Bronquiolitis / 1

Bronquiolitis Agentes etiológicos

Primer episodio de infección respiratoria aguda baja en el menor de 2 años, de 60-80% VRS
etiología viral, expresado clínicamente por obstrucción de vías aéreas periféricas ● En zonas de clima templado, su circulación suele desarrollarse en los meses
(tos, rales, y/o sibilancias) más fríos (desde fin de otoño hasta principios de primavera)
● en zonas de clima tropical, la circulación aumenta en la temporada de lluvias
Epidemiología
Otros agentes virales
Más frecuente en lactantes → entre los 3 y 5 meses de edad
● rhinovirus
● Predomina en los meses de otoñoinvierno. ● parainfluenza
Factores de riesgo para padecer infección respiratoria ● metapneumovirus
➔ Del huésped ● influenza
⤷ Falta de lactancia materna ● adenovirus
⤷ Vacunación incompleta ● enterovirus
⤷ Prematuridad/bajo peso al nacer ● bocavirus humano
⤷ Desnutrición Vías de trasmisión VRS
➔ Del medio ● secreciones contaminadas de un contacto cercano → en forma directa o por
⤷ Hacinamiento medio de fómites
⤷ Época invernal ● La vía más frecuente de contagio es el contacto con un enfermo (pacientes
⤷ Asistencia a guardería y/o hermanos menores en edad escolar ambulatorios)
⤷ Madre analfabeta funcional ● en pacientes hospitalizados, la transmisión también puede deberse a las
⤷ Madre adolescente manos contaminadas del personal.
⤷ Contaminación ambiental
Período de incubación
⤷ Contaminación domiciliaria (tabaco, consumo de biomasa para
calefacción o cocina) ➔ 2 a 8 días
➔ el virus se elimina en secreciones respiratorias durante 3-8 días y puede
Factores de riesgo de infecciones respiratorias agudas bajas graves
prolongarse en niños pequeños e inmunocomprometidos
● Edad menor de 3 meses
● Inmunodeficiencias Fisiopatología
● Cardiopatías congénitas La infección comienza en el epitelio del tracto respiratorio superior y se disemina a
● Enfermedades pulmonares crónicas las vías aéreas inferiores en 1 a 3 días.
● Prematuridad/bajo peso al nacer
La lesión viral desencadena una respuesta inflamatoria intensa en las vías aéreas
● Desnutrición
pequeñas (mononucleares y neutrófilos), que conduce a edema y necrosis del
● Alteraciones del neurodesarrollo (parálisis cerebral, enfermedades
epitelio respiratorio con descamación dentro de la luz bronquial/bronquiolar, que
neuromusculares)
ocasiona obstrucción.
Algunas vías aéreas se encuentran parcialmente obstruidas con alteración del flujo
aéreo normal y atrapamiento aéreo distal;
 Bronquiolitis / 2

otras se encuentran completamente obstruidas ocasionando atelectasias La aparición de fiebre tardía debe hacer sospechar alguna complicación bacteriana
(subsegmentarias, segmentarias o lobares). (otitis media, neumonía, otra)
El compromiso mecánico de la ventilación interfiere en el intercambio gaseoso. Clasificación de gravedad
La alteración más frecuente es la hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas.
De acuerdo al grado de incapacidad ventilatoria, a partir de signos clínicos derivados
La hipercapnia no es habitual, salvo que el niño se encuentre gravemente enfermo. de los mecanismos compensadores, podrán determinarse distintos grados de
Los cuadros graves pueden acompañarse de una inadecuada secreción de hormona gravedad.
antidiurética e hipertensión pulmonar. La escala clínica de Tal modificada ha demostrado ser muy útil en la práctica, sobre
La escasa participación del músculo liso explicaría la falta de respuesta a todo ante cuadros de obstrucción bronquial en menores de 5 años.
broncodilatadores; la inflamación de predominio neutrofílico (IL-8) justificaría la La valoración a través del puntaje de Tal modificado permite establecer categorías de
escasa mejoría de la bronquiolitis típica con el uso de esteroides. gravedad que muestran cierto correlato con la saturación de O2 medida por
Asimismo, cierta heterogeneidad observada en la respuesta terapéutica permite oximetría de pulso (spO2 ).
asumir la existencia de importantes factores individuales en los procesos
Frecuencia
patogénicos de lactantes con bronquiolitis Uso de
Frecuenci Respiratoria
Sibilancias músculos Puntaje
Cuadro clínico a cardiaca
accesorios
< 6 meses > 6 meses
Síntomas de infección respiratoria alta de 1 a 3 días previos
< 120 < 40 < 30 no No 0
● rinorrea
● tos fin de
12-140 40-55 30-45 Leve intercostal 1
● fiebre de escasa magnitud espiración

Síntomas de obstrucción de vías aéreas periféricas inspiración/esp tiraje

140-160 55-70 45-60 2
iración generalizado
● tos
● taquipnea sin tiraje + aleteo
> 160 > 70 > 60 3
● espiración prolongada estetoscopio nasal
● rales
4 puntos o menos: leve De 5 a 8 puntos: moderada 9 puntos o más: grave
● sibilancias
● con o sin retracción intercostal (tiraje), aleteo nasal o quejido, que progresan (≥ 98 %) (93 %-97 %) (≤ 92 %).
entre el 3o y el 5o día, disminuyendo habitualmente su intensidad dentro de
los 7 días.
La reducción de la ingesta del lactante (> 50 %) en las últimas 8-12 horas ha sido
La recuperación clínica completa (tos) puede demorar dos o tres semanas (tiempo
asociada a hipoxemia y mala evolución; por el contrario, la recuperación en la
de regeneración del epitelio ciliado).
alimentación sería un predictor precoz de recuperación de su cuadro clínico (antes
La ingesta insuficiente de líquidos puede llevar a deshidratación. que la saturometría y otros parámetros clínicos
Ocasionalmente, puede presentarse apnea; más frecuente cuanto menor es el
paciente.

Examen complementarios
Diagnóstico clínico → no se necesitan estudios complementarios de rutina
Radiología
● No se recomienda solicitar radiografía de tórax de rutina a todas las
bronquiolitis típicas
● Es útil si existe duda diagnóstica ( sospecha de neumonía o complicación),
también en cuadros graves o con mala evolución.
● Patrón radiológico típico es el de compromiso de la vía aérea
⤷ atrapamiento aéreo
⤷ engrosamiento peribronquial
⤷ infiltrados perihiliares bilaterales discretos
⤷ atelectasias segmentarias o subsegmentarias)
● El hallazgo de atelectasias en niños con bronquiolitis puede inducir
erróneamente al diagnóstico de neumonía bacteriana.
Hemograma/reactantes de fase aguda
● Habitualmente, son normales.
● Tanto el hemograma como la eritrosedimentación, la proteína C reactiva y la
procalcitonina no son útiles para el diagnóstico de bronquiolitis aguda típica.
Medida de la saturación de oxígeno con oxímetro de pulso
● Es útil para monitorear la oxigenación
● No es imprescindible para el seguimiento de pacientes con cuadros que
permiten el manejo ambulatorio.
● Es importante siempre considerar la técnica adecuada, la calidad del
dispositivo (sensor adecuado) y situaciones que alteren la correcta
interpretación de los resultados.
Gases en sangre
● Se solicitarán cuando se sospeche la insuficiencia respiratoria.
Pesquisa etiológica
● Habitualmente, no es necesaria, en especial en pacientes ambulatorios.
● Es de utilidad en la vigilancia epidemiológica y para decidir las precauciones
en pacientes hospitalizados → en ellos puede ser útil para orientar un uso
más racional de los antibióticos.
Bronquiolitis / 3
● El diagnóstico puede realizarse a través de la investigación de antígenos
virales por inmunofluorescencia indirecta (IFI) en el aspirado de secreciones
nasofaríngeas.
● El empleo de diagnóstico molecular (PCR) es recomendado para la
tipificación de influenza A H1N1, para investigar coqueluche (B. pertussis y
parapertussis) y, a partir del 2020, el SARSCoV2.
● Las pruebas bacteriológicas en sangre (hemocultivo) no están indicadas en
niños con bronquiolitis típica. Se recomiendan en pacientes graves que
requieran asistencia respiratoria mecánica por el riesgo de infección
intrahospitalaria.
Tratamiento
Tratamiento de Sostén
Oxigenoterapia
➔ Px hospitalizados deben recibir oxigenoterapia para mantener spO2 > 94 %.
Con clínica compatible, aun sin saturometría, debe administrar oxígeno.
➔ Para su suspensión, se tomarán como valores de referencia registros
estables de spO2 > 94 %.
➔ En pacientes sin factores de riesgo y con evolución clínica favorable, podría
considerarse la suspensión de la oxigenoterapia con saturaciones entre
92-94%.
➔ Se adm mediante cánulas nasales son los dispositivos recomendados
⤷ aunque deben ser usadas con precaución en la etapa aguda →
congestión nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno.
➔ El oxígeno debe administrarse humidificado y calentado con flujos superiores
a 2 L/min.
Hidratación:
● En el paciente ambulatorio
⤷ Se recomienda al encargado de cuidar al niño que ofrezca
abundante líquido por boca.
⤷ La falta de ingesta se interpreta como un signo de mala evolución y
determina la necesidad de consulta inmediata (riesgo de hipoxemia
y/o deshidratación).
● En el que requiera internación
⤷ se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos.
 Bronquiolitis / 4

⤷ Cuando esté indicada la hidratación parenteral, se comenzará el Tratamiento de la obstrucción bronquial

aporte de agua y electrolitos según las necesidades de
mantenimiento estandarizadas y se corregirá posteriormente de
acuerdo con los requerimientos reales del paciente (según diuresis y
densidad urinaria)
Alimentación:
➔ Siempre que sea posible, se conservará la lactancia materna
➔ Importante observar al niño durante la alimentación
⤷ evaluar la coordinación entre los mecanismos de succión, deglución
y respiración
⤷ detectar/prevenir la aspiración de alimentos.
➔ Recomendaciones:
⤷ mantener las fosas nasales despejadas
⤷ administrar pequeños volúmenes de alimento con frecuencia
⤷ establecer pausas periódicas para que pueda descansar.
➔ FR > 60 resp/min
⤷ hace necesario suspender el aporte oral
⤷ Podrá recurrirse al uso de sonda nasogástrica u orogástrica
Antitérmicos:
● Cuando corresponda → paracetamol o el ibuprofeno en dosis habituales
Broncodilatadores adrenérgicos:
● No está indicado su empleo rutinario en el manejo de la bronquiolitis típica.
● El salbutamol podrá ser utilizado como prueba terapéutica en el manejo
inicial, particularmente en lactantes mayores, o con antecedentes de atopía.
● Sin respuesta clínica (expresada por disminución de la frecuencia y/o el
esfuerzo respiratorios), los broncodilatadores deberán suspenderse.
Adrenalina:
● En el eventual caso de requerirse broncodilatadores, la eficacia, la seguridad
y la experiencia acumulada en el empleo de ß2 adrenérgicos hacen que no
se justifique el uso de adrenalina en el tratamiento de estos pacientes.
Corticoides:
● No existe evidencia a favor de que el uso de corticoides tenga un efecto
beneficioso en la bronquiolitis típica
Tratamiento antiviral:
● No se cuenta con tratamiento antiviral para VSR.
● En los grupos de riesgo, se utilizarán antivirales para la gripe en las primeras
48 horas del inicio de los síntomas.

