A. Signos y síntomas

Son comunes la tos o disnea nocturna, la ortopnea, la disnea por esfuerzo y la inflamación de los tobillos. El paciente no presenta dificultades
respiratorias en reposo, pero casi siempre se encuentra cardiomegalia y normalmente se asocia con algunos síntomas o signos de cardiopatía
subyacente (p. ej., angina o hallazgos característicos de estenosis aórtica). Otros signos importantes incluyen aumento de la presión venosa, reflujo
hepatoyugular, estertores pulmonares o derrame pleural, edema sacro o periférico y galope S3.

Debido a que la hipertensión es una de las causas más comunes de la insuficiencia cardiaca, registre los valores de presión sanguínea de ambos
brazos con el paciente en posición supina y sentada.

B. Hallazgos radiológicos

Las radiografías de tórax pueden mostrar cardiomegalia y congestión pulmonar.

C. Datos electrocardiográficos

Aunque no existen manifestaciones electrocardiográficas específicas de la insuficiencia cardiaca, es provechoso obtener un ECG.

D. Datos de laboratorio

Obtenga determinaciones de electrólitos séricos, pruebas del funcionamiento renal y mediciones de nitrógeno ureico en sangre y creatinina en suero.
Cuando disminuye la irrigación renal, es común observar un aumento desproporcionado del nitrógeno ureico en sangre en referencia al aumento de
la creatinina sérica (azotemia prerrenal). Recientemente se ha mostrado que las mediciones de BNP sérico (como se mencionó en la sección anterior)
mejoran la precisión del diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva.

Tratamiento

Proporcione al paciente instrucciones para una dieta baja en sodio (1­2 g/día). Recete un diurético; para el tratamiento inicial de la mayoría de los
pacientes suele bastar con un diurético tiazídico (p. ej., hidroclorotiazida, 25 mg po, dos veces al día con complementación de potasio). Controle la
hipertensión, en caso de estar presente (vea adelante).

Indicaciones médicas

Por definición, no se requiere de hospitalización para los pacientes con insuficiencia cardiaca leve per se, aunque posiblemente sea prudente internar
a algunos pacientes (p. ej., pacientes poco confiables, aquellos con otras enfermedades subyacentes o con síntomas de inicio reciente). Es necesario
canalizar a todos los pacientes a cuidados de largo plazo y es conveniente volver a examinarlos en un lapso no mayor a una semana después de su
visita inicial a la sala de urgencias. La mayoría de estos pacientes serán candidatos a tratamiento médico con inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (p. ej., captopril o enalapril) y betabloqueadores. Se ha mostrado que estos medicamentos mejoran los síntomas de pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva moderada.

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and
Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1–e82 
[PubMed: PMID:16168273] . 

Downloaded 2023­3­1 4:31 P  Your IP is 201.151.218.234
Collins  SP, Hinckley  WR, Storrow  AB: Critical review and reommendations for nesiritide use in the emergency department. J Emerg Med
INSUFICIENCIA CARDIACA, Sameer Desai, MD Page 3 / 4
2005;29(3):317–329 
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[PubMed: PMID:16183453] . 
ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of
Universidad Anáhuac Puebla S.C.
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