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Uno que nos importa a nosotros que es el nefrn cortical y el otro que es el nefrn yuxtaglomerular. Lo
importante del nefrn yuxtaglomerular es que genera a travs de distintos mecanismos el gradiente osmolar
celular que es tan importante para la conservacin del agua.
Los diurticos son frmacos que incrementan la excrecin de agua y solutos, y como el sodio es uno de los
principales determinantes del volumen del lquido extracelular, es uno de los principales iones cuya excrecin
se ve aumentada.
Bsicamente recordemos que el nefrn es el encargado de la filtracin, reabsorcin, secrecin y excrecin. El
agua es quien acompaa a los distintos solutos. La reabsorcin puede ser pasiva, cuando son solubles en
lquido y activa, cuando se reabsorben iones, glucgeno y otros. Los diurticos que hacen, se encargan de
retener diversos solutos, con lo que hacen salir agua
Propsito de la terapia con diurticos.
Este tratamiento tiene como objetivo reducir el volumen de lquido corporal, ajustar el balance hdrico y el
balance de electrolitos. Por ejemplo, el tratamiento del edema en casos de hipertensin, insuficiencia
cardiaca congestiva, alteraciones renales, son algunasde las indicaciones de los diurticos.
Tipos de diurticos.
1. inhibidores de la anhidrasa carbnica [tbulo contorneado proximal]
2. Osmticos [tbulo contorneado proximal y asa de Henle]
3. de asa (de alto lmite o de alto techo) [rama descendente y asa de Henle]
4. Tiazdicos [tbulo contorneado distal]
5. ahorradores de K+ [tbulos colectores]
a. bloqueadores de canales de sodio
b. antagonistas de la aldosterona
1. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA.
Para ello recordemos que sucede en el tbulo contorneado proximal que se lleva a cabo un filtrado de
bicarbonato con sodio, recordaremos que el rin reabsorbe una gran cantidad de bicarbonato. Se reabsorbe
de la siguiente manera: el sodio ingresa en la membrana apical del epitelio tubular y tiene una fuerza de
ingreso que es elctrica y qumica. Esta energa que impulsa el ingreso de sodio se aprovecha como una
puerta giratoria para sacar los protones, este es el mecanismo de cotransporte Na+/H+.gradiente de
sodio, por lo tanto este es un trasporte activo de tipo secundario. Este protn reacciona con el bicarbonato
que hay en el filtrado, formando cido carbnico, y la anhidrasa carbnica acta como catalizador reversible
para la descomposicin en dixido de carbono y agua. El bicarbonato no es capaz de pasar como tal la
membrana apical de esta clula epitelial, pero si lo es el CO2. este dentro de la clula nuevamente puede
reaccionar con agua y con la participacin de la anhidrasa carbnica, formar cido carbnico, que se disocia
en protn y bicarbonato. Como consecuencia la membrana basolateral deja pasar al bicarbonato y tambin al
sodio; as que la anhidrasa carbnica esta permitiendo la reabsorcin de bicarbonato y de sodio. Por lo tanto,
si nosotros inhibimos la anhidrasa carbnica, vamos a bloquear alguno de estos mecanismos. Por ejemplo, la
reabsorcin del sodio y del bicarbonato no se va a producir. As, la secrecin y la salida del protn, va a
disminuir. Luego, si se reabsorbe menos bicarbonato y se secreta menos protn, se va a producir una orina
rica en bicarbonato y su pH va a aumentar. Hay adems otras clulas, las intercalares tubulares, que
manifiestan una secrecin activa de protones y a diferencia del mecanismo anterior, este, es de transporte
activo primario (aqu tambin participa la anhidrasa carbnica). A consecuencia de lo anterior, o sea, si
bloqueamos la anhidrasa carbnica, vamos a obtener una orina rica en bicarbonato, cuyo pH puede llegar
hasta 8; y en el organismo, una retencin de cido puede dar origen a una acidosis metablica.
diurticos: Bloquean el simport de sodio y cloruro, aumento de la excrecin de esos solutos, se reduce el
gradiente osmolar medular lo que produce una diuresis intensa que va a producir una sobrecarga hidrosalina.
Indicaciones de estos diurticos:
Insuficiencia cardaca congestiva severa
Edema pulmonar agudo
Manejo del edema
Edema cerebral, donde tambin se utilizan los diurticos osmticos
Insuficiencia renal aguda
HTA
Hipercalcemia, porque ellos tambin producen aumento en la excrecin de Calcio.
Cirrosis
Sd. Nefrtico
Diurticos de Asa:
Furosemida (que en el Hospital llaman Laxub nooo profe!! Furosemida noma jaja! ^^)
Bumetanida
Acido etacrnico
Torsemida
RAMs:
Hacen perder potasio por lo que podran producir Hipokalemia.