Kinesioterapia: Solución salina hipertónica:

● Paciente ambulatorio ● No hay evidencia suficiente que avale su uso en forma sistemática.
⤷ no es necesaria Otros tratamientos no recomendados:
⤷ Recomendaciones → mantener las narinas permeables mediante la ● corticoides inhalados
aspiración de las secreciones y mantener al paciente en posición ● anticolinérgicos
semisentada. ● furosemida aerosolizada
● Px en internación ● mucolíticos
⤷ rigen estas mismas recomendaciones, que serán implementadas por ● desoxirribonucleasa (DNasa)
el personal de enfermería. ● antibióticos
⤷ Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes ● antileucotrienos
secreciones que puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia. ● solución fisiológica nebulizada
⤷ Se deberá elegir la técnica adecuada, recordando el riesgo de
desencadenar broncoobstrucción inducida por la terapia.
⤷ En los casos en que se requiera kinesioterapia, esta deberá ser
llevada a cabo por un profesional idóneo
 Bronquiolitis / 5

Criterios de internación Seguimiento

1) Presencia de dificultad respiratoria grave (Tal ≥ 9 puntos) o hipoxemia
(satO2< 92 %).
2) Historia de apneas (evidente o referida).
3) Cianosis.
4) Imposibilidad de alimentarse (o reducción de la ingesta al 50 % en las
últimas 8-12 horas) con o sin deshidratación.
5) Presencia de un factor de riesgo para IRAB grave (biológico o
socioambiental).
6) Presencia de dificultad respiratoria moderada que no mejora luego de un
período de observación de hasta 2 horas (bajar fiebre, verificar
permeabilidad de fosas nasales).
Ingreso en UTI
1) si existe incapacidad para mantener la saturación de oxígeno > 92 % a pesar
de la oxigenoterapia en aumento
2) si existe deterioro del estado respiratorio con signos de agotamiento (signos
compatibles con claudicación respiratoria inminente aguda [CRIA])
3) si el paciente presenta apneas.
Evaluar modalidad de apoyo ventilatorio (cánula nasal de alto flujo/ventlación no
invasiva/ventilación invasiva) de acuerdo a disponibilidad y capacidad para
administrarlas.
Los pacientes con manejo ambulatorio deberán ser controlados diariamente las
primeras 48 horas y luego de manera periódica, según la evolución, hasta el alta
definitiva para monitorear estado de hidratación, aparición de hipoxemia, y/o
complicaciones.
Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre los signos de alarma y se
asegurará de que los hayan comprendido.
No deben tomarse decisiones clínicas basadas únicamente en los días de evolución
de la enfermedad.
Complicaciones
La mayoría de los pacientes con bronquiolitis, sin factores de riesgo, pueden ser
manejados en el hogar y evolucionan favorablemente sin complicaciones.
Entre las eventuales complicaciones, se cuentan:
● apnea
● deshidratación
● insuficiencia respiratoria aguda
● paro cardiorrespiratorio (muerte)
● escape aéreo (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo)
● otitis media aguda.
● A largo plazo, atelectasias persistentes, sibilancias recurrentes.

Criterios de alta hospitalaria

1) Ingesta adecuada.
2) Frecuencia respiratoria acorde a la edad del paciente.
3) Estabilidad clínica con satO2 > 92 % respirando aire ambiente (luego de
monitorizar durante 12 horas al mayor de 2 meses y 24 horas al menor
[incluido el sueño y la alimentación]). Considerar egreso con satO2 > 94 %
en el paciente con algún factor de riesgo de gravedad.
4) Los cuidadores son capaces de hacer la limpieza de la vía aérea.
5) Los cuidadores son informados correctamente de la evolución y los motivos
de retorno, y están conformes con el alta y con la posibilidad de un
seguimiento adecuado
Bronquiolitis / 6

Bronquitis
La inflamación bronquial inespecífica se denomina bronquitis y aparece en múltiples
enfermedades infantiles.
La bronquitis aguda es un síndrome, en general de origen vírico, que se
caracteriza por tos como síntoma principal.
El término traqueobronquitis aguda se utiliza cuando se produce afectación
importante de la tráquea.
BRONQUITIS AGUDA
Manifestaciones clínicas
Se produce después de una infección vírica del aparato respiratorio superior.
Es más frecuente en invierno
Patogenia
● El epitelio traqueobronquial es invadido por el microorganismo infeccioso, lo
que causa activación de células inflamatorias y liberación de citocinas.
● Después aparecen síntomas constitucionales como fiebre y malestar.
● El epitelio traqueobronquial puede sufrir un daño y una hipersensibilización
importantes que originan tos prolongada de 1-3 semanas de duración.
Secuencia sintomática
1) inicialmente se presentan síntomas inespecíficos de infección respiratoria
superior, como rinitis.
2) De 3 a 4 días después aparece tos frecuente, perruna y seca, que puede ser
productiva o no.
3) Pasados unos días el esputo se puede volver purulento
⤷ lo cual indica migración de leucocitos
⤷ pero no necesariamente infección bacteriana.
4) Muchos niños degluten el esputo, lo que les puede causar vómitos.
5) El dolor torácico es un síntoma importante en los niños mayores y empeora
con la tos.
6) El moco se va haciendo menos espeso de forma gradual, habitualmente en
5-10 días, y después desaparece gradualmente la tos.
Duración del episodio → aprox 2 semanas y no suele prolongarse más allá de 3
semanas.
Bronquitis / 1
Examen físico
● Primeros días de la enfermedad
○ febrícula o temperatura normal
○ signos respiratorios superiores como nasofaringitis, conjuntivitis y
rinitis
○ auscultación torácica puede no mostrar alteraciones
● Progresión del cuadro y al agravarse la tos
○ sonidos respiratorios se hacen más ruidosos
○ crepitantes, finos y gruesos
○ sibilancias dispersas de tono agudo.
Radiografías de tórax
● pueden ser normales o mostrar aumento de la trama bronquial
El principal objetivo del médico es descartar una neumonía
La ausencia de alteraciones de los signos vitales (taquicardia, taquipnea y fiebre) y la
normalidad de la exploración física torácica reducen la probabilidad de que el
paciente padezca una neumonía.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico de la bronquitis aguda.
La enfermedad es autolimitada y los antibióticos no aceleran la mejoría, aunque se
prescriban con frecuencia.
Los cambios de postura frecuentes facilitan el drenaje pulmonar en lactantes.
Los niños mayores pueden sentirse más cómodos en un ambiente húmedo, aunque
no acelere la recuperación de la enfermedad.
Los antitusígenos pueden aliviar los síntomas, pero también incrementan el riesgo de
sobreinfección y de espesamiento de las secreciones, por lo que se deben usar con
prudencia.
Los antihistamínicos secan las secreciones y no son útiles, y tampoco están
indicados los expectorantes.
 Bronquitis / 2

CRUP - Lariongotraqueobronquitis ○ estridor continuo

La mayor parte de los pacientes con crup tienen entre 3 meses y 5 años, con una
incidencia máxima en el segundo año de vida.
La incidencia de crup es más alta en varones.
Se produce principalmente a finales de otoño y en invierno, aunque puede aparecer
todo el año.
Son frecuentes las recaídas entre los 3 y 6 años de edad, pero posteriormente se
reducen, al crecer la vía respiratoria.
● hipoxia y disminución de la saturación de oxígeno → sólo cuando se va a
producir obstrucción completa de la vía respiratoria.
Los niños cianóticos, pálidos, hipóxicos u obnubilados deben recibir tratamiento
inmediato de la vía respiratoria.
Diagnóstico
Clínico y no es necesario hacer una radiografía del cuello.
Radiografía de cuello

Manifestaciones clínicas ● típica estenosis subglótica o signo de la aguja en una radiografía

posteroanterior
La mayor parte de los pacientes tiene una infección respiratoria superior con alguna ● Sin embargo, este signo puede faltar en algunos pacientes con crup, puede
combinación de rinorrea, faringitis, tos leve y febrícula durante 1-3 días antes de la aparecer en pacientes que no padecen este proceso
aparición de signos y síntomas claros de obstrucción de la vía respiratoria superior. ● no muestran una buena correlación con la gravedad de la enfermedad.
En ese momento el niño presenta tos «perruna», ronquera y estridor inspiratorio. Sólo se debe valorar la realización de estudios radiológicos (tras estabilizar la vía
La febrícula puede persistir, pero a veces la temperatura puede llegar a 39-40 °C; respiratoria) en niños que tengan una presentación o una evolución clínica atípicas.
algunos niños permanecen afebriles. Las radiografías pueden ser útiles para distinguir una laringotraqueobronquitis grave
Síntomas habitualmente de una epiglotitis, pero siempre se debe dar prioridad al control de la vía respiratoria.
● empeoran por la noche y suelen repetirse con una intensidad cada vez
menor durante varios días
● Desaparecen por completo en una semana.
● La agitación y el llanto agravan mucho los síntomas y signos.
El niño prefiere quedarse sentado en la cama o estar de pie.
La mayor parte de los pacientes jóvenes con crup sólo tiene estridor y disnea leve
antes de empezar a recuperarse.
Exploración física
● voz ronca, coriza
● faringe normal o ligeramente inflamada
● ligero incremento de la frecuencia respiratoria.
● Se puede producir una progresión de la obstrucción de la vía respiratoria
superior, que se acompaña:
○ incremento de la frecuencia respiratoria
○ aleteo nasal
○ retracciones supraesternales, infraesternales e intercostales
Bronquitis / 3
Bronquitis / 4
 NAC / 1

● Haemophilus influenzae
Neumonía Aguda de la Comunidad [NAC]
● Streptococcus Grupo A (S. pyogenes)
Neumonía clínica: ● Staphylococcus aureus
● En menores de 2 años, la presencia de tos, fiebre y taquipnea, con o sin ● Mycoplasma pneumoniae
tiraje, son los indicadores más fieles de neumonía clínica. Cuadro clínico
● Para identificar la taquipnea, es conveniente que el paciente esté sin fiebre y
tranquilo (sin llanto) Se deberá evaluar lo siguiente:
● Se define taquipnea a la FR ➔ Grado de compromiso del estado general.
○ >60/min en el menor de 2 meses ➔ La presencia de tiraje se relaciona con gravedad (hipoxemia).
○ >50/min entre 2 y 11 meses ➔ Semiología del aparato respiratorio
○ >40/ min: >12 meses. ⤷ taquipnea
● La presencia de sibilancias puede estar asociada a etiología viral. ⤷ presencia de rales o sibilancias
Neumonía aguda bacteriana de la comunidad (NAC) ⤷ síndrome de condensación
⤷ signos de derrame pleural
● Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación
➔ Signos y síntomas acompañantes
alveolar y radiológica de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización
⤷ dolor abdominal
única o múltiple.
⤷ exantema
● En estudios epidemiológicos se ha utilizado el término neumonía
⤷ fiebre
“consolidante”, a los fines de diferenciarla de otras causas no bacterianas de
⤷ compromiso del estado de conciencia
NAC.
⤷ intolerancia a la alimentación
● Se considera que la neumonía es “adquirida en la comunidad” cuando
⤷ quejido
○ aparece antes del ingreso al hospital (o dentro de las 48 horas
posteriores) Exámenes complementarios
○ después de las 72 horas del alta del hospital
Radiología de tórax
Agente Etiológico ● Diagnóstico y certeza y seguimiento del px (gold standar)
Del nacimiento a las 3 semanas ● Confirma su presencia, da noción de ubicación topográfica, magnitud de la
lesión, posible etiología (viral, bacteriana, otra) y evolución clínica.
● Streptococcus grupo B (S. agalactiae)
● Solicitar → rx de frente, el estudio de perfil solo se solicitará en caso de
● Bacilos gramnegativos (Escherichia coli)
duda diagnóstica
De 3 semanas a 3 meses ● Los estudios radiológicos se efectuarán al momento del ingreso y se
● Virus (sincicial respiratorio, influenza, parainfluenza, adenovirus) repetirán solo cuando la evolución sea desfavorable (sospecha de
● Streptococcus pneumoniae complicación u otra etiología como tuberculosis).
● Chlamydia trachomatis ● Patrón radiológico de neumonía bacteriana
De 4 meses a 4 años ○ opacidades homogéneas lobares o segmentarias generalmente
únicas (consolidación lobar o neumonía consolidante)
● Streptococcus pneumoniae
○ puede presentar broncograma aéreo
● Virus (sincicial respiratorio, influenza, parainfluenza, adenovirus)
 NAC / 2

● Patrón radiológico de neumonía viral

○ infiltrados reticulares difusos
○ puede acompañarse de compromiso de la vía aérea (atrapamiento
aéreo y/o atelectasias)
Ante la sospecha clínica de neumonía bacteriana, la dificultad para obtener una
radiografía nunca deberá retrasar el inicio del tratamiento antibiótico.
Hemograma
● No es necesario en el manejo del paciente ambulatorio.
● La leucocitosis y la desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria
pueden asociarse a infección bacteriana.
● La leucopenia es un signo de gravedad.
Reactantes de fase aguda
● Tanto la velocidad de eritrosedimentación (VSG) como la proteína C reactiva
(PCR) y la procalcitonina, aunque son indicadores de infección, no son
concluyentes para diferenciar infecciones bacterianas de virales
Oximetría de pulso
● Es útil valorar la saturación de oxígeno cuando se sospecha hipoxemia. Tratamiento
Pesquisa etiológica
De sostén
● No es necesaria en pacientes ambulatorios sin complicaciones
● Indicada en pacientes que requieran internación. Hidratación
● Técnicas de diagnóstico etiológico ● Paciente ambulatorio → se ofrecerá abundante líquido por boca.
⤷ inmunofluorescencia en aspirado nasofaríngeo (virus) ● Paciente internado
⤷ hemocultivo y pesquisa de antígenos (bacterias) ○ se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos
■ Se debe solicitar dos muestras antes de iniciar ATB ○ Cuando esté indicada la hidratación parenteral, se comenzará el
⤷ serología (Mycoplasma y clamidias) aporte de agua y electrólitos según las necesidades de
⤷ PCR (virus) mantenimiento estandarizadas, y se corregirá posteriormente de
acuerdo con los requerimientos reales del paciente (según diuresis y
densidad urinaria).
Alimentación
● En todos los casos, se intentará mantener un aporte nutricional adecuado;
siempre que sea posible, se mantendrá la lactancia materna.
● La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar
la alimentación o, incluso, suspender el aporte oral (cuando la frecuencia
respiratoria supere 60 por minuto).

