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Bronquitis y bronquiolitis

J. Prez Sanz
Servicio de Neumologa Peditrica. Hospital Ramn y Cajal (Madrid)

Resumen Abstract
La bronquiolitis es una inflamacin de la va area Bronchiolitis is an inflammation of the small
pequea de etiologa vrica que tiene lugar en lactantes airways caused by a viral infection in infants
y que cursa con dificultad respiratoria acompaada de and young children, characterized by respiratory
crepitantes y/o sibilancias. El principal agente causante effort, wheezing and or crackles. Respiratory
es el virus respiratorio sincitial (VRS), y presenta un syncytial virus (RSV) is the most common
patrn de incidencia estacional. El diagnstico es cause, showing a seasonal peak. Bronchiolitis
fundamentalmente clnico, no siendo necesaria la is diagnosed clinically, not being necessary
realizacin sistemtica de exmenes complementarios. complementary examinations. Supportive care
El tratamiento se basa en medidas generales y de and anticipatory guidance are the mainstays
soporte, como la hidratacin y la oxigenoterapia. of the management. Although the use of
Aunque no se recomienda usar de forma rutinaria, bronchodilators is not routinely recommended,
puede estar indicada una prueba teraputica con a one-time trial of epinephrine or salbutamol
broncodilatador inhalado (adrenalina o 2-agonistas). may be warranted for children with severe
El suero salino hipertnico inhalado ha demostrado bronchiolitis. Nebulized hypertonic saline has
relativa eficacia. El tratamiento con corticoides no proven relative effectiveness. Glucocorticoids
est justificado. La utilizacin de oxigenoterapia de are not recommended. Use of heated humidified
alto flujo y/o CPAP evita la intubacin endotraqueal en high-flow nasal cannula and CPAP avoids
muchos nios con bronquiolitis grave. endotracheal intubation in many children with
La bronquitis es la inflamacin de la trquea, severe bronchiolitis.
bronquios y bronquiolos. La bronquitis aguda es de Bronchitis is an inflammation of trachea,
causa mayoritariamente viral y de curso autolimitado. bronchi and bronchioles. Viral infections are
La bronquitis crnica se asocia a patologa respiratoria the main cause of acute bronchitis, and the
de base y aspiracin de cuerpo extrao. La bronquitis clinical course is self-limited. Chronic bronchitis
bacteriana persistente es una causa habitual de tos is often associated with underlying respiratory
prolongada, de diagnstico clnico y con tratamiento conditions. Protracted bacterial bronchitis is an
eficaz. important cause of persisteng cough.

Palabras clave: Bronquiolitis; Virus respiratorio sincitial; Bronquitis.


Key words: Bronchiolitis; Respiratory syncytial virus; Bronchitis.

Pediatr Integral 2016; XX (1): 2837

Bronquiolitis macin, que resulta en sibilancias y/o infeccin de va respiratoria baja sin
Definicin crepitantes. Ocurre tpicamente en otra explicacin para las sibilancias.
infecciones virales (ya sea primoin-

L a bronquiolitis es un sndrome feccin o reinfeccin)(1-3). Fisiopatologa


clnico que ocurre en nios Para propsitos de investigacin, La bronquiolitis ocurre cuando los
menores de 2 aos y que se bronquiolitis se define tpicamente virus infectan las clulas epiteliales de
caracteriza por sntomas de va area como el primer episodio de sibilancias los bronquios y pequeos bronquiolos,
superior (rinorrea, etc.), seguidos de en menores de 2 aos que presenta causando dao directo e inflamacin.
infeccin respiratoria baja con infla- exploracin fsica compatible con El edema, el aumento de mucosidad y

28 PEDIATRA INTEGRAL
Bronquitis y bronquiolitis

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
VRS Rhinovirus Parainfluenza Metapneumovirus Influenza Adenovirus Coronavirus Bocavirus

Figura 1. Etiologa de Bronquiolitis aguda (septiembre 2005-agosto 2008). Calvo C. et al. Hospital Severo Ochoa. Acta Pdiatrica. 2010.
Se document un virus en el 86% de los pacientes. Hubo coinfeccin por ms de un virus en el 29%.

el desprendimiento de las clulas epi- Parainf luenza virus. El tipo 3 se y neumona, aunque ms frecuente-
teliales recambiadas conducen a obs- asocia a epidemias de bronquiolitis mente se asocia a faringitis y coriza.
truccin de las vas areas pequeas y en primavera y otoo. Los tipos 1 y Coronavirus. Aunque con ms
atelectasias. 2 pueden causar bronquiolitis pero frecuencia es productor de catarro
se asocian ms frecuentemente a comn, puede producir infecciones
Microbiologa laringitis. de vas respiratorias bajas, inclu-
La bronquiolitis es causada en su Metapneumovirus. En ocasiones en yendo bronquiolitis.
mayora por infecciones virales. Aun- coinfeccin con otro agente viral. Bocavirus. El bocavirus humano 1
que la proporcin de los diferentes virus Se ha identificado como causante produce infecciones de va respira-
causantes de bronquiolitis vara entre de bronquiolitis y neumona en toria superior e inferior en otoo e
estaciones y aos, el virus respiratorio nios. invierno. Puede producir bronquio-
sincitial (VRS) es el ms frecuente, Inf luenza virus. Los sntomas que litis con tos pertusioide(4).
seguido por el rhinovirus. Otros virus produce en vas respiratorias bajas
menos comunes son: parainf luenza, son indistinguibles de los produci- Epidemiologa
metapneumovirus, influenza, adeno- dos por VRS o parainfluenza virus.
El VRS es la causa ms frecuente de
virus, coronavirus y bocavirus. Segn Adenovirus. Es causa de infeccio-
bronquiolitis, y presenta un patrn esta-
algunos estudios en un tercio de los nes de va area inferior, incluyendo
cional.
pacientes hospitalizados se detectan bronquiolitis, bronquitis obliterante
dos o ms virus en coinfeccin. Oca-
sionalmente es causada por agentes
bacterianos (principalmente Myco-
plasma pneumoniae) (Fig. 1).
VRS. Es la causa ms frecuente de
bronquiolitis, y el virus ms frecuen-
temente detectado como patgeno
nico. Se encuentra en todo el mun-
do y es causante de brotes estaciona-
les. En climas templados los brotes
se producen en otoo e invierno,
mientras que en climas tropicales
se asocian a la estacin hmeda.
Rhinovirus. Es el causante del
catarro comn. Existen ms de 100
serotipos. Se asocia a infecciones de
vas areas bajas en nios peque-
os y en nios con enfermedades
pulmonares crnicas. Se detecta
frecuentemente en coinfeccin con
otro virus. Se asocia a los brotes en Figura 2. Porcentaje de episodios mensuales de Bronquiolitis asociados a diferentes virus
otoo y primavera. (septiembre 2005-agosto 2008). Calvo C et al. Hospital Severo Ochoa. Acta Pdiatrica. 2010.

