República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación

Universidad de las Ciencias de la Salud “Hugo Chávez Frías”
Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria.
P.N.F-M.I.C Edo. Nueva Esparta, Municipio Díaz

GESTORRAGIAS DE LA PRIMERA
Y
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Dra. Kenia Rodriguez

Estudiante.

Nathaly Santoya

Julio 2021
Gastrorragias: Son los sangrados que ocurren a consecuencia de un trastorno
de la gestación, y que pueden atentar no solo contra el producto de la
concepción, sino también contra la gestante.

Clasificación: según en el momento del embarazo en que se producen están,

Sangramiento de la primera mitad:

 Aborto
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trafoblastica

Sangramiento de la segunda mitad

 Placenta previa
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 Rotura uterina
 Sangrado del borde placentario

Aborto: es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de

gestación, o cuando el peso del producto es menor de 500 gramos.

Clasificación y diagnóstico:

 Amenaza de aborto: sugiere que el embarazo amenaza a interrumpirse,

se caracteriza por sangrado indoloro sin modificaciones cervicales, y a
veces dolor tipo cólico o en la región lumbar. El ultrasonido confirmara la
vitalidad e integridad del huevo. Se tratara con reposo físico y sexual.
 Aborto inminente: el sangrado que por lo general es escaso y al dolor se
le suma la dilatación del orificio cervical interno, pero sin salida del tejido
ovular, el ultrasonido comprobara vitalidad fetal. El tratamiento consiste
en la evacuación completa del útero por curetaje o aspiración por
cánula, aunque si es mayor de 12 semanas y no existen modificaciones
cervicales importantes se puede indicar oxitocina en dosis altas para
estimular la actividad uterina y luego de la expulsión, revisar la cavidad.
 Aborto consumado: A) Incompleto: hay sangrado activo en mayor o
menor intensidad y existe dilatación cervical con salida de una parte del
tejido ovular que se puede palpar a través del cuello al realizar el tacto,
se tendrá en cuenta la cantidad de sangre perdida según lo referido por
la paciente, la frecuencia del pulso, tensión arterial y temperatura
corporal. Se tratara con la evacuación inmediata del útero. B) completo:
comprende la expulsión del huevo completo incluido el saco integro, o
cuando después de una salida de abundante material ovular, cesan las
 hemorragias, el dolor y se cierra el cuello. El ultrasonido confirmara si la
cavidad uterina esta vacía.
 Aborto diferido: es la muerte del huevo sin que se produzca su
expulsión. Se diagnostica por la aparición de un signo de menos y la
desaparición precoz de los síntomas subjetivos al embarazo, el
ultrasonido confirmara la ausencia del latido cardiaco. Se tratara con la
evacuación del útero mediante legrado.
 Aborto séptico: como consecuencia de una manipulación o maniobra
abortiva se puede asociar la infección a un aborto, que suele tomar
inicialmente el útero (metritis) y progresar a una parametritris, peritonitis,
septicemia y shock séptico. La observación del cuello uterino con un
especulo puede detectar trastornos en la circulación del útero o una
coagulopatía, al mostrarse con equimosis, palidez y cianosis. El
tratamiento constara de: Antibioticoterapia, legrado uterino para extraer
todo el tejido necrótico, y vigilancia de las alteraciones hemodinámicas o
hemorrágicas y del shock séptico. La histerectomía total también estará
indicada si hay shock dependiente de la infección y no de la hemorragia,
shock después del legrado y la terapéutica médica adecuada,
perforación uterina, insuficiencia renal aguda, absceso tobo ovárico,
embarazo o útero mayor de 14 semanas.
 Aborto habitual: es el que se presenta en tres ocasiones consecutivas o
más de forma espontánea.

Exámenes complementarios:

 Dosificación de la gonadotropina corionica humana

 Lactógeno placentario humano
 Progesterona.
 Estrógenos.
 Alfafetoproteinas.
 Fosfatasa alcalina leucocitaria.
 Curva de temperatura basal.
 Ultrasonografía.

Diagnóstico diferencial:

Hemorragia de implantación, embarazo ectópico, embarazo molar, mioma

submucoso, pólipos y hemorragia uterina disfuncional.

Complicaciones:

a) Inmediatas: sangrado, infección, retención de restos ovulares, shock

endotoxico.
 b) Tardías: trastornos psicológicos, isoinmunizacion, síndrome de
Ascherman, riesgo de parto pretermino y rotura prematura de
membrana.

Embarazo ectópico: comprende la implantación del blastocito fuera de su

lugar.

