Anatomía del riñón

El riñón es un órgano par que se ubica en la región retroperitoneal, entre el nivel de la

doceava vértebra torácica y la tercera vértebra lumbar, su aspecto normal semeja un frijol
de gran tamaño, el riñón derecho se ubica en posición mas baja al ser desplazado por el
hígado, Por el hilio renal a cada riñón llega una arteria y egresa una vena, la vena renal del
lado izquierdo es mas larga que la del lado derecho, aspecto anatómico aprovechado por los
cirujanos de trasplante, quienes preferencialmente lo utilizan en las nefrectomías de los
donantes renales. Cada riñón esta rodeado de la grasa perirrenal
El riñon tiene unas divisiones de 12 cm de largo, de ancho 6 cm y de grosor 4 cm suele
pesar entre 150 gramos
• El riñón tiene un hilio donde entran la arteria y vena renal, el uréter que penetra el
riñon por el hilio renal, se puede notar 2 partes en el riñon, la corteza renal que tiene un
grueso de 6 mm está formada por gromeluros situlos urinificos contorneados que a través
de las columnas renales se extienden hasta la pelvis renal.
• La medula estará siendo formada por unos segmentos rectilíneos de los calículos
renales y también por los conductos colectores en forma de pirámides renales.
• Antes les he mencionado que la corteza renal se extiende hasta la pelvis renal a
través de las columnas que serían los espacios entre las pirámides renales.
• Las pirámides renales tienen una base que limita con la corteza renal y un vértice
que sería la parte inferior, esta parte inferior es lo que se conoce como papila renal es un
vértice redondo que se introduce en los cálices renales.
• Se puede decir que hay calices menores y mayores que es donde confluyen estos
calices menores.
• El área cribosa seria la superficie de las papilas renales menores que esta perforada
en unos 15 y 20 agujeritos por donde entran los conductos papilares

FISIOLOGIA DEL RIÑON

Túbulo proximal
En efecto, la reabsorción se inicia en el túbulo proximal, en esta porción se reabsorbe el
60% del agua, 55% de los iones de cloruro de sodio, 65% del potasio, 85% del ion de
bicarbonato; también se reabsorben calcio, bicarbonato y magnesio. Además se reabsorbe
el 100% de la glucosa y los aminoácidos fi ltrados. De las sustancias que se reabsorben en
el túbulo proximal, las que tienen mayor relevancia en la acción de los diuréticos son el
bicarbonato y el cloruro de sodio.
La reabsorción de bicarbonato de sodio por el túbulo proximal se inicia por acción de un
intercambiador de Na+/H+ situado en la membrana apical de las células tubulares
proximales. Dicho sistema de transporte permite que el sodio penetre a la célula desde la
luz tubular en un intercambio 1 a 1 por un protón del interior de la célula.
Los protones secretados al interior de la luz se combinan con bicarbonato para formar ácido
carbónico (H2CO3). Este ácido no es transportado de manera directa por las células
tubulares proximales, es deshidratado a CO2 y H2O que cruzan las membranas fácilmente.
Esa reacción es catalizada por la acción de anhidrasa carbónica. El dióxido de carbono
producido por la deshidratación del ácido carbónico y el agua entran en la célula tubular
proximal por difusión simple y vuelven a unirse por la acción de la anhidrasa carbónica
para formar el ácido carbónico. En el espacio intracelular el ácido carbónico se disocia en
H+ y HCO3. Después de la disociación, el H+ está disponible para transporte por el
intercambio de Na+/H+, y el bicarbonato es transportado a través de la membrana
basolateral y la sangre por un transportador específico
Asa de Henle
En el asa de Henle se reabsorbe potasio, calcio, bicarbonato y magnesio, NaCl (35% del
sodio fi ltrado). Esta reabsorción se produce de forma exclusiva en el brazo grueso
ascendente. En el brazo descendente se reabsorbe 17% del agua fi ltrada. El brazo
ascendente es impermeable al agua. El sistema de transporte de NaCl en la membrana
luminal de la rama ascendente gruesa es un cotransportador de Na+/K+/2Cl–. Este
cotransportador es bloqueado de manera selectiva por los diuréticos de asa

Túbulo contorneado distal

En este túbulo se reabsorbe 10% de sodio y el cloro fi ltrado. El mecanismo de transporte
de NaCl es el cotransporte de Na+ y Cl–
Túbulo colector
El túbulo colector representa sólo de 2 a 5% de la reabsorción de NaCl. El túbulo colector
es el sitio principa de secreción de potasio. Las células principales son los sitios más
importantes para el transporte de Na+ y K+, la membrana de estas células poseen canales
separados para estos iones. La reabsorción de sodio y la secreción de potasio son reguladas
por aldosterona

DIURÉTICOS DE ASA

Los diuréticos de asa también conocidos como diuréticos de alta eficacia o diuréticos de
alto techo, son los más potentes.
Su acción se lleva a cabo en la porción ascendente gruesa del asa de Henle donde bloquean
el sistema cotransportador Na+/K+/2Cl–.

