DIURÉTICOS

PRINCIPIOS DE ACCION DIURÉTICA

1. Inhibidores de la anhidrasa carbonica
2. Diuréticos de așa
3. Tiazidas y diuréticos similares a las tiazidas
Todos estos fármacos son derivados de la furosemida
4. Diuréticos ahorradores de potasio
✓Antagonistas de los receptores mineralocorticoides (aldosterona)
✓Inhibidores de los canales epiteliales renales de Na+
5. Diuréticos osmóticos
6. Inhibidores de cotrasportador sodio/glucosa 2
- Creados realmente para el control de la hiperglicemia
7. Antagonistas de los receptores de vasopresina
8. El riñón y sus funciones

El riñón constituye un ejemplo de la relación estructura-función, los diuréticos van a modificar sus
funciones, como:
- Volumen intravascular, es decir, con los directos podemos modificar el volumen intravascular, lo cual
tiene implicaciones importantes en el tratamiento de la IC, HTA y edema aguda de pulmón.
- Osmolalidad, como es en el caso de la terapia osmolar.
- Equilibrio acido-base e hidroelectrolítico, recordando que el equilibrio acido-base esta determinado
por el bicarbonato y los niveles de CO2, y va a estar íntimamente relacionado con los electrolitos como
el NA+, K+, Cl-, Ca++ y Mg+, ademas de la albúmina y la Hb.
- Excreción de los productos nales del metabolismo y los fármacos.
✓Se observarán algunas interacciones farmacológicas con los diuréticos, con otros fines terapéuticos, que
pueden competir con algún transportador y por ende disminuir o inhibir la eliminación de algún fármaco.

RELACIÓN ESTRUCTURA-FUNCIÓN DEL RIÑÓN

TÚBULOS RENALES
Conformados por: tubulo contorneado proximal, asa
de Henle y túbulo contorneado distal.
- En el túbulo contorneado proximal se da:
I. S e c re c i ó n d e l a u re a p o r m e d i o d e
transportadores, los cuales serán usados por
algunos diuréticos para alcanzar los túbulos
renales y generar sus efectos, asi como
también algunos de los fármacos ya estudiados
usan este transportador para ser excretados.
II. M o v i m i e n t o d e i o n e s , a g u a y o t ro s
compuestos como el bicarbonato de sodio.
III. Reabsorción controlada por retroalimentación.
- Asa delgada de Henle descendente, es permeable al agua, en donde se concentra la orina.
- Asa delgada de Henle ascendente, es impermeable al agua, en donde se diluye la orina.
Esta característica dada por una porción permeable y otra impermeable al agua es lo que se
denomina mecanismo contracorriente, el cual permite concentrar y diluir la orina
fi
 - En el túbulo contorneado distal se da:
I. Movimientos iónicos y No se necesita la retroalimentación.
- Túbulos colectores, con una permeabilidad variable al agua, en donde se encuentran las acuaporinas.
CORPÚSCULO RENAL
Conformado por: el glomérulo renal, la cápsula de Bowman,(filtración), la arteria aferente y la arteria eferente.
- La arteria aferente esta modulada por los niveles de cloruro de sodio que se alcanzan en el túbulo
contorneado distal, y esto permite que la regulación sea por un feedback o retroalimentación, en
donde la mácula densa censa los niveles de NaCl-, y modifica el diámetro vascular de la arteria
aferente para aumentar o disminuir el flujo sanguíneo renal y por ende la filtración.

EL PRINCIPIO DE ACCIÓN DIURÉTICA

Aumento de la tasa de flujo urinario y la natriuresis, es decir, la excreción de sodio (pero la excreción
de sodio es acompañada junto con la de un anión, el cual habitualmente es el cloro).
EFECTOS HEMODINÁMICOS EXCRETORES Y RENALES DE LOS DIURETICOS

Cuadro en amarillo: principal sitio de acción y los mecanismos diuréticos.

Por lo que es importante conocer la relación estructura-función del riñón, ya que va a permitir clasificar
los mecanismos de acción según si sitio de acción, en especial los derivados de la sulfonamida.
Derivados de la sulfonamida
A los dos últimos se les
denomina diuréticos
I. Inhibidores de la anidras carbonica (CA), que actúan en el túbulo proximal ahorradores de potasio.
II. Inhibidores del importe de Na+/K+/2Cl-, que actúan en la porción ascendente En cada una de estas clases se
van a estudiar la excreción de
gruesa del asa de Henle. los aniones, cationes o el efecto
que tienen sobre la excreción de
III. Inhibidores del importe de Na+/Cl-, que actúan en túbulo contorneado distal. acido úrico y hemodinámia
renal.
También se estudiaran otros fármacos que no son derivados de la sulfonamida
como:
I. Diuréticos osmóticos, que actúan en el ciclo de Henle.
II. Inhibidores de los canales de Na+ epiteliales renales, que actúan en el túbulo distal posterior y en el
conductor colector. (DAP)
III. Antagonistas de receptores de mineralocorticoides, que actúan en el túbulo contorneado distal
posterior y en el conducto colector. (DAP)
Las funciones de los diuréticos están principalmente dirigidas a reducir el volumen de liquido
extracelular al disminuir el contenido de NaCl en todo el cuerpo, aunque algunos diuréticos tienen algunas
funciones diferentes a esta, como la acetazolamida, diuréticos osmóticos etc… que aunque cumplen esta
función, tienen ademas otra utilidad terapéutica.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
- El fármaco prototipo de este grupo es la acetazolamida.
- Sitio de acción: TCP
- Precursores de los diuréticos modernos. Una vez que se generaron los antibióticos derivados de
sulfonamida, se empezaron generar este tipo de fármacos como la acetazolamida, inhibidor de la AC.
- Su principal accion es mitigar la absorción de NaHCO3
- Causan diuresis