PEDIATRA INTEGRAL 29
Bronquitis y bronquiolitis

La bronquiolitis por VRS es la Enfermedad neurolgica. La duracin es ms larga en meno-


causa ms importante de enfermedad res de 6 meses (sobre todo en menores
del tracto respiratorio inferior y de hos- Factores ambientales como ser de 3 meses) y en nios con patologa
pitalizacin por ese motivo en nios fumador pasivo, hacinamiento en asociada (displasia broncopulmonar,
menores de 2 aos. Entre el 1-4% de hogar, asistencia a guardera, her- etc.); estos nios con frecuencia presen-
los lactantes con edad inferior a 12 manos de la misma edad o mayores, tan afectacin grave y pueden requerir
meses son hospitalizados por infec- y grandes altitudes (>2.500 metros) ventilacin asistida.
cin por VRS. En nuestro pas es la pueden aumentar la gravedad de la
causa de hospitalizacin del 3,5% de bronquiolitis. Complicaciones
los lactantes y del 15-20% de los pre- En la mayora de nios previa-
trminos menores de 32 semanas de Manifestaciones clnicas mente sanos la bronquiolitis se resuelve
edad gestacional. La clnica consiste en cuadro de va sin complicaciones. En nios con bron-
La forma de presentacin predomi- area superior de 1-3 das de evolucin quiolitis grave, sobre todo prematuros,
nante es epidmica estacional durante seguido de sntomas de va area inferior menores de 3 meses, cardipatas o
los meses fros, de noviembre a abril, con dificultad respiratoria, crepitantes inmunodeficientes tienen ms riesgo
con mxima incidencia de noviembre y/o sibilancias, con pico de sntomas en de complicaciones, siendo las ms gra-
a febrero de cada ao (Fig. 2). La apa- los das 5-7 y posteriormente resolucin ves la apnea y el fallo respiratorio. Los
ricin en brotes anuales, la alta inci- gradual. nios que requieren ventilacin mec-
dencia de la infeccin en los primeros nica por alguna de estas causas pueden
meses de la vida y la baja capacidad presentar fugas areas (neumotrax o
inmunognica son caractersticas espe- Presentacin clnica neumomediastino).
cficas del VRS que lo diferencian de La bronquiolitis en un sndrome Deshidratacin. Los lactantes con
otros virus humanos. La mayora de que ocurre en nios menores de 2 bronquiolitis pueden presentar difi-
los nios han pasado la infeccin al aos y que generalmente se presenta cultades para mantener una buena
cumplir los 3 aos de edad. La fuente con fiebre (normalmente 38,3oC), tos hidratacin debido al aumento de
de infeccin viral es generalmente un y dificultad respiratoria (signos de difi- necesidad de f luidos (en relacin
nio o un adulto con una infeccin cultad respiratoria seran: aumento de con la fiebre y la taquipnea), dismi-
respiratoria banal o asintomtica y, la frecuencia respiratoria, tiraje, sibi- nucin de la ingesta oral de lquidos
en otras ocasiones, fmites contami- lancias y crepitantes). Frecuentemente (en relacin con la taquipnea y el
nados, con un periodo de incubacin es precedido de 1-3 das de sntomas esfuerzo respiratorio) y los vmitos.
de aproximadamente 2 a 8 das tras el de va area superior (congestin nasal Por ello deben monitorizarse los
contacto inicial. Algunos factores que y/o rinorrea). signos de deshidratacin (aumento
facilitan la infeccin por VRS son: de la frecuencia cardiaca, sequedad
el humo del tabaco, el contacto con Curso clnico de mucosas, hundimiento de fon-
otros nios, la asistencia a guardera, La duracin depende de la edad, tanela, disminucin de la diure-
el medio urbano, la vivienda desfavora- de la gravedad, factores de riesgo (ver sis) (Tabla 1). En caso necesario
ble, el hacinamiento y los antecedentes ms arriba) y agente causante. La bron- se administrarn fluidos mediante
de patologa respiratoria neonatal. Se quiolitis es generalmente autolimitada. sonda nasogstrica o va parenteral.
admite, con cierta controversia, que la La mayora de nios que no requieren Apnea. Ms frecuente en prema-
lactancia materna es protectora frente hospitalizacin se recuperan comple- turos y menores de 2 meses. La
a la infeccin por VRS, por la trans- tamente en 28 das. presentacin de apnea es un factor
misin de anticuerpos anti-VRS espe- El curso tpico comienza con snto- de riesgo para progresin a insufi-
cf icos, sobre todo IgA e IgG. mas de va area superior, seguidos de ciencia respiratoria y necesidad de
La morbi-mortalidad relacionada sntomas de va area inferior en el da ventilacin mecnica. El riesgo de
con la bronquiolitis inducida por VRS 2-3, con pico de sntomas en los das apnea no est aumentado por VRS
es mayor en aquellos pacientes que 5-7 y, a partir de entonces, resolucin en relacin con otros patgenos.
tienen factores de riesgo. Los factores gradual(5). En un 50% de los pacientes Insuf iciencia respiratoria. La
de riesgo para presentar bronquiolitis la tos se resuelve antes de 13 das, en hipoxemia es frecuente en bron-
grave o complicada son: un 90% antes de los 21 das. quiolitis y se asocia a tapones muco-
Prematuridad (edad gestacional En nios mayores de 6 meses pre- sos y atelectasias. Habitualmente
<37 semanas). viamente sanos con bronquiolitis que responde a oxgeno suplementa-
Edad <12 meses. requiere hospitalizacin la media de rio, aunque en ocasiones requiere
Patologa respiratoria crnica, en estancia hospitalaria es de 3-4 das, soporte respiratorio adicional. La
especial displasia broncopulmonar. parece ser que es mayor en nios con hipercapnia, asociada a la fatiga de
Malformaciones anatmicas de la bronquiolitis por coinfeccin de VRS los msculos respiratorios, requiere
va area. y rinovirus. La insuficiencia respira- frecuentemente soporte respiratorio
Cardiopata congnita. toria mejora en 2-5 das, pero el resto adicional (tubo endotraqueal y ven-
Inmunodef iciencia. de sntomas y signos pueden persistir. tilacin mecnica). La necesidad de

