Curso Clínico-Práctico de Enfermedades Infecciosas en adultos 2021

• Enfermedad infecto-contagiosa granulomatosa crónica producida

por Mycobacterium tuberculosis
• 11.000 casos/año en Argentina; 800 muertes

FACTORES DE RIESGO
Mal medio socio-ambiental
Hacinamiento
Desnutrición
Inmunodepresión (HIV<200 CD4)
Etilismo

PULMONAR 80%

• Clínica influenciada por la EDAD e INMUNIDAD

• Comienzo insidioso
• SINDROME DE IMPREGNACION BACILAR: astenia, hiporexia, pérdida
de peso, fiebre vespertina y sudoración nocturna (20% de los casos)
• FOD en >65 años
• RESPIRATORIOS: tos seca-productiva, hemoptisis, dolor torácico,
disnea

SOSPECHAR SIEMPRE EN PACIENTE CON TOS >15 DIAS

50% de los contactos con bacilíferos se infectan

El contacto de ALTO RIESGO es el conviviente > 6 horas

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✓ Suelen ser formas PAUCIBACILARES

EXTRAPULMONAR ✓ Hasta 70% en INMUNODEPRIMIDOS

PLEURAL

• Pleuritis y derrame unilateral por reacción de hipersensibilidad a Ags

micobacterianos liberados al espacio pleural (ruptura de focos subpleurales).
• El VP de los métodos diagnósticos depende de la prevalencia local

GANGLIONAR

• CERVICAL 60-70%. Masa unilateral indolora (no suele acompañarse de síntomas

sistémicos). Evoluciona a necrosis, ulceración y fistulización: ESCROFULA

GENITOURINARIA

• Piuria estéril + microhematuria 90%

• Fibrosis ureteral, estenosis e hidronefrosis
• PROSTATITIS y ORQUIEPIDIDIMITIS en hombres
• SALPINGOOFORITIS BILATERAL en mujeres (causa de infertilidad)

OSTEOARTICULAR

• ESPONDILODISCITIS (Mal de Pott): inicia en cara anterior de cuerpo vertebral,

progresión posterior con eventual compresión medular y extensión hacia tejidos
blandos (abscesos fríos). Más frecuente a nivel DORSAL en jóvenes y LUMBAR
en ancianos.
• MONOARTRITIS. Evolución crónica e insidiosa. Afecta rodillas y caderas

DIGESTIVA

• REGION ILEOCECAL (80-90%). Dolor abdominal, masa palpable, pérdida de peso,

diarrea crónica. Complica con fístulas, estenosis y obstrucción. D/d con
Enfermedad de Crohn.
• PERITONITIS. Ascitis (90%). D/d con carcinomatosis

SNC
• MENINGITIS. Forma severa y de alta mortalidad. Evolución subaguda. Afectación
basal, compromiso de pares craneales oculomotores. Aracnoiditis proliferativa
que complica con hidrocefalia obstructiva. Otras lesiones: tuberculomas

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✓ 2 o > ORGANOS
✓ Gran deterioro del estado general
✓ Distress respiratorio (SDRA)
DISEMINADA ✓ Derrame pleural
✓ Hepatoesplenomegalia
✓ PANCITOPENIA
✓ Fiebre prolongada

DIAGNOSTICO:

RADIOLOGIA

• Poco específica. Alto VPN en inmunocompetentes

• No discrimina ACTIVIDAD de lesiones
• FOCO DE GHON (consolidación parenquimatosa granulomatosa)
• LINFADENOPATIAS HILIARES (>niños, HIV, unilaterales y derechas)

FOCO DE LINFADENOPATIAS
COMPLEJO DE GHON
GHON
LINFANGITIS HILIARES (Complejo de Ranke
cuando calcifican)

• Infiltrado intersticial MILIAR (micronodular 2 – 3mm)

• 50% CAVITAN: > LOBULOS SUPERIORES
• Desviación traqueal y retracción cisural en larga evolución

TOMOGRAFIA

• Muestra enfermedad de la vía aérea

• Patrón en ARBOL EN BROTE (inespecífico)
• Adenopatías con HIPODENSIDAD CENTRAL: necrosis marcadora de
ACTIVIDAD

