Diuréticos Grupo #4.

Resumen.

Los fármacos diuréticos son, medicamentos que favorecen la diuresis por su acción
sobre el contenido y el volumen de la orina excretada.

Los diuréticos actúan fundamentalmente disminuyendo la reabsorción tubular de sodio;

pero también pueden ejercer efectos sobre otros cationes, aniones y el ácido úrico. Los
diuréticos son fármacos son muy útiles en diferentes procesos patológicos, como la
HTA, la insuficiencia cardiaca, IRA, IRC, el síndrome nefrótico y la cirrosis hepática.

Las acciones de los diuréticos están estrechamente relacionadas con los mecanismos de
transporte, que se llevan a cabo en el túbulo renal, por lo que es necesario revisar
brevemente los mecanismos de transporte tubular en cada uno de los segmentos de la
nefrona.

Mecanismo de transporte tubular.

La tasa de filtración glomerular en un adulto sano de 70 kg de peso es de 180L/día

(125ml/min.) si se considera que en el hombre el volumen total del plasma es, en
promedio, de casi 3 L., se deduce que en totalidad de ese volumen se filtra en los
riñones unas 60 veces al día.

Existen 2 vías posibles para el movimiento de reabsorción:

 La paracelular: Que requiere de un gradiente electroquímico en dirección a

esta y que las uniones intercelulares sean permeables a la sustancia.
 La transcelular: En la que la sustancia reabsorbida debe de cruzar dos
membranas (membrana luminal y la membrana basolateral) plasmáticas en su
viaje desde la luz tubular hacia el liquido intersticial.

De forma simplista, el transporte de solutos puede ser activo, que requiere de energía
metabólica y pasivo que no requiere de energía.

El transporte activo denominado primario esta acoplado a la hidrólisis de ATP. El

proceso de transporte activo más importante que se lleva a cabo en la nefrona es el
acoplado a la bomba de Na+/K+-ATPasa, localizado en la membrana basolateral, que
utiliza la mayor parte de oxigeno consumido por el riñón y permite a las nefronas
reabsorber aproximadamente el 99% de Na+ filtrado.

Las ATPasas, establecen gradientes iónicos a través de las membranas de las nefronas, y
estos gradientes luego actúan como fuerza electromotriz para la secreción o la
reabsorción de muchos otros solutos.
 Túbulo contorneado proximal.

Es el sitio de mayor reabsorción de Na+, Cl- y agua, alrededor del 65%. La reabsorción
proximal de Na+, es principalmente un proceso activo primario efectuado por la bomba
de Na+. El resultado del cambio de la concentración celular de Na+ y la pérdida de una
carga positiva crea un gradiente electroquímico favorable para la entrada pasiva de Na+.
Por este mecanismo a medida que entra Na+ en la célula, sale H+ a la luz tubular, el H+
impulsa a la reabsorción activa secundaria de bicarbonato filtrado, el H+ reacciona con
el bicarbonato para formar H2CO3 que se disocia rápidamente en CO2 y agua por
acción de la anhidrasa carbónica. El CO2 difunde a través del epitelio tubular, y dentro
de la célula, vuelve de nuevo a sufrir la acción de la anhidrasa carbónica para formar
H2CO3 que de nuevo se disocia en bicarbonato y H+.

Asa de Henle

Por lo general se reabsorbe casi el 25% de Na+ y de Cl- filtrado y el 15% de agua
filtrada. La rama descendente del asa de Henle no reabsorbe Na+ o Cl-, pero reabsorbe
agua. En contraste la rama ascendente del asa de Henle reabsorbe Na+ y Cl- pero
prácticamente nada de agua. La rama ascendente gruesa del asa de Henle extrae Na+
por transporte activo al intersticio medular, pero es impermeable al agua, por lo que esta
es incapaz de seguir osmóticamente el movimiento de Na+ y otros iones que lo
acompañan. El resultado es que la osmolaridad del intersticio medular aumenta y la
osmolaridad del fluido en las ramas ascendente disminuye. El transporte activo primario
en la rama ascendente gruesa del asa de Henle es la bomba de Na+ situada en la
membrana basolateral. La entrada de solutos a través de la membrana apical se realiza
mediante cotransporte de Na+, Cl- y K+, siendo este un proceso eléctricamente neutro.
Este transporte puede ser inhibido por los diuréticos del asa como furosemida,
bumetanida y piretanida.

El fluido que entra en el asa de Henle es isotónico con respecto al plasma, pero después
de atravesar el asa, el fluido que entra en el túbulo distal es hipotónico con respecto al
plasma.