IMAGEN: se pueden observar los principales y

transportadores y funciones del túbulo renal. Los
inhibidores de la AC van a actuar en la porción
encerrada en el circulo negro en el TCP, en donde
existe un transportador especifico.
- A este nivel se reabsorbe del 60-80% del agua
y los solutos, 80-90% de HCO3- y el 100% de
la glucosa.
✓Destacando el 80-90% del HCO3-

FÁRMACOS: INHIBIDORES DEL SIMPORTE SIMPORTADOR NA+/K+/2CL-

1.Acetazolamida
2.Diclorfenamida
3.Metazolamida
4.Dorzolamida
5. Brinzolamida

TÚBULO PROXIMAL: MOVIMIENTO DE SOLUTOS Y AGUA

La bomba Na+/K+ ATPasa va a generar el gradiente
electroquímico necesario para que actúen otros sistemas de
contra-transporte, como lo es el cotransporte Na+/H+ tipo 3.

- Es decir, una vez que la bomba Na+/K+ ATPasa, se activa

y moviliza 3 iones de Na+ hacia el liquido intersticial e
ingresa 3 iones de K+ hacia el liquido intracelular de la
celula tubular, genera un gradiente electroquímico, que
permite que el transporte Na+/H+ tipo 3 ingrese una
molécula de Na+ y movilice un ion de H+ hacia la luz
tubular. (Punto clave para comprender a todos los diuréticos).

MECANISMO DIURÉTICO
1. Bomba Na+/K+ ATPasa, que genera el gradiente electroquímico.
2. Cotransporte Na+/H+ tipo 3, en donde los iones se movilizan en un sentido antiporte, es decir en sentido
contrario.
3. En la luz tubular el H+ que ha sido expulsado por el
cotransporte Na+/H+ tipo 3, se utiliza para formar acido
carbónico (H2CO3).
4. En presencia de la Anhidrasa carbónica tipo IV, pasa a CO2
+ H2O.
5. El CO2 pasa al interior de la celula se hidrata y en presencia
de la Anhidrasa carbónica tipo II forma ácido carbónico.
6. En donde el HCO3- va a ionizarse.
7. Y luego será movilizado al liquido intersticial.
EFECTOS PRINCIPALES DE LA AC
Estos efectos explican el mecanismo diurético, en donde la acetazolamida (inhibidor de la AC):
1. Inhibe la AC tipo IV, y por consecuencia se aumenta
aumenta la excreción de bicarbonato de sodio NaHCO3,
en la luz tubular.
2. Inhibe la AC tipo II intracelular, se va a disminuir o mitigar
la producción de el ion hidrogeno (circulo rojo), que es
utilizado por el cotransporte Na+/H+ tipo 3 para
movilizarlo hacia la luz tubular y formar ácido carbónico.
- Sitio secundario de accion:
3. Conducto colector en la secreción de acido concentrado
en el conducto

EFECTOS DE LOS INHIBIDORES DE LA AC SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

Como todos lo diuréticos generan un aumento en la excreción urinaria:

ANIONES Y CATIONES
1. Sodio (Na+: 5%, circulo amarillo)
2. Potasio (K+: 70%, circulo rojo)
3. Bicarbonato (HCO3: 35%, circulo amarillo), este efecto es sumamente importante en este tipo de
diuréticos.
4. pH(u) : 8, aumentado, aunque el pH intracelular va a disminuir, ya que el ion hidrogeno (H+), queda
atrapado dentro de la celula.

HEMODINÁMIA RENAL
Por aumento de administración de solutos a la mácula densa, desencadenan la retroalimentación
tubulo-glomerular, a diferencia de los diuréticos de asa, es decir, cuando se administra la acetazolamida,
aumenta la resistencia de la arteriola aferente lo que reduce el flujo sanguíneo renal (FSR) y por ende la tasa
de filtrado glomerular (TFG).
 La acidosis intracelular va a producir: Hipocitraturia, Hipercalciuria y Alcalinuria van a generar un
ambiente propenso a la formación de cálculos de fosfato de calcio
Efectos limitados por acidosis metabólica que disminuye carga ltrada de HCO3
A nivel metabólico se observa una acidosis metabólica, ya que al alcalinizar la orina, se esta
excretando el HCO3-, se reduce el HCO3 plasmático y por ende se genera una acidosis metabólica
generalizada. Para que se observen los efectos de la secreción de electrolitos, una gran fracción de la enzima
debe de estar inhibida.

ADME
Al ser un derivado de sulfonamida, usa el antiportador de aniones en el TCP, que secreta el fármaco
hacia el tubulo y asi alcanza el sistema tubular.

