DIURTICOS

Uno que nos importa a nosotros que es el nefrn cortical y el otro que es el nefrn yuxtaglomerular. Lo
importante del nefrn yuxtaglomerular es que genera a travs de distintos mecanismos el gradiente osmolar
celular que es tan importante para la conservacin del agua.
Los diurticos son frmacos que incrementan la excrecin de agua y solutos, y como el sodio es uno de los
principales determinantes del volumen del lquido extracelular, es uno de los principales iones cuya excrecin
se ve aumentada.
Bsicamente recordemos que el nefrn es el encargado de la filtracin, reabsorcin, secrecin y excrecin. El
agua es quien acompaa a los distintos solutos. La reabsorcin puede ser pasiva, cuando son solubles en
lquido y activa, cuando se reabsorben iones, glucgeno y otros. Los diurticos que hacen, se encargan de
retener diversos solutos, con lo que hacen salir agua
Propsito de la terapia con diurticos.
Este tratamiento tiene como objetivo reducir el volumen de lquido corporal, ajustar el balance hdrico y el
balance de electrolitos. Por ejemplo, el tratamiento del edema en casos de hipertensin, insuficiencia
cardiaca congestiva, alteraciones renales, son algunasde las indicaciones de los diurticos.
Tipos de diurticos.
1. inhibidores de la anhidrasa carbnica [tbulo contorneado proximal]
2. Osmticos [tbulo contorneado proximal y asa de Henle]
3. de asa (de alto lmite o de alto techo) [rama descendente y asa de Henle]
4. Tiazdicos [tbulo contorneado distal]
5. ahorradores de K+ [tbulos colectores]
a. bloqueadores de canales de sodio
b. antagonistas de la aldosterona
1. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA.
Para ello recordemos que sucede en el tbulo contorneado proximal que se lleva a cabo un filtrado de
bicarbonato con sodio, recordaremos que el rin reabsorbe una gran cantidad de bicarbonato. Se reabsorbe
de la siguiente manera: el sodio ingresa en la membrana apical del epitelio tubular y tiene una fuerza de
ingreso que es elctrica y qumica. Esta energa que impulsa el ingreso de sodio se aprovecha como una
puerta giratoria para sacar los protones, este es el mecanismo de cotransporte Na+/H+.gradiente de
sodio, por lo tanto este es un trasporte activo de tipo secundario. Este protn reacciona con el bicarbonato
que hay en el filtrado, formando cido carbnico, y la anhidrasa carbnica acta como catalizador reversible
para la descomposicin en dixido de carbono y agua. El bicarbonato no es capaz de pasar como tal la
membrana apical de esta clula epitelial, pero si lo es el CO2. este dentro de la clula nuevamente puede
reaccionar con agua y con la participacin de la anhidrasa carbnica, formar cido carbnico, que se disocia
en protn y bicarbonato. Como consecuencia la membrana basolateral deja pasar al bicarbonato y tambin al
sodio; as que la anhidrasa carbnica esta permitiendo la reabsorcin de bicarbonato y de sodio. Por lo tanto,
si nosotros inhibimos la anhidrasa carbnica, vamos a bloquear alguno de estos mecanismos. Por ejemplo, la
reabsorcin del sodio y del bicarbonato no se va a producir. As, la secrecin y la salida del protn, va a
disminuir. Luego, si se reabsorbe menos bicarbonato y se secreta menos protn, se va a producir una orina
rica en bicarbonato y su pH va a aumentar. Hay adems otras clulas, las intercalares tubulares, que
manifiestan una secrecin activa de protones y a diferencia del mecanismo anterior, este, es de transporte
activo primario (aqu tambin participa la anhidrasa carbnica). A consecuencia de lo anterior, o sea, si

bloqueamos la anhidrasa carbnica, vamos a obtener una orina rica en bicarbonato, cuyo pH puede llegar
hasta 8; y en el organismo, una retencin de cido puede dar origen a una acidosis metablica.

Uso cnico de los inhibidores de AC.