MECANISMO DE ACCIÓN

También conocidos como inhibidores del cotransporte unidireccional del transportador

sodio potasio 2 cloruro (NaK2Cl)

SON LOS MÁS POTENTES

DIURÉTICOS DE ASA: se encargan de inhibir el cotransporte unidireccional de sodio,

potasio y 2 cloros en la porción ascendente gruesa del asa de Henle.

1. ​Fisiológicamente: ​Normalmente existe este cotransportador para que se reabsorban

Na+, 2Cl, potasio (ingresan), el potasio se regresa, el sodio pasa al otro lado, los
cloros se quedan en la célula.

¿Qué pasa? Como son 2 cloros, el ambiente se hace negativo, y este exceso de cloro hace
que sea tan negativo, hace que se atraigan a otros iones positivos importantes, para que se
reabsorban como el Ca​+2​ y Mg​+2.​ Eso hace normalizar (hay un equilibrio).

Cuando das un ​diurético de asa​ se bloquea esto y haces varias acciones:

1. ​Como en la porción ascendente gruesa se reabsorbe un 25% de cloruro de sodio, estas

bloqueando esa reabsorción y orinando eso.

2. ​¿Cuál es el problema? ​Que sí los cloros no pasan y se quedan y se orinan, esto nunca
se hace negativo y no atrae a calcio y a magnesio. Entonces sí tienes problemas de
Calcio y Magnesio no uses estos, porque evitan que el Calcio y Magnesio entren y estos
se van a escapar en la orina.

Este grupo incluye a la:

Furosemida

Bumetanida

Torsemida

Ácido etacrínico

ACCIONES

Diuresis: los diuréticos de asa causan diuresis incluso en pacientes con una función renal
deficiente o una falta de respuesta a otros diuréticos.
b. Aumento de la excreción urinaria de calcio: a diferencia de las tiazidas, los diuréticos
de asa aumentan el contenido de Ca 2+ en la orina. En pacientes con concentraciones
séricas normales de Ca 2+, no ocurre hipocalcemia debido a que el Ca 2+ se reabsorbe en el
túbulo contorneado distal.

c. Venodilatación: antes de sus acciones diuréticas, los diuréticos de asa causan

venodilatación aguda y reducen las presiones de llenado ventricular izquierdo a través de
una mayor síntesis de prostaglandinas.

USOS TERAPEÚTICOS

a. Edema: los diuréticos de asa son los fármacos de elección para el tratamiento del edema
pulmonar y el edema periférico agudo/crónico causado por insuficiencia cardiaca o
afección renal. Debido a su rápido inicio de acción, sobre todo cuando se administran por
vía intravenosa, los fármacos son útiles en situaciones de urgencia como edema pulmonar
agudo.

b. Hipercalcemia: los diuréticos de asa (junto con la hidratación) también son útiles para
tratar la hipercalcemia, debido a que estimulan la excreción de Ca 2+ tubular.

c. Hiperpotasemia: los diuréticos de asa pueden usarse con o sin reemplazo del líquido
intravenoso para el tratamiento de la hiperpotasemia.

EFECTOS ADVERSOS

Efectos: los problemas con ​líquidos ​y ​electrólitos son los ​efectos adversos
predominantes.

a. Hipovolemia aguda: ​los diuréticos de asa pueden causar una reducción intensa y rápida
del volumen sanguíneo, con la posibilidad de hipotensión, choque y arritmias cardiacas.

b. Hipopotasemia: ​la carga pesada de Na + presentada al túbulo recolector resulta en un

mayor intercambio de Na + tubular para K +, lo que conduce a hipopotasemia, el efecto
adverso más frecuente de los diuréticos de asa. La pérdida de K + de las células a cambio
de H + conduce a ​alcalosis hipopotasiémica.

El uso de diuréticos ahorradores de potasio o de suplementación con K + puede prevenir el

desarrollo de hipopotasemia.

c. Hipomagnesemia:​ ​la pérdida urinaria de magnesio

d. Ototoxicidad: ​puede ocurrir hipoacusia reversible o permanente con los diuréticos de

asa, en especial cuando se infunden por vía intravenosa a una velocidad rápida, a dosis
elevadas o cuando se usan en conjunto con otros fármacos ototóxicos (p. ej., antibióticos
aminoglucósidos).
Con la dosificación actual y velocidades de infusión apropiadas, la ototoxicidad es una
ocurrencia rara. El ácido etacrínico es el que tiene más probabilidades de causar
ototoxicidad.

e. Hiperuricemia: ​los diuréticos de asa compiten con el ácido úrico por los sistemas
secretores renales, con lo que bloquean su secreción y, a su vez, puede causar o exacerbar
las crisis gotosas.

FUROSEMIDA

La furosemida es la droga prototipo de los diuréticos de asa.

