“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA CIMA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TEMA:
BIOMATERIALES, ESTRATEGIAS ACTUALES Y NUEVOS ENFOQUES
NANOTECNOLÓGICOS PARA LA REGENERACIÓN PERIODONTAL

Monografía presentada en cumplimiento parcial de la asignatura

“Introducción a la Implantología”

Docente: C.D. Esp. Britto Falcón Guerrero

Ciclo: IX

Integrantes:
Mamani Perca, Karla
Mamani Flores, Vilma
Maquera Cueva, Ana
Masco Cáceres, Lidia Amparo
Melchor Apaza, Beatriz
Nina charca, Solange
Pacha Monge, Maricielo
Quispe Quispe, Mitshi
Quispe Torres, Marylia Belén
Rivera Ojeda, Franchesca
Torres Huaccho, Libia
Tito Mamani, Niria
Yapo Aroquipa, Shirleyne

Tacna – 2021
 BIOMATERIALES, ESTRATEGIAS ACTUALES Y NUEVOS ENFOQUES
NANOTECNOLÓGICOS PARA LA REGENERACIÓN PERIODONTAL

Giorgio Iviglia 1, Saeid Kargozar 2 y Francesco Baino 3

1. Nobil Bio Ricerche Srl, 14037 Portacomaro d'Asti, Italia; giviglia@nobilbio.it

2. Departamento de Ciencias y Tecnologías Modernas, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias

Médicas de Mashhad, Mashhad 917794-8564, Irán; kargozarsaeid@gmail.com

3. Instituto de Física e Ingeniería de Materiales, Departamento de Ciencia y Tecnología Aplicadas,

Politecnico di Torino, 10129 Torino, Italia

RESUMEN
Las enfermedades periodontales implican lesiones en las estructuras de soporte del
diente y, si no se tratan, pueden provocar la pérdida del diente. Las terapias
periodontales regenerativas tienen como objetivo, idealmente, curar todos los tejidos
periodontales dañados y representan un importante desafío clínico y social para la
población actual que envejece. Esta revisión proporciona una imagen de los
biomateriales utilizados actualmente para la regeneración periodontal, incluidos
polímeros naturales y sintéticos, biocerámicas (por ejemplo, fosfatos de calcio y vidrios
bioactivos) y compuestos. Los materiales bioactivos tienen como objetivo promover la
regeneración de nuevos tejidos sanos. Los polímeros se utilizan a menudo como
materiales de barrera en estrategias de regeneración tisular guiada y son adecuados tanto
para excluir el crecimiento descendente epitelial como para permitir que las células del
ligamento periodontal y del hueso alveolar repoblen el defecto. Los problemas
relacionados con el colapso posoperatorio de la barrera pueden resolverse utilizando una
combinación de membranas poliméricas y materiales de injerto. También se discuten las
ventajas e inconvenientes asociados con la incorporación de factores de crecimiento y
nanomateriales en los armazones periodontales, junto con el desarrollo de implantes
multifuncionales y multicapa. Se espera que las estrategias de ingeniería de tejidos
basadas en andamios de clasificación funcional desempeñen un papel cada vez más
importante en el tratamiento de los defectos periodontales.

Palabras clave: materiales dentales; ingeniería de tejidos periodontales; implantes

dentales; biocerámicas; polímeros; composición; bioactividad; nanotecnología;
nanomateriales.
1. ESTRATEGIAS ACTUALES EN INGENIERÍA DE TEJIDOS
PERIODONTALES
El objetivo principal de la ingeniería de tejidos periodontales es regenerar los tejidos de
soporte del diente. La pérdida de dientes puede ser el resultado de un traumatismo o
enfermedades periodontales, como gingivitis, periodontitis o caries tisulares
relacionadas con la edad. Hay dos objetivos distintos en las estrategias de ingeniería del
tejido periodontal, que incluyen la formación de nuevo hueso alveolar y tejido conectivo
(cemento y ligamento periodontal). Si no se trata, la enfermedad periodontal conduce
invariablemente a la pérdida del diente, y se ha estimado que alrededor del 10% de la
población mundial se ve afectada por periodontitis grave1. Las estadísticas han
demostrado que más de 300.000 implantes dentales se colocan anualmente solo en los
EE. UU., Y se espera que este número aumente aún más en la próxima década 2-4. El
reemplazo de dientes mediante el uso de implantes dentales de titanio es actualmente un
procedimiento de rutina con una tasa de éxito de alrededor del 98%; sin embargo,
todavía tiene algunas limitaciones. En este sentido, no se puede ignorar que el resultado
positivo de la inserción de un tornillo de titanio depende principalmente de la cantidad y
calidad del hueso alveolar del paciente que puede soportar el implante en el sitio de
extracción5; de ahí que el desarrollo de estrategias adecuadas para la regeneración de
tejidos duros sea de suma importancia en la cirugía dental. En las últimas décadas, el
tratamiento de los defectos de tejidos blandos también ha ganado una atención creciente
para prevenir formas avanzadas de lesiones periodontales relacionadas con anomalías
mucogingivales y satisfacer mejor las demandas estéticas de los pacientes6.
La regeneración periodontal está reconocida como una de las principales disciplinas
clínicas que se ha beneficiado de las nuevas tecnologías basadas en la ingeniería de
tejidos7. Los biomateriales, las moléculas bioactivas (p. Ej., Factores de crecimiento) y
las células (madre) son los tres factores críticos detrás del manejo de la enfermedad
periodontal (ver Figura 1). Las terapias actuales para la reparación y regeneración del
tejido periodontal incluyen un enfoque conservador, acondicionamiento radicular,
injerto / sustitución ósea y regeneración tisular guiada (GTR), así como una
combinación de las dos últimas estrategias.
Figura 1. Representación esquemática de los parámetros clave involucrados en la
regeneración periodontal.