USOS TERAPÉUTICOS DE LOS INHIBIDORES DE LA AC

No son útiles solo como diuréticos.
1. Glaucoma: Dorzolamida y Brinzolamida.
I. Tercera linea para el tratamiento de la hipertensión ocular:.
- Preparación tópica de gotas oftálmicas.
- El fármaco inhibe la producción de humor acuoso.
- En ocasiones asociados a RAMS graves, relacionados con mecanismos
inmunomediados por ser derivados de la sulfonamida.
2. Síndrome agudo de altitud o síntomas: Acetazolamida
- Alivio sintomático en pacientes con enfermedades por gran altitud o mal
de montaña
- se previene la aparición de los síntomas que se presentan cuando
disminuye la fracción inspirada de oxigeno.
- Utilizado para los síntomas que aparecen con la altitud, ya que conforme
aumenta la altitud, disminuye la fracción inspirada de oxigeno y esto
genera síntomas producto de mecanismos de compensación a la
disminución de oxigeno produciendo el sindrome agudo de altitud.
3.Corrección de alcalosis metabólica inducida por diuréticos por la
excreción de H+: Acetazolamida.
- Es útil en la colección de la alcalosis metabólica inducida por diuréticos,
debido a que se observa un aumento del HCO3, de manera
compensatoria y esto reduce los niveles de CO2, y por ende reduce la
respuesta ventilatoria al CO2.
- Al administrar la acetazolamida, se puede excretar el HCO3 y se corrige
el trastorno acido-base. Es por ello que el HCO3 y el CO2 juegan un
fi
 papel importante en el mantenimiento del pH, al igual que las cargas positivas como los cationes de
sodio y potasio, como el Cl- y calcio etc…
4.Parálisis familiar periodica hipocaliémica: Diclorfenamida.
5.Epilepsia: Topiramato.
6.Crisis de ausencia: Acetazolamida.
La eficacia de los inhibidores de la AC como agentes únicos es baja y la utilidad a largo plazo se ve
comprometida a menudo por el desarrollo de acidosis metabólica.

TOXICIDAD, RAMS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Secundarias a la alcalinizaron urinaria o acidosis metabólica:
1. Desviación de amoniaco de origen renal de la orina a la circulación sistémica, por lo que es contraindicado
en cirrosis hepática, debido a que aumentan la cantidad de amonio.
2. En un 10% de los casos, favorecen a la precipitación de sales de fosfato de calcio en la orina alcalina.
3. Acidosis metabólica, por lo que están contraindicados en pacientes con acidosis hipocloremica o EPOC
grave.
4. Reducción de la tasa de secreción urinaria de besos orgánicas débiles
Derivados de la sulfonamida
5. Depresión de la medula ósea
6. Toxicidad cutánea, incluso con la aplicación cutánea.
7. Lesiones renales similares a la sulfonamida.
8. Reacciones alérgicas.
9. Somnolencia.
10. Parestesias.

CONTRAINDICACIONES
1. Cirrosis hepatica
2. Alcalosis metabolica

INHIBIDORES DEL SIMPORTE DE NA+/K+/2CL- : DIURÉTICOS DE ASA

DENOMINADOS:
✓ Diuréticos de asa
✓Diuréticos de alto techo, porque el aumento progresivo
de la dosis causa natriuresis
✓Diuréticos altamente e caces, porque son los
natriureticos mas potentes y efectivos.
- El fármaco prototipo es la furosemida.
- Sitio de acción: asa de Henle, simportador Na+/K+/2Cl-
(S2-S8).
Los túbulos renales se divide en segmento (S1-S2-S3
etc…), el TCP llega al S3, y el asa de Henle inicia en el S2, es
decir, estos dos segmentos se superponen y este ultimo llega
hasta el S8.
fi
FÁRMACOS: INHIBIDORES DEL SIMPORTE SIMPORTADOR NA+/K+/2CL-
1. Furosemida (contiene un resto de sulfonamida).
2. Bumetanida (contiene un resto de sulfonamida).
3. Acido etacrínico (dedicado del ácido fenoxiacético)
4. Torasemida (es una Sulfonilurea).

ASA DE HENLE ASCENDENTE (PORCIÓN GRUESA): MECANISMO FISIOLÓGICO

1.La bomba Na+/K+ ATPasa, expulsa 3 iones de Na+
e ingresa 2 de K+.
2.Se va a generar la energía necesaria para que actúe
el simportador Na+/K+/2Cl-, por lo que ingresa K,
2Cl- y Na+.
3.El cloro va a movilizarse hasta el intersticio (círculo
amarillo).
4.ROMK (canal de potasio medular externo renal)
(flecha azul), se va a movilizar el potasio al lumen
tubular.
5.Lo que va a generar una carga positiva a nivel del
lumen tubular, lo cual va a propiciar la energía para
que se movilicen Ca++ y Mg++ (en especial), y se pueda reabsorber hacia el intersticio.

MECANISMO DIURÉTICO: FUROSEMIDA

1. La furosemida se une al canal de cloro, y de esta forma
inhibe el simportador Na+/K+/2Cl-, (se denomina
simportador porque todas las moléculas se movilizan en el
mismo sentido).
2. Una vez que el simportador este inhibido, no ingresa a la
celula Na+/K+/2Cl-.
3. No se excreta el K+, por lo que no se generara el
gradiente eléctrico positivo necesario, dado por el potasio
en el lumen tubular que la membrana contigua el lumen no
se despolariza, lo que trae como consecuencia que no se
pueda movilizar Ca++, ni Mg++ (en especial este ultimo),
por lo que disminuye la reabsorción de magnesio.
4. El Cl- continua reabsorbiéndose (circulo amarillo).
5. La bomba Na+/K+ ATPasa, continua funcionando, ingresando moléculas de 2K+ y sacando al intersticio
3Na+, lo que explica la hipoKalemia en estos pacientes.

EXISTEN DOS SIMPORTADORES:

1. SIMPORTADOR ABSORTIVO (LLAMADO ENCC2, NKCC2 Ó BSC1)
- Se expresa solo en el riñón.
- Se localiza en la membrana apical y en las vesicular intracelulares subapicales de la porción ascendente
gruesa.
- Regulado por la ruta cíclica AMP/PKA.
- Tiene mas afinidad por diuréticos de asa.
2. SIMPORTADOR SECRETOR (LLAMADO ENCC3, NKCC1 Ó BSC2)
- Se expresa ampliamente en el cuerpo humano, en especial en el oido interno, en donde se producirán
lesiones por ototoxicidad debido al uso de Furosemida propiamente dicho, o cuando se potencia con
otros fármacos.
- Se localiza en la membrana basolateral de la celulas epiteliales
- Presenta menor afinidad por los diuréticos (x4 para bumetanida, en donde a este nivel la bumetanida
tiene menor afinidad por el simportador secretor que por el abortivo)