Ø ​Como ya habíamos mencionado la FARMACODINAMIA en el mecanismo de

acción

Ø​ ​La ​FARMACOCINÉTICA DE LA FUROSEMIDA​ es:

Es administrada por vía oral e intravenosa.

Se absorbe en el tubo digestivo y se une de manera alta a las proteínas plasmáticas

La furosemida por vía oral produce diuresis en los 30 a 60 min de la administración, con el
efecto diurético máx. en 1 a 2 h.

La furosemida por vía intravenosa produce diuresis a los 5 min, con el efecto diurético
máximo. en 20 a 60 min y diuresis completa en 2 h.

Su vida media es de 3 horas.

Se metaboliza en 40% por conjugación a nivel hepático, y el resto se elimina en la orina.

INDICACIONES

La ​furosemida​ se utiliza en pacientes con:

·​ Edema agudo de pulmón

​

·​ Insuficiencia cardiaca
​

·​ Síndromes edematosos
​

·​ Ascitis por cirrosis hepática

​

·​ Insuficiencia renal aguda.

​

También se utiliza en caso de hipercalcemia e hiperkalemia.

En pacientes con sobredosis de fármacos, se usa para inducir diuresis forzada con el objeto
de facilitar la eliminación renal del fármaco.

DOSIFICACIÓN

​ a dosis que se utiliza es de ​20​ a ​80 mg al día.

o​ L

​ a dosis máxima al día es de ​325 mg.

o​ L

​ l fármaco se presenta en ​tabletas ​de 20, 40 y 80 mg y​ ampolletas ​de 20 y 40 mg.

o​ E

FUROSEMIDA

R.A.M

La administración de furosemida puede ocasionar:

Ø​ ​Hipokalemia

Ø​ ​Hiponatremia

Ø​ ​Hipocalcemia

Ø​ ​Alcalosis metabólica

Ø​ ​Hipovolemia

Ø​ ​Hipotensión

Ø​ ​Ototoxicidad.

Se debe de utilizar con precaución con otros fármacos ototóxicos como los
aminoglucósidos.

Contraindicaciones

Está contraindicado el uso del medicamento en pacientes con hiponatremia, hipokalemia,