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Bronquitis y bronquiolitis

Tabla I. Signos de deplecin de volumen en lactantes y nios estar indicada, especialmente si hay
algn signo focal en el examen fsico,
Leve (3-5%) Moderada (6-9%) Severa (10%) si presenta soplo cardiaco o si precisa
Pulso Normal Rpido Rpido y dbil o ausente descartar otros diagnsticos(2). Tam-
bin puede estar indicada para descar-
TAS Normal Normal o baja Baja tar otros diagnsticos en nios que no
Respiracin Normal Profunda, FR normal Profunda, taquipnea o mejoran en plazos de acuerdo al curso
o aumentada bradipnea marcada clnico habitual de la enfermedad(3).
Mucosa oral Normal o Seca Parcheada
Laboratorio
sequedad leve
Las pruebas de laboratorio no estn
Fontanela Normal Hundida Hundimiento marcado indicadas de forma rutinaria. De todos
anterior modos, pueden ser necesarias para eva-
Ojos Normal Hundidos Hundimiento marcado luar la posibilidad de:
Infeccin bacteriana asociada en
Piel Normal Fra, poco turgente Fra, acrocianosis, signo neonatos de 28 das con fiebre.
del pliegue positivo
Tienen el mismo riesgo de infec-
Diuresis Normal o Disminucin Anuria cin bacteriana grave que nios
disminucin marcada ms mayores con fiebre sin bron-
leve quiolitis, por lo que deben ser valo-
Signos Aumento de Irritabilidad Letargia, coma rados de la misma manera.
sistmicos la sed Complicaciones o descarte de otros
diagnsticos en:
- Evolucin anormal, prolongada
o grave. Para valorar infeccin
ventilacin mecnica es mayor en pacientes con enfermedad cardiaca o bacteriana.
menores de 12 meses y nios con pulmonar de base)(1,3). - Enfermedad grave asociada. La
patologas de riesgo asociadas. gasometra puede ayudar a eva-
Sobreinfeccin bacteriana. A Manifestaciones radiolgicas luar insuficiencia respiratoria.
excepcin de la otitis media, es La radiografa de tra x no es
muy infrecuente. La sobreinfec- necesaria en la evaluacin rutinaria de Microbiologa
cin bacteriana pulmonar ocurre bronquiolitis(2,3), por lo que debe rea- En general no se recomienda rea-
en aproximadamente un 1% de los lizarse solo si hay hallazgos sugestivos lizar test para agentes virales especfi-
nios hospitalizados con bronquio- de otros diagnsticos(1). cos en nios con bronquiolitis a no ser
litis por VRS, y el riesgo de pre- Los hallazgos radiolgicos en la que los resultados vayan a cambiar la
sentarla est aumentado en nios bronquiolitis son variables e inespe- actitud con respecto al paciente o a sus
que requieren cuidados intensivos cficos, e incluyen hiperinsuf lacin contactos (p. ej.: interrupcin de pro-
(especialmente los que requieren y engrosamiento peribronquial. Se filaxis con palivizumab, inicio o inte-
intubacin endotraqueal). pueden observar atelectasias parchea- rrupcin de tratamiento antibitico o
das con prdida de volumen debido tratamiento contra el virus de la gripe).
Diagnstico al estrechamiento de la va area y a No obstante, existe un debate acerca de
El diagnstico es clnico. La radiogra- tapones mucosos. La consolidacin si realizarlos modifica el manejo y los
fa de trax y la analtica pueden ayudar a segmentaria y los infiltrados alveolares resultados del episodio(1), puesto que en
descartar otras patologas. son ms caractersticos de neumona algunos estudios la identificacin del
bacteriana que de bronquiolitis, pero agente viral especfico se ha asociado
El diagnstico de bronquiolitis es no son buenos indicadores de la etio- a un descenso del uso de antibiticos.
clnico (a modo de resumen: infeccin loga, por lo que deben interpretarse Tambin se ha debatido acerca de la
aguda de vas areas superiores seguida en el contexto de la clnica a la hora indicacin de estos tests para prevenir
por dificultad respiratoria y sibilancias de tomar decisiones sobre diagnstico la transmisin a los contactos mediante
y/o subcrepitantes en menores de 2 y tratamiento. medidas de aislamiento, pero la evi-
aos). En lactantes con bronquiolitis leve dencia no ha sido suficiente y parece
La radiografa de trax y los an- la radiografa de trax raramente va ms razonable aplicar medidas de ais-
lisis de laboratorio no son necesarios a modificar el tratamiento y puede lamiento en todos los nios con bron-
para el diagnstico y no deben reali- conducir al uso inapropiado de anti- quiolitis(1).
zarse de forma rutinaria, aunque son biticos(2). Por otro lado, en lactantes y En los casos en los que se precisa
tiles a la hora de evaluar sobrein- nios pequeos con dificultad respira- un diagnstico etiolgico (cuando los
feccin bacteriana, complicaciones u toria moderada o severa (tiraje impor- resultados afectan al manejo, p. ej.:
otros diagnsticos (especialmente en tante, FR>70 rpm, cianosis) puede iniciar o no antibioterapia), la prueba

PEDIATRA INTEGRAL 31
Bronquitis y bronquiolitis

a realizar es screening mediante detec- presenciado), sibilancias focales Hipoxemia. En general SpO2<95%,
cin de antgeno o inmunofluorescen- monofnicas e hipoventilacin pero la SpO2 debe interpretarse en
cia en secreciones respiratorias obteni- regional. el contexto de otros signos clnicos,
das mediante aspirado nasal, o en su Neumona aspirativa. Frecuente- del estado del paciente (dormido,
defecto lavado nasal. Existen test de mente en consecuencia a enferme- tosiendo, etc.) y de la altitud.
antgeno rpidos para VRS, parain- dad por reflujo gastroesofgico y/o Apnea.
fluenza, adenovirus y virus de la gripe. alteraciones en la deglucin. Puede Insuf iciencia respiratoria aguda.
Existen, adems, pruebas con inmu- adems ocurrir como consecuencia
nofluorescencia directa o indirecta para de una bronquiolitis (el incremento Se considerara bronquiolitis leve
otros virus. El cultivo viral y la PCR en esfuerzo de los msculos respi- en ausencia de todos estos puntos. En
(reaccin en cadena de la polimerasa) ratorios crea una presin negativa cualquier caso, las categoras de grave-
seran mtodos alternativos. importante en el trax que facilita dad pueden solaparse y sera necesario
el ascenso de los jugos gstricos al un buen juicio clnico para tomar deci-
Diagnstico diferencial esfago y su paso a la va area). siones adecuadas. Adems se precisa
La bronquiolitis puede confun- Puede asociar tos o cianosis con observacin y evaluaciones de forma
dirse con varias entidades que afec- las tomas, ref lejo de succin dis- repetida, ya que los hallazgos clnicos
tan al tracto respiratorio, tales como minuido y/o estridor recurrente o varan sustancialmente a lo largo del
sibilancias recurrentes o asma, neu- crnico. tiempo.
mona, infeccin pulmonar crnica, Cardiopata congnita. Puede
aspiracin de cuerpo extrao, neu- asociar fallo de medro, perfusin Indicaciones de hospitalizacin
mona aspirativa, cardiopata cong- perifrica disminuida y exploracin Aunque en la prctica clnica vara
nita, insuficiencia cardiaca y anillos cardiaca anormal (soplo cardiaco, de manera importante, la hospitali-
vasculares. Cuando la bronquiolitis ritmo de galope, etc.). zacin para soporte y monitorizacin
es severa puede desenmascarar una Insuf iciencia cardiaca. Puede aso- suele indicarse en nios con:
obstruccin de va area preexistente ciar intolerancia al ejercicio, fatiga Aspecto sptico, rechazo de la
(p. ej.: anillo vascular). Las manifes- frecuente, hepatomega lia y/o ingesta, letargia o deshidratacin.
taciones clnicas ayudan a distinguir edema perifrico. Trabajo respiratorio moderado
algunas de estas entidades de la bron- Anillos vasculares. Aunque lo ms o grave, manifestado por uno de
quiolitis (p. ej.: ausencia de sntomas frecuente es el estridor, en ocasio- los siguientes signos: aleteo nasal,
de va area superior iniciales, epi- nes puede presentarse con sibilan- tiraje intercostal, subcostal o
sodio de atragantamiento, estanca- cias. Un arqueamiento anterior en supraesternal, frecuencia respira-
miento ponderal, etc.), para otras es la trquea en la radiografa lateral toria >70 rpm, disnea o cianosis.
necesario el uso de pruebas de imagen puede establecer la sospecha, aun- Apnea.
o de laboratorio. que otras pruebas (esofagograma Hipoxemia con o sin hipercapnia.
Sibilancias recurrentes y asma. A con bario, broncoscopia, angioRM) Los estudios que han evaluado
tener en cuenta en lactantes mayo- suelen ser necesarias para confir- la SpO 2 <95% como predictor
res. La historia de sibilancias recu- mar el diagnstico. de gravedad o progresin de la
rrentes, antecedentes familiares de enfermedad en pacientes exter-
asma y atopia apoyan el diagns- Manejo nos no han presentado resultados
tico. El tratamiento se basa en soporte y concluyentes, aun as en muchos
Neumona bacteriana. Puede observacin de la progresin de la enfer- centros se sigue utilizando un
ser muy difcil distinguirla de la medad. Como soporte respiratorio se utili- valor de SpO2<95% como criterio
bronquiolitis en nios pequeos zar oxgeno suplementario si se precisa, de ingreso.
debido a que los sntomas y signos y oxigenoterapia de alto flujo y/o CPAP en Nios sin posibilidad de un ade-
de ambas entidades son inespecfi- pacientes graves para evitar la intubacin cuado cuidado domiciliario.
cos. En las neumonas bacterianas orotraqueal. El uso de frmacos a da de
los nios suelen tener ms aspecto hoy es controvertido. Aunque la edad <12 meses es un
de enfermo (fiebre alta, etc.). factor de riesgo para bronquiolitis
Enfermedad pulmonar crnica. grave o complicada, la edad per s no
Debe considerarse en nios con Evaluacin de la gravedad es una indicacin de hospitalizacin.
sntomas prolongados o recurren- No hay consenso claro en cuanto
tes (sibilancias recurrentes, fallo de a la evaluacin de la gravedad de la Manejo de la bronquiolitis leve
medro, aspiraciones recurrentes, bronquiolitis. En general, se considera El manejo ser ambu latorio,
estridor o infecciones respiratorias bronquiolitis grave si presenta alguna salvo que los cuidadores no puedan
de repeticin). de las siguientes manifestaciones: proporcionar un cuidado adecuado.
Aspiracin de cuerpo extrao. Aumento del esfuerzo respiratorio Se basa en el tratamiento de soporte
Suelen asociar episodio previo persistente (taquipnea, aleteo nasal, (adecuada hidratacin y alivio de
de atragantamiento (no siempre tiraje). la congestin/obstruccin nasal) y

