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COMPARTIMIENTOS CORPORALES
El Agua Corporal Total est dividido en dos grandes compartimientos:
El compartimiento intracelular (IC): 40% PCT El compartimiento extracelular (EC): 20% PCT
%PC 20
5 15
VOLUMEN (lts) 14
3.5 10.5
40 60
28 42
Hombre 65 60 55
Mujer 55 50 45
80 70 65
K+,
Mg2+
1/3
Na+
LEC
140
4.5 5.0 2.5 ---------
LIC
10.0
135.0
10.0 25.0 ----------
152.0
180.0
5.0 10.0 100.0 5.0 10.0 50.0 -------
101.0
24.0 2.0 1.0 6.0 18.0 --------
152.0
180.0
Regulacin de la distribucin de los lquidos entre el intracelular y el extracelular La distribucin de los lquidos entre los compartimientos intracelular y extracelular est determinada principalmente por la accin osmtica de los solutos ms pequeos que actan a travs de la membrana de las clulas.
Osmosis: difusin final de agua desde una zona de gran concentracin de agua a otra con menor concentracin de agua
Osmol (osm): es igual a un mol de partculas de soluto Osmolalidad: es la concentracin de soluto por unidad de solvente (mOsm/Kg) Osmolaridad: es la concentracin de soluto por el volumen total de la solucin (mOsm/L)
El movimiento normal de los lquidos a travs de la pared capilar depende de dos fuerzas: la presin hidrosttica y la presin onctica:
LIC
LEC
LIC
LEC
LIC
LEC
Litros
Litros
Litros
EXPANSIN DE VOLUMEN
Infusin de NaCl isotnico Ingesta excesiva de NaCl SIADH
LIC
LEC
LIC
LEC
LIC
LEC
Litros
Litros
Litros
ADH
BALANCE HDRICO
BALANCE DE AGUA = INGRESO EGRESO
INGRESOS:
Va oral Va endovenosa Agua metablica: 5mL/Kg 120mL/1000cal (Peso x 0.5 x 24) - 300
EGRESOS:
Prdidas insensibles: piel y pulmonar
15 mL/Kg/da
Prdida urinaria:
30 50 mL/h 0,5 1 mL/Kg/h
Heces:
200 mL por cada deposicin
K+: 45mEq/L Cl-: 15mEq/L
Condiciones anormales:
Hiperventilacin:
100-150 mL por c/5resp sobre lo normal en 24h
Fiebre:
150mL por c/ que aumente sobre lo normal en 24h 5mL/Kg por c/ que aumente sobre lo normal/24h
Sudor:
Continuo y manifiesto: aumenta prdidas en 500cc/24h Sudor que moja pijama y ropa de cama: aumenta prdidas en 1000cc/24h
Paciente operado:
Microlaparotoma: 30-50mL/h Abdomen abierto: 100mL/h Trax abierto: 150mL/h En ciruga de abdomen: Durante la primera hora: 10cc/kg A partir de la segunda hora: 5cc/Kg/h
Existen condiciones especiales donde se va a tener que considerar la prdida al exterior de secreciones:
SECRECIN Sudor J.Gstrico J.Pancretico L.Biliar L.Ileal L.Colon Heces Clera Ileostoma Colostoma Na+ 30 - 40 40 - 55 135-155 135 -155 120 -130 80 25 - 50 70 - 120 130 50 K+ 5 10 5 5 10 21 35 - 60 15 - 20 20 40 Cl45 - 55 100 - 140 55 - 75 80 - 110 50 - 60 48 20 - 40 90 - 120 110 10 HCO3 70 - 90 35 - 50 50 - 70 22 30 - 45 30 - 45
BALANCE HDRICO
A. BALANCE HDRICO NORMAL
IH2O = EH2O
BALANCE NORMAL
Osmolaridad normal (3005 mOsm/L)
Adulto 70kg:
Mtodo Kg:
Por los 1ros 10kg de peso: 100mL/Kg/d MS Por los 2dos 10kg de peso: 50mL/Kg/d MS Por el peso sobre los 20kg: 20mL/Kg/d
REQUERIMIENTOS DE ELECTRLITOS
Para adultos de 70kg
Na+: 80-120mEq/d (como NaCl)
REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA
Requerimientos:
Adultos : 100-200gr/d Pacientes peditricos : 100-200mg/Kg/h
INTRAVASCULAR
66% 10% 0% 0%
CRISTALES VS COLOIDES
CRISTALES
VENTAJAS
-Expande el volumen intersticial. -Efectivo si se administra en cantidad suficiente. -Baratos. -Proporciona una mayor tasa de sobrevivencia en shock hipovolmico. DESVENTAJAS un coloide para hemorragias moderadas o severas. -Mayor tiempo de resucitacin. -Mayor incidencia de edema intersticial y pulmonar. -Expande el volumen plasmtico dependiendo de su presin osmtica. -Reanimacin hemodinmica es ms rpida, completa y duradera. -til para hemorragia moderada a severa. -Menor tiempo de resucitacin.