- tratamiento del glaucoma: ya que la AC se encuentra involucrada en la secrecin del humor acuoso.
- tratamiento de la alcalosis metablica: mediante el mecanismo de retencin de cido.
- mal agudo de montaa: dado que a mayor altura disminuye la presin de oxgeno, el cuerpo compensa
hierventilando, lo que lleva a una alcalosis respiratoria, que puede revertirse usando inhibidores de AC.
- coadyuvante en el tratamiento de la epilepsia.
La historia nos habla de que cuando se empezaron a utilizar las sulfas, los primeros antibacterianos, se
detect acidosis metablica en los pacientes que las utilizaban y de ah parti entonces la utilizacin de otros
inhibidores de la AC (acetazolamida, diclorfenamida, metazolamida)
2. DIURTICOS OSMTICOS.
Estos frmacos se caracterizan porque filtran libremente en el glomrulo, su reabsorcin es pobre
(reabsorcin tubular limitada) y por esto van a arrastrar agua hacia los tbulos renales, producindose un
arrastre osmtico.
Los diurticos osmticos son: glicerina e isosorbide, que se administran por va oral; manitol y urea, que se
administran por va endovenosa. Al administrarlos, aumenta la osmolaridad del plasma y la del lquido
tubular. Y esta osmolaridad aumentada, promueve la reabsorcin de agua, sale agua del compartiminto
intracelular, se expande el volumen del lquido extracelular, aumenta el flujo sanguneo renal y todo esto se
traduce en la reduccin de la osmolaridad de la mdula renal. Por esto recordaremos que la osmolaridad de la
mdula es muy importante en la reabsorcin de agua.
Los diurticos osmticos arrasran agua. Actan en el tbulo contorneado proximal y en rama descendente
del asa de Henle, que son los sitios ms permeables al agua en el nefrn yuxtaglomerular.
Uso clnico de los diurticos osmticos.
1. Incremento de la diuresis en algunos pacientes con insuficiencia renal aguda causada por isquemia,
nefrotoxinas, hemoglobinuria y mioglobinuria. Adems, pueden prevenir la necrosis tubular inducida por
insuficiencia renal aguda, cuando existe una disminucin muy acentuada de la tasa de filtracin
glomerular. Esta proteccin renal otorgada por el manitol, podra deberse a la eliminacin de cilindros
obstructores, dilucin de sustancias potencialmente nefrotxicas y reduccin de la tumefaccin de las
clulas tubulares por arrastre de agua.
2. Cuando se quiere reducir la presin endocraneana, cuando hay edema cerebral, por ejemplo antes y
despus de la neurociruga o en las condiciones neurolgicas que la requieran.
3. Reduccin de la presin intraocular antes de intervenciones oftalmolgicas y en ataques agudos de
glaucoma.
4. Ahora los diurticos osmticos pueden usarse en el tratamiento del sndrome de desequilibrio electroltico
por dilisis. Imagnense ustedes una dilisis que extrae una serie de solutos que estn en el extracelular
por lo tanto disminuye la presin osmtica del extracelular y lo solutos intracelulares tienden a atraer
agua hacia el interior de la clula, o sea ingresa agua al compartimiento intracelular, con eso puede dar
hipotensin, cefalea, nuseas, calambres musculares y crisis convulsivas.
Los diurticos osmticos pueden recuperar las osmolaridad del LEC y reducir este cuadro de desequilibrio.
En la diapo 23 estn los diurticos osmticos, los ms usados.

RAMs de Diurticos Osmticos

* Balance hdrico y electroltico.
* Expansin del volumen del LEC.
* Sobrecarga circulatoria.
* Edema Pulmonar. Por ejemplo IC.
* Alteraciones centrales como mareos, alteraciones visuales, Hipertensin, Reacciones de Hipersensibilidad.