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Bronquitis y bronquiolitis

observacin de la progresin de la Manejo del paciente ingresado ras 24 horas presentaron una
enfermedad. Se basa en el soporte respiratorio estancia hospitalaria ms larga
En nios inmunocompetentes con y del estado de hidratacin, as como (2,35 vs 1,75 das).
bronquiolitis leve tratados en Urgen- en la monitorizacin de la evolucin - Oxgeno suplementario. Debe
cias no se recomienda intervencin de la enfermedad. Se deben establecer ser administrado mediante ga-
farmacolgica por falta de evidencia precauciones de contacto. fas nasales, mascarilla facial o
de beneficios, incremento del coste y Estado de hidratacin. Deben con- helmet para mantener SpO2
posibilidad de efectos adversos. Los trolarse los aportes y las prdidas >90-92%(12).
estudios randomizados, revisiones sis- de lquidos. En bronquiolitis graves Hay poca evidencia en cuanto
temticas y meta-anlisis no apoyan los con trabajo respiratorio importante al umbral de SpO2 . La Ame-
beneficios de los broncodilatadores(6,7), (aleteo nasal, tiraje moderado- rican Academy of Pediatrics
corticoides (inhalados o sistmicos) grave, polipnea >70rpm, disnea sugiere el uso de O2 suplemen-
(3,7,8) o antagonistas de receptores de o cianosis) puede ser necesaria la tario para SpO2 >90%, pero
leucotrienos(9). Los antibiticos solo administracin intravenosa exclu- la variabilidad en la precisin
estaran indicados si hay evidencia de siva de lquidos para asegurar una de los pulsioxmetros, la fiebre
coinfeccin bacteriana. buena hidratacin y evitar el riesgo concomitante o la acidosis fa-
Los nios con bronquiolitis no hos- de aspiracin (11). En nios con vorecen el planteamiento de un
pitalizados deben realizar seguimiento buena tolerancia oral las alterna- umbral ms alto. En un estu-
de la progresin y resolucin del episo- tivas pueden ser aumentar la fre- dio multicntrico que compara
dio por un pediatra. Puede realizarse cuencia de las tomas disminuyendo las medidas de pulsioxmetro
de forma presencial o por telfono, y la la cantidad de cada una o utilizar (SpO 2) con gasometras ar-
frecuencia depender de la gravedad y sonda nasogstrica/orogstrica. teriales (SaO2), la precisin
duracin inicial de los sntomas (habi- Soporte respiratorio. La mayora del pulsioxmetro vara segn
tualmente cada 1-2 das al principio requieren aspiracin nasal para el rango de saturacin de O2 .
del cuadro). aliviar la congestin. Se debe En el rango de SpO2 de 76 a
administrar oxgeno suplementa- 90% el pulsioxmetro tendi a
Manejo de la bronquiolitis moderada- rio para mantener SpO2 > 90-92%. sobreestimar la SaO2 (con una
grave En nios con riesgo de progresin mediana de un 5%), en el rango
De nuevo el manejo se basa en el a insuficiencia respiratoria se debe de SpO2 de 91 a 97% los valo-
tratamiento de soporte (en este caso utilizar oxigenoterapia de alto flujo res eran similares a los de SaO2
adecuada hidratacin y soporte respira- y/o CPAP antes que la intubacin (mediana de diferencia de 1%).
torio) y monitorizacin de la progresin orotraqueal, si bien esta ltima Existe evidencia de estudios en
de la enfermedad. puede ser ms adecuada en nios otras patologas diferentes de
con inestabilidad hemodinmica o bronquiolitis que apuntan que
Manejo en Urgencias apneas frecuentes. la hipoxemia crnica o intermi-
El objetivo es la estabilizacin res- - Alivio de la congestin nasal. tente con valores de SpO2 entre
piratoria, asegurar un buen estado de Debe realizarse a demanda, 90 y 94% puede presentar efec-
hidratacin y determinar si continuar mediante lavados nasales o as- tos secundarios cognitivos y de
tratamiento en la unidad de observa- pirados nasales profundos con comportamiento a largo plazo,
cin de Urgencias, planta de hospitali- sonda (que pueden ser realiza- sugiriendo que un umbral 94%
zacin o unidad de cuidados intensivos. dos tras la administracin de pueda ser prudente.
Prueba con broncodilatador inha- gotas de suero salino en narinas A la hora del destete es nece-
lado (adrenalina o 2-agonistas). para hidratar el moco antes de saria una monitorizacin estre-
No se recomienda de forma rutina- extraerlo). cha, especialmente en pacientes
ria. Puede ser rentable en pacien- Hay poca evidencia en cuanto con cardiopata, displasia bron-
tes con bronquiolitis grave. Los a la realizacin de aspiraciones copulmonar y prematuros.
2-agonistas pueden ser de utilidad de forma rutinaria. La aspira- - Oxigenoterapia de alto flujo y
en especial en los nios que presen- cin con sonda es traumtica y CPAP. Se utilizan para dismi-
tan una exploracin ms compati- puede producir edema y obs- nuir el esfuerzo respiratorio,
ble con mecanismo fisiopatolgico truccin nasal, adems puede mejorar el intercambio gaseoso
de broncoespasmo (sibilancias y producir tos, aunque la terica y evitar la intubacin endotra-
espiracin alargada). complicacin de laringoespas- queal en nios con bronquiolitis
Suero salino hipertnico inhalado. mo no ha sido corroborada. En con riesgo de progresin a insu-
No se recomienda de forma rutina- un estudio de cohortes retros- ficiencia respiratoria(13), evitan-
ria. pectivo de 740 nios ingresa- do las posibles complicaciones
Corticoides. No se recomiendan dos con bronquiolitis, aquellos de la intubacin endotraqueal.
de forma rutinaria en un primer a los que se les realizaron >60 Generalmente son administra-
episodio de bronquiolitis(10). aspirados nasales en las prime- das en unidades de cuidados