hipocalcemia y anuria.
 DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO
Los diuréticos ahorradores de potasio actúan en el túbulo colector, donde inhiben la
reabsorción de Na+ y la excreción de K+ Los diuréticos ahorradores de potasio se utilizan
solos principalmente cuando hay un exceso de aldosterona. Estos fármacos se emplean de
forma idónea para la hipertensión, generalmente combinados con una tiazida. Es muy
importante controlar estrechamente los niveles de potasio en todos los pacientes que
reciban diuréticos ahorradores de potasio. Cuando se emplean estas sustancias es habitual
suspender los complementos exógenos de potasio. Estos fármacos deben evitarse en
pacientes con disfunción renal debido al aumento del riesgo de hiperpotasemia.
Espironolactona
La espironolactona es el prototipo de los diuréticos ahorradores de potasio, es un
antagonista competitivo específi co de la aldosterona.
Farmacodinamia
Es un esteroide sintético que actúa reduciendo el número de canales de Na+ en las células
principales del túbulo colector cortical, por la inhibición competitiva que ejerce sobre la
aldosterona.
Farmacocinética
Es administrada por vía oral, se absorbe en el tubo digestivo y se une a las proteínas
plasmáticas. Su vida media es de 1 a 6 horas. La espironolactona tiene un inicio de acción
lenta y requiere de 2 a 3 días para alcanzar el efecto diurético máximo. Es metabolizada con
rapidez en el hígado y eliminada a través de la orina.
Indicación, dosis y presentación
La espironolactona se utiliza para la prevención de la pérdida de potasio causada por otros
diuréticos. También está indicada en el tratamiento de insufi ciencia cardiaca, cirrosis
hepática (con o sin ascitis), hiperaldosteronismo primario y secundario. La dosis usual es
50 a 100 mg al día. El fármaco se presenta en tabletas de 25, 50 y 100 mg.
Reacciones adversas
Los efectos colaterales del medicamento incluyen hiperkalemia, acidosis metabólica. En los
hombres tiene efectos antiandrógenos por lo que causa ginecomastia, impotencia sexual e
hipertrofi a prostática.
Contraindicaciones
Está contraindicada su uso en caso de hiperkalemia, insuficiencia renal y en caso de
hipersensibilidad al compuesto.
Indicaciones clínicas y dosis
Los diuréticos ahorradores de potasio son más útiles en estados de exceso de
mineralocorticoides o hiperaldosteronismo (también llamado aldosteronismo), debido a la
hipersecreción primaria (síndrome de Conn, producción de hormona adrenocorticotrópica
ectópica) o hiperaldosteronismo secundario (provocado por la insuficiencia cardiaca, la
cirrosis hepática, el síndrome nefrótico u otras afecciones asociadas con disminución del
volumen intravascular efectivo).
El uso de diuréticos como las tiazidas o agentes de asa pueden causar o exacerbar la
contracción del volumen e hiperaldosteronismo secundario. En el contexto de la secreción
aumentada de los mineralocorticoides y entrega excesiva de Na+ a los sitios de la nefrona
distal, se produce pérdida renal de K+.
Los diuréticos ahorradores de potasio de cualquier tipo pueden usarse en este contexto para
atenuar la respuesta secretora de K+ . También se ha encontrado que dosis bajas de la
eplerenona (25- 50 mg/d) pueden interferir con algunos de los efectos fibróticos e
inflamatorios de la aldosterona. Al hacerlo, puede ralentizar la progresión de la albuminuria
en pacientes diabéticos. Es notable que se ha encontrado que la eplerenona reduce los
defectos de perfusión miocárdica después de un infarto de miocardio. En un estudio clínico,
la eplerenona redujo la tasa de mortalidad en 15% (en comparación con el placebo) en
pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada después de un infarto de miocardio.
El síndrome de Liddle es un raro trastorno autosómico dominante que ocasiona la
activación de los canales de sodio en los conductos colectores corticales, causando una
mayor reabsorción de sodio y secreción de potasio por los riñones. La amilorida ha
demostrado ser beneficiosa en esta afección, mientras que la espironolactona carece de
eficacia. La amilorida también es útil para el tratamiento de la diabetes insípida
nefrogénica, aunque sólo se ha estudiado en pacientes con diabetes insípida inducida por el
litio.
​Toxicidad
A. Hipercalemia ​A diferencia de la mayoría de los otros diuréticos, los diuréticos
ahorradores de K+ reducen la excreción urinaria de K+ (cuadro 15-2) y pueden causar
hipercalemia leve, moderada e incluso potencialmente mortal. El riesgo de esta
complicación aumenta en gran medida con la enfermedad renal (en la cual la
excreción máxima de K+ puede reducirse) o mediante el uso de otros medicamentos,
que reducen o inhiben la renina (los bloqueadores beta, los NSAID, el aliskiren) o la
actividad de la angiotensina II (inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina [ACE, angiotensin-converting enzyme], inhibidores del receptor de la
angiotensina).
Dado que la mayoría de los otros agentes diuréticos conducen a las pérdidas de K+ , la
hipercalemia es más común cuando se usan diuréticos ahorradores de K+ como el único
agente diurético, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Con combinaciones de
dosis fijas de diuréticos ahorradores de K+ y tiazídicos, la hipocalcemia inducida por las
tiazidas y la alcalosis metabólica mejoran.
Sin embargo, debido a las variaciones en la biodisponibilidad de los componentes de las
formas de dosificación fija, a menudo predominan los efectos adversos asociados a la
tiazida. Por tanto, es preferible ajustar las dosis de los dos medicamentos por separado.
B. Acidosis metabólica hiperclorémica ​Al inhibir la secreción de H+ en paralelo con la
secreción de K+ , los diuréticos ahorradores de K+ pueden causar acidosis similar a la
observada con la acidosis tubular renal tipo IV.
C. Ginecomastia ​Los esteroides sintéticos pueden causar anormalidades endocrinas por
acciones en otros receptores de esteroides. La ginecomastia, la impotencia e hiperplasia
prostática benigna (muy raro) se ha reportado con la espironolactona. Tales efectos no han
sido notificados con la eplerenona, presumiblemente porque es mucho más selectivo que la
espironolactona para el receptor mineralocorticoide y casi inactivo en los receptores de
andrógenos o progesterona.
D. Insuficiencia renal aguda ​Se ha reportado que la combinación del triamtereno con la
indometacina causa insuficiencia renal aguda. Esto no se ha informado con otros diuréticos
ahorradores de K+ .
E. Cálculos renales El triamtereno es sólo ligeramente soluble y puede precipitarse en la
orina, causando cálculos renales.
Contraindicaciones
Los agentes ahorradores de potasio pueden causar hipercalemia severa, incluso fatal en
pacientes susceptibles. Los pacientes con insuficiencia renal crónica son especialmente
vulnerables y rara vez deben tratarse con estos diuréticos. La administración oral del K+
debe suspenderse, si se administran diuréticos ahorradores de K+.
El uso concomitante de otros agentes que bloquean el sistema renina-angiotensina
(betabloqueadores, inhibidores de la ACE, bloqueadores del receptor de la angiotensina)
aumenta la probabilidad de hipercalemia. Los pacientes con enfermedad hepática pueden
tener un metabolismo alterado del triamtereno y de la espironolactona, por lo que la
dosificación debe ajustarse con cuidado. Los inhibidores potentes del CYP3A4 (p. ej., la
eritromicina, el fluconazol, el diltiazem y el jugo de toronja) puede aumentar
marcadamente los niveles de la eplerenona en sangre, pero no la espironolactona.
 ¿Que son los Diuréticos?
Los diuréticos se encuentran entre los medicamentos más empleados en la clínica cotidiana.
Desde sus orígenes fueron definidos como aquellos medicamentos capaces de aumentar el
volumen urinario, o como aquellas sustancias capaces de incrementar la excreción de sodio
y de agua.
Cada diurético actúa sobre un solo segmento anatómico de la nefrona.
Aunque los diuréticos tiazídicos producen disminución del volumen de líquido extracelular,
su acción antihipertensiva primaria ocurre por efecto de una vasodilatación directa.
¿Para qué sirven?
Son los fármacos fundamentales para tratar la insuficiencia cardiaca. Otra acción útil de
dichos fármacos en la insuficiencia sistólica es la disminución del tamaño del corazón, que
produce mayor eficiencia de bomba.