COLOIDES
-Se requiere tres veces ms la cantidad de -Costoso. -Se almacena en intersticio si se altera la permeabilidad capilar. -Efectos desfavorables sobre la funcin renal. -No proporciona alta tasa de sobrevivencia en shock hipovolmico.
Hetaalmidn 6% Dextrn 40 Dextrn 70 Poligelina (Haemacel) NaCl 0.9% Lactato Ringer Dextrosa 5%
3) Soluciones cristaloides:
2)
Soluciones coloides:
Albmina 5% Albmina 25%
K+
Mg2+ Ca2+
Cl-
HCO3 Osm
NaCl 20% (Hipersodio) NaCl 11,7% KCl 20% (Kalium) KCl 14,5% NaHCO3 8,4% MgSO4 GlCa 10%
73* 3,4** 40* 2** 27* 2,7** 20* 2** 20* 1**
154
52
10 10 * mEq/amp
SOLUCIONES ENDOVENOSAS
Solucin Dw 5% Dw 10% Dw 5% en salino Dw 5% en salino Lactato Ringer NaCl 0.9% NaCl 3% NaCl 0,45% S.P.E. (1000mL) (de fbrica) S.P.E. (1000mL) (reconstituda) 20 25 Glu 50 100 50 50 154 77 130 154 513 77 90 100 154 77 109 154 513 77 80 95 20 20 30 4 3 28 Na+ ClK+ Ca2+ Lact Cal/L Tonicida Osm/L d 170 340 170 170 9 Hipo Hiper Hiper Hiper Iso Iso Hiper Hipo Iso Iso 331 379 273 308 253 505 560
SOLUCIONES ENDOVENOSAS
Solucin Glu Na+ Cl- K+ Mg2 Fosfat AA + o (g)
Manitol 20% 200 Sorbamin 3% (Sorbitol) Sorbamin 8.5% (Sorbitol) Nefroamin 4.5% 50 70 40 60 8 60 30
50
70
40 60
60
85
40
HIPONATREMIA
Hiponatremia Aguda: Leve: Na+ srico > 120mEq/L (Asintomtica) Severa: Na+ srico < 120mEq/L (Sintomtica) Hiponatremia Crnica:
Asintomtica. Mx de adaptacin reducen el incremento del LIC.
Laboratorio en la Hiponatremia
Sodio srico < 135 mEq/L Disminucin de la gravedad especifica urinaria. Disminucin de la osmolaridad srica. Sodio urinario > 100 mEq/24 horas. Aumento en la cuenta de glbulos rojos.
HIPONATREMIA
Osmolaridad srica
Normal (280-295mOsm/Kg) Hiponatremia Isotnica Baja (<280mOsm/Kg) Hiponatremia hipotnica Alta (>295mOsm/Kg) Hiponatremia Hipertnica
HIPONATREMIA HIPOTNICA
HIPOVOLMICA Deplecin de LEC PRDIDAS RENALES EXTRARENALES
-I.R.A. -I.R.C.
-S.Nefrtico -Diurticos -SIADH -Vmitos -Cirrosis -IECA -Hiponatremia PO -Diarreas -I.C.C. -Deficiencia de -Tercer espacio -Hipotiroidismo Mineralocorticoides -Quemaduras -Defic. de glucocortic. -Nefropatas-Traumatismo muscular -Polidipsia psicognica -Diuresis osmtica -Pancreatitis -Drogas
NaU>20
NaU<10
NaU>20
NaU<10 NaU>20
Tratamiento de la Hiponatremia
Indicado en pacientes sintomticos agudos con manifestaciones neurolgicas o con disminucin rpida de osmolaridad plasmtica. Objetivos teraputicos:
Elevar los iones Na+ en el plasma (reducir volumen IC) limitando la ingestin de agua y promoviendo las prdidas de sta. Sustituir el dficit de Na+ o K+ o de ambos. Corregir el trastorno subyacente: cortisol, H.Tiroides.
En casos en que la hiponatremia es severa, se desarrolla rpidamente ( en la [Na+] srico >0.5mEq/L por hora) y esta asociada a un paciente en coma o convulsiones, se debe considerar la administracin de SS 3%. La elevacin de la [Na+] no debe ser mayor:
Sintomticos: 1-2mEq/L/h (lmite absoluto 5mEq/L) Asintomticos: 0.3mEq/L/h En las primeras 24h: 8-12mEq/L
Hiponatremia con Hipovolemia: NaCl 0.9% NaCl 3%: se puede administrar a 25-100mL/h. La elevacin en la [Na+] no debe ser mayor que 0.5-1.0mEq/L por h. En presencia de convulsiones, se puede incrementar a 1 2mEq/L por h. Mediciones de Na+ y K+ plasmticos cada hora.