Antitérmicos
● Cuando corresponda paracetamol (30- 50 mg/kg/día, en 3-4 dosis)
Broncodilatadores:
● En cuadros de neumonía viral con presencia de obstrucción bronquial
(sibilancias), puede aplicarse el mismo criterio referido en el apartado
“Bronquiolitis”.
Kinesioterapia
● Es suficiente con mantener la vía aérea superior permeable mediante la
aspiración de las secreciones
● Colocar al paciente en posición semisentada para favorecer la mecánica
respiratoria.
● Para los que requieran internación, rigen las mismas recomendaciones
● La aplicación de kinesioterapia no suele ser necesaria en los pacientes con
neumonía y menos aún en aquellos asistidos de modo ambulatorio. Puede
ser beneficiosa en estadios de resolución, cuando aumentan las
secreciones.
Oxigenoterapia:
● No es habitual que los pacientes con neumonía bacteriana requieren
oxígeno suplementario, aún los hospitalizados.
● Cuando fuera necesario administrar oxígeno, se tendrán en cuenta las
recomendaciones para “Bronquiolitis”.
Tratamiento antibiótico
ATB empírica NAC ambulatorio
● amoxicilina 80- 90 mg/kg/día, repartidos en 2 o 3 dosis diarias VO
Macrólidos → reservarse para infecciones por microorganismos “atípicos”, como
Mycoplasma o Chlamydia o alérgicos a la penicilina
● eritromicina 40 mg/kg/día, repartidos cada 6 horas durante 14 días VO
● claritromicina 15 mg/ kg/día repartidos cada 12 horas durante 7 a 10 días VO
● azitromicina 10 mg/kg/día 1 vez por día durante 5 días VO
Px Internados
● Niños > 1 mes → ampicilina 200 mg/kg/día en 4 dosis diarias.
● Niños < 1 mes ampicilina 200 mg/kg/día y gentamicina 5 mg/kg/día EV
NAC / 3
En niños mayores de 1 mes de edad con neumonía grave de la comunidad se puede
considerar rotar la antibioticoterapia parenteral a vía oral luego de observar signos
de estabilidad y mejoría clínica (al menos 48 horas).
Px con sepsis (sepsis grave o shock séptico) asociada a neumonía de la comunidad,
● inicio del tratamiento antibiótico debe ser precoz y por vía parenteral
● Cefalosporina de tercera generación asociada a vancomicina 60 mg/kg/día
○ cefotaxime 150 mg/kg/día en 4 dosis diarias
○ ceftriaxone 80 mg/kg/día cada 24 horas
Px internados con neumonía bilateral o necrotizante, sin sepsis asociada
● ceftriaxone o cefotaxime asociado a clindamicina (30 mg/kg/día)
● Este esquema se mantendrá hasta tener el informe microbiológico y el
resultado del antibiograma, sobre la base de los cuales se dirigirá el
tratamiento
Duración del tratamiento
● habitual es de 10 días totales.
● Px con buena evolución clínica, mayores de 6 meses y con al menos 5 días
de estabilidad clínica, podrían considerarse tratamientos acortados de 5 a 7
días
Criterios de internación
● Dificultad respiratoria moderada a grave (tiraje, quejido, cianosis).
● Insuficiencia respiratoria o hipoxemia (satO2 menor a 90 %).
● Falta de respuesta al tratamiento antibiótico (en 48-72 horas).
● Alteración del sensorio, convulsiones.
● Descompensación hemodinámica.
● Rechazo/imposibilidad de la alimentación.
● Presencia de algún factor de riesgo de IRAB grave.
● Neumonía bacteriana complicada (necrosis, derrame, absceso).
● Rápida progresión (menor de 48-72 horas).
 NAC / 4

Seguimiento Neumonía con derrame

Los pacientes tratados de manera ambulatoria deberán ser controlados diariamente La supuración pleuropulmonar (SPP) es una infección del parénquima pulmonar que,
las primeras 48 horas y luego cada 48-72 horas hasta el alta definitiva. en su evolución, compromete la pleura y el espacio pleural.
Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre los signos de alarma y se El origen de la infección está siempre dentro del parénquima pulmonar.
asegurará de que los hayan comprendido.
Empiema pleural
Siempre se deberá indagar epidemiología para tuberculosis en el entorno familiar.
● colección purulenta en el espacio pleural
En todos los casos, se debe revisar si existe algún factor que sugiere una ● origen puede estar:
predisposición para realizar recurrencia de cuadros de neumonía (malformación ○ parénquima pulmonar (empiema secundario a una neumonía)
congénita, síndrome aspirativo, inmunosupresión, etc.), así como complicaciones ○ mediastino (empiema secundario a mediastinitis)
que requieran el seguimiento o la participación del especialista. ○ abdomen (por extensión de un absceso subfrénico)
Complicaciones de la neumonía bacteriana En el empiema, el proceso afecta siempre la pleura y el espacio pleural, pero puede
presentarse o no infección concomitante del parénquima pulmonar
● Derrame pleural/empiema.
● Fallo respiratorio agudo. Epidemiología
● Neumonía necrotizante (neumatoceles).
Entre los gérmenes productores de neumonías con derrame,
● Fístula broncopleural.
● Neumotórax. ● En menores de 5 años sin factores de riesgo es el S. pneumoniae.
● Absceso pulmonar. ● S. aureus.
● Sepsis (shock séptico) ● H. influenzae b
En los últimos años, se ha observado un aumento de infecciones invasivas por
SAMR-co. Se trata de cepas que infectan especialmente la piel y las partes blandas
en forma de abscesos, que pueden diseminarse al pulmón, los huesos, las
articulaciones, etc.

Cuadro clínico
Se deberá valorar lo siguiente:
➔ Semiología del aparato respiratorio
⤷ síndrome de condensación
⤷ eventualmente con matidez de columna
⤷ disminución de los ruidos respiratorios
⤷ empeoramiento de los síntomas de neumonía y tos intensa
⤷ dolor en puntada de costado
➔ Compromiso del estado general → persistencia del cuadro febril
➔ Es importante valorar la ubicación del choque de punta, ya que su
desviación puede estar relacionada con la descompensación hemodinámica.
 NAC / 5

Período evolutivo o etapas del derrame pleural Técnica para la punción pleural
Características del líquido pleural
● Primera etapa (exudativa) 1) Posición
⤷ entre 3 y 5 días Trasudado Exudado Paciente sentado, con el brazo
⤷ hay presencia de líquido inflamatorio estéril (derrame homolateral al sitio de punción sobre la
paraneumónico) pH > 7.20 < 7.20
cabeza y sostenido por un ayudante.
⤷ En general, el tratamiento con antibióticos impide la progresión del
Proteínas 2) Monitoreo → Control de signos
derrame. < 0.5 > 0.5
[líquido/suero] vitales.
● Segunda etapa (fibrinopurulenta)
⤷ se extiende de 7 a 10 días luego de los primeros signos de 3) Elección del sitio de punción
LDH
enfermedad aguda < 0.6 > 0.6 Línea axilar media y 6.to espacio
[líquido/suero]
⤷ Los gérmenes invaden la cavidad pleural y se constituye el empiema intercostal (habitualmente, coincide con
pleural propiamente dicho, que primero es pus libre en la cavidad; LDH [UI] < 200 > 200 la punta de la escápula).
luego el derrame se tabica, con la formación de bandas de fibrina en
4) Material
su interior. Glucosa
> 40 < 40 ● Jeringa de 20cc con aguja /
● Tercera etapa (organizativa) [mg/dl]
⤷ se produce 2 o 3 semanas luego del proceso inicial. trocar de catéter intravenoso (Nº 16 o 8)
⤷ Se caracteriza por la organización y la fibrosis. Hematíes ● Llave de 3 vías.
< 5000 > 5000
⤷ Los fibroblastos infiltran la cavidad pleural y forman una membrana [mm3] ● Recipientes adecuados para el
espesa de fibrina, poco elástica, que provoca atrapamiento del material y estudio por realizar
Leucocitos (citoquímico, cultivo, pH, tuberculosis,
pulmón y limita la expansión pulmonar (peel pleural). < 10 000 > 10 000
[PMN/mm3] etc.).
Exámenes complementarios
Hemograma:
5) Preparación
● La leucocitosis y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria pueden
asociarse a infección bacteriana ● Antisepsia local
● la leucopenia es un signo de gravedad. ● Colocación de un campo estéril con precauciones quirúrgicas universales.

Reactantes de fase aguda: 6) Analgesia

● VSG y proteína C reactiva (PCR), y procalcitonina son solo indicadores de
infección.
Líquido pleural:
● En todo paciente en que se diagnostique derrame pleural, cualquiera fuera
su magnitud, debe efectuarse una punción pleural diagnóstica y,
eventualmente, terapéutica.
● Además del aspecto purulento, las características citoquímicas permitirán
orientar sobre la naturaleza bacteriana de la infección
● Infiltración local en el sitio de punción con xilocaína al 1 %.
7) Punción pleural
● Se debe punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior
(recuérdese que, por el borde inferior de las costillas, corre el paquete
vasculonervioso), en forma perpendicular a la pared torácica.
● Aspirar suavemente el líquido, que se enviará para estudio citoquímico y
bacteriológico.
● Retirar aspirando y rotando el émbolo de la jeringa.
● Cubrir con gasa estéril
 NAC / 6

Radiología ⤷ Diagnóstico diferencial (linfomas de origen mediastínico y anomalías

● imprescindible para el correcto diagnóstico y seguimiento de las pleuresías. congénitas sobreinfectadas).
● Da noción de la magnitud y permite observar la evolución. ⤷ Hemitórax opaco.
● Siempre se pedirá radiografía de tórax de frente y de perfil.
Tratamiento
● Patrón radiológico
○ Borramiento de los senos costofrénico y cardiofrénicos
De sostén
○ Engrosamiento del borde pleural
○ Velamiento del hemitórax involucrado. 1) Estabilización del paciente con fluidos intravenosos
● Los estudios radiográficos se efectuarán al ingresar, pospunción pleural y al 2) oxígeno
momento del alta. 3) antitérmico
Ecografía pleural: 4) analgésico
a) ibuprofeno 10 mg/kg/dosis 4 dosis diarias VO
● es el estudio recomendado ante la sospecha de derrame pleural.
b) morfina 0,05 mg/kg/dosis, 6 dosis diarias VO O 0,03 mg/kg/dosis, 6
● Permite detectar la presencia de pequeñas cantidades de líquido y evaluar si
dosis diarias EV
se encuentra libre o tabicado.
c) opioide débil → tramadol 0,5 a 1 mg/kg/dosis, 4 dosis diarias VO o
● Es útil también para evaluar las características de la membrana pleural, cuyo
EV
engrosamiento es un signo indirecto de participación activa de la pleura y
sugiere la presencia de un exudado. Tratamiento antibiótico
Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax: En todos los casos, se comenzará con el tratamiento antibiótico empírico inicial, que
● No es un método de rutina en la evaluación de un paciente con SPP se ajustará de acuerdo con eventuales aislamientos microbiológicos.
● Posibilita localizar la neumonía inicial y realizar el diagnóstico precoz de Px < 1 mes, inicialmente, se indicará igual esquema antibiótico que en las
complicaciones del parénquima, como la formación de un absceso, áreas de neumonías.
necrosis, bullas o atelectasias.
Px > 1 mes
● Permite diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso y evaluar la
magnitud de cada uno, estimar el grado de colapso pulmonar y la gravedad ● ampicilina 300 mg/kg/día por vía intravenosa cada 6 horas
del pioneumotórax. Cuando existan factores de riesgo, se utilizará ceftriaxone o cefotaxime.
● Indicaciones de TAC en derrame pleural
En caso de que se confirme infección por SAMR, se indicará clindamicina o
⤷ Sospecha de complicaciones (abscesos, áreas de necrosis, bullas o
vancomicina de acuerdo con el antibiograma y el estado general del paciente
atelectasias).
Debemos recordar también que el neumococo es causa frecuente de bullas y
⤷ Necesidad de diferenciar el compromiso pleural del compromiso
necrosis parenquimatosa
parenquimatoso y evaluar la magnitud de cada uno.
Se pueden suspender los antibióticos intravenosos y continuar el tratamiento por vía
⤷ Evaluar el estado de la cavidad pleural, la presencia y la localización
oral una vez que el paciente logre el control de la infección (paciente afebril, al
de tabiques interpleurales.
menos, 48 horas y con mejoría de los reactantes de fase aguda), control de las
⤷ Estimar el grado de colapso pulmonar. complicaciones pulmonares presentadas (absceso, pioneumotórax, necrosis),
⤷ Pioneumotórax tabicado. radiografía de tórax en resolución y buena tolerancia por boca al antibiótico indicado.
 NAC / 7

El antibiótico para utilizar por vía oral dependerá del agente etiológico recuperado o
sospechoso de ocasionar la infección.
Se utilizará amoxicilina cuando el tratamiento se hubiera efectuado con ampicilina.
Duración del tratamiento
● dependerá
○ de la forma clínica de la infección
○ del estado general del paciente
○ de la evolución
● pero no será inferior a 14 días.
Criterios de internación → Requerirán internación todos los pacientes que presenten
supuración pleuropulmonar.