La terapia conservadora incluye el desbridamiento quirúrgico de los microorganismos

patógenos periodontales, los depósitos mineralizados en la superficie de la raíz, el
cemento infectado y todas las partes del tejido lesionado / necrótico [8,9]. Este
procedimiento es fundamental para permitir la cicatrización periodontal y comúnmente
precede a cualquier tipo de estrategia reconstructiva. Este enfoque se basa en el
concepto de que los fibroblastos del epitelio de los pacientes son las células que poseen
la capacidad de crecimiento más rápido; por tanto, el aumento de la distancia entre la
capa epitelial y la herida mediante cirugía permite una formación de tejido conectivo
más lenta y evita que los fibroblastos alcancen la superficie radicular antes que las
células osteogénicas. Prichard [10] informó por primera vez sobre la importancia del
desbridamiento a fines de la década de 1950 y, desde entonces, los resultados siempre
han confirmado la necesidad de alcanzar condiciones clínicas específicas que incluyen
la falta de inflamación, así como una placa bacteriana minimizada y poco controlada.
Estas situaciones son ideales para permitir la regeneración del tejido periodontal [11-
13].
Como resultado directo de una enfermedad periodontal o después de un procedimiento
quirúrgico, la superficie de la raíz podría estar expuesta directamente al ambiente bucal
que invariablemente está lleno de varios tipos de bacterias. La superficie radicular es un
sustrato adecuado para la adhesión bacteriana y la formación de biopelículas, con el
riesgo asociado de aumento de la respuesta inflamatoria [14]. En estos casos, los
acondicionadores químicos se utilizan a menudo para obtener una superficie más
biocompatible para las células sanas [8,15]. El ácido cítrico, el ácido
etilendiaminotetraacético (EDTA) y la tetraciclina son los ácidos más utilizados, cuya
función es descontaminar la superficie de bacterias y endotoxinas. Además, la superficie
de las fibras de colágeno está expuesta al ataque de los detergentes, lo que
potencialmente proporciona una buena condición para la adhesión de las células que son
responsables de la regeneración tisular [8].
Las técnicas mencionadas anteriormente por sí solas promueven la reparación
periodontal en lugar de la regeneración periodontal; se puede lograr una buena
repoblación del sitio del defecto mediante la implantación de materiales de injerto óseo
(después del desbridamiento) que estimulan la formación de hueso nuevo [17]. La
regeneración de tejido se logra a menudo combinando materiales de injerto óseo y
membranas de tejido guiadas, con o sin el uso de factores de crecimiento específicos. El
uso de células madre está ahora en desarrollo y se considera una táctica más reciente
[18,19], cuyo potencial podría permitir superar los principales inconvenientes conocidos
de la mayoría de los biomateriales sintéticos, es decir, la falta en la inducción de tejido
formación. A pesar de la gran promesa de las células madre, todavía existen muchas
cuestiones de seguridad, normativas y éticas relacionadas con su uso clínico.

2. REGENERACIÓN PERIODONTAL INTERNA: UNA DESCRIPCIÓN

GENERAL MÁS DETALLADA
En la actualidad, la mayoría de las estrategias de ingeniería de tejidos aplicadas para
tratar las enfermedades periodontales tienen como objetivo la regeneración del hueso
alveolar mediante la implantación de construcciones adecuadas basadas en andamios.
Específicamente, la regeneración periodontal se basa en cuatro paradigmas básicos [20]:
(i) El material implantado (andamio) actúa como una plantilla tridimensional (3D) que
apoya el crecimiento de tejido nuevo; (ii) Las células son los componentes básicos de
las estrategias reconstructivas del tejido periodontal gracias a su proliferación y
diferenciación; (iii) Las moléculas bioactivas (es decir, factores de crecimiento)
promueven la actividad celular que da como resultado una mejor proliferación y
diferenciación celular; (iv) El suministro de sangre suministra oxígeno, nutrientes y
factores esenciales al tejido y, por lo tanto, promueve el crecimiento de tejido recién
formado y ayuda a mantener la homeostasis dentro del andamio 3D.
El proceso de curación del tejido periodontal se logra tradicionalmente mediante la
reparación del tejido; sin embargo, el advenimiento de la ingeniería de tejidos y la
medicina regenerativa ofrece nuevas posibilidades a este respecto [7]. Según la
definición, el proceso de reparación incluye la cicatrización de una herida mediante el
crecimiento de tejido que, sin embargo, puede no restaurar completamente la
microestructura fina y, en consecuencia, la función del tejido perdido [21,22]. Dando un
paso adelante, la medicina regenerativa utiliza construcciones de ingeniería de tejidos
para restaurar la arquitectura original y la función del tejido lesionado [23]. Se
persiguen simultáneamente dos objetivos principales en los enfoques actuales de la
ingeniería de tejidos periodontales,
El periodonto en su forma nativa se compone de varias partes que incluyen hueso
alveolar, cemento, epitelio de unión y una unión conectiva gingival. Este tejido es el
resultado de la interacción entre las células mesenquimales y epiteliales del embrión
[25, 26]. Para completar la regeneración periodontal es necesario una serie de eventos
independientes y posteriores, que incluyen osteogénesis, cementogénesis y formación
de tejido conectivo [27]. Está bien documentado que diversos estímulos físico-químicos
y mecánicos pueden provocar respuestas apropiadas por parte de las células durante el
proceso de curación. El tipo de células utilizadas en la regeneración controla la calidad
del proceso de cicatrización, ya que son las primeras responsables de la repoblación de
la herida [24]. En el caso de la regeneración periodontal, compiten cuatro tipos de
células distintos, a saber, células del ligamento periodontal, células óseas alveolares,
cementoblastos y células epiteliales. Entre estas células, los tres primeros tipos son
responsables de la regeneración del tejido periodontal, mientras que el último tipo, es
decir, las células epiteliales, es responsable de la regeneración de los tejidos blandos.
Cabe mencionar que la mayor tasa de migración de las células epiteliales (10 veces más
rápida) en comparación con los otros tipos de células periodontales es el motivo de
observar la formación del epitelio de unión largo en la terapia periodontal [28]. La
infiltración de células epiteliales dentro del defecto puede promover la reparación
mediante la formación de una arquitectura inusual con pérdida de función [29]. Por
tanto, se implantan membranas de tejido guiadas para limitar la infiltración de las
células epiteliales [30]. Si se descartan células epiteliales de la herida, De este modo, se
permite que se establezcan otros tipos de células con potencial regenerativo, y se puede
prevenir con éxito el crecimiento descendente del epitelio [24]. Una combinación de
materiales de injerto óseo, que promueve la migración y diferenciación de las células
osteoblásticas, y GTR es el enfoque más comúnmente utilizado para lograr una
regeneración periodontal óptima [31,32].
Se han identificado dos razones detrás de esta actividad sinérgica, es decir, los efectos
biológicos de los injertos óseos y la “hipótesis de Melcher”, que explica la importancia
de las células utilizadas para la regeneración periodontal. Según esta hipótesis, el origen
de las células dicta la naturaleza de la unión en la cicatrización periodontal y la
regeneración periodontal completa puede lograrse cuando aplicamos células con un
origen del ligamento periodontal y las células óseas perivasculares [8,33,34].