Hiponatremia con Normovolemia o Hipervolemia: Restringir ingesta de sodio y agua (restriccin hdrica debe ser menor que diuresis). Promover una prdida de agua mayor que la de sodio (para lo cual se utilizan los diurticos de asa y se sustituye una parte de las prdidas urinarias de sodio). Clculo del exceso de agua:
[Na+] plasmtico actual Exceso de agua = ACT - ------------------------------------- x ACT [Na+] plasmtico deseado
Adicionar furosemida en dosis seriadas para alcanzar excrecin apropiada de agua: 200-500mL/h en 12-24h (furosemida, 20200 mg IV c/6h con reemplazo de las prdidas urinarias de Na+ con NaCl 3% .
Hipernatremia
Laboratorio en la Hipernatremia
Sodio srico > 145 mEq/L Sodio urinario < 40 mEq/24 horas Osmolaridad srica elevada.
HIPERNATREMIA
Vol. LEC Incrementado Exceso de sal
Ingestin de sal NaCl hipertnico NaHCO3 hipertnico 3
UO s m
> 700mOsm/kg
UO s m
> 700mOsm/kg
HIPERNATREMIA
Sodio disminuido
Sobrecarga de sodio
(Bajo)
(Normal)
(Incrementado)
Tratamiento de la Hipernatremia
Objetivos teraputicos:
Detener las prdidas sostenidas de agua. Corregir el dficit hdrico.
La cantidad de agua necesaria para corregir el dficit se puede calcular a partir de:
Dficit de agua =
[Na+] en plasma - 140 x ACT 140
El dficit de agua se debe corregir de manera lenta, de 48 a 72 horas como mnimo. Los iones sodio deben reducirse a razn de 0.5mEq/L/h. No exceder de 12mEq/L las primeras 24 horas. El volumen debe ser reemplazado primero por SS normal o LR. Continuar con expansores de plasma hasta que la perfusin tisular se haya restaurado. Una vez que la perfusin se haya recuperado, convertir la solucin a SS 0.45% u otro fluido hipotnico (hasta que flujo urinario: 0.5mL/kg/h).
Hipokalemia
HIPOKALEMIA
Leve: 3.0 - 3.5mEq/L Moderada: 2.5 3.0 mEq/L Severa: <2.5 mEq/L
Laboratorio en la Hipokalemia
Potasio srico < 3.5 mEq/L La coexistencia de bajos niveles sricos de calcio y magnesio, que no responden al tratamiento para hipokalemia generalmente sugieren hipomagnesemia. Alcalosis metablica. Cambios EKG incluyen ondas T planas, ondas U elevadas, segmento ST deprimido.
HIPOKALEMIA
APORTE PRDIDAS
-Alcalosis -Cetoacidosis-insulina -Beta-2 agonistas -Parlisis peridica hipopotasmica
S -Hiperaldosteronismos -Liddle
TRATAMIENTO DE LA HIPOKALEMIA
Corregir la hipokalemia va oral en los pacientes que lo toleren. Se puede utilizar comidas ricas en K+, sustitutos de sal, o suplementos de K+. En pacientes con hipokalemia leve o moderada la reposicin de potasio dura varios das. Dosis:
Oral: 2 3 mEq/Kg/da Endovenoso: en solucin aadir 30 40 mEq/L de potasio.
En hipokalemia severa:
2040mEq diludo en 100 cc NaCl 0.9 %. Pasar en 1 hora. Repetir hasta K+ sricos > 3.5 mEq/L con elevaciones de 10mEq. Utilizar en va central. Una dosis acumulada de 20mEq elevar [K+] en aprox. 0.25mEq/L. Monitoreo cardiaco y dosaje [K+] srico. No adicionar ms de 40mEq por litro de fluido IV y no elevar la velocidad de infusin a ms de 40mEq por h.
Hiperkalemia
HIPERKALEMIA
Hiperkalemia leve:
K+ = 5.0 6.0 mEq/L
Hiperkalemia severa:
K+ = >6.5mEq/L
Laboratorio en la Hiperkalemia
Potasio srico > 5 mEq/L Acidosis metablica. Cambios EKG que incluyen ondas T elevadas, complejos QRS anchos, intervalo PR prolongado, ondas P planas o ausentes, segmento ST deprimido.