PEDIATRA INTEGRAL 33
Bronquitis y bronquiolitis

intensivos, aunque en algunos - Intubacin endotraqueal. Indi- Pronstico


centros se inician en Urgencias cada en nios con persistencia
o en la planta de hospitalizacin. de trabajo respiratorio impor- La bronquiolitis es una enfermedad
La oxigenoterapia de alto flu- tante a pesar de oxigenoterapia autolimitada y se resuelve sin complica-
jo es un mtodo de soporte de alto f lujo y/o CPAP, hipoxe- ciones en la gran mayora de nios pre-
ventilatorio no invasivo que se mia a pesar de O2 suplementa- viamente sanos. Nios con bronquioli-
tolera bien y permite inspirar rio o apneas. tis severa, especialmente prematuros,
altos f lujos de gas, con o sin Otros tratamientos. No se nios con patologa cardiopulmonar
concentracin de oxgeno au- recomienda el uso rutinario de base o inmunodeprimidos tienen
mentada. Estos altos flujos son de broncodilatadores (salvo ms riesgo de complicaciones (apnea,
bien tolerados porque el aire prueba con broncodilatador insuficiencia respiratoria, sobreinfec-
est humidificado mediante en casos determinados), sue- cin bacteriana).
un circuito especial. Flujos de ro salino hipertnico, anta- La mortalidad de nios hospitali-
6 L/min pueden generar pre- gonistas de los receptores de zados con bronquiolitis en pases desa-
siones espiratorias positivas de leucotrienos o fisioterapia rrollados es <0,1%. La mortalidad es
entre 2 y 5 cm H2O. El tamao respiratoria (salvo comorbi- mayor en lactantes pequeos (entre
de la cnula afecta al tamao lidad de enfermedad con di- 6 y 12 semanas), bajo peso, patologa
del circuito y al flujo mximo. ficultad para el aclaramiento cardiopulmonar de base e inmunode-
Para menores de 2 aos 8 L/ mucociliar: enfermedades primidos.
min suele ser el flujo mximo, neuromusculares, f ibrosis Los lactantes hospitalizados por
aunque en determinados casos qustica, etc.). No se reco- infeccin de va respiratoria baja, espe-
pueden utilizarse flujos supe- mienda el uso de glucocorti- cialmente por VRS y rinovirus, tienen
riores (si el tamao de la cnula coides en un primer episodio un riesgo aumentado de desarrollar
lo permite). Sus contraindica- de bronquiolitis. Ver ms sibilancias recurrentes.
ciones son anomalas faciales adelante Tratamientos no No est claro si haber presentado
que impidan el adecuado ajuste recomendados de forma ru- bronquiolitis se asocia al desarrollo de
de la cnula, contraindicaciones tinaria. asma. En algunos estudios se observa
relativas seran: agitacin, v- Monitorizacin. Para la co- una correlacin entre la infeccin por
mitos, secreciones muy abun- rrecta identificacin del em- VRS y el desarrollo de asma, pero
dantes y obstruccin intestinal. peoramiento del estado res- pudiera ser simplemente un reflejo de
En un estudio observacional la piratorio deben determinarse la predisposicin natural del asma a
ausencia de respuesta a oxige- regularmente la frecuencia la hiperreactividad bronquial en res-
noterapia de alto flujo se asoci respiratoria, los signos de puesta a diversos estmulos, entre ellos
a pH bajo y pCO2 elevada antes trabajo respiratorio (aleteo las infecciones virales.
del comienzo del tratamiento, nasal, tiraje) y la SpO2 (de
lo cual resalta la importancia forma continua en pacientes Prevencin
del inicio precoz. Las posibles ms graves). En nios que no La prevencin consiste en minimi-
complicaciones son distensin mejoren a un ritmo acorde zar el riesgo de contagio de los agentes
abdominal, aspiracin, baro- con la evolucin normal de la infecciosos mediante lavado de manos
trauma y neumotrax (muy enfermedad debe considerar- (con jabn o soluciones alcohlicas) y
raro y, en cualquier caso, mucho se la radiografa de trax para evitar el contacto con enfermos, as
menos probable que con intu- excluir otros diagnsticos. como evitar la exposicin al humo del
bacin endotraqueal). Los ni- tabaco.
os con oxigenoterapia de alto Criterios de alta La inmunoprofilaxis con palivi-
flujo con importante deterioro Para el alta se deben cumplir los zumab, un anticuerpo monoclonal
clnico pueden presentar acido- siguientes criterios: contra la glicoprotena F del VRS,
sis respiratoria (hipercapnia) a Frecuencia respiratoria <60 rpm en disminuye el riesgo de hospitaliza-
pesar de saturaciones altas de menores de 6 meses, <55 rpm entre cin en prematuros, nios con enfer-
O2 si estn recibiendo O2 su- 6 y 11 meses, y <45 rpm en mayores medad pulmonar crnica y nios con
plementario, por lo que se debe de 12 meses. cardiopata congnita con repercusin
dar ms importancia a la explo- hemodinmica importante. Aunque en
Cuidadores que sepan realizar lava-
racin fsica (tiraje, auscultacin algunos centros se administra tambin
dos nasales y vigilar los signos de
y respuesta a estmulos). en otras patologas (fibrosis qustica,
alarma.
La CPAP se utiliza del mismo etc.) no hay evidencia del beneficio y
modo para evitar la intubacin Paciente estable respirando aire la tendencia es a dejar de administrarla.
endotraqueal, pero menos fre- ambiente durante las ltimas 12 No existen vacunas contra la mayo-
cuentemente que la oxigenote- horas y SpO2 >94%. ra de agentes causantes de bronquioli-
rapia de alto flujo. Tolerancia oral. tis (VRS, rinovirus, metapneumovirus

