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HIPONATREMIA

E
HIPERNATREMIA

PATOGENESIS DE LAS DISNATREMIAS


El mecanismo de contracorriente de los riones en
conjuncin con los receptores del hipotlamo va secrecin
de la ADH mantienen un fino balance del agua.
Un defecto en la capacidad de dilucin de la orina con una
ingesta continuada de agua resultar en Hiponatremia.
Inversamente un defecto en la concentracin de la orina
acompaada de un falta de ingreso de agua resultar en
Hipernatremia .
La hiponatrema resulta en un disturbio en el
mecanismo homeosttico caracterizado por un exceso de
agua total del cuerpo en relacin con el sodio total del
cuerpo.
La hipernatremia refleja dficit
de agua total del cuerpo en relacin con el sodio total del
cuerpo.

DETERNINANATES DEL MECANISMO DE


DILUCION DE LA ORINA

DETERMINANATES DEL MECANISMO DE


CONCENTRACION DE LA ORINA

PATOGENESIS DE LAS DISNATREMIAS

HIPONATREMIA
Una concentracin de sodio < 135 mmol/L, usualmente
refleja un estado hipotnico, sin embargo la osmolalidad
puede ser normal o incrementada en algunos casos de
hiponatremia, referida como:
I. Pseudohiponatremia:
A. Hiponatremia Hiperosmolal ( dilucional) : ocurre con
sustancias que incrementan la osmolalidad ,como la
glucosa ( el sodio disminuye 1.4mmol / L por cada 100
mg/dl de glucosa por encima de lo normal ). Tambin el
la administracin de manitol, maltosa.
B. Hiponatremias isotnicas cuando hay una reduccin del
agua plasmtica como en hiperproteinemias,
hiperlipidemias

HIPONATREMIAS
II. Hiponatremia hipoosmolar: La mayora de las causas
de hiponatremia estn asociadas con una baja
osmolalidad plasmtica. En general la hiponatremia
hipotnica es debida:
A. Prdida primaria de sodio ( y secundaria ganancia de
agua). Se expresan por hipovolemia
B. Ganancia primaria de agua ( y prdida secundaria de
sodio ). Se expresan por euvolemia ( no edemas )
C. Ganancia primaria de sodio excedida por ganancia
secundaria de agua. Se expresan con edemas

HIPONATREMIA SEGN DIFERENES ESTADOS DE


OSMOLARIDAD

SINTOMAS DE LA HIPONATREMIA
1. SNTOMAS NEUROLGICOS

Dependen de la severidad y rapidez de los cambios en la


concentracin del sodio, que se expresan por edema
cerebral debido a que la cada en la osmolalidad srica
crea una gradiente que favorece la entrada de agua en las
clulas.
[ Na+ ] < 125 a 130 meq /L : nauseas , malestar
[ Na+ ] < 115 a 120 meq /L : cefalea, obnubilacin,
letargia, convulsiones, coma, paro respiratorio
Se presenta un proceso de adaptacin osmtica por
prdidas por las clulas de solutos: sales de sodio y
potasio, as como solutos orgnicos ( osmolitos ):
inositol, betaine, cido glutmico.

SINTOMAS DE LA HIPONATREMIA
SNDROME DE DESMIELINIZACIN OSMTICA.

En la hiponatremia crnica generalmente es menos


sintomtica debido al proceso de adaptacin osmtica que
retorna el volumen cerebral a lo normal protegindolo
contra el edema cerebral, pero crea un problema potencial
para la terapia, pues una correccin rpida de la
hiponatremia puede conducir a dicho sndrome que aparece
entre el segundo y sexto da despus de la correccin y
puede ser irreversible.
Es un sndrome neurolgico que se caracteriza por
parlisis flcida, disfagia y disartria.
Est asociado con elevada morbilidad y mortalidad y no
hay tratamiento especfico

DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA
Tres hallazgos laboratoriales pueden proporcionar
importante informacin en el diagnstico diferencial de
la hiponatremia.
1. Osmolalidad plasmtica: est reducida en la mayora de
los casos; en algunos casos puede ser normal como en
hiperlipemia, hiperproteinemia o absorcin de glicina ,
sorbitol ; o incrementada como en la hiperglicemia o
administracin de manitol hipertnico la cual induce
movimiento osmtico de agua fuera de las clulas
diluyendo la concentracin del sodio.
Puesto que no hay hipoosmolaridad y por lo tanto no
hay riesgo de edema cerebral la terapia directa de la
hiponatremia no est indicada con excepcin de la
administracin de glicina.

DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA
2. Osmolalidad urinaria :
En aquellos pacientes con hiponatremia y baja
osmolalidad plasmtica, la osmolalidad urinaria puede ser
usada para distinguir entre falla en la excrecin del agua ,
la cual est presente en la mayora de los casos y la
polidipsia primaria en la cual la excrecin de agua es
normal pero la ingesta demasiado alta hay una completa
supresin de la secrecin de ADH que resulta en la
excrecin de una orina mximamente diluida con una
osmolalidad por debajo de 100 mosm /kg. o una densidad
< 1.003. La mayora de los pacientes hiponatrmicos
tienen una falla relativamente marcada del mecanismo de
dilucin , suficiente para mantener una osmolalidad
urinaria de 300 mosm /kg o ms.

DIAGNOSTICO DE LA HIPONATREMIA
3. Concentracin del sodio urinario
En ausencia de insuficiencia adrenal o hipotiroidismo, las
dos mayores causas de hiponatremia hipoosmolalidad y
una orina inapropiadamente concentrada son:
* Deplecin del volumen efectivo circulante:
hipovolemia
*
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica ( SIADH )
Estos dos sndromes pueden distinguirse
midiendo el sodio urinario el cual tpicamente est por
debajo de 20 meq /L con la hipovolemia y, por encima de
40 meq /L en pacientes con SIADH quienes son
normovolmicos y su osmolalidad inapropiadamente
elevada ( usualmente encima de 300 mOsm/Kg ) .Tienen

ALGORISMO DIAGNOSTICO PARA LA


HIPONATREMIA

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
ASPECTOS GENERALES
La hiponatremia usualmente refleja un relativo exceso de agua en
relacin con el sodio. La cada en la osmolalidad plasmtica resulta
en un movimiento de agua dentro de las clulas que en cerebro induce
al edema cerebral.
A. Esto es usualmente debido a una falla en la excrecin de agua;
1. Enfermedad renal avanzada
2. Persistente liberacin de ADH, inducida por:
a) Deplecin del volumen efectivo ( Hipovolemia )
b) SIHDA
c) Insuficiencia suprarenal
d) Hipotirpidismio
B. Mucho menos es debida a Polidipsia Primaria

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
El objeto del tratamiento es doble:
1) Aumentando la concentracin de sodio
restringiendo la ingesta de agua y promoviendo
la prdida de agua.
2) Corregir la enfermedad de fondo

TRATAMIENTO HIPONATREMIA
ASPECTOS GENERALES
TRATAMIENTO SALINO O RESTRICCION DE AGUA
En general el Na puede aumentarse: dando sal o restringiendo
el agua.
A. La sal debe darse , usualmente como S.S en pacientes con:
a) Deplecin de volumen
b) Terapia diurtica
c) Insuficiencia adrenal
B. La restriccin de agua en:
a) Estados edematosos
b) SIADH
c) Polidipsia Primaria
d) Insuficiencia
renal avanzada

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

a) Cadas leves, asintomticas de 125 a 130 meq/L es de


poco significado clnico y no requiere tratamiento.
b) El manejo de la hiponatremia asociada con contraccin
del ECF debe incluir replecin de sodio generalmente en
la forma de S.S. isotnica.
Ritmo de infusin: aumentando la [ Na+ ] srico en
1 a 2 meq / litro infundido, no obstante la restauracin
de la euvolemia remueve el estmulo de la ADH
permitiendo que un exceso de agua libre sea excretado
lo que corregira rpidamente la hiponatremia con el
riesgo de inducir lesiones de desmielizacin central.
Se recomienda asociarla con anlogo a la
ADH (dDAVP) o administrar solucin salina hipertnica
( la misma de sal en menos agua ).