Grupos de riesgo:

Antecedentes de inflamaciones pélvicas, operaciones sobre las trompas,

embarazo ectópico anterior, esterilización tubarica, pacientes con DIU,
pacientes con anticonceptivo hormonal vía oral, embarazo por técnicas de
reproducción asistida y fumadoras.

Síntomas y signos:

Retraso o irregularidad menstrual, síntomas subjetivos de embarazo, dolor,

tumoración anexial, útero con signos de gravidez.

Clasificación:

1. Embarazo tubarico: puede ser complicado y no complicado.

No Complicado: es el momento ideal para diagnosticarlo, pues se evitan los

riesgos de la ruptura, hace factible la cirugía endoscópica y posibilita efectuar
tratamiento médico con citostaticos intraovular.

Complicado con estabilidad hemodinámica: hay pequeñas lipotomias, nauseas,

vértigo, y zumbido en los oídos. El dolor se intensifica y se irradia al abdomen
con signos de irritación peritoneal y al hombro (signo de Lafont), el sangrado no
varía y en ocasiones es oscuro como borra de café, la palpación de la
tumoración abdominal es muy dolorosa así como el fondo del saco de Douglas
puede estar abombado. Se debe realizar la punción del fondo del saco de
Douglas para su confirmación. Ante la sospecha se debe realizar una
laparoscopia confirmativa que puede ser segunda por cirugía laparoscópica o
laparotomía.

Complicado con signos de descompensación hemodinámica o shock:

sudoración, taquicardia, palidez, frialdad, hipotensión. La punción del fondo del
saco de Douglas o del abdomen hacen el diagnostico al extraer sangre que no
coagula. Su solución es quirúrgica por laparotomía acompañada de la
reposición de volumen.

2. Embarazo ectópico intraligamentario: suele tener los mismos signos y

síntomas del embarazo ectópico.
 3. Embarazo ectópico abdominal: por lo general alcanza mayor tamaño
que los localizados en las trompas. Al examen se palpa un útero
pequeño así como las partes fetales a través del abdomen. Resolución
quirúrgica inmediata posterior a supervisión de exámenes
complementarios.
4. Embarazo ectópico cervical: es poco frecuente y se observa cuando
existen adherencias intrauterinas, miomas, DIU y operaciones uterinas.
Al examen vaginal el orificio cervical interno está cerrado y el externo
abierto, con un cuello blando, engrosado, que forma con el útero un reloj
de arena y que desde el punto de vista clínico se manifiesta como una
metrorragia indolora tras una amenorrea. El tratamiento habitual es la
histerectomía total abdominal, en excepciones se realizara curetaje y
taponamiento hemostático con gasa.
5. Embarazo ovárico: Este puede ser de dos tipos, primario o secundario.

Diagnóstico:

Se establece a través de pruebas diagnósticas como:

Dosificación de gonadotropina corionica, ultrasonografía abdominal y vaginal,

punción del fondo el saco e Douglas, punción abdominal, legrado diagnóstico,
laparoscopia.

Diagnóstico Diferencial:

Aborto en cualquiera de sus presentaciones, folículo persistente o hemorrágico,

quistes del cuerpo amarillo, inflamación pélvica aguda, endometriosis,
apendicitis aguda, miomas complicados, torsión de un pedículo.

Enfermedad trofoblastica gestacional: el trofoblasto humano, por sus

características de tejido embrionario, recuerda mucho los tejidos neoplásicos, y
tiene cualidades similares, como la tendencia invasora, que le facilita su
implantación dentro de la decidua. El termino enfermedad trofoblastica se ha
sustituido por neoplasia trofoblastica gestacional para enfatizar la benignidad
(cuando la evolución clínica es hacia la cura) o la malignidad (cuando esto no
ocurre).

Clasificación:

1. No metastasica: no tiene un pronóstico muy definido, pues puede

evolucionar a una forma metastasica comprende: mola hidatiforme, mola
invasora, coriocarcinoma limitado al útero.
2. Metastasica: metastasica de bajo riesgo (es de buen pronóstico) es de
corta duración. Metastasica de alto riesgo (de mal pronóstico) de larga
 duración y metástasis a otros niveles como el SNC, hígado y tracto
digestivo.

Diagnostico positivo:

La paciente refiere salida de vesículas entre el tejido expulsado a continuación

de los síntomas de aborto, fundamentalmente el sangrado, y se acentúan las
náuseas y los vómitos, puede haber toma del estado general, es muy frecuente
el signo de mas, el hallazgo de masas anexiales que corresponderán a los
quistes tecaluteinicos, manifestaciones de anemia, preeclampsia precoz e
hipertiroidismo.