Túbulo contorneado distal y colector

El filtrado que abandona el asa de Henle y pasa a la porción proximal del túbulo distal
es hipotónico con respecto al plasma. A diferencia de los que ocurre en el túbulo
proximal y el asa de Henle, la reabsorción de agua y electrolitos en el túbulo distal y el
colector es mucho menor y variable. La reabsorción de Na+ alcanza el 5-10% del
filtrado. Las células epiteliales del túbulo distal poseen en su membrana luminal un
cotransportador Na+-Cl- que utiliza la energía originada por la bomba de Na+ de la
membrana basolateral, que es la que crea el gradiente electroquímico para el Na+. Este
segmento también contiene receptores para la hormona paratiroidea. La PTH aumenta el
número de canales de calcio en la membrana luminal, por lo que facilita la difusión
pasiva de calcio a la célula epitelial y, posteriormente, el paso a través de la membrana
basolateral.

El túbulo colector tiene dos tipos de células:

 Las células principales: Participan en la reabsorción de Na+ y en la excreción

de K+
 Las células Intercaladas: Participan en la secreción de H+ y la reabsorción
activa de K+.

La reabsorción de Na+ se encuentra bajo el control de mineralocorticoides aldosterona,

y la absorción de agua, bajo el control de la ADH. La aldosterona aumenta la
reabsorción de Na+ y promueve la expresión de K+.

La ADH produce un aumento sostenido de la permeabilidad al agua en esta parte de la

nefrona y permite su reabsorción pasiva. Esta Hormona es segregada por la glándula
pituitaria posterior y se une a los receptores de la membrana basolateral conocido como
V2.

Clasificación de los diuréticos.

 Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica.

 Diuréticos Osmóticos.
 Inhibidores del cotransportador Na+-K+-2Cl-
 Inhibidores del cotransportador Na+-Cl-
 Inhibidores de los canales de Na+ de la membrana epitelial
 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides.

Fármacos de la Anhidrasa Carbónica.

Acetazolamida

Mecanismo de acción

La familia de la anhidrasa carbónica está constituida por al menos diez miembros con
isoformas citosólicas e isoformas con su unidad catalítica anclada en la superficie
extracelular de la membrana celular por ejemplo, la actividad de la Isoenzima
citoplasmática tipo II en el Túbulo distal acelera la formación de acido carbónico, la
fuente principal de los iones Hidrogeno que es secretada en la luz del túbulo por el
mecanismo de cotransporte de Sodio, Hidrogeno, y Bicarbonato celular que reemplaza
el Ion filtrado la isoenzima IV, que se encuentra en las membranas, deshidrata el ácido
carbónico de la luz del túbulo, el cual procede de los Hidrógenos secretados y del
Bicarbonato filtrado, por lo tanto los inhibidores de la Anhidrasa carbónica, causan un
aumento de la excreción de Bicarbonato, acompañada también de Sodio, Potasio y
Agua, que resultan en un aumento del flujo de orina básica de una acidosis metabólica
moderada. A medida que descienden los niveles de Bicarbonato en sangre, disminuye
el efecto de estos diuréticos, por lo que su acción es autolimitante.

Efectos Adversos:

Acidosis Metábolica Hiperclorémica, Fosfaturia, Hipercalciuria con producción de

cálculos renales, Hipopotasemia Intensa y reacciones de Hipersensibilidad.

Aplicaciones Terapéuticas:

 Principal indicación Glaucoma de ángulo abierto.

 Edema
 Epilepsia.
 Corregir alcalosis metabólica.

ABSORCIÓN VIDA MEDIA VÍA DE DOSIS

ORAL (Horas) ELIMINACIÓN
100% 6-9 Renal Dosis diurética:
250-1000mg/día
Dosis Glaucoma:
250 – 1500mg/día

Diuréticos Osmóticos:

Manitol

Mecanismo de Acción:

Al extraer agua de los compartimientos intracelulares, los diuréticos osmóticos

expanden el volumen de líquidos extracelular, aumentando la presión osmótica del
plasma, disminuyendo la viscosidad sanguínea, la pérdida de agua se acompaña de
natriuresis variable, debido a que la disminución de iones a nivel de la luz tubular
genera un cambio en el gradiente de Na+ ocasionando un retorno de este hacia la luz.

Los diuréticos osmóticos aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos;
entre ellos: Na+, K+,Ca2+,Mg2+,Cl-,HCO3- y fosfato.
Efectos Adversos:

 Incremento del volumen del líquido extracelular no debe utilizarse en ICC ya

que puede producir edema agudo del pulmón.
 Hiponatremia.
 La urea puede causar trombosis o dolor si hay extravasación, y no se administra
a pacientes con función hepática alterada al riesgo de incremento de las
concentraciones sanguíneas de amoniaco.
 Tanto el manitol como la urea están contraindicados en la hemorragia
intracraneal activa.

Aplicaciones Terapéuticas:

 Glaucoma
 Disminución de la presión intraocular e intracraneal antes y después de una
intervención oftálmica, neurocirugía.

VIA DE SEMIVIDA VIA DE DOSIS

ADMINISTRACIÓN PLASMÁTICA ELIMINACIÓN
Intravenosa 15-20 Minutos Renal 90% 50-200 mg/dia
excreción en la
Orina
10% se reabsorbe
en Túbulos
Renales.

