Acceso Coronal

Objetivos la Preparación de la Cavidad de Acceso

El acceso es la primera y posiblemente más importante fase del tratamiento de

conductos radiculares no quirúrgico. Una preparación del acceso bien diseñada
resulta esencial para conseguir un buen resultado endodóntico. Sin un acceso
adecuado, los instrumentos y los materiales se convierten en difíciles de manipular
correctamente dentro del sistema de conductos radiculares, altamente complejo y
variable.

La preparación de la cavidad de acceso tiene como objetivos:

a) eliminar toda la caries;

b) conservar la estructura dental sana;

c) abrir totalmente la cámara pulpar;

d) eliminar todo el tejido pulpar coronal (vital o necrótico);

e) localizar todos los orificios de los conductos radiculares;

f) lograr el acceso en línea directa o recta al foramen apical o a la curvatura inicial

del conducto, y

g) establecer los márgenes de la restauración para minimizar la filtración marginal

del diente restaurado.

Una cavidad de acceso correctamente preparada proporciona un camino recto y

liso al sistema de conductos, y en último término hasta el ápice. El acceso en línea
recta es la mejor opción para desbridar todo el espacio del conducto y reduce el
riesgo de fractura de la lima. Si se ha preparado correctamente, la cavidad de
acceso permite irrigación, conformación y limpieza completas, y obturación de
calidad. El acceso ideal proporciona una entrada recta en el orificio del conducto,
con una forma de embudo que conduce suavemente al conducto o a los
conductos. La proyección de la línea central del conducto hasta la superficie
oclusal del diente indica la localización de los ángulos de la línea. La conexión de
los ángulos de la línea crea la forma de la abertura. Puede ser necesario modificar
la abertura para facilitar la localización de los conductos y crear una forma
conveniente. El clínico debe encontrar un equilibrio entre la creación de un acceso
adecuado y la eliminación de un exceso de dentina, que podría comprometer la
restauración final o favorecer la fractura de la corona.
Normas

Las normas descritas en las siguientes secciones son esenciales para completar
una preparación de acceso ideal.

Visualización de la anatomía interna probable

Puesto que la anatomía interna dicta la forma del acceso, el primer paso para
preparar la cavidad de acceso es la visualización de la posición del espacio de la
pulpa en el diente. Esta visualización requiere la evaluación de las radiografías
periapicales anguladas y al examen de la anatomía del diente a nivel coronal,
cervical y radicular. Las radiografías diagnósticas ayudan a estimar la posición de
la cámara pulpar, el grado de calcificación de la cámara, el número de raíces y
conductos, y la longitud aproximada de los conductos. La palpación a lo largo de la
encía adherida ayudará a determinar la localización y dirección de la raíz. El clínico
usa la información obtenida mediante estas exploraciones para elegir la dirección
de la penetración de la fresa inicial.

Evaluación de la anatomía de la unión cemento-esmalte y de anatomía

oclusal

De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relación con la

anatomía oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatomía
oclusal, puesto que esa morfología puede cambiar conforme la corona es
destruida por caries y reconstruida con diversos materiales de restauración. La
dependencia completa de la anatomía oclusal puede explicar algunos errores de
procedimiento. En un estudio sobre 500 cámaras pulpares, Krasner y Rankow
encontraron que la unión cemento-esmalte (UCE) era el hito anatómico más
importante para determinar la localización de las cámaras pulpares y los orificios
de los conductos radiculares. El estudio demostró la existencia de una anatomía
específica y consistente del suelo de la cámara pulpar.

Los autores propusieron cinco normas o leyes de la anatomía de la cámara pulpar

para ayudar a determinar el número y la localización de los orificios en el suelo de
la cámara.

Ley de centralidad: El suelo de la cámara pulpar siempre se localiza en el centro

del diente a nivel de la UCE.

Ley de concentricidad: Las paredes de la cámara pulpar siempre son

concéntricas a la superficie externa del diente a nivel de la UCE, es decir, la
anatomía de la superficie radicular externa refleja la anatomía de la cámara pulpar
interna.
Ley de la UCE: La distancia de la superficie externa de la corona clínica a la pared
de la cámara pulpar es la misma en toda la circunferencia del diente a nivel de la
UCE, haciendo que éste sea el lugar más repetido para localizar la posición de la
cámara pulpar.

Primera ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los
conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección MD a través del
suelo de la cámara pulpar.

Segunda ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los
conductos radiculares están situados en una línea perpendicular a la línea
dibujada en dirección MD a través del centro del suelo de la cámara pulpar.

Ley del cambio de color: el suelo de la cámara pulpar siempre tiene un color más
oscuro que las paredes.

Primera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares
están localizados siempre en la unión de las paredes y el suelo.

Segunda ley de localización del orificio: los orificios de los conductos

radiculares están localizados siempre en los ángulos de la unión suelo-pared.

Tercera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares
están localizados siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las
raíces.

Más del 95% de los dientes examinados por Krasner y Rankow cumplían esas
leyes. Un poco menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las
cumplían, debido a la ocurrencia de una anatomía con forma de C.