34 PEDIATRA INTEGRAL
Bronquitis y bronquiolitis

y parainf luenza virus). En cuanto al aquellos cuyo mecanismo subya- intravenosa junto con agentes neu-
virus de la gripe, en Espaa se reco- cente es la inflamacin tpica del tralizadores de la actividad VRS y
mienda la vacuna anual estacional a asma. palivizumab no han demostrado
nios con patologa respiratoria cr- Corticoides inhalados. No han mejorar los resultados en pacientes
nica (asma, fibrosis qustica, etc.), en demostrado reduccin en la dura- hospitalizados (con o sin factores de
otros pases se vacuna a todos los nios cin de los sntomas ni en la tasa de riesgo) por infeccin con VRS.
mayores de 6 meses aunque no tengan ingresos. Heliox. No reduce la tasa de intu-
patologa respiratoria de base. Broncodilatadores ms corticoi- bacin ni la duracin del trata-
No se recomiendan corticoides ni des. Aunque en un ensayo clnico miento.
antagonistas de los receptores de leu- randomizado se observ una dismi- Antagonistas de los receptores
cotrienos para prevenir la hiperreacti- nucin en la tasa de hospitalizacin de leucotrienos. Aunque parece
vidad bronquial tras presentar episodio en la siguiente semana a la visita a ser que los leucotrienos juegan un
de bronquiolitis. Urgencias tras la administracin de papel en la inf lamacin de la va
adrenalina nebulizada y dexame- area en la bronquiolitis, no han
Tratamientos no recomendados de tasona oral, el resultado ajustado demostrado modificar la duracin
forma rutinaria por comparaciones mltiples no de la estancia hospitalaria ni los
Broncodilatadores inhalados. fue significativo(5). scores clnicos.
Meta-anlisis de estudios rando- Suero salino hipertnico nebuli-
mizados y revisiones sistemticas zado. Segn revisiones sistem- Bronquitis
apuntan que pueden producir una ticas de ensayos randomizados su
mejora clnica leve a corto plazo uso en Urgencias disminuye la tasa La bronquitis aguda es de causa viral
pero no afectan al resultado final, de hospitalizacin, si bien el grado y de curso autolimitado. La bronquitis cr-
pueden presentar efectos adver- de evidencia es bajo(10,14). Varios nica se da en nios con patologa respi-
sos y encarecen el coste del trata- estudios en pacientes hospitali- ratoria de base. La bronquitis bacteriana
miento(6). En nios con bronquio- zados han demostrado disminuir persistente es una causa importante de tos
litis moderada-grave puede estar la duracin de la estancia hospi- prolongada.
indicada realizar una prueba con talaria, pero de nuevo el grado de
broncodilatador inhalado (adrena- evidencia es bajo(10,14); adems, en La bronquitis es un sndrome cl-
lina o 2-agonistas). la mayora, se administraban bron- nico producido por inflamacin de la
Broncodilatadores orales. No han codilatadores inhalados de forma trquea, bronquios y bronquiolos.
demostrado acortar la duracin de concomitante.
la enfermedad ni mejorar los par- Fisioterapia respiratoria. No Bronquitis aguda
metros clnicos, y asocian efectos mejora los parmetros respiratorios, En nios, la bronquitis aguda es
secundarios. no reduce la necesidad de oxgeno producida habitualmente por causa
Corticoides sistmicos. No se suplementario ni la duracin de la infecciosa. Los sntomas son tos pro-
recomienda su uso en nios con estancia hospitalaria(15). Adems ductiva y en ocasiones dolor retroes-
un primer episodio de bronquio- produce disconfort e irritabilidad. ternal con respiraciones profundas o
litis(5,8). Aunque tericamente sus S puede ser de utilidad en nios tos. El curso clnico es generalmente
efectos antiinf lamatorios reduci- con comorbilidad con dificultad autolimitado, con recuperacin com-
ran la inflamacin en la va area, para el aclaramiento mucociliar pleta a los 10-14 das del inicio de los
la mayora de estudios demuestran (enfermedades neuromusculares, sntomas.
un efecto mnimo en bronquiolitis. fibrosis qustica, etc.). Los agentes infecciosos causantes
No han demostrado disminuir la Antibiticos. No deben utilizarse de bronquitis aguda son en un 90%
tasa de ingresos, acortar la estan- de forma rutinaria pues la bron- virus (adenovirus, virus de la gripe,
cia hospitalaria, mejorar los scores quiolitis es casi siempre de causa parainfluenza, VRS, rinovirus, boca-
clnicos tras 12 horas ni disminuir viral. La bronquiolitis no aumenta virus, coxackie, herpes simple). En
el nmero de reingresos. No est el riesgo de infecciones bacterianas un 10% se trata de infecciones bac-
claro si determinados subgrupos graves. A pesar de ello puede haber terianas (Streptococcus pneumoniae,
s pudieran beneficiarse, algunos infecciones bacterianas concomi- Haemophilus influenzae, Moraxella
pacientes con bronquiolitis pue- tantes que deben ser tratadas como catarrhalis, Mycoplasma pneumo-
den estar presentando su primer lo seran en ausencia de bronquio- niae, Chlamydia pneumoniae). Es
episodio de asma con lo cual se litis. importante subrayar que las bronqui-
beneficiaran de corticoides inha- Ribavirina. No se recomienda, tis agudas bacterianas son excepcio-
lados, pero los estudios no han aunque parece que pueda tener un nales fuera de los pacientes fumado-
podido demostrar beneficio puesto papel en inmunocomprometidos res, pacientes con fibrosis qustica o
que utilizan como poblacin nios con bronquiolitis grave por VRS. inmunodeprimidos. Rara vez puede
pequeos con sibilancias asociadas Preparados anti-VRS. En ensayos producirse por otros agentes infeccio-
a infecciones virales sin discriminar randomizados, inmunoglobulina sos (hongos) o por agentes no infec-