EFECTOS SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

ANIONES Y CATIONES
1. Sodio: (Na+: 25%, circulo rojo), hay una importante natriuresis.
- A diferencia de la acetazolamida.
2. Potasio (circulo amarillo), excretado.
- A nivel del asa ascendente gruesa de Henle, se pierde Na+, por lo que a nivel del túbulo distal se
intenta reabsorber este Na+ por efecto de la aldosterona, para compensar el deficit, pero en el gasto
de intercambio se pierde K+, por lo que se acentúa la hipokalemia.
3. pH(u): H+ excretado causando alcalosis metabolica.
4. Calcio: excretado causando hipercalsuria.
5. Cloro: es excretado.
- En lineas generales con los diuréticos de asa se genera una incapacidad de concentrar la orina en el asa
delgado de Henle, por lo que el mecanismo contracorriente queda anulado.
- La furosemida y la bumetanida inhiben la AC.
ÁCIDO ÚRICO
1. Aumento del transporte del tubular proximal.
2. Depleción de volumen.
3. Competencia entre el diurético y el ácido úrico por el mecanismo secretor de ácido orgánico en el túbulo
proximal, por lo que estos fármacos reducen la excreción de ácido úrico y generan una elevada tasa de
reacción adversas.

HEMODINÁMIA RENAL
- Sin agotamiento de volumen.
- Aumento el FSR, cuyo proceso involucra a las prostaglandinas (PG).
 Es decir que si se administra un diurético de asa (furosemida) con AINES, este aumento sobre el FSR
estará atenuado.
- Bloquean TFG o feedback tubulo-glomerular.
A diferencia de la acetazolamida, debido a que la furosemida es capaz de bloquear el feedback
tubulo-glomerular, por lo que inhibe el transporte de sal a la mácula densa, es decir ya no detecta el NaCl- a
nivel del túbulo distal.
- Potente liberación de renina por interferencia de transporte de NaCl- por la mácula densa.
- La furosemida potencia la capacitancia venosa sistema, mediado por PG y se necesitan los riñones
intactos, lo cual es sumamente importante en los casos de edema agudo de pulmón, en donde al
administrar furosemida e inicial la diuresis o natriuresis, se observa una mejoría en en los síntomas y
descongestionamiento pulmonar por el aumento en la capacidad venosa sistémica.
- Inhibe el transporte de electrolitos en otros tejidos (oido interno).

ADME

- UPP: alta, po ser derivados de sulfonamida.

- Secretados por el sistema de transporte de ácido orgánico en el túbulo proximal, es decir, estos
fármacos alcanzan la luz del túbulo proximal a través de este transporte, al igual que todos los
diuréticos derivados de la sulfonamida.
FUROSEMIDA
- BO: es alrededor de 60%, y varia entre 10 y 100%.
Los pacientes que tienen una sobrecarga de volumen y están edematizados, las asas intestinales
también se edematizan, lo que puede empeorar la biodisponibilidad oral (BO) de la furosemida, es decir, se
disminuye la BO. Pacientes que toman el tto y no alcanzan los niveles óptimos del fármaco en sangre, se
debe rotar el fármaco a administración VI.
- Metabolismo: renal.
- Excreción: renal intacta.
- T1/2: corta.
En lineas generales todos estos fármacos tiene una vida media corta, esto determina que se genere
un fenómeno de “retención de Na+ posdiuretico”, es decir, una vez alcanzada la vida media del fármaco,
disminuye el efecto natriuretico y quedan los mecanismos compensatorios activos, creando un efecto
deletereo, por lo que estos fármacos no se administran una vez al día (la furosemida se administra cada 12
horas).
Destaca la Bumetanida y la Torsemida por tener una BO mayor a la furosemida, y teniendo
torsemida una vida media un poco mayor.

USOS TERAPÉUTICOS
1.HTA
I. No son de primera linea en HTA.
- No son de primera linea porque la alta eficacia puede ser perjudicial.
- Una sola dosis de diurético de asa no causa una perdida neta de Na+, durante un periodo completo de
24hrs, por la vida media corta, por lo cual el efecto fuerte diurético inicial es seguido por un efecto
rebote mediado por el sistema treinta angiotensina.
II. Son de elección si la FSR baja (<30ml/min/deterioro renal) o HTA resistente.
2.Edema agudo de pulmón
- Por una natriuresis rápida y profunda con mayor capacidad venosa (que llega a mejoría de los síntomas
antes de alcanzar la diuresis)
3.ICC
- Minimizan la congestion venosa y pulmonar.
- Reducen significativamente la mortalidad.
- Reducen significativamente el riesgo de empeoramiento.
- Mejor capacidad de ejercicio.
I. Torasemida: < hospitalizaciones y mejor calidad de vida, en comparación con la furosemida
4. Síndrome Nefrótico
5.Edema/Ascitis por cirrosis hepatica.
6. Forzar la diuresis en caso de sobredosis de fármacos
IMAGEN: eje X:presión de llenado ventricular; eje Y: volumen sistólico
I. La linea verde: curva de función ventricular normal.
II. La linea roja: función disminuida generando síntomas congestivo y
de bajo gasto.
Los diuréticos de asa, permiten mover a los pacientes a presiones
de llenado cardiaco mas bajas a lo largo de la misma curva de funcione
ventricular, no mejoran la contractibilidad del corazón. Es decir, se
eliminan los síntomas congestivos, aunque persisten los síntomas de
bajo gasto, que solo podrá ser mejorado con el uso de un inotrópico
como la dobutamina.