Las acciones biológicas inducidas por los materiales de injerto óseo se pueden dividir en
tres procesos de curación interrelacionados: ostogénesis, osteoconducción y
osteoinducción. El injerto óseo autólogo es la opción "estándar de oro" para lograr la
osteogénesis. En este caso, las células indiferenciadas y pluripotentes derivadas del
material trasplantado se diferencian en el linaje de células formadoras de hueso, es
decir, osteoblastos, que formarán hueso nuevo. La osteoconducción se refiere a la
capacidad de un biomaterial de actuar sobre una superficie adecuada para guiar el
crecimiento óseo mediante preosteoblastos / osteoblastos preexistentes.
La osteoinducción se suele identificar como una propiedad específica de los materiales
con respecto a la inducción de la diferenciación de las células osteoprogenitoras del
huésped en osteoblastos. En este caso, el material del injerto excluye las células
conjuntivas indiferenciadas y sólo induce la diferenciación y proliferación de las de los
osteoprogenitores, lo que conduce a la formación de hueso nuevo. La hipótesis de
Melcher también señala la importancia de los materiales de barrera para permitir la
migración celular desde el tejido conectivo para evitar el proceso de reparación.
Numerosos estudios en animales realizados previamente aclararon la eficacia de las
membranas reabsorbibles y no reabsorbibles para la GTR.
En el proceso de curación de las lesiones del tejido periodontal intervienen tres pasos
relacionados. El primer paso es la epitelización de la cara interna del colgajo que forma
el llamado epitelio largo. La maduración del tejido conectivo es el segundo paso en el
que observamos la formación del llamado apego conectivo. El último paso está
relacionado con la recuperación de la arquitectura ósea y el ligamento periodontal a
nivel del hueso alveolar y en el punto más profundo de la lesión.
La morfología de la estructura del tejido recién formado indica si tuvo lugar reparación
o regeneración. En el caso de la reparación, los fibroblastos participan principalmente
en el proceso de curación en lugar de los osteoblastos, por lo que se inhibe el depósito
de la matriz osteoide y la formación de hueso nuevo.
Por otro lado, la regeneración implica la recuperación completa tanto de la estructura
como de la función del tejido periodontal.
A pesar de la implementación de este enfoque, el éxito de la regeneración periodontal
depende de la capacidad de controlar las infecciones locales, que son causadas por
patógenos microbianos que contaminan las heridas periodontales. La extirpación de
tejido necrótico o una zona con infección aguda a menudo se identifica como las
principales complicaciones de los defectos periodontales y son lugares de alto riesgo
para el crecimiento bacteriano y la reinfección de tejido nuevo. Por lo tanto, existe la
necesidad de implementar estrategias apropiadas para regenerar el tejido periodontal y
frenar el crecimiento bacteriano. Existen limitaciones críticas frente a las estrategias
actualmente disponibles (p. Ej., La terapia con antibióticos sistémicos convencionales)
aplicadas para reducir el riesgo de infección de la herida, incluida la toxicidad sistémica
en el cuerpo que puede llevar a la necesidad de hospitalización para el seguimiento.
Para superar estos problemas, varios grupos de investigación están trabajando en
sistemas avanzados capaces de liberar dosis bajas de antibióticos directamente in situ
(ver Figura 2). Los enfoques prometedores para evitar la adhesión bacteriana y
minimizar los efectos secundarios de los antibióticos sistémicos incluyen el
recubrimiento de implantes de titanio con moléculas antisépticas, la modificación del
implante con grupos funcionales que ejercen una acción bactericida y el uso de
moléculas de señalización específicas que actúan selectivamente como sustancias
bactericidas.

Figura 2. Representación esquemática de un andamio de cerámica diseñado para la

prevención de infecciones peri protésicas. La funcionalización del armazón cerámico
con un hidrogel de pectina-quitosana permite el control de la liberación de
antibióticos, inhibe la proliferación bacteriana y la formación de biopelículas y
promueve la proliferación de osteoblastos. Imágenes de microscopía óptica y
electrónica de barrido cortesía de Giorgio Iviglia
3. BIOMATERIALES PARA LA INGENIERÍA DE TEJIDO PERIODONTAL.
Los materiales de injerto óseo se utilizan ampliamente en la ingeniería de tejido
periodontal para aumentar el hueso alveolar y proporcionar un soporte mecánico
adecuado para un implante permanente futuro. Incluyen materiales de origen biológico
(por ejemplo, trasplantes óseos) o sintéticos y están disponibles para los cirujanos
dentales en diferentes formas, como partículas, andamios 3D, pastas inyectables o
compuestos en combinación con materiales poliméricos. Dado que las infecciones
microbianas juegan un papel crucial en la evolución de las enfermedades periodontales
y pueden tener un efecto devastador, en los últimos años se han realizado algunos
intentos de desarrollar nuevos materiales dentales con propiedades antibacterianas para
controlar la infección y aumentar el éxito del implante.
3.1. Materiales de trasplante óseo
3.1.1. Autoinjertos
Los injertos autólogos se consideran actualmente la solución "estándar de oro" para el
reemplazo óseo.
Los autoinjertos son porciones de tejido trasplantadas de una parte del cuerpo a otra en
el mismo paciente.
Si el defecto óseo alveolar es pequeño, el material autólogo suele extraerse por vía
intraoral de los alvéolos de extracción, crestas edéntulas, rama, sínfisis, tuberosidad o de
la placa bucal circundante. En presencia de grandes defectos óseos, los autoinjertos se
obtienen típicamente de áreas extraorales, como la cresta ilíaca, la tibia o el cráneo;
invariablemente, este último enfoque es más estresante para el paciente debido a la
necesidad de una cirugía de segundo sitio. Se informó que la tasa de supervivencia de
los implantes para injertos óseos autólogos variaba en el rango del 76-100%, con el peor
resultado para el hueso de la cresta ilíaca en comparación con el hueso calvarial. Sin
embargo, otros estudios informaron que los resultados obtenidos con injertos intraorales
fueron similares a los observados con fuentes extraorales. No es posible realizar una
comparación sólida entre todos estos datos debido a la variabilidad del sitio donante y, a
menudo, las complicaciones impredecibles; por lo tanto, el debate sobre el material
autólogo "óptimo" aún persiste y, en la actualidad, no se puede afirmar que una técnica
en particular sea claramente superior a otra.
Las ventajas importantes de utilizar autoinjertos son que son osteogénicos, previenen la
transmisión de enfermedades y son relativamente económicos. Las pruebas clínicas
mostraron en general una excelente regeneración periodontal con la formación de
cemento nuevo; por ejemplo, Schallhorn et al. Utilizaron injertos de cresta ilíaca para el
tratamiento y de defectos infraóseos con buenos resultados (cicatrización ósea de hasta
4 mm). Los principales inconvenientes incluyen la necesidad de una segunda cirugía y
el riesgo de posibles complicaciones en el lugar de la extracción, como infección y
dolor postoperatorio. Además, la disponibilidad limitada de material autólogo es un
problema adicional que hace que este enfoque sea menos atractivo para tratar lesiones
grandes.