Seguimiento
Luego del alta, los pacientes deberán ser controlados clínicamente a las 48 horas y a
la semana si la evolución es favorable.
El control radiológico continuará cada 3 meses hasta que se normalice la radiografía
de tórax.
NAC / 8
 TBC / 1

● linfangitis → propagación de la infección desde el chancro hacia los ganglios

Tuberculosis Infantil
regionales
Infección → controlada por la inmunidad celular → puede quedar cc pequeña de
Etiología y Patogenia
bacilos viables → forma latente dentro del granuloma
Agente → Mycobacteria tuberculosis / bacilo de Kock Término Latente → aplicarse al periodo de incubación clinica [entre la infección y la
● bacilo aerobio estricto enfermedad]
● ácido - alcohol resistente ● ausencia de signos y síntomas
● inactiva → rayos ultravioletas y temp > 60°C ● reconoce por la hiperergia cutánea oa la TBC
Especies del complejo M.tuberculosis Fracaso de los mecanismos inmunitarios → TBC primaria
● M. bovis ● manifestarse en forma grave → meningitis, o TBC miliar
● M. africanum ● en forme neumoganglionares o pleurales
● M. microti
Mayoría de los casos → desarrollo de la TBC dsp de varios años de la
● M. caprae
primoinfección → TBC extraprimaria
● M. canetti
● M. pinnipedii ● reactivación endógena → declinación de la inmunidad
● reinfección exógena → nuevo contacto → presentación de cavitaria y es
Vías de transmisión
contagiosa para la comunidad → “tipo adulto” [niños de segunda infancia y
● Aérea → más frec adolescentes]
● vía transplacentaria [TBC miliar o genitourinaria de la mm] → TBC congénita
● vía digestiva → ingesta de leche no pasteurizada Epidemiología
● cutáneo-mucosa → inoculación accidental de material contaminado mayor riesgo de infección → contactos del px → especialmente convivientes, que se
● inoculación vaccinal y diseminación sanguínea agrava con el hacinamiento + falta de ventilación
Periodo de incubación enfermedad de grupos cerrados → familias, cárceles, cuarteles, asilos
➔ 4 a 8 semanas [rango de 4 a 90 días] factores de riesgo → favorecen transmisión y progresión a la enfermedad
crecer lentamente en el interior de los macrogagos alveolares inactivos ● edad
foco de infección suele ser único → medio/inferior → suele diseminar a vértices ● inmunodepresión
Alcanza carga bacilar suficiente → reacción inflamatoria + desencadenada ● hacinamiento
respuesta inmunitaria → frena el crecimiento bacteriano ● desnutrición
● estrés
Primoinfección TBC
● alcoholismo
complejo primario compuesto x chancro de inoculación, linfangitis y adenopatía ● migraciones
satélite
Sin tratamiento
● localizarse con > frec en periferia y pulmón derecho
➔ 50 % de los adultos enfermos de tuberculosis mueren dentro de los 2 años
● tamaño variable → puede que no se lo detecte en rx
➔ sobrevivientes
● necrosis intensa → dejar calcificación
⤷ 25% cronicidad
 TBC / 2

⤷ 25% cura espontaneamente

Manifestaciones clínicas
Tasa de incidencia según la edad
Individuos con infección tuberculosa no son enfermos, por lo tanto, no presentan
● Mayor en < de 5 años, adolescentes y adultos jóvenes
síntomas ni signos de enfermedad.
● 50% de los casos 20 - 44 años
La mayoría de los niños se presentan asintomáticos o con poco síntomas
Abordaje del paciente: anamnesis
➔ síntomas más comunes
Antecedente de contacto ⤷ tos
⤷ sme febril
● foco de contagio tuberculosos
⤷ falta de apetito o anorexia
● si no aparece foco confirmado → buscar en contactos sintomáticos
respiratorios [puede ser un caso no confirmado todavía] ⤷ pérdida de peso o falta de progreso
⤷ cansancio o falta de actividad
● Localizado el foco → interrogar:
➔ síntomas suelen persistir durante más de 2 semanas sin mejora con tto
⤷ lugar de atención
habituales para dx diferenciales
⤷ estudios bacteriológicos
⤷ tratamientos [drogas, duration, abandono] Eritema nodoso o queratoconjuntivitis flictenular → hiperergia a las proteína del
⤷ coinfección con VIH bacilo
⤷ comorbilidades Lactantes/ niños pequeños
⤷ drogadicción
● fiebre
Antecedentes personales ● pérdida / progresión inadecuada de peso
● BCG → fecha de vacunación, evolución del nódulo, presencia de cicatriz ● decaimiento
● pruebas tuberculínicas previas → primoinfección no tratada ● síntomas respiratorios → dependen de la forma clínica y el compromiso
● tratamiento antituberculosos o quimioprofilaxis previos → fecha, droga, pulmonar
duración, intolerancia, abandonos o interrupciones ● agrandamiento de los ganglios mediastínicos → signos y síntomas de
● factores de riesgo de inmunodepresión compresión de las VA → tos + sibilancias
⤷ sarampión Niños mayores y adolescentes
⤷ varicela
● presentar la forma de los lactantes/niños pequeños
⤷ coqueluche [últimos 3 meses]
● TBC pulmonar extraprimaria → sim adulto
⤷ DBT
➔ Síndrome de impregnación
⤷ desnutrición
⤷ tos
⤷ inmunodepresión
⤷ astenia y anorexia
⤷ enf hematooncológicas
⤷ sudoración nocturna
⤷ tto prolongado con corticoides, inmunomoduladores o
⤷ pérdida de peso
inmunosupresores
⤷ febrícula
➔ semiología de cavitación
➔ expectoración hemoptoica / hemoptisis
➔ baciloscopia de esputo positiva
 TBC / 3

Exámenes complementarios Pruebas tuberculínica

Radiografía de tórax Es un método cuantitativo de medición de la reacción de hipersensibilidad retardada
➔ Tuberculosis primaria a las proteínas del bacilo
⤷ Adenopatías intratorácicas → grupos mediastínicos anteriores, Solo evidencia contacto previo con el bacilo
peritraqueales e hiliares Usos
⤷ rx de tórax de perfil → evaluar compromiso
● dx infección tuberculosa
➔ Progresión del foco ganglionar
● elemento auxiliar en dx
⤷ obstrucción total de la VA
● determinar prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una
⤷ compromiso del parénquima (atelectasia)
población
⤷ obstrucción parcial con efecto válvula e hiperinsuflación
➔ Progresión del foco parenquimatoso Técnica de realización
⤷ consolidación con/sin derrame pleural ➔ Dosis → [estandarizada, recom x OMS] 2 UT de derivado proteico purificado
⤷ masa pulmonar en 0,1ml
⤷ diseminación intrabronquial + consolidación multifocal ➔ Técnica de aplicación
⤷ bronconeumonía ⤷ inyección intradérmica
⤷ cavitación ⤷ Lugar → cara dorsal del antebrazo, unión del tercio proximal con los
⤷ diseminación hematógena dos tercios distales
➔ Enfermedad pulmonar tipo adulto
Lectura de la prueba
⤷ se presentan en niños mayores y adolescentes
⤷ lesiones que predominan en los lóbulos superiores con tendencia a ● debe leer entre las 48 a 72 hs de aplicada
la formación de cavernas y diseminación x árbol bronquial hacia ● lectura → determinación del diámetro de la induración [pápula]
campos inferiores ● reacción muy intensa acompañarse de ampollas, vesículas o necrosis
epidérmica → debe registrarse [sensibilidad especial] e interpretarse como
TAC
resultado positivo
● px sintomáticos con rx dudosa o no concluyente ● Límite para considerar a individuo infectado → =/> 10 mm
● exploración del mediastino [adenopatías] → contraste intravenoso ○ Px VIH → 5 mm
Ecografía
Diagnóstico bacteriológico
● estudio de serosas
El diagnóstico de certeza de tuberculosis se realiza mediante el hallazgo del bacilo
● compromiso ganglionar
en el órgano afectado.
Debido a que la enfermedad en edades pediátricas suele ser paucibacilar, la
baciloscopía y las técnicas de amplificación de ADN pueden ser negativas
El mayor rendimiento diagnóstico se obtiene con el cultivo.
 TBC / 4

Toma de muestra Examen microbiológico directo: baciloscopia

Esputo ● método de detección rápida

● recolectar en frasco estéril ● se realiza un extendido del material + coloración de Ziehl-Neelsen,
● obtener preferentemente por la mañana ● valor diagnóstico procedimiento y tiene importancia epidemiológica
● remitir al lab lo antes posible → puede conservar en heladera [< 20° C] x 7 ● resultado positivo → =/> 5000-10000 bacilos/ml
días Cultivo
Contenido gástrico
● Es el método de elección para el diagnóstico e identificación del bacilo
● realizarse por la mañana con 3 - 4 hs de ayuno ● Resultado positivo → =/> 10 a 100 bacilos/ml
● introduce una sonda NS y se aspira contenido gástrico [5-10 ml]
● Muestra procesada lo antes posible Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos
○ si no sucede en un plazo de 4 hs → neutralizar acidez con 3 ml de
Permite la detección rápida (en pocas horas) de muestras positivas para
bicarbonato de sodio 1 M o 100 mg de carbonato de calcio
tuberculosis, aún con escaso número de bacilos por mililitro de muestra, pero no
Esputo inducido reemplazan el cultivo y no deben solicitarse sistemáticamente.
● prod mediante la nebulización previa con sol salina hipertónica Xpert MTB/RIF:
● administrar un broncodilatador previamente
● Es una prueba rápida que detecta tanto el bacilo como la resistencia a la
Otras muestras rifampicina en el mismo estudio.
● Toda muestra extrapulmonar debe cultivarse ● Prueba de PCR
● orina ● Resultados se obtienen a partir de muestras de esputo en menos de 2 horas.
⤷ 2 muestras en días consecutivos o día por medio ● Un resultado negativo no descarta la enfermedad.
⤷ debe remitirse el mayor volumen posible (incluso, recolección de
Otros métodos de diagnóstico
varias micciones)
⤷ debe ser procesada inmediatamente → pH ácido puede afectar la Métodos de diagnóstico serológico:
viabilidad del bacilo.
● Ttécnicas denominadas Interferon Gamma Release Assays (IGRAs) se
● TBC ganglionar periférica
basan en la medición de interferón gama producido por linfocitos T
⤷ obtenerse material por punción-aspiración o biopsia
sensibilizados frente a M. tuberculosis o en la determinación del número de
⤷ ganglio drena espontáneamente → aspirar el material con solución
células que lo producen.
salina y técnica estéril
● Un resultado de IGRA positivo no diferencia la infección de la enfermedad
⤷ Muestras de tejidos o biopsias → evitar la desecación con agua
tuberculosa, y un resultado negativo tampoco la descarta.
destilada estéril
● LCR Detección de adenosin deaminasa (ADA)
⤷ procesarse de inmediato ● Refleja la presencia de linfocitos T activados que producen la enzima
⤷ conservarlo a 4°C por no más de 12 hs adenosin deaminasa.
 TBC / 5