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LABORATORIO

BACILOSCOPIA + TINCION DE ZIEHL-NEELSEN

Microscopía extendida con lectura de 100 campos
(+) > 5 bacilos x campo
La primera muestra de esputo suele ser (+) en el
80% de los casos y con 2 es suficiente

CULTIVO ½ SOLIDO
Lento (20 días)
Toda baciloscopía (+) Morfología de colonias
Confirma género y especie
Determina SENSIBILIDAD A ½ LIQUIDO
Automatizados (BACTEC)
ISONIACIDA Y RIFAMPICINA Más rápido (10 días)

La PCR de baciloscopía (+) muestra resultados en 2 horas

OTROS METODOS…
• ANATOMIA PATOLOGICA: granuloma caseificante
• ADA (adenosín deaminasa): indica actividad linfocitaria
AUMENTA EN SEROSITIS Y MENINGITIS
En PLEURITIS un ADA ≥ 60 tiene una sensibilidad=84% y especificidad=94%
En el resto los puntos de corte no están bien establecidos

• ELISPOT / QUANTIFERON: exposición de linfomonocitos del

paciente durante 6-24 hs a Ag de M.tuberculosis midiendo la
respuesta inmune a través de la producción de gammaIFN Muy útil
para TBC LATENTE. No afectado por BCG. Poco útil en pte HIV(+)
• LABORATORIO:
ANEMIA PIURIA ACIDA LCR
AUMENTO DE VES (marcador de TBC renal) Hiperproteinorraquia >2
sugiere bloqueo de LCR

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TRATAMIENTO:

GRUPO 1
ISONIACIDA (H) – RIFAMPICINA (R)
PIRAZINAMIDA (Z) – ETAMBUTOL (E)

GRUPO 2
AMINOGLICOSIDOS INYECTABLES
GRUPO 3
FLUOROQUINOLONAS
GRUPO 4
DE 2° LINEA ORALES
Cs/Tz/Eto/Pt/PAS
GRUPO 5
MISCELANEAS
Linezolid/AMC/Imipenem/Clarito

2 HRZE + 4 HR
FASE FASE DE
INTENSIVA CONSOLIDACION

Este esquema logra la curación en casi todos los

pacientes con 1 – 2% de recaídas
Triple asociación (HRP) + Etambutol: 6 – 8 comp/día
Seguro en embarazo e IRC

En formas PULMONARES GRAVES, EXTRAPULMONARES,

DISEMINADAS, DBT y HIV debe prolongarse por 9 – 12 meses
En HEPATOPATIA CRONICA evitar HRZ y prolongar por 18 meses

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TBC Y HIV
>formas pulmonares atípicas, miliar, diseminada
Esperar para iniciar HAART
<100 CD4: 2 semanas
100-200 CD4: 4 semanas
>200 CD4: 8 semanas
USO DE CORTICOIDES Recordar interacciones entre rifampicina /EFV/IP
Pericarditis 30% Sindrome de Reconstitución Inmune (SRI)
Meningitis Fiebre, leucocitosis, pleuritis con derrame, adenitis
Meprednisona mediastinal, periaórtica, mesentérica y supraclavicular. Se
0,5-1 mg/kg/día x 30 d trata con AINES o prednisona 20-40 mg x 4-8 semanas)

Los efectos adversos más graves y frecuentes del

tratamiento son los HEPATICOS y CUTANEOS

HEPATOTOXICIDAD

➢ La PIRAZINAMIDA es la más hepatotóxica.

➢ Hepatograma basal pre-tratamiento.
➢ 20% presenta hipertransaminasemia leve (x2).
➢ TGO-TGP x3 con síntomas / x5 asintomático: SUSPENDER
➢ Solicitar serologías virales y ecografía.
➢ Reiniciar: RE------H------Z. Hepatograma cada 3-4 días.
➢ Ante nuevo evento suspender la última droga añadida.

FARMACODERMIA

➢ El ETAMBUTOL es el más frecuente.

➢ Desde rash hasta Síndrome de Dress (forma más grave): fiebre,
exantema, adenopatías, eosinofilia intensa, compromiso hepático,
renal y pulmonar.
➢ Cuando hay hipersensibilidad a una droga suele ser a todas.