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
c) Hiponatremia asociada a estados edematosos tiende a
reflejar la gravedad de la enfermedad de fondo y es
generalmente asintomtica. Estos pacientes tienen
incrementada la cantidad total de agua del cuerpo que
excede el contenido incrementado del sodio total del
cuerpo. El tratamiento debe incluir restriccin sodio y
de la ingesta de agua , correccin de la hipokalemia y
promover la prdida de agua en exceso de sodio. Esto
ltimo puede requerir el uso de diurticos de asa.
d) Restriccin de agua es tambin un componente del
esquema teraputico de la hiponatremia asociada a la
polidipsea primaria, falla renal y SIADH.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
El tratamiento de la hiponatremia est relacionada con la
rapidez del inicio y la magnitud de la cada de la
concentracin plasmtica del sodio
1. En pacientes asintomticos la concentracin del sodio
plasmtico no debe aumentar ms de 0.5 a 1.0 meq/L por
hora y no ser menor de 10 a 12 mmoles en las primeras 24
horas.
2. Hiponatremias agudas y severas ( < 110 a 115 meq/L)
tiende a presentarse con alteraciones del mentales y/o
convulsiones y requiere una correccin ms rpida y debe
tratarse con soluciones salinas hipertnicas a un incremento
de 1 a 2 meq/h por las 3 a 4 primeras horas o hasta que las
convulsiones no se repitan. La concentracin del sodio
plasmtico no debe pasar los 12 meq/l en las primeras 24 h .

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA EN EL
SIADH
La respuesta la S.S. es diferente en el SIADH que en la
hipovolmica. Mientras tanto el sodio y agua son retenido
en la hipovolemia, el manejo del sodio es normal en el
SIADH. Por lo tanto el sodio es excretado por la orina
mientras se retiene algo del agua lo que puede conducir a
un empeoramiento de la hiponatremia.
Por lo tanto el tto. En el SIADH comienza:
a) Restriccin de agua. Si debe darse fluidos su
osmolalidad debe ser mayor que la osmolalidad urinaria.
Puesto que la osmolalidad urinaria est por encima de 300
mOsm/Kg, la S.S isotnica tiene un rol limitado.
b) Concomitantemente es beneficioso un diurtico de

CALCULO DEL DEFICIT DEL SODIO


La cantidad de sodio plasmtico requerida para
incrementar la concentracin del sodio plasmtico:
Dficit de [ Na+ ] para la terapia inicial:
= Peso paciente x 0.6 x ( 120 Na+ actual )
Vg. Mujer de 60 Kg. con sodio plasmtico de 110 meq/L
= 60 x 0.5 x ( 120 110 )
Dficit = 300 meq que se administra en solucin salina 3
% ( 2 ml = 1 meq ) o sea 600 ml. de dicha solucin dada
durante 20 horas ( 30 ml /hora )

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

La hiponatremia en pacientes normovolmicos o


hipervolmicos es necesario la excrecin de agua para
corregir la hiponatremia. Ejemplo:
El exceso de agua que se necesita para corregir la
hiponatremia de 115 a 130 meq/ en una persona de 70
kg. de peso:
Agua corporal total ( ACT ) = 70 x 0.6 = 42 litros
sodio plasmtico actual
Exceso de agua = ACT - ----------------------------- x ACT
sodio
plasmtico deseado
= 42 - 115 / 130 x 42
= 42 - 0.9 x 42

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

As, un balance de agua negativo de 4.2 litros se necesitar


para aumentar la concentracin del sodio plasmtico de
115 a 130 meq/L. Esto se consigue con Furosemida en
dosis seriada se administrar para alcanzar una excrecin
apropiada de agua ( 250 ml / hora en un perodo de 12 a
24 horas.
Se debe monitorizar el sodio y potasio urinario idealmente
cada hora y reemplazarlos con solucin salino al 3 % ms
cloruro de potasio.
En el SIADH no se debe administrar solucin isotnica
porque empeora la hiponatremia. Si hay necesidad de dar
fluidos: la osmolalidad del fluido dado debe exceder la
osmolalidad urinaria ( dar salino 3 % ).