● Dado que la prueba no detecta ningún componente específico del bacilo ni
de la respuesta inmune, solo puede ser utilizada como un complemento de
los resultados de otros exámenes clínicos y bacteriológicos.
● Un valor elevado de ADA en una muestra de líquido pleural claro con
predominio de linfocitos puede contribuir al diagnóstico de tuberculosis.
○ Valor de corte para los líquidos pleurales es de 60 U/l
● Puede realizarse la determinación de ADA en otras serosas
○ LCR → valor de corte mayor de 10 U/L
○ líquido ascítico, de 40 U/L.
Si la mujer embarazada presenta síntomas de tuberculosis, no debería postergarse
el diagnóstico, especialmente en las pacientes sintomáticas respiratorias.
Siempre que se sospeche la transmisión de la madre enferma al niño, se debe
realizar el estudio bacteriológico de la placenta.
Tuberculosis congénita
● presentarse en las primeras semanas de vida
● mortalidad alta.
Tuberculosis neonatal

Tuberculosis Extrapulmonar ● adquirida después del nacimiento a través de la exposición

En ambos casos → síntomas son inespecíficos e incluyen:
> frec → pleural, ganglionar, meníngea, miliar, abdominal y osteoarticular.
● letargo
Pueden acompañarse de TBC pulmonar
● fiebre
Síntomas generales → sim a los de la pulmonar ● mala actitud alimentaria
Se agregan los específicos para cada localización ● bajo peso al nacer y poco aumento de peso
● Agrandamiento no doloroso de ganglios linfáticos, con o sin fistulización Signos clínicos
● Deformidad de la columna vertebral (giba) ● dificultad respiratoria
● Meningitis a líquido claro con aumento de la presión intracraneal ● neumonía sin respuesta al tratamiento
● Derrame pleural ● hepatoesplenomegalia
● Derrame pericárdico ● linfadenopatías
● Distensión abdominal con ascitis ● distensión abdominal con ascitis
Escaso número de bacilos → más difícil confirmación bacteriológica que las formas ● cuadro clínico de “sepsis neonatal” con tuberculosis diseminada.
pulmonares Recién nacido
Tuberculosis en el RN ● asintomático + madre con tuberculosis activa → debe ser estudiado
○ recibir quimioprofilaxis con isoniacida (10 mg/kg/día) x 6 meses
Presentación clínica → es inespecífica y, por lo general, de compromiso
○ controlarlo regularmente para asegurarse de que no desarrolle
multiorgánico (pulmones, hígado, sistema nervioso central)
enfermedad
Mayor vulnerabilidad para el desarrollo de enfermedad grave diseminada aguda y
puede semejar sepsis Formas Clínicas

Adquisición durante etapa perinatal: Infección tuberculosa (primoinfección)

● vía transplacentaria ● observa PPD positiva o viraje tuberculínico → entre 3 y 8 semanas
● aspiración o ingestión de líquido amniótico o secreciones cervicovaginales ● No presenta manifestaciones clínicas → solo prueba tuberculínica positiva.
infectados. ● Autolimitada
● vía inhalatoria → contacto con enfermos ● Deben recibir quimioprofilaxis.
 TBC / 6

Forma moderada (o común) Tratamiento

● Presentar síntomas respiratorios
● > frec asintomáticos Fármacos
● prueba tuberculínica → positiva
Tres aspectos funcionales de la acción de los fármacos antituberculosos:
● radiografía de tórax → patológica
○ lesión parenquimatosa es pequeña ➔ actividad bactericida precoz → destrucción rápida de gran cantidad de
○ acompaña con adenopatías hiliares o mediastinales bacilos que se multiplican activamente
● Tmb incluye a TBC extrapulmonares no graves, sin compromiso pulmonar: ➔ actividad esterilizante → destrucción de poblaciones de bacilos que se
○ ganglionar periférica única multiplican de manera lenta e intermitente
○ pleural unilateral ➔ prevención de la aparición de resistencia a la medicación.
○ reacciones de hiperergia → eritema nodoso + queratoconjuntivitis No existe agente quimioterápico que posea en sí mismo todas estas propiedades
flictenular ● Primeros dos meses → utilizar tres o cuatro drogas en forma combinada →
Forma grave para eliminar la mayor parte de la población bacilar rápidamente y obtener la
● Px sintomáticos negativización bacteriológica en el plazo más breve posible.
● radiografía es patológica ● Meses restantes → se administran dos drogas → objetivo de reducir el
● prueba tuberculínica es positiva → puede ser negativa si el px en estado de número de bacilos persistentes a fin de evitar recaídas después de haber
anergia. finalizado el tratamiento.
● Pertenecen Isoniacida y rifampicina → estos dos fármacos deben estar presentes en todo
⤷ TBC miliar esquema inicial
⤷ TBC pulmonar progresiva (broncógena y cavitaria)
Isoniacida
⤷ Formas pulmonares complicadas → atelectasia, perforación
gangliobronquial y perforación ganglioesofágica ● Bactericida intracelular y extracelular.
● Se incluye tmb ● Buena absorción por vía oral
⤷ TBC + enf que alteran las condiciones inmunológicas ● Buena distribución en LCR, el caseum y las cavernas.
■ colagenopatías, ● Debe incluirse en todos los regímenes ordinarios
■ diabetes
Presentación → comprimidos de 100 y 300 mg.
■ enfermedades inmunodepresoras
⤷ tuberculosis extrapulmonar ganglionar diseminada, Dosis:
⤷ osteoarticular ★ 10 mg/kg/día (rango: 7-15 mg/kg/ día) → 15 mg/kg/día en los < 2 años.
⤷ genitourinaria Administración oral
⤷ abdominal ★ Dosis máxima → 300 mg/día.
⤷ pericárdica Regímenes intermitentes (trisemanal)
⤷ meníngea
● 10 mg/kg/día (máximo de 600 mg/dosis)
⤷ el empiema
⤷ pleural bilateral
 TBC / 7

Rifampicina Estreptomicina

● Bactericida intracelular y extracelular ● Bactericida en el medio alcalino extracelular

Presentación → cápsulas o comprimidos de 150 y 300 mg. Suspensión (5 ml = 100 ● Actúa sobre los bacilos que se multiplican con rapidez → preferentemente
mg). en los de las paredes de las cavidades.
● útil de las primeras cuatro a ocho semanas de tratamiento en las lesiones
Dosis
cavitarias
★ 10-15 mg/kg/día por vía oral, en ayunas. ● Presentan nefro y la ototoxicidad → desplazan a droga de segunda línea.
★ Dosis máximas de 600 mg/día. ● No atraviesa meninges sanas.
★ No se modifica la dosis en el tratamiento intermitente.
Presentación → liofilizado, en frasco-ampolla de 1 g
Pirazinamida Dosis

● Bactericida en el ambiente ácido dentro de los macrófagos ★ 15-20 mg/kg/día

● Tiene alto poder esterilizante. ★ dosis máxima de 1 g
● La importancia de su acción durante las primeras semanas del tratamiento ★ misma dosis en regímenes intermitentes
radica en que contribuye a la destrucción de los bacilos intracelulares y a la ★ administración intramuscular.
prevención de las recaídas.
Medicamentos combinados
● Buena concentración en LCR → para meningitis tuberculosa
Presentación → comprimidos de 250 mg y 500 mg. Primera fase

Dosis ● asociación de tres fármacos → HRZ

★ 25-35 mg/kg/día Fase de mantenimiento

★ dosis máximo de 2000 mg/día ● asociación de 2 fármacos → HR
★ administración oral Existen tres asociaciones: H-R, H-R-Z y H-RZ-E en comprimidos → posología
Etambutol determinada por la isoniacida
Isoniacida-rifampicina
● Bacteriostático.
● Buena penetracia en LCR en presencia de meninges inflamadas. ● 300 mg de rifampicina
● 150 mg de isoniacida.
Presentación → comprimidos de 400 mg.
Isoniacida-rifampicina-pirazinamida
Dosis
● 75 mg de isoniacida
★ 20 mg/kg/día (rango: 15-25 mg/kg/ día)
● 150 mg de rifampicina
★ Dosis máximo de 1200 mg/día
● 400 mg de pirazinamida.
★ administración oral
Isoniacida-rifampicina-pirazinamida-etambutol
● 75 mg de isoniacida
● 150 mg de rifampicina
 TBC / 8

● 400 mg de pirazinamida
Hepatitis
● 275 mg de etambutol.
Reacciones cutáneas Taquipnea
Reacciones gastrointestinales Shock
Rifampicina
Púrpura trombocitopénica Anemia hemolítica
Fiebre Falla renal aguda
Síndrome gripal

Hepatotoxicidad
Náuseas
Vómitos
Exantema Gota
Pirazinamida
Anorexia Fotosensibilidad
Artralgias
Hiperuricemia
Hipersensibilidad cutánea

Neuritis retrobulbar Hipersensibilidad cutánea

Etambutol
Artralgia Hepatitis Neuropatía periférica

Nefrotoxicidad
Efectos adversos
Ototoxicidad
Estreptomicina Vómitos
Efectos Adversos
Droga Dolor en el sitio de inyección
Poco frecuente Excepcional Hipersensibilidad cutánea

Convulsiones
Anemia hemolítica Controles durante el tratamiento
Síntomas mentales
Clínico
Hepatitis Anemia aplástica
➔ importante para monitorear la toxicidad, la adhesión y la eficacia del
Isoniacida Hipersensibilidad cutánea Anemia sideroblástica
tratamiento.
Neuropatía periférica Agranulocitosis
➔ Deberá ser quincenal en la primera fase y mensual en la segunda.
Reacción lupoide
➔ Debe incluir examen físico, control de peso, monitoreo de reacciones
Artralgia
adversas y tolerancia a fármacos, cumplimiento del tratamiento y control de
Ginecomastia
contactos.
 TBC / 9

Laboratorio En todas las mujeres embarazadas o en período de lactancia que están tomando
➔ Como los porcentajes de reacciones adversas son bajos, el monitoreo isoniacida, se recomienda un suplemento de piridoxina 25 mg/día
rutinario de laboratorio, enzimas hepáticas y ácido úrico no es Corticoides en el tratamiento de la tuberculosis
imprescindible.
➔ En casos de tuberculosis grave, especialmente meningitis y enfermedad La acción antiinflamatoria de los corticoides puede evitar situaciones o secuelas
diseminada, debe realizarse el monitoreo hepático en los primeros meses graves, por lo que debe recomendarse en las siguientes circunstancias:
del tratamiento. ● Tuberculosis meníngea y pericárdica.
Radiología ● Adenopatía que cause atelectasia o compresión de la vía aérea, que se
acompañe de manifestaciones clínicas (disnea o sibilancias).
➔ Las imágenes radiológicas pueden tardar varios años en resolverse y
● Derrame pleural con repercusión sobre la función respiratoria.
algunas persisten como secuelas.
● Forma miliar con insuficiencia respiratoria.
➔ Una vez que se haya completado el esquema terapéutico con recuperación
● Forma grave y tóxica con repercusión en el estado general.
clínica y bacteriológica, no es indispensable una radiografía de tórax normal
para dar por finalizado el tratamiento. Droga recomendada → prednisona 1-2 mg/kg/día durante 3-4 semanas, y se debe
➔ Como regla general, se sugiere radiografía de tórax inicial, a los dos meses suprimir en forma progresiva
y al finalizar el tratamiento.
Bacteriológico Quimioprofilaxis
➔ En los casos con baciloscopías positivas o con lesiones pulmonares
extensas, se debe solicitar:
⤷ baciloscopía y cultivo inicial
⤷ baciloscopía al finalizar el segundo mes y si el resultado es positivo,
se debe realizar cultivo y prueba de sensibilidad
⤷ baciloscopía al final del tratamiento
➔ Los niños con baciloscopía positiva de lavado gástrico o broncoalveolar
(BAL) no deberían someterse a nuevos procedimientos para realizar
estudios microbiológicos si tienen buena evolución clínica y radiológica

Tratamiento durante embarazo y lactancia

La mayoría de los medicamentos antituberculosos son seguros para ser utilizados en
una embarazada.
La excepción es la estreptomicina, que, por ser ototóxica para el feto, no debe ser
utilizada.
Las drogas antituberculosas no contraindican la lactancia.
Si la madre es bacilífera o inicia el tratamiento, los niños deben recibir
quimioprofilaxis y la madre debe utilizar barbijo.
TBC / 10
 Asma / 1