INHIBIDORES DEL SIMPORTE DE Na+ K+ 2Cl2- (DIURETICOS DE ASA,

DIURÉTICOS DE LÍMITE ALTO)

MECANISMO DE ACCIÓN

Actúan de manera primaria en la rama ascendente gruesa, aumentan la liberación de

solutos hacia afuera del asa de Henle. En esta rama el flujo de Na+, K+, Cl- desde la luz
hacia la célula epitelial está mediado por un simportador de Na+, K+, 2Cl-, captura la
energía en el gradiente electroquímico del Na+ establecido por la bomba del Na+
basolateral y brinda de K+ y Cl- hacia la célula, los inhibidores del simporte de Na+ K+
2Cl2- se unen a un simportador de Na+ K+ 2Cl2- en la rama ascendente gruesa y
bloquean su función lo que lleva el transporte de sal de este segmento de la nefrona a un
paro virtual. Profundo incremento en la excreción urinaria de Na+ y Cl-; Ca++ y Mg++.
EFECTOS ADVERSOS

 Hiponatremia
 Disminución del líquido extracelular
 Relacionadas con:
o Hipotensión
o Filtrado glomerular disminuido
o Colapso circulatorio

APLICACIONES TERAPÉUTICAS

 Edema cardíaco, hepático, renal

 Edema agudo de pulmón
 Hipertensión arterial con IRC avanzada

CONTRAINDICACIONES

Deben evitarse en mujeres posmenopáusicas osteopénicas en quienes el aumento de la

excreción de Ca++ puede tener efectos perjudiciales en el metabolismo óseo

FARMACOS

FARMACO DISPONIBILIDA VIDA MEDIA VIADE DOSIS

D ORAL (HORAS) ELIMINACIÓN
Furosemida 60% 1.5 65% Renal; 35% 20-240
Metabolismo mg/día

Bumetanida 80% 0.8 62% Renal, 38% 0.5–2.0

Metabolismo mg/día

Ácido etacrínico 100% 1 67% Renal, 33% 50–250

Metabolismo. mg/día

TIACIDA (INHIBIDOR DEL COTRANSPORTADOR DE Na)

Clorotiacida

 Es de acción corta.
 Farmacocinética:
o Semivida: 6-12 h.
 o Absorción via oral
o Metabolismo en el hígado.
o Excreción en el túbulo proximal.
 Mecanismo de acción:
o Inhiben la reabsorción de Na en principalmente en la porción distal del
túbulo contorneado distal.
o Tienen propiedad de inhibición de la anhidrasa carbónica.
 Incidencia en la disfunción eréctil.
 Reacciones adversas:
o vértigo, cefaleas, nauseas, vómitos, diarrea, fotosensibilidad.
 Indicación:
o HTA
o edema
 Efectos secundarios:
o Administración aguda aumenta el ac. Úrico y su administración crónica
lo disminuye.

Inhibidores de los canales de Na del epitelio renal (diuréticos ahorradores de K)

Amilorida (DYRENIUM)

Mecanismo de acción

Las células principales parte final de los los túbulos distales y en los conductos
colectores presentan en sus membranas luminales canales epiteliales de Na que
proporcionan la vía conductiva para la entrada de Na en la célula por el gradiente
electroquímico creado por la bomba de sodio basolateral. Este voltaje transepitelial
proporciona una importante fuerza impulsora en la secreción de K hacia la luz por
medio de canales de K en la membrana luminal .

Efectos adversos:

El efecto adverso más importante más peligroso de los de los inhibidores

VIA DE SEMIVIDA VIA DE DOSIS

ADMINISTRACIÓN PLASMÁTICA ELIMINACIÓN
Oral 21 horas : 5 - 10mg/día, con
frecuencia de 1 vez
al día.
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (Antagonistas de la
aldosterona; diuréticos ahorradores de K)

Espironoloactona (ALDACTONE)

Mecanismo de acción:

Las células epiteliales de la parte final de los túbulos distales y los conductos colectores
contienen receptores de mineralocorticoides citológicos que muestran gran afinidad por
la aldosterona. Este receptor es un miembro de la superfamilia de receptores de
hormonas esteroides y tiroideas, vitamina D y retinoides. La aldosterona entra desde
entra en las células epiteliales desde la membrana basolateral y se une a receptores de
mineralocorticoides activando canales y bombas de Na silenciosos que existen en la
membrana celular ; alteraciones del ciclo en los canales y bombas de Na entre citosol y
membrana.

Efectos adversos:

Pueden causar hiperpotasemia que pone en peligro la vida. De Hecho, esta última es el
principal riesgo de de los antagonistas de de mineralocorticoides.

VIA DE SEMIVIDA VIA DE DOSIS

ADMINISTRACIÓN PLASMÁTICA ELIMINACIÓN
Oral 16 horas 25 - 400mg/día,
con frecuencia de
1 a 4 veces al día