Diuréticos osmóticos
Diapositiva19
A diferencia de otros agentes, los diuréticos osmóticos no interfieren con los mecanismos
de reabsorción de electrolitos y su principal acción diurética está mediada por el aumento
de la osmolaridad del líquido tubular en tubulo proximal y porción ascendente gruesa del
asa de Henle.
Los diureticos osmoticos se filtran de manera libre en el glomerulo, se resorben de forma
limitada por el tubulo renal y son relativamente inertes desde el punto de vista
farmacologico. Los diuréticos osmoticos se administran en dosis lo bastante grandes como
para aumentar significativamente la osmolalidad del plasma y el liquido tubular. El manitol
es el mejor representante de los diuréticos osmóticos, es un polisacárido y su origen es
semisintético a partir de la glucosa. Utilizado para el edema cerebral y la insuficiencia renal
aguda

Diapositiva 20
Los diuréticos osmóticos actúan tanto en el túbulo proximal como en el asa de Henle,
siendo este último el sitio primario de acción. En el túbulo proximal, los diuréticos
osmóticos actúan como solutos no reabsorbibles que limitan la ósmosis del agua hacia el
espacio intersticial y, por tanto, reducen la concentración luminal de Na+ hasta el punto en
que cesa la reabsorción neta de Na+. Al extraer agua de los compartimentos intracelulares,
los diuréticos osmóticos expanden el volumen de líquido extracelular, disminuyen la
viscosidad de la sangre e inhiben la liberación de renina. Estos efectos aumentan el flujo
sanguíneo renal, y el aumento en el flujo sanguíneo medular renal elimina el NaCl y la urea
de la médula renal, reduciendo así la tonicidad medular. Una reducción en la tonicidad
medular causa una disminución en la extracción de agua de la porción delgada decendente
que a su vez limita la concentración de NaCl en el líquido tubular que ingresa a la porción
delgada ascendente. Este último efecto disminuye la reabsorción pasiva de NaCl en la
porción delgada ascendente. Además, los diuréticos osmóticos inhiben la reabsorción de
Mg2+ en la porción ascendente gruesa.

Diapositiva21
Glicerina: biodisponibilidad oral vida media 0.5 a 0.75 ruta de eliminacion 80% se
metaboliza el otro 20% se desconoce su via de eliminacion
Isosorbida: biodisponibilidad oral,activo oralmente, vida media de 5 a 9.5 horas su ruta de
eliminacion es por medio de excrecion renal
Manitol: biodisponibilidad insignificante por via oral(mas adelante comentamos por que)
efectivo en via intravenosa, vida media de 0.25 horas a 1.7(en caso de que el paciente
padesca de insuficiencia renal)ruta de eliminacion del 80% por excrecion renal y el otro
20% se metaboliza o se excreta de forma intacta en la bilis
Urea: diodisponibilidad oral insignificante ,vida media 1,2 horas ruta de
eliminación,excreción renal
la glicerina y la isosorbida pueden administrarse por via oral, mientras que el manitol y la
urea deben administrarse por via intravenosa (con la excepcion de que el polvo de manitol
se usa por inhalacion para el diagnostico de hiperreactividad bronquial).