3.1.2. Aloinjertos
Un injerto alogénico es un material biológico extraído de un donante de la misma
especie con un genotipo diferente. La principal ventaja de los aloinjertos es la
eliminación de un segundo procedimiento quirúrgico y las limitaciones de los recursos
tisulares. Este tipo de injerto suele estar disponible en bancos de tejidos que procesan
los tejidos del donante (cadáver); Dependiendo de cómo se traten los aloinjertos, los
tejidos se pueden dividir en aloinjertos óseos liofilizados (AOL) y aloinjertos óseos
liofilizados descalcificados (AOLD). Los aloinjertos tienen las desventajas
significativas de provocar potencialmente una respuesta inmune a cuerpos extraños y
conllevan el riesgo de transmisión de enfermedades, aunque en los últimos años se ha
desarrollado un sólido sistema de seguridad y regulación a nivel internacional. A pesar
de las limitaciones mencionadas, los investigadores y los médicos han reconocido que
los aloinjertos son fuentes relativamente fiables para aplicaciones reconstructivas, ya
que pueden servir como materiales osteoconductores o incluso osteoinductores basados
en las proteínas restantes en su matriz. Si bien el proceso de descalcificación de los
aloinjertos puede resultar en la exposición de proteínas morfogenéticas óseas (PMO)
que son moléculas osteoinductoras para la regeneración ósea, este procedimiento es la
razón principal de la alta tasa de reabsorción de los aloinjertos en comparación con los
autoinjertos, lo que puede conducir a propiedades de andamiaje menos efectivas.
Varios estudios compararon los resultados clínicos asociados con los AOL y los AOLD.
Yukna y col. realizaron estudios en animales en los que tanto los como los se AOLD
colocaron en defectos infraóseos creados quirúrgicamente y AOL se evaluaron
mediante análisis histológico. Después de tres meses, los AOL mostraron una mayor
formación de hueso nuevo que los AOLD. Altiere y col. y Blumenthal et al. También
informó de excelentes resultados con respecto a la formación de hueso nuevo después
de usar AOL. También se señaló la alta variabilidad de estos tipos de injertos: Mellonig
mostró que AOLD exhibió un porcentaje de relleno óseo similar en comparación con
AOL en un estudio mientras que observó un mayor porcentaje de relleno óseo en un
estudio anterior donde AOL se mezcló con material autólogo. Otra desventaja de este
enfoque es el alto costo del material en comparación con otras opciones como los
xenoinjertos.

3.1.3. Xenoinjertos
Los materiales xenogénicos son sustitutos óseos obtenidos de otras especies
(típicamente injertos bovinos y porcinos) y trasplantados a seres humanos. En el pasado,
a menudo se prefería el almacenamiento de estos injertos en bancos de tejidos, ya que es
posible extraer mayores cantidades de hueso de animales con una microestructura
específica en comparación con los autoinjertos y aloinjertos. Dado que la principal
desventaja de los xenoinjertos es su antigenicidad, los tejidos animales deben procesarse
cuidadosamente para eliminar todos los componentes orgánicos. Existen muchos
productos comerciales basados en este proceso, como las partículas Geistlich BioOss®
(Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiza) de origen bovino, que se considera uno de los
productos de referencia en aplicaciones dentales a nivel mundial. Sin embargo, a pesar
de los resultados positivos obtenidos de los estudios realizados con xenoinjertos, no se
puede ignorar que la tasa de reabsorción del injerto y regeneración ósea con estos
materiales puede ser impredecible [83]. Taschieri y col. observaron una tasa de curación
periodontal del 78% en pacientes implantados con injertos óseos de origen bovino
después de un año de seguimiento, pero no detectaron ninguna diferencia en
comparación con las lesiones no tratadas en las que se realizó el único desbridamiento
[84].
En otro estudio, se trataron ocho defectos infraóseos con xenoinjertos, y los resultados
mostraron que siete defectos cicatrizaron con éxito con la regeneración ósea real,
mientras que un defecto sanó mediante el crecimiento de tejido no óseo [85]. Al
almacenarse en bancos de tejidos y ponerse a disposición de inmediato, los xenoinjertos
son ventajosos sobre los autoinjertos, ya que requieren un solo procedimiento
quirúrgico; por otro lado, algunas personas pueden negarse a que se les implanten estos
materiales de origen animal debido a preocupaciones éticas y religiosas.
3.2. Necesidad De Alternativas Al Trasplante Óseo

Los injertos óseos descritos anteriormente adolecen de diferentes desventajas, como la

necesidad de cirugía adicional en el segundo sitio (autoinjertos), el riesgo de
transmisión de enfermedades (aloinjertos y xenoinjertos), disponibilidad limitada
(autoinjertos) y resultados impredecibles (xenoinjertos). En las últimas décadas, los
materiales biocompatibles artificiales han ganado un interés creciente gracias a sus
características atractivas, incluida la degradación controlada, osteoconductividad y / u
osteoinductividad, propiedades mecánicas personalizadas y modelabilidad relativamente
fácil para adaptarse a las dimensiones del defecto [86]. Los materiales no trasplantados
que se utilizan para la regeneración del tejido periodontal pertenecen típicamente a las
clases de cerámicas y polímeros o pueden ser el resultado de su mezcla [64,87]. Las
biocerámicas incluyen fosfatos de calcio, sulfato de calcio y vidrios bioactivos [88,89].
Los polímeros pueden ser de origen natural (por ejemplo, polisacáridos modificados,
polipéptidos) o sintético (por ejemplo, poli (ácido glicólico), poli (ácido L-láctico)). Los
polímeros naturales y sintéticos a menudo se combinan con cerámica para obtener
biomateriales compuestos con propiedades osteoinductoras superiores, rendimiento
mecánico mejorado, tasa de degradación ajustable y mejor adhesión celular [64,86,90].