Asma Bronquial
Meneghello
No se conoce hasta el momento marcadores biológicos o genéticos que
discriminen si un lactante con síntomas de broncoespasmo va a ser asmático
durante la edad escosa
Dx de asma es clínico, sustentado en la historia familiar y personal de asma/atopia
y la elevación de IgE sérica
Algoritmo → Índice predictor de asma → combina criterios clínicos y de laboratorio
→ predice si un niño en edad preescolar tiene sibilancias, va a tenerlas en edad
escolar
● Algoritmo positivo → mas de 3 episodios de sibilancias durante sus
primeros 3 años de edad junto con 1 criterio mayor o dos criterios menore
Criterios Mayores
1. dx médico de eccema
2. padres con dx de asma
3. historia familiar → padres y abuelos
○ función pulmonar mejora levemente con los años
Criterios menores ○ persiste disminuida hasta los 18 años
1. cuadro de sibilancias no asociados a resfriados ○ A los 11 años no tiene > HRB a la metacolina
2. dx medio de rinitis alérgica ○ tmp variabilidad del flujo pico espiratorio forzado máximo FEM
3. eosinofilia en sangre periférica =/> 4% ○ la disminución se explica x la existencia de cambios estructurales o
funcionales en su vía aérea
Fenotipos de Sibilancias/Asma en niños
● Factores de riesgo
3 fenotipos clásicos ○ niños prematuros → vía más pequeñas
● niños con sibilancias transitoria precoces ○ contacto con hermanos u otros niños de jardín → mayor
● niños con sibilancias no atópicos tardios predisposición a infecciones
● ninos asmaticos o con sibilancias persistentes atópicos ○ tabaquismo pasivo → especialmente dentro del útero
recientemente se propuso el 4 fenotipo ○ menor edad de la madre

● niñas ni atopicas que se vuelven obesas
Niños con sibilancias transitorias
● niños que presentan sintomas solo los tres primeros años de vida
● no presentan antecedentes familiares y personales de atopias
● nacen con menor función pulmonar que los controles sanos
Niños con sibilancias no atópicos tardíos
● niños que presentan sibilancias recurrentes desde lactancia tardía o
preescolar hasta los 6 años
○ tienden a desaparecer durante la preadolescencia
● sin antecedentes familiare o personales de atopias/alergias
● infecciones respiratorias agudas en principal desencadenante
 Asma / 2

● función pulmonar → ligeramente menor hasta los 11 años ● Niñas que aumentan de peso presentan 7 veces más riesgo de padecer
○ no presenta HRB a la metacolina asma
○ mayor variabilidad del FEM ○ independientemente de la actividad física o de las condiciones
mecanismo de obstrucción → alteraciones funcional en la regulación del tono motor alérgicas
de la VA ● presentan una mayor respuesta broncodilatadora y mayor variabilidad del
FEM que niñas con peso adecuado
Subgrupo
● Mayor prevalencia → niñas con menarca antes de los 11 años
● niños con sibilancia transitoria → síntomas no se detienen a los 3 años
Se piensa que la obesidad altera las producción de hormonas rel con la pubertad →
● corresponden al fenotipo de niños con sibilantes precoces con
una prod ⬆ de horm fem → alteraciones en el desarrollo pulmonar y la regulación
sintomatología por tiempo prolongado
del tono de la VA → desencadenando cuadros de sibilancias y asma
○ niños que presentan síntomas hasta los 6 años
○ Presentan HRB a la metacolina
Exacerbaciones o crisi asmáticas
● causa → infecciones virales
○ rinovirus
Niños con sibilancias/asmáticos atópicos persistentes
● niños con cuadros obstructivos en los primeros 3 años de vida
○ continuación de síntomas durante la edad escolar
● desencadenados por infecciones virales
● presencia de antecedentes personales o familiares de asma/atopia
● nacen con función pulmonar igual a la de los controles sanos
○ declinación brusca y significativa hasta los 6 años → persistiendo
hasta los 18 años
● Niños en edad escolar que tuvieron su primera crisis de broncoespasmo
antes de los 3 años → síntomas asmáticos de mayor gravedad
● Niveles séricos de IgE sérica total al nacer en sangre del cordón umbilical →
factor de riesgo para la dermatitis atópica del lactante pero no para las
sibilancias persistentes
● 9 meses lactantes con sibilancias persistentes → presentan niveles elevados
de IgE → sistema inmunologico adquiere las caracteristicas del niño
asmatico mayor
● Sensibilización ante diferentes antígenos según la edad
○ infancia → alérgenos contenidos en los alimentos
○ dsp continua con los aeroalergenos prevalentes en la zona en la que
vive
Niñas obesas no atópicas con menarquia temprana
 Asma / 3

● Durante la noche y/o madrugada.

Asma Bronquial
Es una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de las vías
aéreas.
Se define sobre la base de los antecedentes de síntomas respiratorios, tales como
sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, los cuales varían tanto
en el tiempo como en intensidad.
Se asocian a una limitación variable del flujo aéreo espiratorio, el cual revierte total o
parcialmente en forma espontánea o por la acción de fármacos broncodilatadores.
● En respuesta a ejercicios físicos como correr, saltar, subir escaleras, o ante
la risa o el llanto.
● Ante la exposición al humo de tabaco ambiental o irritantes inhalatorios.
● En ambientes húmedos o polvorientos.
● Al respirar aire frío.
● En presencia de animales domésticos, pájaros u otros.
● Ante emociones intensas o estrés
Consideraciones útiles en el momento del planteo diagnóstico:

Diagnóstico ➔ Los síntomas suelen presentar un patrón estacional y aparecen

independientemente de la presencia de resfríos.
Sintomatología
➔ La reversibilidad de los síntomas en forma espontánea o posterior a la
● sibilancias administración de broncodilatadores es evaluable clínica u objetivamente
● dificultad para respirar mediante PFP.
● opresión torácica ➔ Evidencia de una mejoría de los síntomas clínicos o de la función pulmonar
● tos de presentación variable en ocurrencia, en intensidad y en frecuencia en respuesta al tratamiento controlador.
Desencadenantes ➔ Los antecedentes personales de enfermedades atópicas y una historia
● infecciones virales familiar de asma o enfermedades alérgicas son factores de riesgo que
● exposición a alérgenos contribuyen en el momento de plantear el diagnóstico.
● humo de tabaco ➔ Un pequeño porcentaje de niños con asma presenta como único síntoma
● irritantes químicos tos seca persistente o recurrente de predominio nocturno y ante el
● ejercicio ejercicio.
● risa ➔ Múltiples enfermedades, que no son asma, muestran sibilancias asociadas a
● emociones un cuadro de dificultad respiratoria. Suelen presentar hallazgos clínicos
● estrés. asociados que permitirán identificarlas y diferenciarlas del asma, y orientar
hacia un diagnóstico alternativo
En pediatría, el diagnóstico del asma bronquial es esencialmente clínico
Identificando niños con una “historia clínica sugestiva de asma” basada en: Puntos esenciales de una historia de asma

1) Antecedentes clínicos 1) Historia clínica y semiología ampliada

2) síntomas y signos respiratorios episódicos 2) Antecedentes de asma y atopia
3) limitación variable del flujo aéreo reversible evidenciable mediante una 3) Naturaleza de los síntomas:
prueba de función pulmonar (PFP) con evaluación de la respuesta ● Intensidad
broncodilatadora ● Frecuencia
Identificar los casos probables de asma, analizando el contexto en los que los ● Estacionalidad
síntomas como tos y sibilancias, o dificultad para respirar, suelen aparecer o ● Variabilidad diaria
empeorar: ● Factores precipitantes o agravantes
 Asma / 4

4) Características y gravedad de las exacerbaciones ➔ Ante la persistencia de signos focales semiológicos en el tórax y/o en
● Concurrencia a guardia imágenes radiológicas.
● Internaciones ➔ Cuando no se evidencia respuesta clínica ante un tratamiento específico y
● Ingreso a cuidados intensivos correctamente administrado para asma.
5) Tratamientos farmacológicos recibidos ➔ Si hubiera antecedentes familiares de enfermedades respiratorias poco
● Dosis frecuentes.
● Formas de administración
● Respuesta
● Efectos colaterales
6) Impacto de la enfermedad en el niño y en su familia
● Actividad física
● Trastornos del sueño
● Rendimiento y ausentismo escolar
● Problemas emocionales
● Dificultades económicas
7) Evaluación del medioambiente
● Fumadores
● Características del hogar
● Animales domésticos
8) Evaluación de la atopia
En niños mayores y adolescentes, se debe evaluar
Situaciones en donde es menos probable el diagnóstico de asma ➔ síndrome de hiperventilación
➔ Si los síntomas se iniciaron desde el nacimiento o período perinatal. ➔ disfunción de cuerdas vocales
➔ Cuando los síntomas respiratorios ocurren exclusivamente ante cuadros ➔ ataque de pánico
virales. En esos casos, la tos es brusca asociada a mareos y aturdimiento.
➔ Si no existen intervalos libres de síntomas. Sintomatología diaria
➔ Ante episodios de tos aislada, paroxística, emetizante, sin sibilancias o
● Por lo general, la familia desestima los síntomas diarios, como la tos
dificultad para respirar.
nocturna sin interrupción del sueño, síntomas ante la risa o el ejercicio, o
➔ En casos de vómitos frecuentes, dolor abdominal, disfagia, estridor
sibilancias ocasionales con escaso impacto en las actividades diarias.
inspiratorio, disfonía y/o llanto anómalo.
● El interrogatorio de los síntomas del “día a día” permitirá definir el grado de
➔ Si la tos es de aparición brusca, con ahogo y/o cianosis durante la
control del asma.
alimentación o el juego.
➔ Frente a antecedentes de broncorrea y tos húmeda, productiva, siempre En las consultas programadas
catarral. ● examen físico suele ser normal
➔ Si se detecta hipocratismo digital, retraso en el crecimiento y el desarrollo, o ● La semiología característica del síndrome obstructivo se evidenciará solo en
signos de patología cardiológica. caso de una exacerbación, variando en función de la magnitud de la
obstrucción
 Asma / 5

Evaluación de las exacerbaciones Se puede evaluar una vez que el paciente ha estado bajo tratamiento controlador
● Requerimiento de broncodilatadores, corticoides sistémicos durante varios meses y se ha encontrado el nivel mínimo de tratamiento efectivo.
● si fueron de manejo ambulatorio
● si debieron concurrir a emergencias
● si fue necesario permanecer en observación para administración seriada de
salbutamol
● con o sin administración de oxígeno

Asma plus

➔ asma bronquial asociado a otras entidades

➔ Tornando el diagnóstico más complejo y el cuadro clínico de mayor gravedad
y difícil manejo
➔ Entidades asociadas
⤷ reflujo gastroesofágico
⤷ obesidad
⤷ síndrome de apnea obstructiva
⤷ alergia alimentaria
⤷ rinitis alérgica
⤷ síndrome de inversión de cuerdas vocales

Clasificación
La clasificación en función de la gravedad es indispensable para establecer la
necesidad y el tipo de esquema terapéutico.
Se realiza sobre la base de la frecuencia, la magnitud y la persistencia de los
síntomas de asma y los resultados de las PFP.
Clasificación
➔ Intermitente
➔ Persistente
◆ leve
◆ moderada
◆ grave
Si bien esta modalidad sigue siendo útil para la clasificación inicial de gravedad, en
la práctica la gravedad se define y se mide retrospectivamente en relación con el
nivel de tratamiento farmacológico requerido (número de fármacos y dosis
administradas) para controlar los síntomas y exacerbaciones.
 Asma / 6

Evaluación de la función pulmonar Evaluación de la hiperreactividad bronquial

Objetivo de solicitar PFP Se define como el incremento de la respuesta broncoconstrictora ante diferentes
● confirmar el diagnóstico de asma estímulos.
● controlar la evolución de la enfermedad Prueba negativa → hace improbable el diagnóstico de asma [alto poder predictivo
● controlar respuesta al tratamiento negativo]
Indicado en → niños > 5 años Pruebas que ponen de manifiesto la HRB → realizadas:

Espirometría y curva flujo-volumen ● ejercicio

● histamina
● evaluación de la obstrucción de la vía aérea ● metacolina
● Utilizada para la evaluación inicial y seguimiento de la enfermedad ● solución salina hipertónica
● Análisis de la espiración forzada máxima permite evidenciar la obstrucción ● aire frío.
de la vía aére
Los estudios de provocación bronquial → reservados para pacientes:
Limitación de flujo
● síntomas inespecíficos y/o atípicos
➔ disminución de la relación entre VEF1 y CVF ● la clínica y la espirometría no son suficientes para realizar el diagnóstico.
⤷ VEF1 → volumen espiratorio forzado en el 1.er segundo
⤷ CVF → capacidad vital forzada
➔ La relación es mayor a 0,85 en niños Evaluación de la variabilidad: monitoreo del PFE
Otros indicadores de enfermedad obstructiva → disminución del VEF1 y/o de los
PFE: pico flujo espiratorio
flujos medios forzados al 25-75% de la capacidad vital forzada
Maniobra respiratoria requerida → exhalación de aire corta y máxima.
Patrón obstructivo se acompaña de una morfología
característica en la curva flujo-volumen Modificación diaria del PFE se evalúa → calculando la variación circadiana