Diapositiva 22.
Recordemos que el manitol es el mejor representante de los diuréticos osmóticos por lo
tnato nos enfocarmos en el ,El manitol es azúcar no metabolizada que se filtra libremente,
lo que aumenta la osmolalidad del plasma y del líquido tubular renal esto es lo que provoca
diuresis osmótica. El manitol aumenta la osmolalidad sérica y, dado que no atraviesa la
barrera hematoencefálica, provoca un gradiente osmótico sangre-líquido cefalorraquídeo
positivo que produce deshidratación cerebral (sin afectar el flujo sanguíneo cerebral), el
efecto necesario para reducir la presión intracraneal. Por eso es utilizado para dichos fines
como también el en el edema cerebral
Leer diapositiva
Posible pregunta:
Diarrea osmótica: Es una alteración gastrointestinal, que como característica tiene, la
salida de los líquidos hacia el lumen intestinal en cantidades importantes, y por lo general
van acompañados de dolor abdominal y flatulencia. Aparece tras la ingestión de solutos
insuficientemente absorbidos. El soluto puede ser cualquiera que normalmente no se
absorbe bien,(Ej. Magnesio, fósforo o azúcares, alcoholes o sorbitol no absorbidos) o bien
que presenten dificultades en su absorción por algún trastorno del intestino delgado
La diuresis :​es la excreción de orina tanto en términos cuantitativos como cualitativos.
También se define como la cantidad de orina producida en un tiempo determinado.
Diapositiva 23 .
Recordemos que los diuréticos osmóticos aumentan la osmolalidad del compartimento de
fluido extracelular y, por tanto van a desplazar el agua hacia el compartimento extracelular.
Al aumentar la presión osmótica del plasma, los diuréticos osmóticos extraen agua del ojo y
el cerebro. Los diuréticos osmóticos se utilizan para controlar la presión intraocular durante
los ataques agudos de glaucoma y para las reducciones a corto plazo de la presión
intraocular tanto preoperatoria como posoperatoriamente en pacientes que requieren cirugía
ocular. Además, el manitol se usa para reducir el edema cerebral y la masa cerebral antes y
después de la neurocirugía y para controlar la presión intracraneal en pacientes con lesión
cerebral traumática .El manitol a menudo se usa para tratar o prevenir la lesión renal aguda;
sin embargo, es cuestionable si el manitol mejora los resultados renales Otros usos del
manitol aprobados por la FDA incluyen el aumento de la excreción urinaria de salicilatos,
barbitúricos,bromuros y litio después de una sobredosis; el diagnóstico de hiperreactividad
bronquial (por inhalación oral.

Diapositiva 24.
Los diuréticos osmóticos se distribuyen en el líquido extracelular y contribuye a la
osmolalidad extracelular. Por tanto, el agua se extrae de los compartimentos intracelulares,
y el volumen de fluido extracelular se expande. En pacientes con insuficiencia cardiaca o
congestión pulmonar,esto puede causar un edema pulmonar franco. La extracción de agua
también causa hiponatremia, lo que puede explicar los efectos adversos comunes, como
dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Por el contrario, la pérdida de agua en exceso de
electrolitos puede causar hipernatremia y deshidratación. Los diuréticos osmóticos están
contraindicados en pacientes anúricos debido a una enfermedad renal grave.
Posibles preguntas:
hiponatremia ​: El nivel bajo de sodio en sangre es una afección en la cual la cantidad de
sodio en la sangre es más baja de lo normal,constituye el trastorno hidroelectrolítico más
frecuente
La hipernatremia :se corresponde siempre con hipertonicidad, es decir, con
hiperosmolaridad y supone una relación entre sodio y agua plasmática superior a la normal.
Aunque el límite superior de la natremia es 145 mEq/L, generalmente sólo se diagnostica
hipernatremia cuando se sobrepasan los 150 mEq/L. Dado que el sodio es un soluto
impermeable la hipernatremia siempre sucede cuando existe un déficit de agua en relación
a los depósitos corporales de sodio como resultado de una pérdida neta de agua y/o una
ganancia de sodio hipertónico.
Anuria: Ausencia total de orina o en cuantía inferior a 50 ml en 24 horas. Con frecuencia
es secundaria a una obstrucción del bajo aparato urinario o tenesmo por infección.

TIAZIDICOS

Los diuréticos tiazídicos se descubrieron en 1957, como resultado de los esfuerzos para
sintetizar inhibidores más potentes de la anhidrasa carbónica. Con posterioridad quedó
claro que las tiazidas inhiben más bien el transporte de NaCl, en lugar del de NaHCO3 y
que su acción está predominantemente en el DCT, que en el PCT. Algunos miembros de
este grupo retienen actividad inhibidora significativa de la anhidrasa carbónica (p. ej., la
clortalidona). La tiazida prototípica es la hidroclorotiazida (HCTZ, hydrochlorothiazide).
- son los diuréticos usados más ampliamente debido a sus efectos antihipertensivos.
Sin embargo, la eficacia de las tiazidas para la hipertensión no depende por
completo de sus acciones diuréticas. Estos agentes también reducen la resistencia
vascular periférica con el tratamiento a largo plazo.

Mecanismo de acción:
los diuréticos tiazídicos aumentan la excreción de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el
transporte iónico del sodio a través del epitelio tubular renal. El mecanismo principal
responsable de la diuresis es la inhibición de la reabsorción del cloro en la porción distal del
túbulo​.
No se sabe con exactitud como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan
igualmente la excreción de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminación de calcio y de
ácido úrico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar
una ligera alcalosis metabólica, aunque la eficacia diurética no es afectada por el equilibrio
ácido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es un antagonista de la aldosterona y sus
efectos son independientes de una inhibición de la anhidrasa carbónica. Se desconoce el
mecanismo antihipertensivo de la hidroclorotiazida. Usualmente, este fármaco no afecta la
presión arterial cuando esta es normal. La presión sanguínea podría ser, en principio,
reducida debido a una reducción del volumen plasmático y de los fluídos extracelulares, lo
que a su vez, ocasionaría una reducción del gasto cardíaco. Cuando el gasto cardíaco
retorna a la normalidad, y los volúmenes de plasma y fluídos extracelulares son ligeramente
menores, las resistencias periféricas se encuentran reducidas y en consecuencia, la presión
arterial también. Los diuréticos tiazídicos también disminuyen la filtración glomerular,
perdiendo parte de su eficacia en los enfermos con disfunción renal.
Los cambios en el volumen plasmático inducen una elevación de la actividad de la renina
en el plasma, aumentando la secreción de aldosterona, lo que contribuye a la pérdida de
potasio que produce el tratamiento diurético con tiazidas. En general, los diuréticos
empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen efectos negativos sobre el perfil lipídico.