3.3. Biocerámicas

3.3.1. Fosfatos De Calcio

Los materiales de fosfato de calcio tienen una larga historia y los primeros estudios
sobre su importancia biológica se remontan a 1920 [91]. Desde entonces, se ha
producido y consolidado una gran cantidad de conocimientos y datos relacionados con
su química, formulaciones y propiedades [92-94]. Los fosfatos de calcio son muy
populares en aplicaciones de ingeniería de tejidos dentales y óseos debido a su afinidad
compositiva con la fase mineral del hueso natural. En general, estos materiales tienden a
inducir una respuesta biológica similar a la generada durante la remodelación ósea, es
decir, la reabsorción del hueso viejo y, en paralelo, la formación de hueso nuevo. Dado
que los injertos de fosfato de calcio son químicamente similares al hueso natural, sus
productos de degradación no son tóxicos y pueden ser metabolizados naturalmente por
los mamíferos [95]. Los fosfatos de calcio implantables están disponibles como piezas
sólidas, andamios porosos 3D, gránulos y pastas o cementos. La hidroxiapatita (HA),
los fosfatos tricálcicos y sus diferentes combinaciones son reconocidos como los
fosfatos cálcicos más utilizados en las estrategias reconstructivas periodontales. HA
(Ca10 (PO4) 6 (OH) 2)) es el componente inorgánico más abundante del hueso natural
(alrededor del 65% de su fase inorgánica) y ha encontrado muchas aplicaciones como
relleno óseo en la práctica clínica. Muchos estudios se han centrado en la interacción
entre los implantes HA y el hueso [96-100]. Se informó que se forma un enlace químico
directo entre el tejido óseo y el injerto de HA, lo que da lugar a una especie de matriz
ósea en la superficie del implante. Esta matriz recién formada está compuesta por
depósitos minerales globulares y una red organizada de fibras de colágeno, que pueden
mejorar la unión interfacial [101]. Los osteoblastos pueden adherirse a la superficie de
HA y comenzar a formar osteoide mineralizado, que luego madura en hueso
completamente mineralizado [102]. Los cristales de apatita, que también pueden
incorporar otros iones como grupos carbonato, aparecen en la superficie de los injertos
de HA implantados y exhiben una morfología nanocristalina que imita la apatita
biológica del hueso alveolar [103]. La HA es osteoconductora, pero tiene una tasa de
degradación muy lenta que limita su uso por sí solo [104]. Debido a esta razón, el
interés en los materiales de fosfato tricálcico (TCP) ha aumentado rápidamente en los
últimos años. El grado de solubilidad depende principalmente de la relación Ca-a-P (la
velocidad de disolución aumenta al disminuir la relación Ca / P) así como de la
estructura cristalográfica, produciendo así la siguiente progresión: HA <β-TCP α-TCP).
La fase de TCP más atractiva en biomedicina es la β, que ha mostrado claramente una
buena biocompatibilidad y propiedades osteoconductoras [90]. Curiosamente, el β-TCP
exhibe una cinética de degradación comparable a la tasa de crecimiento óseo nuevo y
propiedades regenerativas similares a las de los injertos óseos autólogos [105]. Sin
embargo, el β-TCP tiene propiedades mecánicas deficientes y, por lo tanto, su uso como
material de implante generalmente se recomienda solo en aplicaciones de baja carga y
en forma de partículas.
Además, la tasa de reabsorción podría ser demasiado rápida en defectos óseos muy
grandes. La resorción de β-TCP in vivo se basa en dos mecanismos principales, es decir,
la disolución se produce debido a la lixiviación por los fluidos biológicos o la acción de
las células de osteoclastos; También se planteó la hipótesis de una coexistencia de los
dos [106]. También se demostró que, a medida que avanza la disolución, la actividad de
los osteoclastos disminuye con el tiempo debido a la gran cantidad de iones calcio
liberados en el entorno del implante (efecto modulador sobre el comportamiento
celular) [107,108]. La velocidad de disolución del material depende de muchos
parámetros como el proceso de sinterización, la micro y macroporosidad y la pureza de
la materia prima [109]. Una estrategia valiosa para controlar la tasa de degradación es
producir cerámicas multifásicas mezclando diferentes fosfatos de calcio de acuerdo con
una proporción que se ajuste a las características necesarias [110,111].
Un material de injerto adecuado para la ingeniería de tejidos periodontales debe ser
osteoconductor, ser capaz para sostener la carga aplicada en el sitio del defecto a
medida que crece hueso nuevo y disolverse de manera segura sin producir especies
iónicas tóxicas para el tejido circundante [64,112,113]. El equilibrio entre HA y β- El
TCP es un punto crucial para obtener una resistencia mecánica adecuada, una
cinética de degradación adecuada y una osteointegración en cerámicas bifásicas de
fosfato cálcico. Se realizaron varios estudios con el fin de evaluar la mejor HA para
β- Proporción de TCP, pero los resultados son difíciles de comparar de manera sólida
ya que muchas variables afectan las conclusiones de uno a otro grupo de
investigadores [110,114,115]. Por ejemplo, se ha aclarado que la tasa de
degradación, así como las propiedades mecánicas y biológicas, están ampliamente
controladas por los parámetros de sinterización, el método de mezcla, la fuente de
materia prima y la forma final del producto (p. Ej., Polvos, gránulos, pasta, andamio
3D, etc.). Un interesante estudio realizado por Yamada et al. [106] comparó la
respuesta osteoclástica a diferentes fosfatos de calcio bifásicos dependiendo de la β-
Relación de TCP a HA (% en peso), que se cambió del 100% de β- TCP al 100% de
HA hasta 75/25 β- TCP / HA y 25/75 β- TCP / HA. Se observaron lagunas de
reabsorción en puros β- TCP y 75/25 β- TCP / HA material; por el contrario, el
material que contenía mayores cantidades de HA no fue reabsorbido por los
osteoclastos. Los autores encontraron que las lagunas lobuladas formadas en la
superficie de la cerámica bifásica son similares a las que se presentan en el hueso
natural. Además, la alta tasa de disolución de puros β- El TCP y la actividad de los
osteoclastos totalmente ausente en él HA puro sugieren que el uso de una
combinación de β- TCP y HA (como material bifásico) proporcionan una condición
adecuada para que los osteoclastos actúen de forma más natural. Dado que la
deposición de hueso nuevo por los osteoblastos está fuertemente relacionada con la
resorción osteoclástica durante la remodelación ósea, los fosfatos de calcio bifásicos
promueven la creación de una superficie similar a la del hueso nativo y, por lo tanto,
presumiblemente el proceso de disolución/precipitación que ocurre durante la
actividad osteoclástica favorece la formación. de un enlace químico entre la apatita
ósea y una apatita similar formada en la superficie cerámica. Cambiando la
proporción entre HA y β- TCP, es factible controlar la tasa de degradación del injerto
óseo y, en consecuencia, la formación de hueso. Las propiedades mecánicas de los
materiales de injerto están controladas por la cantidad de β- TCP y HA del material
bifásico; en particular, un material con un alto porcentaje de β- TCP muestra malas
propiedades mecánicas. Morra y col. [116] desarrolló recientemente un relleno óseo
granulado bifásico con un HA / β- Relación de peso de TCP de 75/25; después de ser
implantado en conejos, este injerto provocó una excelente formación de hueso nuevo
sin ninguna
respuesta inflamatoria. Se demostró que las propiedades mecánicas dependen no solo
de la composición, sino también de la geometría (p. Ej., La presencia de macroporos)
y los parámetros del proceso (es decir, la temperatura y el tiempo de sinterización),
lo que abre una amplia gama de posibilidades para optimizar las propiedades de
estos. injertos óseos para su uso en ingeniería de tejidos periodontales.