3. DIURETICOS DE ASA, O DE ALTA EFICACIA, O DE ALTO EFECTO.

Son los de mayor eficacia conocida.
Para entender que hacen, hay que recordar los mecanismos que ocurren en la mdula renal, en los glomrulos
yuxtamedulares.
En la diapo 26 hay un esquema del asa y en la rama ascendente existe este transporte simport de Na, K y Cl, al
mismo tiempo esta zona del asa es relativamente impermeable al agua, esto quiere decir que en este
segmento se diluye el contenido del tbulo mientras que, el contenido salino se extrae. Entonces tiende a
haber una recirculacin de esta zona, recirculacin de soluto. Y de aqu es importante el cotransporte de NaCl
y KCl. Este mecanismo es un mecanismo de transporte secundario que se basa en los gradientes
electrolticos, fundamentalmente de Sodio. Mientras que el transporte primario es la ATPasa NA/K.
Cuando empieza a funcionar este sistema y a recircular el soluto, aumenta la concentracin salina desde el
fondo hacia zonas de la corteza renal y este mecanismo, se llama mecanismo de multiplicacin en
contracorriente.
Si comenzara a funcionar un rin que fuera isotnico en toda la mdula (300mOsm) despus de funcionar un
tiempo quedaramos con una zona de mayor osmolaridad hacia el fondo del asa, decreciendo hacia arriba en
la zona de la corteza. Y finalmente este mecanismo de multiplicacin en contracorriente da origen al
gradiente osmolar que va de los 300 mOsm en esta especie humana hasta los 1200.
Paralelamente a esta asa de los glomrulos yuxtamedulares y de los tbulos colectores, estn los vasos rectos
que se encargan de mantener la osmolaridad y extraer el agua que se reabsorbe (tema que ustedes ya
conocen.. cri cri ) Es muy importante esta concentracin de solutos que aparecen ac (diapo 31) ya que esta
es una verdadera trampa osmtica. Aqu (diapo 31) estn concentrados los solutos, vemos un esquema del
tbulo colector, si nosotros abrimos ac poros, canales de agua, el agua va penetrar atrada por la presin
osmtica de la mdula? que es alta comparada con la del tbulo colector. As que siempre la absorcin? de
agua logra un equilibrio con la osmolaridad que encontramos en cada nivel, por eso es que la orina ms
concentrada va a tener la concentracin mxima que puede tener el fondo de la mdula. Y estos canales de
agua, existen, estn ionizados? y se pueden abrir mediante la hormona antidiurtica que abre la
conductancia, la permeabilidad del agua y esta trampa se encarga de entrar el agua, de modo que si nosotros
disminuyramos este gradiente la reabsorcin de agua tambin disminuira.
Aqu en la diapo 34 tenemos lo que hacen estos diurticos de lmite alto o de alto efecto. Lo que hacen es
justamente bloquear el simport de NaCl y KCl, bloquear esta salida, por lo tanto las consecuencias de este
bloqueo van a ser una reduccin de la osmolaridad de la mdula renal y por consiguiente un aumento de la
excrecin de estos solutos. Lo importante por ejemplo es la furosemida que es muy usada, y adems puede
aumentar la capacitancia venosa, producir relajacin de las grandes venas. Si llega un paciente con edema
pulmonar e ICC y se le administra furosemida el hecho de que haya una distensin venosa, va a disminuir el
retorno venoso y la sobrecarga pulmonar y ya el paciente va a sentir un alivio antes de la diuresis. Entonces
hay dos efectos importantes, reduccin del volumen, de la volemia; y adems liberacin? Venosa.
En la diapo 35 hay una imagen que muestra donde actan los diurticos de asa bloqueando el simport de
sodio y cloruro. Ah (en la diapo 36) est nuestra trampa osmtica y como la permeabilidad del agua est
controlada por la hormona antidiurtica. En la diapo 37 est el resumen del mecanismo de accin de estos