MEDICAMENTOS
Clortalidona, indapamida y metolazona se conocen como diuréticos tipo tiazida debido a
que carecen de la estructura química característica de benzotiadizina; sin embargo, su
mecanismo de acción, sus indicaciones y sus efectos adversos son similares a los de
hidroclorotiazida.

ACCIONES
a. Aumento de la excreción de Na+ y Cl –: los diuréticos tiazídicos y tipo tiazida
causan diuresis con aumento de la excreción de Na+ /Cl – lo que puede resultar en
la excreción de orina muy hiperosmolar (concentrada). Este último efecto es único,
debido a que las otras clases de diuréticos tienen pocas probabilidades de producir
una orina hiperosmolar.

b. Disminución de la excreción urinaria de calcio​: los diuréticos tiazídicos y tipo

tiazida disminuyen el contenido de Ca 2+ de la orina al promover la reabsorción de
Ca2+ en el túbulo contorneado distal donde la hormona paratiroidea regula la
reabsorción.

c. Reducción de la resistencia vascular periférica: ​una reducción inicial en la

presión arterial resulta de una disminución en el volumen sanguíneo y, por lo tanto,
 una disminución en el gasto cardiaco. Con el tratamiento continuo, el volumen de
sangre regresa a valores iniciales. Sin embargo, los efectos antihipertensivos
continúan, resultado de una resistencia vascular periférica reducida causada por
relajación del músculo liso arteriolar.

USOS
d. Hipertensión: ​en clínica, las tiazidas son la base del tratamiento antihipertensivo,
debido a que no son costosas, son convenientes de administrar y bien toleradas. La
presión arterial puede reducirse con una dosis diaria de tiazida. A dosis equipotentes
a hidroclorotiazida, clortalidona se considera una opción preferida por algunos
médicos debido a su vida media más prolongada (50 a 60 horas) y un mejor control
de la presión arterial a lo largo de todo el día. Sin embargo, las guías de tratamiento
actuales para hipertensión no recomiendan ninguna tiazida de forma preferencial.

e. Insuficiencia cardiaca: ​los diuréticos de asa (no tiazidas) son los diuréticos de
elección para reducir el volumen extracelular en la insuficiencia cardiaca. Sin
embargo, los diuréticos tiazídicos pueden añadirse en pacientes resistentes a los
diuréticos de asa, con monitorización cuidadosa para detectar hipopotasemia.
Metolazo na es el utilizado con mayor frecuencia como una adición a los diuréticos
de asa, aunque hay una falta de evidencia de que sea más efectiva que otras tiazidas
para esta indicación cuando se administra a dosis equipotentes. Históricamente, las
tiazidas se prescribían para administrarse 30 minutos antes de los diuréticos de asa
para permitir que la tiazida tuviera tiempo de alcanzar el sitio de acción cuando se
combinaba con diuresis aumentada en la resistencia a diuréticos. Esta
práctica no es necesaria y no se apoya en la práctica actual.

f. Hipercalciuria: las tiazidas pueden ser útiles para tratar la hipercalciuria idiopática
y los cálculos de oxalato de calcio en las vías urinarias, debido a que inhiben la
excreción urinaria de Ca 2+.

g. Diabetes insípida: las tiazidas tienen la capacidad única de producir orina

hiperosmolar. Las tiazidas pueden utilizarse como tratamiento de la diabetes
insípida nefrógena. El volumen de orina en estos individuos puede caer de 11 a
cerca de 3 L/día cuando se tratan con tiazidas.

Farmacocinética
- Farmacocinética: como clase, las tiazidas son efectivas por vía oral, con una
biodisponibilidad de 60 a 70%. Clorotiazida tiene una biodisponibilidad mucho
menor (15 a 30%) y es la única tiazida con una forma de dosis intravenosa. La
mayoría de las tiazidas toman de 1 a 3 semanas para producir una reducción estable
en la presión arterial y exhiben una vida media prolongada (aproximadamente 10 a
 15 horas). Indapamida difiere de la clase debido a que pasa por metabolismo
hepático y se excreta tanto en la orina como en la bilis. La mayoría de las tiazidas se
excretan de forma primaria sin cambios en la orina.