Preparación de la cavidad de acceso a través de las superficies lingual y

oclusal

En los dientes anteriores, las cavidades de acceso se suelen preparar a través

de la superficie dental lingual, mientras que en los dientes posteriores se preparan
a través de la superficie oclusal. Esos abordajes proporcionan el mejor medio para
conseguir el acceso en línea recta, y para disminuir los problemas estéticos y de
restauración. Algunos autores han recomendado mover el acceso anterior
tradicional para los incisivos inferiores desde la superficie lingual hasta la incisal.
De ese modo mejora el acceso al conducto lingual y se puede limpiar mejor el
conducto.
Eliminación de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar
en la cámara pulpar

El clínico debe eliminar todas las restauraciones defectuosas antes de entrar en el

sistema de conductos radiculares. Con una preparación abierta, los conductos se
localizan con mucha más facilidad y se facilitan los procedimientos de
conformación, limpieza y obturación. En un estudio, se determinó que los clínicos
tenían una probabilidad un 40% mayor de pasar por alto fracturas, caries y rotura
marginal si las restauraciones no se eliminaban completamente. Trabajar a través
de restauraciones también permite que los restos de la restauración se introduzcan
con más facilidad en el sistema de conductos.

La caries debe eliminarse durante la preparación del acceso. De ese modo se

evita que las soluciones de irrigación se filtren fuera del dique de goma hacia la
boca, y que la dentina con caries y sus bacterias entren en el sistema de
conductos radiculares. Si la pared cameral es perforada durante la eliminación de
la dentina cariada, y permite la filtración de saliva hacia los espacios pulpares, la
pared debe repararse inmediatamente con un material de obturación temporal,
preferiblemente desde el interior de la preparación de la cavidad. A veces, la
eliminación de restauraciones defectuosas extensas y de dentina cariada no deja
estructura dental suficiente para colocar un clamp para sellar y evitar así la
contaminación por saliva. Se debe realizar un procedimiento de alargamiento de
corona para corregir esa situación antes de iniciar la intervención en el conducto
radicular.

Eliminación de la estructura dental sin soporte

La preparación de la cavidad de acceso conduce a la eliminación de parte de la

porción central del diente; en consecuencia, disminuye la resistencia del diente
frente al estrés. Después de completar la preparación, el clínico debe eliminar toda
la estructura dental sin soporte para evaluar la posibilidad de restauración y
prevenir la fractura del diente. Se debe evitar la eliminación innecesaria de
estructura dental sana.

Creación de paredes de la cavidad de acceso que no limiten el paso recto o

en línea directa de instrumentos hasta el foramen apical o la primera
curvatura del conducto

Es fundamental que el clínico mantenga un completo control sobre todos los

instrumentos usados para el ensanchamiento y la obturación. Se elimina estructura
dental suficiente para permitir la colocación fácil de los instrumentos en cada
orificio del conducto, sin interferencia de las paredes del conducto, en particular
cuando un conducto se curva mucho o sale del suelo de la cámara en ángulo
obtuso. Por tanto, el diseño del acceso depende no sólo de la localización de los
orificios, también de la posición y curvatura de todo el conducto. Las paredes del
conducto radicular, y no las paredes de la preparación del acceso, deben guiar el
paso de los instrumentos hacia el interior del conducto. La falta de cumplimiento de
esa norma conduce a errores del tratamiento, como perforación radicular, mala
dirección de un instrumento desde el conducto principal (formación de un escalón),
separación del instrumento o creación de una forma incorrecta del conducto
(deformación apical). El cumplimiento de esa norma minimiza la incidencia de
errores de procedimiento y aumenta al máximo la efectividad de los instrumentos
de conformación, limpieza y obturación.

Retraso de la colocación del dique de goma hasta localizar y confirmar los

conductos difíciles

Quizá sea difícil obtener acceso a los dientes con apiñamiento y rotados,
fracturados hasta el margen libre de la encía, muy restaurados y calcificados, o
que forman parte de una prótesis fija. En estas situaciones, el mejor método puede
consistir en preparar la parte inicial de la cavidad de acceso antes de colocar el
dique de goma, de modo que se pueda visualizar la inclinación de las eminencias
radiculares; esa información se puede usar como indicadora de la dirección del eje
longitudinal de los dientes tratados. Los Micro-Openers son excelentes
instrumentos para localizar los orificios de los conductos cuando no se ha colocado
el dique de goma. Esos instrumentos manuales flexibles, de acero inoxidable,
tienen puntas con conicidades del 4 y 6%. También tienen mangos desplazados,
que mejoran la visualización de la cámara pulpar. El dique de goma se debe
colocar en cuanto se haya penetrado el techo de la cámara pulpar e identificado
los conductos.

Localización, ensanchamiento y exploración de todos los orificios de los

conductos radiculares

Se usa un explorador endodóntico afilado para localizar los orificios de los

conductos y determinar su ángulo de salida desde la cámara pulpar. A
continuación se ensanchan todos los orificios de los conductos y la porción coronal
de los conductos, para facilitar la colocación de instrumentos. Después se exploran
los conductos con limas K pequeñas precurvadas. El clínico debe tener cuidado
para mantener esos instrumentos dentro de los confines del sistema de conductos
hasta haber determinado con exactitud la longitud de trabajo. Se puede usar un
lubricante en los instrumentos, y se puede introducir en el conducto. El tejido de la
pulpa coagulado puede formar un tapón de colágeno que bloquee el ápice e
impida la conformación y limpieza.