TOXICIDAD, RAMS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

1.Desequilibrio hidroelectrolítico:
I. Hiponatremia
II. Hipocaliemia/hipokalemia: arritmias en especial mezclado con glucósidos, como digoxina (inotrópico
VO, que es utilizado en algunos pacientes con IC, y al ser un estado edematoso, en algunos pacientes
se debe de administras furosemida).
III. Hipomagnesemia: arritmias.
IV. Hipocalcemia: importante en mujeres osteopénicas post-menopáusicas.
2. Hiperuricemia, Hiperglucemia, Elevada LDL y TG con disminución de HDL
3. Depleción del volumen de líquido extracelular (LEC): que puede causar:
- Hipotensión y colapso circulatorio, los pacientes con EAP, con hipotensión, no puede administrarse
furosemida, en este caso solo de debe de utilizar un inotrópico para mejorar la función ventricular y una
vez que se alcancen niveles de normotensión es cuando se puede administrar la furosemida.
- Reducción de TFG, en consecuencia a un GC reducido.
- Encefalopatía hepática en enfermedad hepática por una deprecio importante con diuréticos en este
grupo de pacientes.
4. Ototoxicidad, especialmente en pacientes: 3era edad, antecedentes de sordera etc, en donde el fármaco
causara síntomas como tinnitus, sordera y vértigo, los cuales no siempre son reversibles. Esta reacción
tiene mayor incidencia con ácido etacrínico.Para poder limitar estas reacciones adversas se debe de
administrar la Furosemida a una tasa no mayor a 4 mg/min.

CONTRAINDICACIONES
1. Depleción de volumen.
2. Hiponatremia grave.
3. Hipersensibilidad a sulfonamidas.
4. Anuria que no responde a dosis de prueba.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
1. Aminoglucósidos: sinergia de ototoxicidad.
2. Anticoagulantes: aumento de su actividad
anticoagulante
3. Glucósidos digitálicos (digoxina): aumento de
arritmias.
4. Litio: aumento de litio en sangre, ya que utilizan el
mismo transportador secretos
5. AINES: generan una respuesta diurética atenuada y
toxicidad de salicilato a altas dosis.glomérulo-
tubular

INHIBIDORES DEL SIMPORTE DE NA+/CL-

- Sitio de acción: Túbulo contorneado distal, simporte

Na+/Cl-, S6-S9, donde hay una reabsorción de 5%-10%
de Na+ a diferencia del tubulo proximal y el asa de henle.
- Hay una regulación de la calciuria
- Se encuentra la mácula densa en donde se encuentra el
feedback glomérulo-tubular
FÁRMACOS: INHIBIDORES DEL SIMPORTE SIMPORTADOR NA+/CL-
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS O TIPO TIAZIDA
Se refiere a los inhibidores del importe de Na+/Cl- derivados de la benzotiadiazina
1.Hidroclorotiazida
2.Clorotiazida
3.Meticlotiazida
4. Bendro umetiazida
DIURÉTICOS SEMEJANTES A LA TIAZIDA
Farmacológicamente similares a los diuréticos tiazídicos pero estructuralmente diferentes.
1.Clortalidona
2.Indapamida
3. Metolazona

TÚBULO CONTORNEADO DISTAL: MECANISMO FISIOLÓGICO

1. En la cara apical se encuentra el simporte Na+/Cl-, y en la
basolateral la bomba Na+/K ATPasa, la cual se activa y genera un
gradiente electroquímico.
2. Este gradiente permite que ingrese del lado apical/lumen tubular
hasta la celula Na+ y Cl- a través del simporte Na+/Cl-.
3. Ingresa el cloro en contra de su gradiente electroquímico y luego se
moviliza a través de la membrana basolateral hacia el intersticio a
grave de un canal de Cl-.

MECANISMO DIURÉTICO: IONES AFECTADOS

1. POTASIO ↓: puede causar hipokalemia. La Clortalidona va a inhibir
al simporte Na+/Cl-, se pierde parte del gradiente electroquímico
necesario para que el potasio discurra desde el espacio intracelular
hacia el lumen tubular, es decir, las tiazidas inhiben un interruptor de
potasio en la neurona distal.
- Accion dependiente de la dosis e interindividual, por lo que va a
ser diferente entre los pacientes.
- Hiperglicemia secundaria a una importante hipokalemia, debido
a la disminución en la liberación de insulina.
- Reduce la reserva de repolarizacion cardiaca, por lo que en estos fármacos se debe de vigilar el QT
en el EKG, por el riesgo de hipokalemia.
2. CALCIO ↑: puede causar Hipercalcemia, por:
- Un aumento en la reabsorción de calcio por contracción de
volumen en el tubulo proximal, ya que son diuréticos.
- Aumento de la función del antiportador NCX1, que intercambia
3Na+ hacia la celula y Ca++ hacia el intersticio y la sangre.
- El calcio va a pasar del lumen tubular e ingresa al interior de la
celula por medio de un canal.
3. MAGNESIO ↓: se genera una hipomagnesemia, debido a que se bloquea un canal de magnesio
fl
4. SODIO ↓: se genera una hiponatremia, tanto por liberación de Na+ como por liberación de ADH.

EFECTOS SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

ANIONES Y CATIONES
1. Sodio: aumento de la excreción de sodio, pero solo 5% o menos
- Por lo que estos fármacos no son diuréticos altamente eficaces como la furosemida.
2. Cloro: Siempre acompaña al sodio.
3. Potasio: incrementa la excreción de potasio de manera importante, por lo cual se produce hipokalemia.
4. Magnesio: puede aumentar su excreción causando hipomagnesemia especialmente en la edad avanzada.
5. Inhibidores de la AC, al ser derivados de sulfonamida.
ÁCIDO ÚRICO
1. Aumento del transporte del túbulo proximal y depleción de volumen.
2. Hay competencia entre el diurético y el ácido úrico, por el mecanismo secretos de ácido orgánico, en el
tubulo proximal, típico d los diuréticos derivados de la sulfonamida.