PEDIATRA INTEGRAL 35
Bronquitis y bronquiolitis

ciosos (alergias, aspiraciones o reflujo recibido ciclos antibiticos con beta- 4. Midulla F, Scagnolari C, Bonci E, et
gastroesofgico)(16,17). lactmicos 7 das y/o azitromicina 3 al. Respiratory syncytial virus, human
bocavirus and rhinovirus bronchiol-
das y que durante el tratamiento la itis in infants. Arch Dis Child. 2010;
Bronquitis crnica tos mejora, pero a los pocos das de 95:35.
La bronquitis crnica es una finalizarlo la tos reaparece. El diag-
5.** Plint AC, Johnson DW, Patel H, et
inflamacin recurrente con deterioro nstico es clnico, basado en la anam- al. Epinephrine and dexamethasone
secundario de la va area. Los pacien- nesis y la exploracin fsica (que suele in children with bronchiolitis. N Engl
tes con bronquitis crnica tienen ms ser normal salvo tos hmeda). Se debe J Med. 2009; 360: 2079.
secreciones de lo normal por aumento plantear diagnstico diferencial con 6.** Skjerven HO, Hunderi JO, Brg-
de produccin y/o dficit de aclara- otras causas de tos prolongada(19). mann-Pieper SK, et al. Racemic adren-
miento(18). Se asocia con frecuencia a Es producida por agentes infeccio- aline and inhalation strategies in acute
asma, fibrosis qustica, discinesia ciliar sos bacterianos, habitualmente Hae- bronchiolitis. N Engl J Med. 2013; 368:
primaria, aspiracin de cuerpo extrao mophilus influenzae, Streptococcus 2286.
y exposicin a agentes irritantes de la pneumoniae y Moraxella catarrhalis, 7.** Cengizlier R, Saralar Y, Adaliolu G,
va area. Existen bronquitis recurren- que con frecuencia infectan las vas res- Tuncer A. Effect of oral and inhaled
tes tambin en portadores de traqueos- piratorias bajas debilitadas durante una salbutamol in infants with bronchiol-
toma e inmunodeprimidos. infeccin viral. Es frecuente la infec- itis. Acta Paediatr Jpn. 1997; 39: 61.
Los agentes infecciosos ms fre- cin polimicrobiana. Es importante 8. Quinonez RA, Garber MD, Schroeder
cuentes causantes de bronquitis cr- entender que estos microorganismos AR, et al. Choosing wisely in pediatric
nica son: se comportan de manera distinta en el hospital medicine: five opportunities
for improved healthcare value. J Hosp
En menores de 6 aos: Strepto- compartimento conductor del pulmn
Med. 2013; 8: 479.
coccus pneumoniae, Haemophilus (rbol bronquial proximal) que en el
influenzae y Moraxella catarrha- compartimento respiratorio (bron- 9. Liu F, Ouyang J, Sharma AN, et al.
Leukotriene inhibitors for bronchi-
lis. quiolos terminales y alveolos). En este
olitis in infants and young children.
En mayores de 6 aos: Mycoplasma ltimo presentan una tasa de divisin Cochrane Database Syst Rev. 2015; 3:
pneumoniae. rpida y pueden producir patologas CD010636.
En ciertas patologas de base cr- tales como neumonas que afectan al
10.*** National Institute for Health and Care
nicas (traqueostoma, etc.) pueden riesgo vital del paciente. En el compar- Excellence. Bronchiolitis: diagnosis
presentarse adems otros microor- timento conductor, en cambio, presen- and management of bronchiolitis in
ganismos como Pseudomonas tan tasas de replicacin lentas, lo cual children. Clinical Guideline NG 9.
aeruginosa y Staphylococcus aureus explica que los sntomas sean menos June 2015. https://www.nice.org.uk/
(incluido el meticiln-resistente). agudos y que su erradicacin sea ms guidance/ng9 (Accessed on August
difcil, adems en estos ambientes pue- 20, 2015).
El tratamiento consiste en antitr- den desarrollar biofilms dificultando 11. Hanna S, Tibby SM, Durward A,
micos, adecuada hidratacin, evitar el an ms la erradicacin(20). Por ello el Murdoch IA. Incidence of hypona-
humo del tabaco y antibiticos en caso tratamiento debe ser prolongado, y al traemia and hyponatraemic seizures
in severe respiratory syncytial virus
de sospecha de infeccin bacteriana. ser con frecuencia de etiologa polimi- bronchiolitis. Acta Paediatr. 2003;
Si asocia sibilancias o clnica de hipe- crobiana debe utilizarse un antibitico 92:430.
rreactividad bronquial se pueden uti- de amplio espectro. La pauta ms uti-
12.** Panitch HB. Respiratory syncytial vi-
lizar broncodilatadores o corticoides. lizada es amoxicilina-clavulnico a rus bronchiolitis: supportive care and
40-50 mg/kg durante 2-4 semanas. therapies designed to overcome airway
Bronquitis bacteriana persistente obstruction. Pediatr Infect Dis J. 2003;
Se trata de una entidad reconocida Bibliografa 22: S83.
desde hace relativamente poco tiempo. 13. Wing R , James C, Maranda LS,
Es causa de tos prolongada, y se trata Los asteriscos reflejan el inters del artculo a Armsby CC. Use of high-flow nasal
juicio de los autores.
con ms detalle en el captulo corres- cannula support in the emergency
pondiente. 1.** Bordley WC, Viswanathan M, King department reduces the need for in-
La clnica comienza habitualmente VJ, et al. Diagnosis and testing in bron- tubation in pediatric acute respirato-
chiolitis: a systematic review. Arch Pe- ry insuff iciency. Pediatr Emerg Care.
con un cuadro catarral y de infeccin
diatr Adolesc Med. 2004; 158: 119. 2012; 28: 1117.
respiratoria baja que puede asociar
fiebre, cuyos sntomas se resuelven a 2.*** Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronchi- 14. Frey U, von Mutius E. The challenge of
olitis: assessment and evidence-based managing wheezing in infants. N Engl
excepcin de la tos. La tos que per- J Med. 2009; 360: 2130.
management. Med J Aust. 2004; 180:
siste es una tos hmeda, sin predomi- 399.
nio diurno ni nocturno, y sin asociar 15. Roqu i Figuls M, Gin-Garriga M,
3.*** Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest
otros sntomas. Habitualmente acuden physiotherapy for acute bronchiolitis in
HC, et al. Clinical practice guideline:
remitidos a consultas de Neumologa the diagnosis, management, and pre- paediatric patients between 0 and 24
tras meses de tos. Con frecuencia en la vention of bronchiolitis. Pediatrics. months old. Cochrane Database Syst
anamnesis los padres cuentan que ha 2014; 134: e1474. Rev. 2012; 2: CD004873.

36 PEDIATRA INTEGRAL
Bronquitis y bronquiolitis

16. Brodzinski H, Ruddy RM. Review of 19.*** Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Completa gua actualizada basada en la evi-
new and newly discovered respiratory et al. Evaluation and outcome of young dencia.
tract viruses in children. Pediatr Emerg children with chronic cough. Chest.
- Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner
Care. 2009; 25: 352-60; 361-3. 2006; 129: 1132-41.
HC, et al. Clinical practice guideline:
17. Miron D, Srugo I, KraOz Z, Keness Y, 20. Stewart PS. Mechanisms of antibiotic the diagnosis, management, and pre-
Wolf D, Amirav I, et al. Sole pathogen resistance in bacterial biof ilms. Int J vention of bronchiolitis. Pediatrics.
in acute bronchiolitis: is there a role for Med Microbiol. 2002; 292: 107-13. 2014; 134: e1474.
other organisms apart from respiratory Revisin crtica de la Gua de prctica clnica de
syncytial virus?. Pediatr Infect Dis J. Bibliografa recomendada: bronquiolitis de 2006 de la American Academy
2010; 29: e7-e10. of Pediatrics.
- National Institute for Health and Care
18. Mall MA. Role of cilia, mucus, and Excellence. Bronchiolitis: diagnosis - Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronchio
airway Surface liquid in mucociliary and management of bronchiolitis in litis: assessment and evidence-based
dysfunction: lessons from mouse mo children. Clinical Guideline NG 9. management. Med J Aust. 2004; 180:
dels. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. June 2015. https://www.nice.org.uk/ 399.
2008 Mar. 21(1):13-24. guidance/ng9 (Accessed on August Interesante revisin bien estructurada, con un
20, 2015). enfoque global y completo.