Exámenes complementarios:

 Hemograma con leucograma y plaquetas.

 Tipiaje.
 TGP, creatinina y ácido fólico.
 Estriol plasmático y urinario disminuidos.
 Progesterona y pregnandiol disminuidos.
 Determinación de la HCG o, preferiblemente su fracción beta.
 Ultrasonido de pelvis: se observara una imagen típica intrautero en
copos de nieves o panal de abejas.
 Radiografía de tórax.
 TAC.

Diagnóstico diferencial:

Embarazo múltiple, poli hidramnios, tumores uterinos y quiste dermoide del

ovario.

Tratamiento:

El método ideal para tratar las neoplasias trofoblasticas es la evacuación por

aspiración con vaccum-aborto con una cánula gruesa, y comenzar,
simultáneamente, la administración endovenosas a goteo rápido por oxitócina.
Cuando se considere el útero vacío se realiza un curetaje cuidadoso con legra
afilada y se deposita este tejido en un frasco aparte.

Placenta Previa: Es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento

inferior, se consideran tres variedades:

Placenta previa lateral (inserción baja): es la que se inserta en el segmento

inferior sin alcanzar el orificio cervical interno.

Placenta previa marginal: su superficie placentaria alcanza el orificio cervical

interno.
Placenta previa oclusiva: su superficie placentaria cubre el orificio cervical
interno y puede ser parcial si ocupa solo parte del orificio cervical interno y total
si ocupa, totalmente, el área de dilatación cervical.

Diagnostico positivo:

Se consideran factores predisponentes la multiparidad, el embarazo múltiple,

las alteraciones del endometrio, los miomas uterinos o una cesárea anterior.
Suele presentarse con un sangrado rojo, sin coágulos, de aparición brusca e
inesperada en el más absoluto reposo, indoloro intermitente y progresivo;
cuanto más precoz más baja suele ser la implantación placentaria. La
palpación revela un útero de tamaño y consistencia normales, en relación con
la edad gestacional, puede haber presentaciones altas y viciosas, FCF
presente. Se utilizara especulo para precisar de donde procede el
sangramiento, el tacto vaginal está contraindicado por el peligro de aumentar el
sangrado o provocar infección.

Exámenes complementarios:

Ultrasonografia, isotopos radiactivos, RMN.

Tratamiento:

Toda paciente con sospecha de placenta previa se debe remitir para ingreso
hospitalario, donde se tomaran las medidas siguientes:

Controlar reposo absoluto con vigilancia materno fetal estricta.

Valorar la cuantía del sangrado por pulso, tensión arterial y hemoglobina.

Reponer sangre si es necesario.

Evitar las contracciones uterinas.

Indicar inductores de la maduración pulmonar, de ser necesario.

Si la placenta es oclusiva total y aparece sangrado en un embarazo a término,

sin estar en trabajo de parto, se interrumpe mediante cesárea.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: Es la separación

parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina que
ocurre después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer periodo del
parto. Es una de las complicaciones más graves en obstetricia, con un mal
pronóstico e incremento de la mortalidad materna y fetal.

Diagnostico positivo:

Los síntomas varían según su forma clínica:

  Forma leve: puede haber una hemorragia externa escasa, oscura, con
pequeños coágulos. El útero es de consistencia normal, con ligera
hipertonía o polisistolia, y los tonos cardiacos fetales están normales o
taquicardicos, hay respuesta a la oxitocina.
 Forma moderada: la hemorragia vaginal es discreta o ausente (sangre
oculta), hay dolor abdominal moderado e hipertonía moderada, además
los cambios en la frecuencia cardiaca fetal sugieren hipoxia; a veces hay
muerte fetal.
 Forma grave: se presenta hemorragia externa de inicio súbito, que no
guarda relación con el estado general de la paciente,y dolor espontaneo
del abdomen o a la palpación de este. Se aprecia un útero de
consistencia leñosa, no se palpan partes fetales. La altura uterina está
en desproporción con la amenorrea (signo de más), no hay movimientos
ni frecuencia cardiaca fetal ni repuesta a la oxitocina. Hay shock
materno, con trastorno de la hemostasia o sin ellos. Al tacto vaginal las
membranas están tensas, y, se alcanza fácilmente la presentación.

Exámenes complementarios:

Ultrasonografía y estudios de coagulación.

Tratamiento:

Se indica la hospitalización y si es feto está o no viable se indica cesárea de

emergencia.