● convexidad hacia los ejes ● x monitoreo domiciliario

● puede modificarse con la administración de ● una medición diurna y nocturna
broncodilatadores ● durante 15 días

Evaluación de la reversibilidad en la limitación al Variabilidad mayor del 20 % es un dato indicativo de asma

flujo aéreo. Indicación
➔ mejoría rápida del VEF1 luego de la ● niños ≥ 5 años con asma persistente grave
administración de 200- 400 μg de salbutamol ● pacientes que no tienen adecuada percepción de la limitación del flujo aéreo.
➔ mejoría sostenida de la función pulmonar luego
de la introducción de un tratamiento controlador
➔ aumento mayor del 12% del VEF1 , con un incremento de 150-200 ml luego
de la administración de 200-400 μg de salbutamol
 Asma / 7

Evaluación de la atopía
Evaluar mediante
● pruebas cutáneas de lectura inmediata (Prick test)
● determinación de IgE específica in vitro para alérgenos (RAST-ImmunoCAP)
● dosaje de IgE sérica.
No se realiza sistemáticamente
resultados deben correlacionarse con la clínica
No hay edad límite para la prueba → < 2 años realizar con precaución
Indicado
● pacientes con asma grave
● se considera la administración de tratamientos con anticuerpos
Rol de las pruebas de función pulmonar en el monitoreo monoclonales (mAB)

Calibre de la VA puede ser muy variable → normal a muy disminuido Evaluación de la inflamación eosinofílica
● Variabilidad aumentada en pacientes con asma mal controlada
Evaluación no invasiva
○ suele disminuir con el tratamiento a medida que mejora la función
● recuento diferencial de eosinófilos en el esputo (evaluación directa)
pulmonar
● midiendo las concentraciones de FeNO, gas producido por los eosinófilos
● VEF1 bajo es un fuerte predictor de riesgo de exacerbaciones.
(evaluación indirecta).
● Postdiagnóstico y durante el monitoreo → evaluación de función pulmonar
dsp de 3 a 6 meses de tratamiento controlador FeNO Esputo inducido
La medición se realiza mediante una obtención de muestras dsp de
espiración sostenida en un dispositivo. nebulización con solución salina
Niños en edad escolar se hipertónica

➔ valores elevados > 35 partes por Conteo de eosinófilos en esputo > 2

billón (ppb) % orienta al diagnóstico de asma [no
➔ valores medios 20-35 ppb lo confirma]

valores elevados de FeNO

Fase del dx → pacientes sin tratamiento con
CI, orientan el dx pero no lo confirman.
Predicen la respuesta positiva a corticoides.
Durante el seguimiento→ Mala adherencia al
tratamiento → con dosis de CI adecuadas
 Asma / 8

Tratamiento no farmacológico ● Se preguntará sobre el grado de control de la enfermedad, el cumplimiento

de la administración de la medicación y la adaptación a las recomendaciones
Educación indicadas para el control del medioambiente.
● La técnica inhalatoria será evaluada en cada consulta mediante una
De manera periódica, se deberá evaluar el cumplimiento y el compromiso requeridos demostración práctica.
para el manejo en el hogar y programar, si fueran necesarios, los ajustes ● En caso de que se hubiera indicado monitoreo hogareño con el PFE
correspondientes. ○ se analizarán los registros
Consultas iniciales ○ recopilación de datos
○ correlación con la evolución clínica
En las primeras consultas, la familia y el paciente deben recibir información: ○ conductas adoptadas por la familia
● sobre el diagnóstico Para un seguimiento exitoso a largo plazo, es fundamental controlar el cumplimiento,
● características y formas clínicas del asma bronquial detectar la adquisición de hábitos inadecuados, transmitir seguridad, recalcar los
● gravedad y el pronóstico de la enfermedad. logros y elogiar los esfuerzos del núcleo familiar.
● los distintos tratamientos disponibles, adecuados a cada paciente
Adolescentes → identificando las causas de incumplimiento, detectando el hábito de
Se detallarán claramente cuáles son los objetivos que se propone alcanzar con el fumar o la tendencia a otras adicciones, e incentivar las actividades deportivas en
tratamiento del asma. este grupo.
Se les explicará la diferencia entre los tratamientos de rescate indicados durante los
episodios agudos y aquellos que son indicados para el control de la enfermedad.
El plan de tratamiento controlador y de los episodios agudos debe ser entregado por
escrito y contener información acerca de lo siguiente
● Plan de medicación controladora.
● Reconocimiento de signos de deterioro de la enfermedad.
● Signos de gravedad de una exacerbación de asma, con especial hincapié en
su detección precoz.
● Acciones que deben seguir el paciente y la familia para manejar los
episodios agudos, que incluyen criterios de inicio precoz de la medicación de
rescate y, en casos muy concretos, la modificación de la medicación de
base.
● Criterios para efectuar una consulta de emergencia:
⤷ Progresión de los signos de deterioro.
⤷ Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador iniciado en el
hogar.

Consultas de seguimiento

● Analizarán los problemas relativos al tratamiento, detectando dudas,

preocupaciones o temores mediante preguntas abiertas o indirectas.
 Asma / 9

◆ candidiasis orofaríngea
Tratamiento farmacológico
◆ disfonía
Fármacos antiinflamatorios ◆ tos por irritación de la vía aérea
Estos efectos secundarios pueden ser prevenidos mediante el uso de aerocámaras y
Fármacos de elección para el tratamiento del asma.
el hábito de enjuagar la boca luego de la inhalación
A través de su efecto controlador de la inflamación, producen una reducción
significativa de los síntomas proporcionando al paciente un adecuado control del
asma y, por consiguiente, una mejoría de su calidad de vida.
Se clasifican en:
1) corticoides
2) antileucotrienos.
Corticoides
Son los fármacos más efectivos para el tratamiento del asma bronquial.
Según su acción, se clasifican en inhalados y sistémicos, estos últimos reservados
para el tratamiento de los cuadros agudos de asma.
El modo de acción de los corticoides involucra mecanismos nucleares de
transrepresión y transactivación. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (antileucotrienos)
● Transrepresión. Son los que le confieren su potencia antiinflamatoria e Favorecen la migración de neutrófilos y eosinófilos, producen un efecto constrictor
incluyen: sobre el músculo liso bronquial, aumentan la permeabilidad vascular y aumentan la
○ Disminución de la producción de citocinas, factores quimiotácticos y producción de secreciones bronquiales.
moléculas de adhesión. Su acción antiinflamatoria es menor que la de los CI
○ Reducción del número y activación de eosinófilos, linfocitos T y
El montelukast, antagonista del receptor cisteinil leucotrieno
células presentadoras de antígenos.
○ Disminución de la permeabilidad capilar y de la secreción de mucus. ● aumenta significativamente la función pulmonar
● Transactivación: favorecen la síntesis y expresión de receptores β2 ● disminuye las exacerbaciones de asma
adrenérgicos. ● disminuye los eosinófilos en sangre periférica
● disminuye el asma inducida por ejercicio
El propionato de fluticasona y el furoato de mometasona son los CI que poseen la
● permite la reducción de corticoides sistémicos e inhalados
mayor potencia.
● mejora los síntomas asociados con la alergia a la aspirina.
Por otra parte, el budesonide, el propionato de fluticasona y el furoato de
En pacientes con asma no controlada que persisten inestables con su tratamiento de
mometasona, dadas sus características farmacocinéticas, pueden ser prescriptos 2
base, el montelukast permite reducir las dosis de los CI.
veces por día y, en pacientes estables, pueden administrarse una vez por día,
preferentemente en horas vespertinas. Es de administración por vía oral en una única dosis diaria.

Efectos Adversos → locales y sistemicos Dosis recomendadas

➔ Locales ● Niños de 6 meses a 5 años → 4 mg

 Asma / 10

● niños de 6 a 14 años → 5 mg El uso crónico y aislado de agonistas β2 ha sido asociado con un fenómeno de
● Mayores de 14 años → 10 mg tolerancia de los receptores. El uso de corticoides revierte este fenómeno de
Información reciente advierte sobre efectos adversos relacionados con cambios en tolerancia
el comportamiento y en el estado de ánimo en pacientes pediátricos. Otros efectos Efectos adversos
adversos son las cefaleas y la intolerancia gastrointestinal. ● temblor muscular
Fármacos broncodilatadores ● efectos cardiovasculares (taquicardia, arritmias)
● hipoxemia
Se clasifican en: ● excitación psicomotriz
1) Agonistas β2 adrenérgicos. ● alteraciones metabólicas (hipocalemia e hipomagnesemia)
2) Anticolinérgicos.
Agonistas β2 adrenérgicos
Estos fármacos broncodilatadores relajan el músculo liso de la vía aérea, aumentan
la depuración mucociliar y disminuyen la permeabilidad vascular.
Se clasifican en dos grandes grupos
● broncodilatadores de acción corta (SABA), con vida media de 3 a 6 horas
Anticolinérgicos
○ Salbutamol
Bromuro de ipratropio, derivado sintético de la atropina
○ fenoterol
Características
○ terbutalina
● baja liposolubilidad
● broncodilatadores de acción prolongada (LABA), con vida media de 12 horas
● mínima absorción por vía sistémica
○ salmeterol
● mecanismo de acción → competencia con la acetilcolina por los receptores
○ formoterol
muscarínicos
Formoterol ● No posee efectos antiinflamatorios
● acción broncodilatadora rápida Efectos adversos
● vida media cercana a las 24 horas
● sequedad de boca
● Su uso está aprobado a partir de los 4 años como tratamiento controlador y
● tos paroxística (aerosol de dosis medida)
a partir de los 12 años como tratamiento de rescate.
● sabor metálico
El uso de los SABA está recomendado para el tratamiento de las exacerbaciones, ● midriasis
mientras que los LABA están indicados como coadyuvantes de una medicación
No están recomendados en pacientes con glaucoma.
antiinflamatoria.
En comparación con el salbutamol, el bromuro de ipratropio tiene un efecto menos
Excepción → formoterol, que evidencia un rápido comienzo de acción (5 minutos) a
potente, pero más persistente y un comienzo de acción más tardío.
diferencia del salmeterol, puede utilizarse como tratamiento de rescate, siempre
asociado a CI.
 Asma / 11

Existen estudios que evidencian una acción sinérgica cuando son utilizados en ⤷Alternativo → antileucotrienos o dosis bajas de CI asociados a SABA
combinación con el salbutamol y su principal indicación es en el asma aguda como (en aerosoles separados), según sea necesario
coadyuvante de los adrenérgicos β2. ➔ En pacientes ≥12 años
Constituyen una alternativa en pacientes con arritmias cardíacas en los que el ⤷ CI a bajas dosis
salbutamol está contraindicado y en casos de intolerancia a este fármaco. ● Budesonide 200-400 mcg
● Fluticasona 100-250 mcg
Para pacientes ≥ 12 años con asma grave e historia de exacerbaciones frecuentes,
● Mometasona 200-400 mcg
se puede asociar el bromuro de tiotropio, cuyo efecto dura 24 horas, al tratamiento
⤷ Alternativa → dosis bajas de CI más formoterol a demanda
controlador (CI a altas dosis y LABA, asociado a montelukast)
Nivel 3 (asma persistente moderada)
Tratamiento según gravedad
Presentan síntomas frecuentes que afectan la actividad, el sueño y las actividades
Nivel 1 [asma intermitente] deportivas; en la intercrisis, existe compromiso funcional.
Presentan síntomas episódicos y períodos asintomáticos intercrisis. ➔ A partir de los 4 años
Se prescribe agonistas β2 adrenérgicos asociados a CI a bajas dosis, según ⤷ CI en dosis bajas asociados a LABA
necesidad. ⤷ Alternativa
● dosis bajas de CI asociados a montelukast
➔ En niños de 6 a 11 años se recomienda salbutamol y CI en inhaladores
● dosis moderadas de CI
separados, según sea necesario
○ Budesonide 200-400 mcg
◆ salbutamol
○ Fluticasona 100-200 mcg
◆ Budesonide 100 -200 mcg
○ Mometasona 100 mcg
◆ Fluticasona 50-100 mcg
➔ A partir de los 12 años
◆ Mometasona 100 mcg
⤷ asociación de furoato de fluticasona con vilanterol → indicación del
➔ En pacientes ≥ 12 años se recomienda, como primera opción, CI a dosis
especialista. Estos pacientes deben tener una consulta con el
bajas asociado a formoterol según sea necesario y antes del ejercicio, si así
especialista tres veces por año y los mayores de 6 años, tres
lo requieren
espirometrías anuales
◆ Budesonide 200-400 mcg
⤷ Dosis baja de CI asociado a LABA (diario)
◆ Fluticasona 100-250 mcg
⤷ Alternativa
◆ Mometasona 200-400 mcg
● dosis media de CI (diario)
Nivel 2 (asma persistente leve) ○ Budesonide 400-800 mcg
○ Fluticasona 250-500 mcg
Evidencian síntomas de frecuencia semanal y períodos intercrisis sintomáticos. ○ Mometasona 200-400 mcg
➔ En niños de 6 a 11 años ● dosis baja de CI asociado a montelukast
⤷ tratamiento inicial de elección es CI diarios en dosis bajas
● Budesonide 100 -200 mcg
● Fluticasona 50-100 mcg
● Mometasona 100 mcg
 Asma / 12