HEMODINÁMIA
RENAL
- Hay una activación del feedback túbulo-glomerular, sin embargo no tienen mayor repercutir sobre el
resto de la hemodinámia renal.

ADME

- UPP: alta. Los diuréticos semejantes a la tiazidas son derivados de la sulfonamida, y ellos junto con los
inhibidores de la anhidrasa carbónica y los diuréticos de asa.
- Son absorbidos por las celulas del TCP mediante transportadores de aniones orgánicos OAT.
 - Excreción: renal, por la proteína 4 asociada a la resistencia a múltiples fármacos (MRP4).
- T1/2:
✓La hidroclorotiazida, tiene una T1/2 mas corta en comparación con la clortalidona, es por ello que suele
asociarse una mayor eficacia a la clortalidona.

USOS TERAPÉUTICOS
1.HTA
- Disminuir la presión arterial significativamente y eventos cardiovasculares, especialmente la
clortalidona (indapamida), más que la hidroclorotiazida.
- Por riesgo de hipokalemia debe de hacerse una medición periódica del intervalo QT, como principal
medida clinica de la repolarozación.
- La hipokalemia aumenta el riesgo de taquicardia ventricular polimórfica inducida por fármacos y el
riesgo de fibrilación ventricular isquémica, que es la principal causa de muerte súbita y un importante
contribuyente a la mortalidad de pacientes con HTA.
- Prevención de hipokalemia: se han descrito medidas en las que se pueden utilizar los IECA, en conjunto
con los diuréticos tiazidas y asi ver una mejoría en la relación costo-beneficio.
- La relación riesgo-beneficio mejora a dosis bajas de una tiazida (hipokalemia-hiperuricemia)
2.Edema asociado a insu ciencia cardíaca, renal y hepática.
- Son ineficaces a un TFG<30ml/min, por eso no se utilizan cuando se alcanza el deterioro de la función
renal, excepto la metolazona e indapamida.
Pueden generar Nefrolitiasis de Ca+, por la hipercalcemia y osteoporosis, por disminución de la
excreción urinaria de calcio por lo que se tiene que tener en cuenta en pacientes propensos a generar
cálculos renales y en mujeres osteoporóticas.

TOXICIDAD, RAMS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

1.Desequilibrio hidroelectrolítico:
I. Hipotensión: por depleción de LEC.
II. Hipocalemia: se eleva el riesgo con el uso de otros fármacos, como la anfotericina B y corticoesteroides.
III. Hiponatremia: fatal o casi mortal con recurrencias.
IV. Hipocloremia
V. Acidosis metabolica
VI. Hipomagnesemia
VII. Hipercalcemia
2. Arritmias ventriculares: por depleción de K+ con fármacos que prolongan el QT, como por ejemplo
antiarrítmicos, como dofetilida o quinidina.
3. Gota: por hiperuricemia inducida por diuréticos tiazídicos y cuando esto ocurre se deben de utilizan
enfoques alternativos.
4. Secreción reducida de insulina y alteración del metabolismo de glucosa.
5. Alteración del per l lipídico, con elevación de colesterol total, LDL y TG.
6. Disfunción eréctil y cuando esto ocurre se deben de utilizan enfoques alternativos
7. Hipersensibilidad a las sulfonamidas.
fi
fi
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
- Disminuyen los efectos de los anticoagulantes, uricosúricos, sulfonilureas, insulina, digoxina y litio.
- Efectos reducidos en la presencia de AINES.
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+

- Sitio de acción: tubulo colector cortical, S10-S12. En esta

porción las celulas son especializadas.

FÁRMACOS: DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+

- Dentro de ellos se encuentran dos tipos:

I. INHIBIDORES DE LOS CANALES EPITELIALES RENALES DE NA+

- Bases orgánicas transportadas por un mecanismo orgánico de secreción de bases en el TCP
- Aumentan la excreción de Na+/Cl-
- Accion principal: anticaliuréticas, es decir generan, ahorro de potasio o hiperkalemia.
1. Amilorida
2.Triamtereno

MECANISMO FISIOLÓGICO
1. En la casa basolateral tenemos la bomba Na+/K+ ATPasa, que genera el
gradiente electroquímico necesario para los transportadores funcionen.
2. El canal epitelial de Na+, denominado ENaC, se encuentre sobre el lumen
tubular. Una vez que la bomba Na+/K+ ATPasa genere el gradiente
necesario, se permite el ingreso de Na+ desde el lumen tubular hacia la
celula.
3. Lo que genera una despolarización de la membrana luminal, pero no de la
intersticial, lo cual permite la salida de potasio hacia el lumen tubular.

MECANISMO DIURÉTICO
1. Al usar los inhibidores de los canales de Na+, se va a mitigar el gradiente
electroquímico que despolariza la membrana luminar.
2. Se evita la excreción de K+

II. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES ANTAGONISTAS DE LA

ALDOSTERONA.
- Generan retención de sal y agua.
- Incrementan la excreción de potasio y de hidrógeno al unirse a receptores mineralocorticoide
específicos.
- Éstos son los únicos diuréticos que no requieren acceso al lumen tubular para inducir diuresis.
1. Espironolactona, es uno de los mas utilizados
2.Eplerenona
3.Canrenona

MECANISMO FISIOLÓGICO
1. La aldosterona se une a su receptor intracitoplasmático, generando sus efectos a
nivel del núcleo.
2. Lo cual traerá como consecuencia la generación de proteínas sobre estimuladas
(proteínas inducidas por aldosterona), que van a modificar el funcionamiento del
canal ENaC.