diurticos: Bloquean el simport de sodio y cloruro, aumento de la excrecin de esos solutos, se reduce el
gradiente osmolar medular lo que produce una diuresis intensa que va a producir una sobrecarga hidrosalina.
Indicaciones de estos diurticos:
Insuficiencia cardaca congestiva severa
Edema pulmonar agudo
Manejo del edema
Edema cerebral, donde tambin se utilizan los diurticos osmticos
Insuficiencia renal aguda
HTA
Hipercalcemia, porque ellos tambin producen aumento en la excrecin de Calcio.
Cirrosis
Sd. Nefrtico
Diurticos de Asa:
Furosemida (que en el Hospital llaman Laxub nooo profe!! Furosemida noma jaja! ^^)
Bumetanida
Acido etacrnico
Torsemida
RAMs:
Hacen perder potasio por lo que podran producir Hipokalemia.
Producir alcalosis metablica hipopotasmica al aumentar las prdidas de protones y potasio
Hiponatremia
Hipovolemia, deshidratacin, sncope
Hiperuricemia, ellos intervienen con la secrecin de cido rico
Hiperglicemia probablemente por dos mecanismo, uno que afecta la liberacin de insulina, y el otro que
afecta el efecto, la accin de la insulina en los tejidos blanco, especialmente en msculo. Esta alteracin
metablica puede provocar tambin alteraciones en el perfil lipdico. Es por eso que el manejo de diurticos
en la HTA debe ser cauteloso. Las tiazidas Que tambin pueden provocar este efecto se recomiendan en una
dosis de 12.5mg asociadas a otros frmacos, y no los 50 mg que existen en un comprimido de
hidroclorotiazida por ejemplo.
Ototoxicidad habitualmente reversible, por alteracin electroltica de la endolinfa, pudiendo dar vrtigo,
tinitus y sordera.
Aumentan prdidas de Magnesio y Calcio.
Aqu (diapo 42) tenemos las referencias de un trabajo que demuestra que la furosemida reduce la liberacin
de insulina por inhibicin de los flujos de cloruro y calcio en las clulas beta pancreticas. Y esto puede
explicar que al disminuir la liberacin de insulina suba la glicemia. Y una reduccin en la utilizacin de glucosa
lleva a un aumento en la utilizacin de grasas. Tambin hay otra referencia que la furosemida decrece la
sensibilidad al transporte de glucosa en el msculo esqueltico, entonces tenemos problemas de secrecin de
insulina y problemas en la accin perifrica de esta hormona.
4. TIAZIDAS
Probablemente los diurticos ms usados como diurticos.
La historia nos dice que las tiazidas, tambin llamadas benzotiazidas se sintetizaron en un esfuerzo por
encontrar otros inhibidores de la anhidrasa carbnica. Pero las tiazidas no son inhibidores de la AC.
Aumentan la excrecin de NaCL y tambin aumentan las excreciones de K.
Su mecanismo de accin es bloquear el simport de sodio. Y su sitio de accin es el tbulo contorneado
distal. Aparentemente el tbulo contorneado proximal aparece como un sitio secundario de accin.

Recordemos que este es un transporte activo secundario el que bloquean las tiazidas y que el primario sigue
siendo la ATPasa sodio potasio dependiente.
En la diapo 47 vemos un esquema que nos muestra el ingreso de sodio a favor de un gradiente electroqumico
y que ..... cloruro ( =( no entiendo!) y todo esto bloqueado por las tiazidas. En la diapo 48: el mismo
concepto (plop!)
Tiazidas son:
Clorotiazida
Hidroclorotiazida

Bendroflumetiazid
a

Clortalidona
Indapamida

Metozalona
Quinetazona

Uso Clnico:
Tratamiento de insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia renal
Sd. Nefrtico
HTA (solos, si la HTA es leve, o en combinacin con otros frmacos si la HTA es mayor)
Sd. Metablico, etc
RAMs:
Hipopotasemia
Hiponatremia
Hiperglicemia por hipopotasemia. El mismo problema metablico, la secrecin de insulina est asociada a
los niveles de potasio Y podra ser un efecto en la disminucin de la liberacin de insulina y/o un efecto a
nivel de la periferia por aumento a la resistencia a la insulina
Aumento de triglicridos (alteraciones lipdicas)
Aumento del colesterol sanguneo
Disminuyen excrecin de Calcio
Impotencia por un mecanismo que no est bien entendido. Algunos dicen que por relajacin de los vasos
sanguneos que controlan la ereccin.
Son muy utilizadas, sus dosis; si ustedes ven vienen en comprimidos de 50 mg pero para el tratamiento de
la HTA, la dosis usual asociada a algn beta-bloqueador u otro (IECA), es ms baja, 12.5mg. por los efectos
en el metabolismo de los triglicridos y el colesterol.
5. AHORRADORES DE POTASIO
Tenemos dos tipos de frmacos:
B. Bloqueadores de Canales de Sodio, que estn el en cuadro de la diapo 53, bloqueos por Amilorida y
Triamtereno. Entonces el sodio ingresa ac y es intercambiado por potasio, entonces al bloquear la
absorcin de Sodio tambin se reduce la excrecin de Potasio. As que estos ahorradores de K no se
caracterizan por ser tremendos diurticos, la accin diurtica es baja, pero van a haber otros beneficios,
por ejemplo se combina el triamtereno con la hidroclorotiazida para balancear el aumento de las prdidas
de K producido por la tiazida, tericamente lo compensa su combinacin con un diurtico que retiene K.
No se sabe si es clnicamente significativo, hay gente que lo cuestiona, pero hay preparados que dicen
Hidrororol T? la T implica que hay triamtereno ms la hidrocloro. As que supuestamente podran
balancear la accin hipopotasmica de otros diurticos. El otro grupo son ahorradores que inhiben la
aldosterona. Tenemos que el Triamtereno y Amilorida bloquean canales de Na en la membrana apical de
los tbulos distal y colector por lo tanto se reduce este intercambio que hay con potasio. Entonces estos
ahorradores de potasio estn contraindicados en individuos que tienen hiperpotasemia.