Hiperkalemia Hemlisis Trombocitosis Leucocitosis Torniquete muy apretado Acidosis Insulina Bloqueo B adrenrgico Infusin de arginina Succinilcolina Sobredosis de digital Parlisis peridica
Exceso de K+
GFR < 10mL/min Oligoanuria Aumento de potasio: exgeno o endgeno (necrosis tisular, hemlisis, hipercatabolismo)
Aldosterona Baja
Aldosterona Normal o Elevada Desordenes tubulares Primarios: adquiridos (transplante renal, LES, PRA Normal o Elevado uropata obstructiva) Enfermedad de Addison o congnitos (pseudoDefectos hereditarios en la hipoaldosteronismo) biosntesis de aldosterona Drogas: espironolactona, Heparina triamtirene, amiloride. IECA
TRATAMIENTO DE LA HIPERKALEMIA
El tratamiento depende de los cambios electrocardiogrficos y el grado de hiperpotasemia. El tratamiento de emergencia de los pacientes sintomticos se divide en tres fases:
Estabilizacin de la membrana. Entrada de K+ a las clulas. Remocin de K+ del cuerpo.
TRATAMIENTO DE LA HIPERKALEMIA
EMERGENCIA
MODALID MECANISM INICIO DURACI AD O DE N ACCIN PRESCRIPCIN K+ REMOVID O DEL CUERPO 0
Calcio
Antagoniza 0-5 min anormalidad es de conduccin cardiaca 15-30 min 15-60 min
1 hora
1-2 h
NaHCO3, 44-88mEq (1-2 amp) IV Insulina regular, 510 unidades IV, ms glucosa 50%, 25g (1 amp) IV
4-6 h
TRATAMIENTO DE LA HIPERKALEMIA
NO EMERGENCIA
MODALID Mx DE ACCIN DURACI AD N DE Tx PRESCRIPCIN K+ REMOVIDO DEL CUERPO
Diurtico Aumenta 0.5-2 de asa excrecin renal horas de K+ Sulfonato Resina de de intercambio polistiren catinico que e sdico capta K+ (kayexalat (remocin) o) Hemodili Remocin sis extracorprea de K+ 1-3 h
Furosemida, 40-160mgVariable IV o PO con o sin NaHCO3, 0.5-3mEq/kg dia PO: 15-30g en sorbitol 0.5-1 mEq/g 20% (50-100mL). Rectal: 50g en sorbitol 20%
48 h
200-300 mEq
EQUILIBRIO CIDO-BASE
cido
cido: donan H+ Base: aceptan H+
Base + H+
Tipos de cidos:
cidos voltiles cidos no voltiles de la dieta
cido inorgnico cido orgnico
H2O + dCO2
H2CO3
Equilibrio cido-base respiratorio: excrecin de metabolitos a travs de los pulmones. Equilibrio cido-base metablico: excrecin de metabolitos cidos no voltiles y actividad buffer.
Metabolismo
3
H
Protena
Metabolismo
O C H
He m
H2CO3
*Anhidrasa Carbnica
og lo bi na
Hemoglobina
Protena
n
La concentracin de hidrogeniones libres de una solucin tiene consecuencias biolgicas significativas y a menudo exige una determinacin cuantitativa:
Buffer: sustancia que acepta o dona fcilmente hidrogeniones (Hb, fosfato y bicarbonato).
ECUACIN DE HENDERSONHASSELBACH
PARMETROS CIDO-BASE
pH
Acidosis Alcalosis
pCO2
Nos indicar la participacin de la respiracin en el trastorno.
Bicarbonato
Nos indicar si la alteracin es primaria del contenido de bases o si existe una compensacin secundaria realizada.
DISTURBIOS CIDO-BSICOS
HCO3 > 26 Ph > 7.44 ALCAL.METAB.
ACID. METAB.
ACID. RESPIR.
pH pH pH pH
HCO3HCO3HCO3HCO3-
1mEq HCO3- por 10mmHg PCO2 3.5mEq HCO3- por 10mmHg PCO2 HCO3- 2mEq/L por 10mmHg PCO2 HCO3- 5mEq/L por 10mmHg PCO2
Metablic
GASES ARTERIALES
pH : 7.22 CO2 : 24 HC03 : 12
ACIDOSIS METABOLICA
GASES ARTERIALES
pH: 7.63 CO2: 68 HCO3: 32
GASES ARTERIALES
pH: 6.96 CO2: 11 HCO3: 6
GASES ARTERIALES
pH: 7.22 CO2: 64 HCO3: 36
GASES ARTERIALES
pH: 7.18 CO2: 68 HCO3: 25
GASES ARTERIALES
pH: 7.43 C02: 52 HCO3: 38
GASES ARTERIALES
pH: 7.62 HCO3: 12 CO2: 16
GASES ARTERIALES
pH: 7.37 CO2: 14 HCO3: 10
SOPORTE NUTRICIONAL
EL tracto GI se puede utilizar segura y efectivamente?
S No
Tubo de enterostoma
Sonda nasoduodenal
Sonda nasogstrica