Producir alcalosis metablica hipopotasmica al aumentar las prdidas de protones y potasio
Hiponatremia
Hipovolemia, deshidratacin, sncope
Hiperuricemia, ellos intervienen con la secrecin de cido rico
Hiperglicemia probablemente por dos mecanismo, uno que afecta la liberacin de insulina, y el otro que
afecta el efecto, la accin de la insulina en los tejidos blanco, especialmente en msculo. Esta alteracin
metablica puede provocar tambin alteraciones en el perfil lipdico. Es por eso que el manejo de diurticos
en la HTA debe ser cauteloso. Las tiazidas Que tambin pueden provocar este efecto se recomiendan en una
dosis de 12.5mg asociadas a otros frmacos, y no los 50 mg que existen en un comprimido de
hidroclorotiazida por ejemplo.
Ototoxicidad habitualmente reversible, por alteracin electroltica de la endolinfa, pudiendo dar vrtigo,
tinitus y sordera.
Aumentan prdidas de Magnesio y Calcio.
Aqu (diapo 42) tenemos las referencias de un trabajo que demuestra que la furosemida reduce la liberacin
de insulina por inhibicin de los flujos de cloruro y calcio en las clulas beta pancreticas. Y esto puede
explicar que al disminuir la liberacin de insulina suba la glicemia. Y una reduccin en la utilizacin de glucosa
lleva a un aumento en la utilizacin de grasas. Tambin hay otra referencia que la furosemida decrece la
sensibilidad al transporte de glucosa en el msculo esqueltico, entonces tenemos problemas de secrecin de
insulina y problemas en la accin perifrica de esta hormona.
4. TIAZIDAS
Probablemente los diurticos ms usados como diurticos.
La historia nos dice que las tiazidas, tambin llamadas benzotiazidas se sintetizaron en un esfuerzo por
encontrar otros inhibidores de la anhidrasa carbnica. Pero las tiazidas no son inhibidores de la AC.
Aumentan la excrecin de NaCL y tambin aumentan las excreciones de K.
Su mecanismo de accin es bloquear el simport de sodio. Y su sitio de accin es el tbulo contorneado
distal. Aparentemente el tbulo contorneado proximal aparece como un sitio secundario de accin.
Recordemos que este es un transporte activo secundario el que bloquean las tiazidas y que el primario sigue
siendo la ATPasa sodio potasio dependiente.
En la diapo 47 vemos un esquema que nos muestra el ingreso de sodio a favor de un gradiente electroqumico
y que ..... cloruro ( =( no entiendo!) y todo esto bloqueado por las tiazidas. En la diapo 48: el mismo
concepto (plop!)
Tiazidas son:
Clorotiazida
Hidroclorotiazida
Bendroflumetiazid
a
Clortalidona
Indapamida
Metozalona
Quinetazona
Uso Clnico:
Tratamiento de insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia renal
Sd. Nefrtico
HTA (solos, si la HTA es leve, o en combinacin con otros frmacos si la HTA es mayor)
Sd. Metablico, etc
RAMs:
Hipopotasemia
Hiponatremia
Hiperglicemia por hipopotasemia. El mismo problema metablico, la secrecin de insulina est asociada a
los niveles de potasio Y podra ser un efecto en la disminucin de la liberacin de insulina y/o un efecto a
nivel de la periferia por aumento a la resistencia a la insulina
Aumento de triglicridos (alteraciones lipdicas)
Aumento del colesterol sanguneo
Disminuyen excrecin de Calcio
Impotencia por un mecanismo que no est bien entendido. Algunos dicen que por relajacin de los vasos
sanguneos que controlan la ereccin.
Son muy utilizadas, sus dosis; si ustedes ven vienen en comprimidos de 50 mg pero para el tratamiento de
la HTA, la dosis usual asociada a algn beta-bloqueador u otro (IECA), es ms baja, 12.5mg. por los efectos
en el metabolismo de los triglicridos y el colesterol.
5. AHORRADORES DE POTASIO
Tenemos dos tipos de frmacos:
B. Bloqueadores de Canales de Sodio, que estn el en cuadro de la diapo 53, bloqueos por Amilorida y
Triamtereno. Entonces el sodio ingresa ac y es intercambiado por potasio, entonces al bloquear la
absorcin de Sodio tambin se reduce la excrecin de Potasio. As que estos ahorradores de K no se
caracterizan por ser tremendos diurticos, la accin diurtica es baja, pero van a haber otros beneficios,
por ejemplo se combina el triamtereno con la hidroclorotiazida para balancear el aumento de las prdidas
de K producido por la tiazida, tericamente lo compensa su combinacin con un diurtico que retiene K.