- Al igual que los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los tres diuréticos de asa,
todas las tiazidas tienen un grupo sulfonamida no sustituido (figura 15-8). Todas las
tiazidas pueden administrarse por vía oral, pero existen diferencias en su
metabolismo. La clorotiazida, la original del grupo, no es muy soluble en los lípidos
y debe administrarse en dosis relativamente grandes. Es la única tiazida disponible
para administración parenteral. La HCTZ es mucho más potente y debe usarse en
dosis más bajas (cuadro 15-6). La clortalidona se absorbe con lentitud y tiene una
mayor duración de acción.
Aunque la indapamida se excreta en esencia por el sistema biliar, una cantidad suficiente de
la forma activa se elimina por el riñón para ejercer su efecto diurético en el DCT. Todas las
tiazidas son secretadas por el sistema secretor de ácido orgánico en el túbulo proximal y
compiten con la secreción de ácido úrico por ese sistema. Como resultado, el uso de la
tiazida puede mitigar la secreción de ácido úrico y elevar el nivel de ácido úrico sérico.

Farmacodinámica
Las tiazidas inhiben la reabsorción de NaCl desde el lado luminal de las células epiteliales
en el DCT al bloquear el transportador de Na+/ Cl − (NCC). En contraste con la situación
en la TAL, en el que los diuréticos de asa inhiben la reabsorción de Ca, las tiazidas en
realidad mejoran la reabsorción de Ca2+. Se ha postulado que esta mejora es el resultado de
los efectos en los túbulos contorneados proximales y distales. En el túbulo proximal, la
depleción de volumen inducida por la tiazida conduce a una mayor reabsorción pasiva de
Na +y de ca 2+. En el DCT, la disminución del Na+ intracelular por el bloqueo inducido
por la tiazida de la entrada de Na+
Antidiureticos
Diapositiva 53: leer diapositiva hasta fármacos
Vasopresina:subcutánea o intramuscular de vasopresina sus efectos antidiuréticos se
mantienen durante 2 a 8 horas, siendo muy elevada la variabilidad interindividual. La
mayor parte de la dosis se metaboliza rápidamente, sobre todo en el hígado y los riñones, de
modo que la semi-vida plasmática es tan sólo de 10 a 20 minutos. Después de una dosis
subcutánea, sólo el 5% de la dosis se excreta como tal en la orina de 4 horas.
La desmopresina es una hormona antidiurética sintética que puede administrarse por vía
oral, intranasal o por vía parenteral. La desmopresina es un análogo estructural de la
vasopresina (hormona antidiurética o ADH) aumenta la reabsorción de agua a nivel del
conducto colector renal, lo que reduce el flujo urinario y ocasiona un aumento de la
osmolalidad de la orina.

Posibles preguntas:
Diabetes insípida:​se produce como resultado de una deficiencia de vasopresina (hormona
antidiurética [ADH]) ocasionada por un trastorno hipotalámico-hipofisario (diabetes
insípida central) o por resistencia de los riñones a la vasopresina (diabetes insípida
nefrógena). La enfermedad se caracteriza por poliuria y polidipsia.
La enfermedad de von Willebrand: es un trastorno hemorrágico de por vida en el cual la
sangre no coagula bien. Las personas con la enfermedad tienen niveles bajos de factor von
Willebrand, una proteína que ayuda a la coagulación de la sangre, o la proteína no funciona
como debería.
Diapositiva 54:
DESMOPRESINA es una sustancia sintética con acción antidiurética similar a la hormona
natural vasopresina. Su estructura molecular con algunos cambios respecto a la natural le
confiere una actividad antidiurética mayor.
DESMOPRESINA se absorbe y pasa a la circulación sanguínea para llegar a los sitios de
acción y luego se excreta en la orina. Intensifica la resorción de agua en los riñones al
aumentar la permeabilidad celular de los túbulos colectores; posiblemente causa
constricción del músculo liso vascular con la consiguiente vasoconstricción; dependiendo
de la dosis y administrada por vía intravenosa incrementa el factor VIII y el factor activador
del plasminógeno en plasma.

Diapositiva 55:
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
Cada ml de ​SOLUCIÓN​ para nebulización contiene:
Acetato de desmopresina equivalente a. 10 mcg
de desmopresina
Vehículo, c.b.p. 5 ml.
Cada ml de ​SOLUCIÓN​ ​INYECTABLE​ contiene:
Acetato de desmopresina equivalente a... 1 mg
de desmopresina
Vehículo, c.b.p. 1 ml.

Se absorbe aproximadamente 3.5 a 4.1% de la dosis de DESMOPRESINA. La acción de la

ADH comienza en el transcurso de una hora y alcanza un efecto máximo en un lapso de 1.5
horas.
Su acción persiste por 5 a 21 horas. La dosificación diaria de DESMOPRESINA del orden
de 10 a 40 µg en una sola dosis o en dosis fragmentadas ejerce un efecto antidiurético de 8
a 12 horas lo cual depende de los pacientes. Esto significa una disminución en la
producción de orina. Se desconoce el metabolismo de DESMOPRESINA.

LEER RAM