MECANISMO DIURÉTICO
1. Se inhibe al receptor de la aldosterona y se antagonizan los efectos de la misma, disminuyendo los efectos
de producción de proteínas inducidas por aldosterona (AIP), que son las que regulan el canal ENaC, y lo
mantienen en la superficie.

EFECTOS SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

El dato mas importante, es que no hay una liberación importante de K+, H+, Ca++, Mg++, se excreta
algo de sodio, pero solo un 2%, por aumento de la natiuresis. Al no liberar el K+, se esta ahorrando,
independientemente de cualquiera de los dos mecanismos que utilicen.
- La excreción urinaria de amilorida, genera la atenuación del voltaje Lumen-negativo en el flujo,
disminuyendo la tasa d excreción de: K+, H+, Ca++ y Mg++.
- La excreción urinaria de la epirololactona, tiene efectos similares a los inhibidores de los canales
epiteliales de Na+, pero la eficacia es en función de los niveles endógenos de aldosterona, es decir, en
pacientes con hiperaldosteronismo, este fármaco serán mas eficaces. En cuanto mas alto es el nivel
de aldosterona endógena, mayores son los efectos sobre la excreción urinaria.

ADME

-El Triamtereno tiene una T1/2 mucho mas

corta a la amilorida, y tiene un riesgo
elevado de toxicidad con IRC e insuficiencia
hepática.
 -La disponibilidad por vía oral de la espironolactona es
de un 65% aprox, y su vida 1/2 es de 1.6 h, sin embargo
puede aumentar hasta 9h, en caso de insuficiencia
renal.

USOS TERAPÉUTICOS: INHIBIDORES DE LOS CANALES EPITELIALES RENALES DE NA+

1.Uso en combinación con otros diuréticos
La administración concomitante de un inhibidor del canal de Na+ aumenta la respuesta diurética y
antihipertensiva de los diuréticos tiazidicos y de asa, especialmente los tiazidicos, que son los que mas se
usan como antihipertensivos. A veces los pacientes con IC cursan con HTA, tienen una tiazida (por la HTA),
pero por la IC perse se utilizan diuréticos de asa, y ademas se les añade un diurético ahorrador de K+.
2. Reducir la excreción de potasio y tiende a compensar los efectos caliuireticos de las tiazidas y los
diuréticos de asa
3.sindrome de liddle
Son de elección en este enfermedad autonómica dominante monogénica, en donde hay una
expresión de ENaC independiente del receptor de mineralocorticoides.
La Amilorida, es utilizada en diabetes insípida nefrógena por litio, ya que bloquea en el tubulo
colector el transporte de litio.

USOS TERAPÉUTICOS: INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE MINERALOCORTICOIDES

La espironolactona no esta aprovado por la FDA, por motivos económicos.
1.Estados de exceso de mineralocorticoides o hiperaldosteronismo
HIPERSECRECIÓN PRIMARIA:
I. Sindrome de Conn
II. Producción de hormona adrenocorticotrópica ectópica
HIPERADOLTERONISMO SECUNDARIO (MAS FRECUENTE)
I. IC
• Reducen sustancialmente la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección reducida.
• Reducen la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica después de un infarto de miocardio si
se tratan dentro de tres a seis días.
• En pacientes con disfunción diastólica con fracción de eyección preservada mejoran llenado
telediastólico del ventrículo izquierdo, la remodelación del ventrículo izquierdo y la activación
neurohumoral.
II. Reducen arritmias ventriculares y muerte súbita, debido a que estas están asociadas con la hipokalemia.
 III. Cirrosis hepática (fármacos de elección): Se usa con mucha regularidad en pacientes con ascitis en
cirrosis hepática.
IV. Insuficiencia hepática: para el manejo de edema
V. Sindrome nefrótico
VI. Afecciones asociadas con disminución del volumen intravascular efectiva.

TOXICIDAD, RAMS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

1. Hipercaliemia: potencialmente mortal
2. Espironolactona: puede causar ginecomastia e impotencia.
3.Triamtereno
- mayor probabilidad de megaloblastosis en cirróticos por antagonismo débil de ácido fólico.
- Menor intolerancia a la glucosa asociada con la nefritis intersticial y los cálculos renales (ligeramente
soluble y puede precipitar en orina)
4. Triamtereno+indometacina tiene un alta tasa de IRA.

DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Se encuentran fármacos como el Manitol (diurético osmótico mas importante) y la glicerina. Éstos
diuréticos se filtran de manera libre en el glomérulo, se resuelven de forma limitada por el túbulo renal y son
relativamente inertes es decir, ellos sólo aumenta la osmolaridad del plasma y el líquido tubular y por ende
arrastra agua y electrolitos.
- Sitio de accion: actúan en el TCP y en toda el asa de Henle, produciendo un arrastre osmotico.

MECANISMO DIURÉTICO: SOLUTOS NO ABSORBIBLES (TP)

TÚBULO PROXIMAL
Limitan la ósmosis del agua hacia el espacio intersticial reduciendo la concentración luminal de Na+
hasta que se sale a reabsorción neta de Na+.
- Expanden el líquido extracelular.
- Disminuyen la viscosidad de la sangre.
- Inhiben la liberación de renina.
I. El manitol (circulo rojo) cuando ingresa al lumen, va a
limitar la osmosis del agua desde la luz tubular hacia
el espacio intersticial.
II. Lo que va a generar modi caciones en:
A. La secreción de Na+
B. El espacio intracelular, ya que disminuye el
espacio intracelular
C. El liquido extracelular.
fi
ASA DE HENLE
Reduce la tonicidad medular mediante la disminución en la extracción de agua de la porción
delgada descendente. También en la porción delgada ascendente van a:
1. inhibir la reabsorción de magnesio
2. limitarán la concentración de cloruro de sodio en el líquido tubular que ingresa la porción delgada
ascendente
3. disminuyen la reabsorción pasiva de cloruro de sodio en la
misma.
I. Disminuye la tonicidad medular renal por elevación del FSR,
es decir, se eleva la velocidad de flujo glomerular (VFG),
aumenta la cantidad de NaCl- en la mácula densa, y en vez
de aumentar la renina como ocurre normalmente, la renina va
a disminuir.
II. A nivel del asa de Henle, a este nivel estos fármacos van a
reducir el paso de agua hacia la membrana basolateral y se
va a reducir el NaCl- intersticial, especialmente en la porción
final del asa de Henle, ademas el magnesio no va a poder ser
absorbido.