3.3.2. Vidrios Bioactivos

En la ingeniería de tejido óseo, un material bioactivo se ha definido tradicionalmente
como un material que experimenta reacciones superficiales específicas in vitro e in
vivo, promoviendo la formación de una capa similar a HA que permite que se
produzca una fuerte unión entre el hueso huésped y el material de injerto
[87,117,118]. Esta capacidad también fue denominada osteestimulación por Schepers
y Ducheyne [119]. Estudios recientes han revelado que los vidrios bioactivos
también son materiales osteoinductores, ya que pueden inducir a las células
osteoprogenitoras a migrar a la estructura del injerto y pueden promover la
diferenciación celular al afectar la expresión génica de células indiferenciadas [120 -
122]. Estas propiedades excepcionales se han asociado con la liberación de especies
iónicas terapéuticas, principalmente iones de silicato y calcio, que pueden estimular
las células óseas hacia vías de regeneración y autorreparación [123,124].
El vidrio bioactivo más utilizado con una historia de 50 años es el conocido
Biovidrio 45S5. ® (45SiO 2- 24,5Na 2 O-24.5-CaO-6P 2 O 5 % en peso), que exhibe
un SiO relativamente bajo 2 contenido, alto Na 2 Oh y contenido de CaO, y alto CaO
/ P2O5 ratio para favorecer la reactividad con fluidos biológicos [125]. Esta
composición promueve la formación de una capa de HA nanocristalina similar a un
hueso en la superficie del vidrio, que por lo tanto puede adherirse firmemente al
hueso huésped [126,127]. Partículas de vidrio 45S5, comercializadas como PerioGlas
® (NovaBone Products LLC, Alachua, FL, EE. UU.) En aplicaciones dentales,
demostró ser capaz de inhibir el crecimiento descendente de células epiteliales y
promover la regeneración del hueso alveolar [128,129]. También se agregaron
partículas de vidrio bioactivo al material autólogo en grandes defectos infraóseos,
donde la cantidad de material de injerto necesario es grande y existe la necesidad de
altas propiedades mecánicas [130].

Estudios más recientes en modelos de animales pequeños han propuesto el uso de

vidrios de borosilicato para regenerar el hueso, ya que se caracterizan por una
formación más rápida de apatita y una capacidad de regeneración ósea más rápida
que los vidrios de silicato [131]; sin embargo, todavía no se ha informado en la
literatura de estudios sobre la aplicación específica de estos vidrios en la ingeniería
de tejidos periodontales.

3.3.3. Sulfato De Calcio

El sulfato de calcio, que también se conoce como "yeso blanco", se utilizó como
material de aumento de tejido por primera vez en 1892 para rellenar las caries
causadas por la tuberculosis [132]. Desde entonces, este material ha sido
ampliamente utilizado en ortopedia y odontología para rellenar defectos óseos [133].
Existen tres formas diferentes de sulfato de calcio dependiendo del número de
moléculas de agua dentro de su estructura cristalina, a saber, el anhidrato, el
deshidratado y el hemihidrato [134]; el último material, que es rápidamente soluble,
se utiliza normalmente en productos de grado médico [135].

Después de ser completamente degradado en fluidos biológicos, el sulfato de calcio

deja depósitos de fosfato de calcio que estimulan el crecimiento óseo [133,136].
Además, se ha documentado que la porosidad y las propiedades higroscópicas del
sulfato de calcio son los factores clave que permiten la adsorción e infiltración de
plaquetas para estimular la formación de huesos y vasos sanguíneos nuevos (es decir,
angiogénesis). Cabe señalar que no se ha informado de ninguna reacción adversa (p.
Ej., Inmunogenicidad) con respecto a los subproductos del sulfato de calcio, y podría
clasificarse como un mantenedor de espacio a corto plazo. El sulfato de calcio se usa
preferiblemente en forma de pasta o masilla moldeable, y hay muchas publicaciones
que tratan de su efectividad clínica y seguridad para rellenar defectos periodontales
[137-139]. Además, el sulfato de calcio se ha utilizado como material de barrera
tentativo para prevenir el crecimiento de tejidos blandos, incluso si su tendencia a
disolverse rápidamente limita su eficacia a corto plazo [140,141]. Gitelis y Brebach
también impregnaron gránulos de sulfato de calcio con antibióticos con el fin de
desarrollar un sistema implantable para la administración local de fármacos [142].
Si las buenas propiedades biológicas y el relativo bajo costo han alentado el uso del
sulfato de calcio como material de injerto durante muchos años, el advenimiento de
otros biomateriales con solubilidad más controlable y destino predecible en contacto
con sangre y saliva ha reducido progresivamente su uso durante la última década
[136,143]. Para superar los problemas asociados con la reabsorción rápida, también
se ha combinado el sulfato cálcico con otros materiales, como los fosfatos cálcicos,
logrando así una estructura más estable y un control más fino de la cinética de
reabsorción [138,139,141]. Otros enfoques implican la producción de sulfato de
calcio bifásico, en el que se mezclan los tipos deshidratado y hemihidrato para
disminuir la velocidad de disolución y hacer una matriz rígida después de la
implantación [144]. Hoy en día, los usos principales del sulfato de calcio y sus
compuestos en odontología y cirugía maxilofacial se encuentran en el campo de los
rellenos óseos inyectables para el aumento de los senos nasales y la regeneración del
hueso alveolar en pequeños defectos periodontales [145].