Caso clnico

Lactante de 4 meses que acude a la consulta de Aten- privado les paut budesonida sin respuesta y amoxicilina 7
cin Primaria por tos y mocos abundantes desde hace dos das con mejora de la tos a los 2 das de haber comenzado
das. Hoy consultan porque desde que se ha levantado esta el tratamiento, pero empeoramiento de nuevo al acabar el
maana le notan que le cuesta ms respirar. Afebril en todo ciclo. Tienen un perro en casa.
momento. Come bien y bebe bien lquidos.
Exploracin fsica
Antecedentes personales Buen estado general. Bien nutrido, hidratado, perfundido
Recin nacido a trmino de peso adecuado para la edad y coloreado. No alteraciones cutneas. Relleno capilar menor
gestacional. Lactancia mixta. Resto sin inters. de 2 segundos. Mocos nasales abundantes, tiraje subcostal
e intercostal leves, frecuencia respiratoria 48 rpm. Auscul-
Antecedentes familiares tacin cardiaca: rtmica, soplo sistlico I/VI. Auscultacin
Madre con asma infantil y dermatitis atpica resueltos, pulmonar: buena ventilacin bilateral, crepitantes secos
actualmente alrgica a plenes. Padre alrgico a plenes. difusos en todos los campos pulmonares, ms marcados en
Hermano de 5 aos con tos hmeda diaria de 6 meses ambas bases. Abdomen blando y depresible, sin masas ni
de evolucin que no es en accesos y no se acompaa de visceromegalias palpables. Hiperemia farngea, otoscopia nor-
otra sintomatologa, sin antecedentes de asma ni atopia, la mal bilateral, no se palpan adenopatas. Vital, reactivo, llora
madre comenta que la tos empez con un catarro y que tras durante la exploracin si su madre no lo sujeta en brazos.
currsele el catarro la tos persisti, un pediatra en el seguro Temperatura: 36,8C. SpO2: 95%.

PEDIATRA INTEGRAL 37
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Bronquitis y bronquiolitis d. La oxigenoterapia de alto flujo e. La fisioterapia respiratoria no


ayuda en muchos casos a evitar ha demostrado beneficio.
17. Cul es la CAUSA ms frecuente la intubacin endotraqueal.
de bronquiolitis? e. La sobreinfeccin bacteriana Caso clnico
a. Mycoplasma pneumoniae. es una complicacin infre-
b. El humo del tabaco. cuente. 22. Respecto al caso clnico, CUL
es la actitud ms adecuada?
c. Rhinovirus.
20. Respecto al diagnstico de la bron- a. Pautar lavados nasales frecuen-
d. Virus parainfluenza. quiolitis, seale la opcin INCO- tes, explicar a los padres los sig-
e. Virus respiratorio sincitial. RRECTA: nos de alarma y citar para revi-
a. El diagnstico de bronquiolitis sin en 1-2 das ante la sospecha
18. Cul de los siguientes NO es un de bronquiolitis.
es clnico.
factor de riesgo para presentar
bronquiolitis grave o complicada? b. El test rpido de VRS puede b. Pautar lavados nasales frecuen-
ayudar a confirmar el diagns- tes, azitromicina a 10 mg/kg/
a. Prematuridad (edad gestacional da durante 3 das, explicar a
<37 semanas). tico.
c. Ante la sospecha de neumona los padres los signos de alarma
b. Edad <12 meses. y citar para revisin en 1-2 das
debe realizarse radiografa de
c. Dermatitis atpica. trax. ante la sospecha de bronquioli-
d. Cardiopata congnita. tis.
d. No se debe realizar analtica de
e. Inmunodef iciencia. forma rutinaria. c. Pautar lavados nasales frecuen-
tes, azitromicina a 10 mg/kg/
e. En el diagnstico diferencial da durante 3 das, explicar a
19. Respecto a las complicaciones de
deben considerarse los anillos los padres los signos de alarma
la bronquiolitis, seale la opcin
vasculares. y citar para revisin en 1-2 das
INCORRECTA:
a. Los lactantes con bronquiolitis ante la sospecha de neumona
21. Respecto al tratamiento de la bron-
pueden presentar dif iculta- atpica.
quiolitis, seale la INCORREC-
des para mantener una buena TA: d. Remitir el paciente a Urgencias
hidratacin debido al aumento para realizacin de radiografa
de necesidad de fluidos (en rela- a. Se basa en el tratamiento de
de trax ante la sospecha de
cin con la fiebre y la taquip- soporte y la observacin de la
bronquiolitis.
nea), disminucin de la ingesta progresin de la enfermedad.
e. Remitir el paciente a Urgencias
oral de lquidos (en relacin con b. Se debe realizar una prueba
para realizacin de radiografa
la taquipnea y el esfuerzo respi- teraputica con adrenalina o
de trax y analtica de sangre
ratorio) y los vmitos. salbutamol.
ante la sospecha de neumona
b. La presentacin de apnea es un c. El uso de suero salino hipert- atpica.
factor de riesgo para progresin nico nebulizado en Urgencias
a insuficiencia respiratoria y ha logrado disminuir la tasa de 23. Tras comunicarle a la madre la ac-
puede constituir una indicacin ingresos. titud que vamos a tomar, insiste en
para intubacin endotraqueal. d. El uso de oxigenoterapia de alto la tos del hermano, y en que tiene
c. El riesgo de apnea es mayor en flujo evita la intubacin endo- miedo de que empeore y se lo pue-
bronquiolitis por VRS en rela- traqueal en muchos nios con da pegar al hermano pequeo. El
cin a otros patgenos. bronquiolitis grave. ENFOQUE ms adecuado sera:

PEDIATRA INTEGRAL
Bronquitis y bronquiolitis

a. Solicitar pruebas de alergia. tado comiendo peor por aumento con buena ventilacin bilateral con
b. Probar tratamiento con monte- de mocos, que durante las ltimas abundantes crepitantes, frecuen-
lukast. En caso de ausencia de horas no han conseguido extraer cia respiratoria de 67 rpm y SpO2
respuesta tras un mes de trata- adecuadamente con lavados nasa- de 94%. SEALE la actitud ms
miento, remitir a una consulta les, y ha vomitado dos veces du- adecuada:
de Neumologa. rante los intentos de lavado nasal. a. Mantener la misma actitud,
Desde esta maana le han notado pues actualmente el cuadro se
c. Pedir cultivo para Bordetella
que respira ms rpido y se le hun- encuentra en el pico mximo
pertussis.
den ms las costillas. No ha tenido de sintomatologa y a partir de
d. Considerar tratamiento con fiebre. A la exploracin presenta: ahora mejorar gradualmente.
amoxicilina-clavulnico a 50 mocos nasales abundantes, tiraje
mg/kg/da durante 3 semanas. b. Aadir tratamiento antibitico
subcostal e intercostal moderados, con amoxicilina a 80 mg/kg/
e. Pautar fluticasona en suspen- AP con buena ventilacin bilateral da.
sin para pulverizacin nasal con abundantes crepitantes, fre-
cada 12 horas durante 2 sema- cuencia respiratoria de 68 rpm y c. Aadir tratamiento antibitico
nas. Si no responde, remitir a SpO2 de 93%. Se le realiza lavado con azitromicina a 10 mg/kg/
una consulta de Neumologa. nasal efectivo en la consulta, ex- da.
pulsa gran cantidad de moco. A los d. Hacer prueba teraputica con
24. A las 48 horas de la consulta an- 5 minutos se reevala: mantiene adrenalina inhalada.
terior el lactante de 4 meses acude tiraje subcostal e intercostal mo- e. Remitir al servicio de Urgencias
para control. Refieren que ha es- derados, auscultacin pulmonar para valoracin.

PEDIATRA INTEGRAL