Producen un aumento en la excrecin de Na y producen una natriuresis leve, rara vez se encuentra como
monoterapia, por lo que su utilidad yace en la combinacin con otros diurticos que si hacen perder
potasio.
RAMs estn asociados justamente con estos mecanismos de accin
Hiperkalemia
Sntomas SNC: nuseas, vmitos, cefalea
El triamtereno puede reducir tolerancia a la glucosa(lo ms temido) e inducir clculos renales y nefritis
intersticial (efecto txico renal).
A. Antagonistas de la aldosterona (Espironolactona)
La aldosterona estimula expresin de la ATPasa sodio potasio dependiente Cuanto mayor sea la sntesis
de esta protena, mayor ser la absorcin de Na y la excrecin de K asociado. Recordemos que la
reabsorcin de sodio comienza con un ingreso a favor de la fuerzas elctricas y qumicas. As que es
tomado? En la membrana basolateral y sacado por transporte activo primario. As que el ingreso de Na
depende del gradiente que haya entre el extracelular y el intracelular Si bloqueamos la aldosterona va
disminuir el nmero de molculas de esta ATPasa, por lo tanto ah va a afectar el gradiente de sodio ya
que va a haber menos sodio que se reabsorba. Tiende a aumentar el Na extracelular por lo tanto entra
menos Na. Y tambin se va a excretar menos potasio.
En la diapo 61 ven la estructura esteroidal de la espironolactona y por lo tanto se explica su capacidad de
bloquear el receptor de aldosterona. En la clase siguiente se ver una serie de alteraciones que pueden
producirse de tipo neuroendocrinas, asociadas a la remodelacin cardaca y vascular en la HTA y en la IC.
En la diapo 62 vemos cmo la espironolactona nos ayuda a la supervivencia de pacientes que tienen IC o
que la aldosterona es una de esas molculas que son capaces de estimular la remodelacin, la hipertrofia,
producir eventualmente problemas deletreos en el sistema cardiovascular, tanto en el corazn como en
los vasos. Aqu vemos cmo al bloquear la aldosterona se observa una mayor supervivencia de pacientes
que sufre ICC, as que es uno de los usos importantes de la espironolactona.
RAMs
Por su naturaleza esteroidal la espironolactona puede inducir ginecomastia, impotencia e hirsutismo y por
supuesto hiperkalemia por su accin retenedora de Potasio.
Cuando se utilizan diurticos, inicialmente estos pueden tener un efecto como reducir la presin arterial,
pero los sistemas reguladores homeostticos al reducir el volumen del lquido extracelular y tal vez la
presin y la tasa de filtracin glomerular va a producir mayor liberacin de renina que regula la formacin
de angiotensina I y II, vasoconstriccin y sntesis y liberacin de aldosterona. Por lo que la accin de estos
diurticos solos puede verse autolimitada. Se puede reducir la liberacin de renina en respuesta a esta
deplecin de volumen, administrando un B-bloqueador ya que la renina en parte tambin es controlada
por el simptico. En la diapo 55 hay ejemplos de cmo se combinan B-bloqueadores con hidroclorotiazida.
Hemos visto diurticos que son capaces de actuar con diferentes mecanismos en el nefrn, as que si uno
quiere una diuresis mxima se pueden combinar diurticos que tienen diferentes sitios de accin. No se
van a combinar 2 tiazidas o 2 diurticos de asa pensando que la combinacin va a aumentar la diuresis,
pero si se pueden combinar diurticos con distinto mecanismo de accin como puede verse en la diapo 66
(y ltimaaaaaaaaa!!!) una tiazida, un diurtico de asa, un ahorrador de potasio y un antagonista de la
aldosterona. Y logran un bloqueo de la nefrona y por lo tanto una diuresis incrementada.
Y con esto damos por terminada la clase de hoy y por empezado el tema de frmacos cardiovasculares