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MISCELANEAS

➢ TROMBOCITPENIA por Rifampicina. Recordar que es un potente

inductor del CYP450 y tiene numerosas interacciones
➢ POLINEUROPATIA por Isoniacida. Más frecuente en DBT, etilistas,
HIV, desnutridos y embarazadas. Suplementar con PIRIDOXINA 25
mg/día.
➢ NEURITIS OPTICA RETROBULBAR por Etambutol

TBC MULTIRRESISTENTE (TBMR) Y

EXTREMADAMENTE RESISTENTE (TBXDR)

➢ Resistencia a H y R (TBMR) y a FQ o AG inyectables (TBXDR)

➢ En TBMR usamos Z/E si aún hay sensibilidad + 1 FQ + 1 AG + 2 drogas
del grupo 4
➢ En TBXDR usamos solo drogas de los grupos 4 y 5
➢ La fase intensiva se prolonga a 6 meses y la duración total es de 12
a 18 meses

✓ Tratamiento SUPERVISADO
✓ El abandono del mismo es una de
las principales causas de aparición
de RESISTENCIA
✓ Control cada 15 días en fase
intensiva y luego mensual
✓ Rx y baciloscopía a los 2 meses

CRITERIOS DE INTERNACION
FORMAS GRAVES (miliar, meníngea, peritoneal, Pott)
COMPLICACIONES (hemoptisis, IRA)
COMORBILIDADES (Inmunodepresión, desnutrición, psiquiátricos)
ABANDONO DEL TRATAMIENTO – EFECTOS ADVERSOS
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PREVENCION

Estudio de contactos
✓ Inmunizaciones (cicatriz de BCG)
✓ Manifestaciones pulmonares y extrapulmonares
✓ Rx tórax – laboratorio

REACCION DE MANTOUX (PPD)

Lectura en 48 – 72 hs
(+) > 5 mm en inmunodeprimidos
(+) > 10 mm en inmunocompetentes
Falsos (-): ID severa, errores técnicos
Falsos (+): otras micobacterias, BCG (raro)
VIRAJE: variación >10 mm en 2 pruebas (2
meses-1 año). Refleja infección reciente
BOOSTER (1-3 semanas). Activación LT

QUIMIOPROFILAXIS

ISONIACIDA 5 mg/kg/día (máx.300 mg) x 6 meses

9 meses en HIV
Primaria: evita infección
Secundaria: evita enfermedad
Puede hacerse PPD de control a los 3 meses y si es (-) suspender

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KEY POINTS TUBERCULOSIS

• FORMA PULMONAR 80%. SINDROME DE IMPREGNACION
BACILAR +/- SINTOMAS RESPIRATORIOS >15 DIAS
• CONVIVIENTES CON BACILIFEROS >6 HS. CONTAGIO 50%
• EXTRAPULMONAR PAUCIBACILAR. 70% EN ID. FORMAS > FREC
PLEURAL Y GANGLIONAR
• RX COMPLEJO DE RANKE. PATRON MILIAR. CAVERNAS 50%
• TAC ARBOL EN BROTE. GANGLIOS CON CENTRO HIPODENSO
• BACILOSCOPIA 1° (+) EN EL 80%
• CULTIVO DETERMINA SENSIBILIDAD A H/R. MEDIO LIQUIDO ES
> RAPIDO. PCR EN 2 HS
• ADA EN PLEURITIS
• ELISPOT/QUANTIFERON PARA FORMAS LATENTES
• PIURIA ACIDA. LCR CON HIPERPROTEINORRAQUIA
• 5 GRUPOS DE DROGAS
• ESQUEMA CLASICO: 2HRZE + 4HR
• 9 MESES EN FORMAS GRAVES E ID
• CORTICOIDES EN PERICARDITIS Y MENINGITIS
• HIV ESPERAR PARA HAART. CUIDADO CON SRI
• EA MAS GRAVES: HEPATICOS (Z) Y CUTANEOS (E)
• RIFAMPICINA POTENTE INDUCTOR
• POLINEUROPATIA POR H. NEURITIS OPTICA POR E
• TBMR AGREGAR 1FQ/1AG/2 GRUPO 4
• TBXDR GRUPOS 4 – 5
• RECORDAR CRITERIOS DE INTERNACION
• PPD >5 MM ID Y >10 MM IC. VIRAJE Y BOOSTER
• PROFILAXIS CON ISONIACIDA X 6 MESES