3.4. Polímeros
El uso de materiales blandos moldeables en la ingeniería de tejidos periodontales es una
práctica muy extendida. Pueden aplicarse como membranas de barrera, hidrogeles y en
combinación con vidrio y cerámica. Los polímeros naturales pueden imitar la matriz
extracelular (MEC) del tejido óseo y permitir la infiltración celular. la proliferación y la
formación de hueso nuevo146.
Los polímeros naturales poseen algunas propiedades, como elasticidad, hidrofilia,
biodegradabilidad, moldeabilidad y biocompatibilidad, que son muy adecuadas para
aplicaciones de ingeniería de tejidos. Sin embargo, también hay algunas desventajas,
como la variabilidad de la fuente, la inmunogenicidad (si no son puros) y las malas
propiedades mecánicas (en comparación con el hueso) cuando se utilizan solos.
3.4.1. Colágeno
El colágeno es el más popular entre los materiales naturales para la ingeniería de tejidos
ya que tiene biocompatibilidad demostrada y capacidad para promover la curación de
heridas147. Puede extraerse de varias fuentes alogénicas siendo la proteína estructural
más común que se encuentra en la MEC de diferentes tejidos conectivos como el hueso,
el cartílago, el músculo, el tendón y la piel 148. Hasta ahora, se ha realizado un gran
número de estudios sobre el colágeno de tipo I, que es la forma más abundante de
colágeno en el cuerpo y constituye el principal componente del tejido conectivo
periodontal147-148. Los materiales colágenos se degradan mediante lisis enzimática, y los
subproductos resultantes son biocompatibles y no causan ninguna respuesta
inflamatoria149.El colágeno se utiliza ampliamente en membranas de barrera como
material guía para regeneración de tejidos, en esponjas de hidrogel y como material de
recubrimiento de andamios cerámicos o implantes dentales para imitar el componente
natural de la MEC ósea, proporcionando así al sustrato subyacente con una superficie
biomimética. (Figura 3)79-150.La resistencia a la tracción y el módulo elástico del
colágeno pueden mejorarse con agentes reticulantes, como el clorhidrato de (1-etil-3-(3-
dimetilaminopropil) carbodiimida (EDC), glutaraldehído y ácido tánico.
Entrecruzamiento de fibras de colágeno típicamente mejora las propiedades mecánicas y
disminuye la tasa de degradación, pero puede tener un efecto negativo impacto en la
respuesta celular ya que la mayoría de los agentes químicos de reticulación son
tóxicos151-152.
Figura 3. Respuesta celular in vitro de un granulado cerámico (Synergoss®; ver
también116) recubierto con una capa de colágeno biomimético. Este enfoque de
"biodiseño" mejora la expresión de los marcadores osteogénicos y reduce la respuesta
inflamatoria de los macrófagos.

3.4.2. Quitosano
El quitosano es un polisacárido lineal natural derivado de la quitina que se extrae
comúnmente del exoesqueleto de los crustáceos y está compuesto de β– (1,4) –
glucosamina y N-acetil-D-glucosamina distribuidas al azar. Los hongos blancos son
otras fuentes de quitosano que pueden preferirse para eliminar cualquier problema ético
e inmunogénico relacionado con los animales; sin embargo, el proceso de extracción es
un poco más caro y el rendimiento es menor.
El uso generalizado de quitosano en aplicaciones farmacéuticas y de ingeniería de
tejidos óseos está relacionado con sus características atractivas, incluida la
biocompatibilidad, la actividad antibacteriana y la capacidad para promover la adhesión,
proliferación y diferenciación cellular. Además, el quitosano tiene una columna
vertebral similar a la de los glicosaminoglicanos, los componentes principales de la
ECM ósea. Después de ser implantado en pacientes con periodontitis, el quitosano
podría reducir la inflamación gingival gracias a sus propiedades antimicrobianas.
Muchas aplicaciones biomédicas implican la combinación de quitosano blando con
biocerámicas rígidas de alta resistencia para producir espumas porosas o pastas
compuestas.
Curiosamente, el quitosano exhibe una naturaleza policatiónica que permite la creación
de interacciones iónicas con otros materiales polianiónicos, generando así el llamado
hidrogel polielectrolito (PEI). Estas propiedades se utilizan para producir materiales
inteligentes para la liberación controlada de fármacos, especialmente para su uso en el
tracto intestinal: de hecho, este enlace iónico es sensible al pH y, por lo tanto, la
velocidad de liberación del fármaco depende del pH del órgano.

3.4.3. Pectina
La pectina es un polisacárido aniónico natural que se encuentra abundantemente en las
paredes celulares de los cítricos y en los subproductos de la cáscara de manzana y
consta de una cadena de poli (ácido D-galacturónico) con grupos carboxílicos
parcialmente metoxilados. Aunque el uso de pectina es un antecedente histórico en la
industria alimentaria, recientemente se han encontrado algunas aplicaciones médicas en
la ingeniería de tejidos óseos y también en la liberación controlada de fármacos. La
reticulación iónica de los grupos carboxílicos de pectina se puede lograr mediante iones
de calcio para formar la denominada estructura de "caja de huevo", donde un catión
divalente (Ca2 +) se une con diferentes aniones carboxílicos. Además, puede formarse
una estructura de PEI como resultado de las interacciones iónicas con polisacáridos
policatiónicos, como ya se ha observado para el quitosano.
La principal limitación de la pectina es su rápida solubilidad en medios acuosos, lo que
provoca una rápida disolución y, cuando se utiliza como transportador de fármacos, una
liberación explosiva de las moléculas terapéuticas. En el intento de superar este
problema, se han realizado estudios para combinar la pectina con otros materiales, como
el quitosano, con el fin de aumentar la resistencia química en el agua. La pectina
también se ha utilizado en combinación con partículas de fosfato cálcico, ya que puede
imitar la MEC y guiar la proliferación celular, o aplicarse como recubrimiento
superficial en diferentes aplicaciones biomédicas, como mallas quirúrgicas
antiadhesivas.
3.4.4. Alginato
El ácido algínico es un polímero natural extraído de las algas pardas o sintetizado
mediante biosíntesis bacteriana, que permite obtener macromoléculas con estructura
más controlable. El ácido algínico se identifica como un copolímero lineal hecho de
bloques de residuos de β-D-manuronato (M) y α-L-guluronato (G) enlazados (1,4). Las
características del material de alginato están determinadas por la cantidad de bloques
compuestos por residuos G y M consecutivos. El alginato es un material adecuado para
aplicaciones biomédicas debido a sus características importantes que incluyen buena
biocompatibilidad, costo relativamente bajo y simplicidad de gelificación. Sin embargo,
el alginato adolece de una resistencia mecánica baja, como todos los demás polímeros
naturales, y debe acoplarse con otros materiales, como pectina, quitosano, β-TCP o
vidrios bioactivos.
Los hidrogeles de alginato y los compuestos de alginato / vidrio bioactivo se han
experimentado en la ingeniería de tejidos periodontales y se ha descubierto que pueden
inducir la diferenciación de células osteoblásticas y potenciar la actividad de la fosfatasa
alcalina (ALP) de las células fibroblásticas del ligamento periodontal humano.