No se sabe si es clnicamente significativo, hay gente que lo cuestiona, pero hay preparados que dicen
Hidrororol T? la T implica que hay triamtereno ms la hidrocloro. As que supuestamente podran
balancear la accin hipopotasmica de otros diurticos. El otro grupo son ahorradores que inhiben la
aldosterona. Tenemos que el Triamtereno y Amilorida bloquean canales de Na en la membrana apical de
los tbulos distal y colector por lo tanto se reduce este intercambio que hay con potasio. Entonces estos
ahorradores de potasio estn contraindicados en individuos que tienen hiperpotasemia.
Producen un aumento en la excrecin de Na y producen una natriuresis leve, rara vez se encuentra como
monoterapia, por lo que su utilidad yace en la combinacin con otros diurticos que si hacen perder
potasio.
RAMs estn asociados justamente con estos mecanismos de accin
Hiperkalemia
Sntomas SNC: nuseas, vmitos, cefalea
El triamtereno puede reducir tolerancia a la glucosa(lo ms temido) e inducir clculos renales y nefritis
intersticial (efecto txico renal).
A. Antagonistas de la aldosterona (Espironolactona)
La aldosterona estimula expresin de la ATPasa sodio potasio dependiente Cuanto mayor sea la sntesis
de esta protena, mayor ser la absorcin de Na y la excrecin de K asociado. Recordemos que la
reabsorcin de sodio comienza con un ingreso a favor de la fuerzas elctricas y qumicas. As que es
tomado? En la membrana basolateral y sacado por transporte activo primario. As que el ingreso de Na
depende del gradiente que haya entre el extracelular y el intracelular Si bloqueamos la aldosterona va
disminuir el nmero de molculas de esta ATPasa, por lo tanto ah va a afectar el gradiente de sodio ya
que va a haber menos sodio que se reabsorba. Tiende a aumentar el Na extracelular por lo tanto entra
menos Na. Y tambin se va a excretar menos potasio.
En la diapo 61 ven la estructura esteroidal de la espironolactona y por lo tanto se explica su capacidad de
bloquear el receptor de aldosterona. En la clase siguiente se ver una serie de alteraciones que pueden
producirse de tipo neuroendocrinas, asociadas a la remodelacin cardaca y vascular en la HTA y en la IC.
En la diapo 62 vemos cmo la espironolactona nos ayuda a la supervivencia de pacientes que tienen IC o
que la aldosterona es una de esas molculas que son capaces de estimular la remodelacin, la hipertrofia,
producir eventualmente problemas deletreos en el sistema cardiovascular, tanto en el corazn como en
los vasos. Aqu vemos cmo al bloquear la aldosterona se observa una mayor supervivencia de pacientes
que sufre ICC, as que es uno de los usos importantes de la espironolactona.
RAMs
Por su naturaleza esteroidal la espironolactona puede inducir ginecomastia, impotencia e hirsutismo y por
supuesto hiperkalemia por su accin retenedora de Potasio.
Cuando se utilizan diurticos, inicialmente estos pueden tener un efecto como reducir la presin arterial,
pero los sistemas reguladores homeostticos al reducir el volumen del lquido extracelular y tal vez la
presin y la tasa de filtracin glomerular va a producir mayor liberacin de renina que regula la formacin
de angiotensina I y II, vasoconstriccin y sntesis y liberacin de aldosterona. Por lo que la accin de estos
diurticos solos puede verse autolimitada. Se puede reducir la liberacin de renina en respuesta a esta
deplecin de volumen, administrando un B-bloqueador ya que la renina en parte tambin es controlada
por el simptico. En la diapo 55 hay ejemplos de cmo se combinan B-bloqueadores con hidroclorotiazida.
Hemos visto diurticos que son capaces de actuar con diferentes mecanismos en el nefrn, as que si uno
quiere una diuresis mxima se pueden combinar diurticos que tienen diferentes sitios de accin. No se
van a combinar 2 tiazidas o 2 diurticos de asa pensando que la combinacin va a aumentar la diuresis,
pero si se pueden combinar diurticos con distinto mecanismo de accin como puede verse en la diapo 66
(y ltimaaaaaaaaa!!!) una tiazida, un diurtico de asa, un ahorrador de potasio y un antagonista de la
aldosterona. Y logran un bloqueo de la nefrona y por lo tanto una diuresis incrementada.
Y con esto damos por terminada la clase de hoy y por empezado el tema de frmacos cardiovasculares