EFECTOS SOBRE LA EXCRECIÓN URINARIA

ANIONES Y CATIONES
Producen un aumento de la excreción urinaria de casi todos los electrolitos incluidos sodio, potasio,
calcio, magnesio, cloro, bicarbonato y fosfatos.

HEMODINÁMIA RENAL
Aumentan el flujo sanguíneo renal pero la tasa de filtrado glomerular total cambia poco

ADME
El manitol tiene una DO insignificante, lo cual puede ser útil
para la preparación de los pacientes que se preparan para una
colonoscopia, el cual se puede usar como una alternativa
produciendo un adraste osmótico intestinal, solo que con una tasa de
RAMS mas importante. Asi como también en insuficiencia renal
aumenta su vida media administrada por IV.

USOS TERAPÉUTICOS
1.Control de PIO en el Ataque agudo de glaucoma.
2.pre y post-operatorio de cirugía ocular para reducir las presiones.
3.Reduce el edema cerebral y masa cerebral en neurocirugía.
4. Control de presión intracraneal: En pacientes que presentan un aumento de la presión intracraneal, esta
puede reducirse al reducir el edema cerebral, sin embargo, puede verse limitado el uso de este fármaco
en este contexto, como lo es la osmolalidad plasmatica, en donde si este rebasa el límite de sus valores
normales, no puede ser utilizado.
5. Aumenta la excreción de salicilatos, barbitúricos, bromuros y litio en sobredosis.
6. Sindrome de desequilibrio de diálisis.
7. Irrigación urologica antihemolítica, en procedimientos como resección transuretral de próstata por vías
endoscopicas.

TOXICIDAD, RAMS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

1. Taquicardia refleja.
2. Edema pulmonar.
3. Hiponatremia, que se presenta con cefalea, náuseas y vómitos.
4. Hipernatremia por deshidratación.
- Contraindicado: en pacientes anúricos por enfermedad renal crónica severa y en sangrado craneal
activo, debido a al administrar el manitol por vía IV, cuando alcance el SNC y el vaso que esta
lesionado, el manitol va a salir al aprenquima cerebral y por ende va a exacerbar el sangrado, edema y
el aumento d ella PIC.
- De evitarse en insuficiencia hepática debido a la urea.
5. La glicerina puede generar hiperglicemia.

ACUARÉTICOS / ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA

FÁRMACOS
1. Tolvaptán
2. Conivaptán
- Sitio de acción: Actúan sobre el rector V2 de vasopresina en
le túbulo colector medular, en donde existen acuaporinas.
- El tolvaptán y el conivaptán, son agonistas inversos en el
conducto colector no son antagonistas.

Leyo solamente las funciones de los V2r

 Al ser un agonista inverso la actividad intrínsica es menor a cero, el único contexto en el que esta
aprobadle l uso de los acuerético es en el tto de la hiponatremia asociada con el síndrome de hormona
antidiurética en insuficiencia cardiaca congestiva, es decir aumenta de forma aguda la natremia y disminuye el
peso corporal.
Tanto el tolvaptán y el conivaptán bloquea los receptores esplácnicos V1, teóricamente agrava la
dilatación y la hemorragia por várices, es por ello que la FDA limita el tratamiento a 30 días y recomiendan
usar en cirrosis hepática, ya que este tipo de px suele cursar con varices esofágicas.
Pueden asociarse a poliuria, sed y en última instancia, hipernatremia e hipocaliemia, por el aumento
del flujo urinario

INHIBIDORES DEL CONTRANSPOTADOR DE NA+/GLUCOSA 2 (SGTLT2)

FÁRMACOS
1. Canaglifozina.
2. Dapaglifozina.
3. Empaglifozina.
• Poseen un efecto diuretico leve, pero fueron creados para controlar la
hiperglicemia.
- Sitio de acción: TCP en done ocurre la reabsorción de glucosa
en un 100%
1. Sobre la luz tubular se observa el cotransporte Na+/glucosa.
2. Sobre la cara intersticial se encuentra la bomba Na+/K+ ATPasa, que
genera el gradiente de membrana para que actúe este simportador.
- Este transportador al ser inhibido concede beneficios fisiológicos
pleiotrópicos.
- Disminuye la inflamación y genera diuresis leve
- Restaura el feedback túbulo-glomerular, disminuyendo la tasa de
filtración glomerular.
- Atenúa la hipertensión glomerular, preservando la función renal a
largo plazo, a pesar de qué inicialmente disminuye.
- Desaceleración de la progresión de la enfermedad renal crónica
diabética y no diabética.
- Disminución del riesgo de falla renal aguda, hospitalización por
insuficiencia cardíaca congestiva y mortalidad cardiovascular.
- Confiere beneficios en insuficiencia cardiaca congestiva al limitar la fisiología del ayuno a través de la
reprogramación celular adaptativa.
- Son capaces de producir uricosuria

RAMS
1. Infección del tracto urinario y genital.
2. Cetoacidosis diabética euglucémica.
CONCLUSIONES