Niveles 4 y 5 (asma persistente grave)

Presentan síntomas diarios diurnos y nocturnos, y hay una marcada afectación de la

calidad de vida.
Deben ser manejados con el especialista.
➔ Niños de 6 a 11 años
◆ Dosis media de CI asociado a LABA (diario)
◆ Alternativa → dosis alta de CI asociado a LABA o montelukast
➔ Niños >12 años
◆ Dosis media de CI asociado a LABA (diario)
◆ Alternativa → dosis alta de CI asociado a LABA más tiotropio o
montelukast

Clasificación del asma según la respuesta al tratamiento

La gravedad del asma se evalúa retrospectivamente, después de al menos 2 a 3

meses de tratamiento, a partir del nivel de tratamiento requerido para controlar los
síntomas y las exacerbaciones.
Se puede evaluar una vez que el paciente ha estado recibiendo tratamiento
controlador durante varios meses y, si es apropiado, se ha intentado reducir el
tratamiento para encontrar el nivel mínimo efectivo.
➔ Asma leve: asma bien controlada con el tratamiento propuesto para los
niveles 1 o 2.
 Asma / 13

➔ Asma moderada: asma bien controlada con el tratamiento propuesto para el

Crisis Asmática
nivel 3.
➔ Asma grave: asma bien controlada con el tratamiento propuesto en los Evaluación
niveles 4 o 5, o que permanece no controlada a pesar de este nivel de Exacerbación aguda de asma
tratamiento.
Se caracteriza por un aumento progresivo de los síntomas de dificultad respiratoria,
Evaluación del tratamiento controlador tos, sibilancias y opresión torácica, que justifica una modificación del tratamiento.

Aproximadamente, cada 3 meses, se evaluará la evolución de la enfermedad. Se debe considerar

En caso de control óptimo, se sugiere analizar un descenso de la dosis o 1) tiempo de evolución de la crisis
descomplejizar el tratamiento (step-down) → cuando los síntomas del asma se 2) tratamiento farmacológico administrado
hayan controlado adecuadamente y la función pulmonar se haya mantenido estable 3) existencia de enfermedades asociadas
durante 3 o más meses 4) factores de riesgo
➔ Asistencia respiratoria mecánica previa o ingreso en UCIP.
En caso de control aceptable pero no óptimo, no se modificarán las dosis y, si la
➔ Hospitalización en el año anterior.
evolución no es favorable, se evaluará incrementarla o aumentar la complejidad del
➔ Frecuentes asistencias a emergencias en el último año y/o uso de
tratamiento (step-up).
glucocorticoides orales.
Ante una clínica compatible con remisión de la enfermedad, se iniciará una ➔ Uso excesivo de salbutamol en las semanas previas.
suspensión gradual del tratamiento, que estará sujeta a la evaluación clínica y
funcional periódica

Clasificación de la exacerbación
Tratamiento precoz de la exacerbación según la gravedad
Comprende lo siguiente:
● Exacerbación leve: manejo domiciliario o automanejo con un plan de acción
escrito.
● Exacerbación moderada: manejo en la sala de emergencias.
● Exacerbación grave: manejo hospitalario.
● Seguimiento posterior a la exacerbación.
Exacerbación leve
Manejo domiciliario o automanejo de las exacerbaciones asmáticas.
Síntomas más característicos son los siguientes:
➔ Aumento de la tos, especialmente, nocturna.
➔ Presencia de taquipnea o sibilancias.
➔ Reducción de la tolerancia al ejercicio, tendencia repentina al sedentarismo.
➔ Falta de apetito, palidez, rinorrea, obstrucción nasal u otros signos de
infección respiratoria aguda.
Asma / 14
Administrar → salbutamol
● Aerocamara
○ salbutamol, 2 a 4 aplicaciones (o puffs; 2 puffs = 200 μg) del
inhalador de dosis medida (IDM) con aerocámara cada 4 horas,
inicialmente, en el domicilio
● Nebulizado
○ 0,2 ml/kg de la solución al 0,5 % (1 gota/kg) en 3 cm3 de solución
fisiológica (equivale a 0,15-0,25 mg/kg/dosis cada 20 minutos).
○ En pacientes <20 kg: 2,5 mg/dosis
○ En pacientes >20 kg: 5 mg/dosis
○ Dosis máxima nebulizada: 5 mg = 1 ml.
Exacerbación moderada
manejo en la sala de emergencias.
Durante la primera hora, desde el ingreso del paciente a la sala de emergencias, el
paciente debe recibir salbutamol asociado a anticolinérgicos y a corticoides por VO
(similar eficacia que la vía intravenosa).
Y en caso de que no se observe respuesta al tratamiento rápidamente, se deberán
adicionar los fármacos de segunda línea.
➔ Oxígeno humidificado para mantener la SaO2 >94 %
➔ Salbutamol
◆ entre 4 y hasta 8-10 inhalaciones de acuerdo con la gravedad, con
aerocámara cada 20 minutos durante una hora según la necesidad,
◆ nebulizar con oxígeno al 100 % humidificado cada 20 minutos
durante una hora (véase la exacerbación leve).
Pasada la primera hora
➔ se debe continuar con 4 a 8 aplicaciones de salbutamol con aerocámara o
nebulizaciones con salbutamol cada 2-4 horas.
➔ Si se requieren más de 10 inhalaciones en 4 horas, se debe considerar la
internación
➔ Bromuro de ipratropio: se puede administrar cada 4 o 6 horas inhalado o
nebulizado.
◆ Dosis con IDM y aerocámara: 40-80 µg (2- 4 pulsaciones).
◆ Dosis nebulizada: 250 µg en quienes tienen <30 kg y 500 µg en
quienes pesan >30 kg.

Los pacientes que presenten hipoxemia deben utilizar salbutamol asociado a
bromuro de ipratropio nebulizado, con oxígeno.
➔ Corticoides:
◆ se debe iniciar el tratamiento dentro de la primera hora desde el
ingreso del paciente a emergencias.
◆ Metilprednisona: de 1 a 2 mg/kg/día (en 3 dosis). Dosis máxima: 40
mg/día (4 mg = 1 ml = 20 gotas).
◆ Betametasona: de 0,1 a 0,25 mg/kg/día cada 4-6 horas. Dosis
máxima: 4,5 mg/día (0,6 mg = 1 ml = 20 gotas).
◆ hidrocortisona intravenosa se utiliza solo en niños que no toleran la
VO.
◆ La duración del tratamiento recomendada en niños es de 3 a 5 días.
◆ No es necesaria la reducción gradual si los corticoides se prescriben
por menos de 10 días.
Con buena respuesta, se debe observar durante 2 horas luego de la última
aplicación de salbutamol antes de otorgar el alta con tratamiento broncodilatador
cada 4 horas y corticoides por VO.
Se debe citar para seguimiento a las 12-24 horas.
Criterios de internación
● Indicadores de exacerbación actual con riesgo de vida o casi fatal.
● Exacerbación persistente a pesar del tratamiento inicial.
● Exacerbación anterior casi fatal.
● Dudas acerca del cumplimiento del tratamiento al alta.
● Adulto a cargo conflictivo o con dificultades de comprensión.
Exacerbación grave
manejo en la internación.
En el paciente internado, se recomienda:
● mantener monitoreo clínico
● posición semisentada
● normotermia
● hidratación adecuada
● corregir eventuales alteraciones del medio interno
Asma / 15
● oxígeno calentado y humidificado para mantener saturación > 94 %
utilizando sistemas de bajo flujo (cánula nasal o máscara simple) o de alto
flujo (máscara de reservorio de reinhalación parcial o de no reinhalación)
● kinesioterapia cuando esté indicada.
Dentro de las primeras 2 horas de tratamiento, en los niños con exacerbación de
asma moderada/ grave refractaria al tratamiento de primera línea, la cánula nasal de
alto flujo parece ser superior a la oxigenoterapia convencional para reducir la
dificultad respiratoria. No obstante, se necesitan más estudios para demostrar su
eficacia general en el tratamiento del asma y de la insuficiencia respiratoria en la sala
de emergencias. En la Tabla 13, se enumeran los factores de riesgo de asma fatal o
casi fatal.
Se deberá considerar el ingreso a UCIP cuando:
● Antecedentes de rápido empeoramiento.
● Silencio auscultatorio, voz entrecortada, signos de claudicación respiratoria
inminente aguda.
● PaCO2 en aumento: > 45.
● Escapes de aire (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo).
● Alteración de la conciencia.
● Paro respiratorio.
En toda exacerbación grave, se debe administrar lo siguiente:
1) Oxígeno humidificado para mantener SaO2 > 94 %. Si no se cuenta con
oxímetro de pulso, se deben jerarquizar los síntomas clínicos
2) Salbutamol
➔ en aerosol 4 y hasta 8-10 aplicaciones de acuerdo con la gravedad,
con aerocámara cada 20 minutos durante una hora según la
necesidad
➔ nebulizar con oxígeno humidificado cada 20 minutos durante una
hora como en la exacerbación moderada.
3) Al cabo de una hora, si la respuesta no es favorable, se puede administrar
salbutamol en forma continua con monitoreo clínico.
➔ Dosis nebulizada en solución fisiológica (5 mg/ml) 0,5-1 mg/kg/h
durante 30- 60 minutos.
➔ En pacientes de 5-10 kg: 10 mg/h; 10-20 kg: 10-20 mg/h; 20-30 kg:
10-30 mg/h; > 30 kg: 15-45 mg/h.
4) Anticolinérgicos: agregar bromuro de ipratropio como en la exacerbación
moderada. Se puede administrar inhalado o nebulizado.
 Asma / 16

5) Corticoides: se sugiere iniciar el tratamiento endovenoso con hidrocortisona. Seguimiento posterior a la exacerbación
➔ Hidrocortisona de 5 a 10 mg/kg/dosis cada 6 hs
● 20-30 mg/kg/día, vía endovenosa. Se dará el egreso de la internación con las siguientes condiciones:
● Dosis máxima de 300 mg por dosis. ● Buena respuesta al tratamiento instituido.
➔ Dexametasona 0,3 mg/kg/dosis cada 4 o 6 horas ● Suficiencia respiratoria (SaO2 ≥94 %).
● 0,6 mg/ kg/ día IM/EV ● Paciente estable con síntomas en remisión, en tratamiento con salbutamol
● Dosis máxima de 16 mg por día. cada 4-6 horas.
➔ Metilprednisolona ● Ausencia de complicaciones.
● Dosis de carga de 2 mg/kg. Dosis máxima de 80 mg. ● Mejoría de los parámetros funcionales (si fuera posible realizarlos).
● Dosis de mantenimiento: de 0,5 a 2 mg/kg cada 6 horas o 1 ● Se recomienda aumentar de nivel la estrategia de control, revisar técnica y
mg/kg cada 12 hora. Dosis máxima de 120 mg/día. adherencia, y mejorar las medidas de control medioambiental.
6) Sulfato de magnesio Se debe citar en 24-48 horas para control.
➔ No se debe administrar en bolo rápido, ya que puede producir
El riesgo de repetir una exacerbación es mayor dentro de la primera semana
hipotensión grave y bradicardia.
posterior a una exacerbación grave.
➔ Efectos adversos
● Confusión Los síntomas y signos clínicos no son indicadores precisos del estado del flujo
● sedación aéreo.
● debilidad Se debe mantener el tratamiento hasta que las mediciones objetivas de la función
● parálisis fláccida pulmonar (PFE y VEF1 ) se encuentren dentro de los valores normales o cercanos al
● hipotensión mejor valor posible del paciente en particular.
● bradicardia
● arritmias
● náuseas y vómitos
● calambres
● rubicundez
● sudoración
● hipermagnesemia.
➔ Dosis: 25-50 mg/kg (máximo: 2 gramos) en infusión lenta durante
15-30 minutos. Se administra durante 4 horas (máximo de 8 gramos)
a infundir en dilución con solución fisiológica (10 g/ml).
➔ Se recomienda monitorización electrocardiográfica y presión arterial.