HPERNATREMIA

HIPERNATREMIA
La hipernatremia se define como una concentracin del
Na+ plasmtico > 145 mEq/l
Es un problema relativamente comn que puede ser
producido ya sea por administracin de soluciones
hipertnicas o en la mayora de los casos, por prdida de
agua libre. Se debe enfatizar que la hipernatremia
persistente no ocurre en sujetos normales por el estmulo
de la sed y de la ADH.
Hipernatremia debida a prdida de agua es llamada
deshidratacin. Esto es diferente de la hipovolemia en la
que hay prdida tanto de sal como agua.

HIPERNATREMIA
Respuesta adecuada a la hipernatremia:
1. Mayor ingestin de agua estimulada por la sed
2. Excrecin de una orina mximamente concentrada por
secrecin de AVP
El agua est repartida en una proporcin 2/1 entre ICF y
el ECF de modo que la prdida de una cantidad de agua
sin solutos induce una disminucin del ICF de ms del
doble de agua que la del ECF.

PATOGENESIS DE LA HIPERNATREMIA

PATOGENIA DE LA HIPERNATREMIA
La hipernatremia resulta de :
1. Disturbios en el mecanismo de concentracin renal
a. Enfermedades renales intersticiales
b. Diurticos de asa
c. Diurticos osmticos
d. Malnutricin proteica
2. Disturbios en la ingesta de agua
a. Falta de acceso al agua para beber
b. Lesin de los osmorreceptores hipotalmicos

CAUSAS DE HIPERNATREMIAS
PRDIDAS DE AGUA LIBRE
1. Extrarrenales
a. Prdidas insensibles: piel, pulmones ( prdidas insensibles )
b. Prdidas digestivas: diarreas osmticas ( inducidas por lactulosa,
sorbitol, mal absorcin de carbohidratos ) y gastroenteritis vricas
2. Renales
a. Inducidas por frmacos: diurticos de asa
b. Diuresis osmticas: glucosuria, manitol i.v.
c. Diuresis no osmtica: diabetes Inspida central y nefrognica que
pueden ser hereditarias o adquiridas
3. Aumento primario del sodio: bicarbonato de sodio, soluciones de
NaCl hipertnicas.

SINTOMAS DE LA HIPERNATREMMIA
El aumento de la concentracin del sodio y la osmolaridad
causa movimiento agudo del agua fuera de las clulas
cerebrales ; esta disminucin del volumen del cerebro
puede causar ruptura de las venas cerebrales conduciendo a
hemorragias intracerebrales y subaracnoideas focales y
posible dao neurolgico irreversible.
Las manifestaciones clnicas comienzan con letargia,
debilidad e irritabilidad y puede progresar a contracciones,
convulsiones y coma.
Sntomas severos aparecen con concentraciones de sodio >
158 meq/L. Valores por encima de 180meq/ L estn
asociadas con alta mortalidad. La hipernatremia crnica es
menos probable que induzca sntomas neurolgicos

ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LA
HIPERNATREMIA

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA
La hipernatremia est invariablemente asociada con una
disminucin del fluido intracelular, independiente si es debida
a restriccin de agua o exceso de la ingesta de sodio. La
terapia en cualquier caso es la administracin de agua libre de
solutos.
La hipernatremia crnica debe corregirse lentamente para
prevenir movimiento brusco del fluido dentro del cerebro y
producir edema cerebral.
[ Na+] plasmtico 140
Correcin = ----------------------------- x total agua corporal
140
La velocidad de la correccin no debe exceder de 12 meq / L

TRATAMIENTO DE LA HIPERNATREMIA
Para la aplicacin de la frmula anterior, el agua corporal
total abarca 50 % del peso corporal de la masa magra en
varones y el 40 % para mujeres.
La mejor va para administrar el agua es la oral o con sonda
nasogstrica o solucin dextrosa 5 % o salina medio
semiisotnica I.V.
El mejor tto. Para la CDI es la vasopresina intranasal. En la
CDI parcial frmacos que estimulan secrecin de AVP:
clorpropamida, clofibrato, AINES. Otras opciones para
disminuir la diuresis es dieta con poca sal y un diurtico
tiazdico a bajas dosis.
El defecto de la DNI es tratar el cuadro subyacente o
eliminar el frmaco nocivo

OPCIONES DE MANEJO EN HIPERNATREMIA

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