Inspección de la cámara pulpar con magnificación e iluminación adecuada

La magnificación y la iluminación tienen una gran importancia en el tratamiento de
conductos radiculares, sobre todo para determinar la localización de los conductos,
negociar conductos estrechos, curvos y calcificados, y desbridar y eliminar tejido y
calcificaciones de la cámara pulpar. La mejor visualización permite al clínico
apreciar los cambios de color de la dentina interna y los hitos sutiles, que quizá no
sean apreciables a simple vista. Las lupas quirúrgicas, los endoscopios
endodónticos y el MOD son algunos de los instrumentos disponibles
comercialmente que pueden ayudar a obtener esos objetivos. El clínico entrenado
en técnicas microscópicas tendrá más probabilidad de localizar y negociar los
sistemas de conductos radiculares intrincados.

Instrumental

La preparación de una cavidad de acceso requiere el siguiente equipo:

- Magnificación e iluminación.

- Contraángulos/turbinas.

- Fresas.

- Explorador endodóntico (DG-16, DE-17).

- Cucharilla operatoria endodóntica.

- Explorador N. 17.

- Unidad y puntas de ultrasonidos.

Preparación de la cavidad de acceso

Eliminación de caries y restauraciones permanentes

En los casos típicos, las caries se eliminan pronto, antes de entrar en la cámara
pulpar. De ese modo disminuye el riesgo de contaminación con bacterias de la
cámara pulpar o de los conductos radiculares. Se deben eliminar por completo las
restauraciones permanentes defectuosas, tanto amalgamas como resinas
compuestas o coronas, para prevenir la filtración coronal con contaminación de la
cámara pulpar, los conductos radiculares o ambos después endodóntico de la
visita endodóntica. La eliminación de restauraciones permanentes defectuosas
también permite el acceso en línea recta, y evita que los fragmentos de la
restauración se introduzcan en el sistema de conductos radiculares.

Si se detecta o sospecha una caries recurrente, la restauración permanente se

debe eliminar por completo para prevenir la contaminación de la cámara pulpar.
Penetración del techo de la cámara pulpar

Los clínicos expertos pueden realizar confortablemente este paso con una turbina,
pero la mayor sensibilidad táctil proporcionada por el contra ángulo puede
constituir una opción más segura para los clínicos con menos experiencia. Si
continúa con la misma fresa redonda o cónica para fisuras, el clínico cambia el
ángulo de la fresa desde perpendicular a la superficie lingual, hasta paralelo al eje
longitudinal de la raíz. La penetración en el diente se consigue a lo largo de ese
eje largo de la raíz, hasta que se penetra a través del techo de la cámara pulpar;
frecuentemente se nota un efecto de entrada en ese momento. El clínico debe
medir la distancia desde el borde incisal hasta el techo de la cámara pulpar en una
radiografía preoperatoria dimensionalmente exacta, y limitar la penetración a esa
distancia. Si no nota el efecto de entrada a esa profundidad, el clínico debe evaluar
cuidadosamente la situación para prevenir la excavación o perforación. Es
necesario evaluar la profundidad y el ángulo de la penetración para descartar
cualquier desviación respecto al eje longitudinal de las raíces, tanto en la
dimensión MD como en la VL, y si es necesario se debe realinear el ángulo de
penetración.

Identificación de todos los orificios de los conductos

Una vez eliminado el techo de la cámara pulpar, se localizan los orificios de los
conductos con un explorador endodóntico. Se usa para alcanzar, palpar y muchas
veces excavar el tejido duro, y proporciona la extensión táctil de los dedos del
clínico. La anatomía natural indica los lugares usuales de los orificios, pero las
restauraciones, las protrusiones de dentina y las calcificaciones distróficas pueden
dictar la configuración real encontrada por el clínico.

Eliminación del reborde lingual y ensanchamiento del orificio y parte coronal

Una vez identificado y confirmado el orificio (o los orificios), se elimina el reborde

lingual (en el caso de dientes anteriores). Ese reborde es el saliente lingual de
dentina que se extiende desde el cíngulo hasta un punto aproximadamente 2mm
apical al orificio. Su eliminación facilita el acceso en línea recta y permite un
contacto más íntimo de las limas con las paredes del conducto para mayor
efectividad de la conformación y limpieza.

El reborde lingual se debe eliminar con una fresa cónica de diamante o carburo
con punta de seguridad, o con fresas GG. La fresa fina de diamante con punta de
seguridad se coloca aproximadamente 2mm apical al orificio del conducto, e
inclinada hacia el lado lingual durante la rotación para rebajar el saliente lingual.

Bibliografía
Cohen S., Hargreaves K; Vías de la Pulpa, Décima Edición; España 2011 (P.136-
221)