3.4.5. Ácido Hialurónico

El ácido hialurónico (o hialuronano) es un material muy atractivo para la ingeniería de
tejidos periodontales, ya que es uno de los glucosaminoglicanos naturales contenidos en
la MEC de los tejidos conectivos, con un excelente potencial para hacer andamios para
la regeneración tisular. El ácido hialurónico es un polisacárido lineal y, en odontología,
se ha demostrado que provoca efectos antiinflamatorios y antibacterianos en el
tratamiento de las enfermedades periodontales.
La unidad de repetición del ácido hialurónico está compuesta por ácido d-glucurónico
unido a N-acetil-d-glucosamina. El hialuronano exhibe propiedades higroscópicas y
viscoelásticas, que permiten que el material absorba una gran cantidad de agua mientras
mantiene la rigidez conformacional y llena el espacio del defecto, protegiendo así las
superficies de tejido expuestas en la cirugía periodontal. Además, el ácido hialurónico
puede actuar como una barrera estable contra la penetración de virus y bacterias y
provocar un efecto bacteriostático, que son características clave para evitar la
contaminación de las heridas quirúrgicas por patógenos extraños y para reducir el riesgo
de infecciones postoperatorias, promoviendo así una mayor regeneración predecible.
4. ANDAMIOS POROSOS PARA INJERTOS ÓSEOS E INGENIERÍA DE
TEJIDOS PERIODONTALES
Lo ideal es que los materiales de injerto para el hueso alveolar deberían poder
moldearse en diferentes formas, dependiendo de la aplicación específica, el tamaño del
defecto y la preferencia del cirujano dental, y actuar como una plantilla (andamio) para
el crecimiento de tejido regenerado en 3D.31 Los andamios deben llenar el espacio vacío,
evitando el colapso del defecto, promover la infiltración de células, plaquetas y vasos,
ser fáciles de manejar y degradar a una velocidad comparable con el crecimiento de
hueso nuevo. La composición química y la morfología final se consideran los
principales factores que determinan las características de los andamios, como las
propiedades mecánicas, la porosidad y la degradabilidad. La porosidad es la
característica crucial ya que todos los demás parámetros dependen en gran medida de
ella192. Por lo tanto, se han realizado muchos estudios para comprender qué tamaño de
poro, distribución de poros e interconectividad de poros son preferibles para promover
la proliferación de osteoblastos y el crecimiento óseo193.
Los andamios utilizados como injertos óseos deben ser no solo osteoconductores sino
también osteoinductores, estimulando así la proliferación y la diferenciación de las
células194-195. Para lograr una osteointegración óptima, el material del andamio debe
imitar lo más cerca posible la morfología del hueso siguiendo un enfoque biomimético.
El hueso natural está compuesto principalmente por cristales de HA depositados en una
matriz de colágeno (biocompuesto)196 y puede presentar una morfología trabecular
(porosidad dentro del 50-90% en volumen, tamaño de los poros de hasta 1 mm) o una
morfología densa (hueso cortical, con una porosidad en el rango de 3 a 12% en
volumen)197-199. Las propiedades mecánicas del hueso humano varían ampliamente
según la edad y según el lugar de recolección en el cuerpo199.
Está bien documentado que no solo la porosidad total sino también el tamaño de los
poros de los andamios tiene un papel crucial en la formación ósea in vitro e in vivo 193.
La morfología y la porosidad del injerto óseo también influyen en la osteogénesis, las
propiedades mecánicas y la tasa de degradación: normalmente, a mayor porosidad,
menor la resistencia y el módulo de elasticidad, y mayor velocidad de reabsorción
(debido a la mayor superficie específica) 200-201.
Se han desarrollado numerosas técnicas para fabricar andamios porosos, como el
202 203 204
espumado con gas , lixiviación de sal , separación de fases , Liofilización205,
206
replicación de esponjas así como los métodos de fabricación aditiva desarrollados
recientemente207. La técnica de procesamiento depende de los materiales o materiales
específicos utilizados y debe optimizarse cuidadosamente para obtener una porosidad
interconectada con un tamaño de poro controlado.
El papel clave que juega la porosidad en la regeneración ósea fue bien señalado por
Kuboki et al. utilizando un modelo ectópico de una rata implantado con partículas HA
porosas y densas200. Los resultados mostraron que no había formación de hueso nuevo
en las partículas densas, mientras que las partículas porosas podrían promover la
208
formación de tejido óseo nuevo. Hulbert y col. definieron por primera vez el
diámetro de poro de 100 μ m como el límite más bajo para la promoción osteogénica.
En este estudio, se implantaron andamios de aluminato de calcio con diferentes tamaños
de poro y una porosidad constante de 46% en volumen en fémures de perros, y no se
observó crecimiento óseo en el implante con poros menores de 100 μ m, mientras que
hubo la mayor formación de hueso nuevo en las muestras que tenían un tamaño de poro
dentro de 150-200 μ m. Estos resultados concuerdan con los diámetros del sistema óseo
de Haversiano, que alcanzan valores en torno a 100-200 μ m, y luego fueron
confirrmados por la mayoría de los estudios llevados a cabo en los años siguientes.
También hay una minoría de trabajos que no informan diferencias significativas, con
respecto a la regeneración ósea, entre los andamios que tienen poros inferiores o
200-209-210
superiores a 100 μ m . Como comentario general, la variabilidad de estos
resultados puede justificarse parcialmente por las diferentes condiciones experimentales
utilizadas, por ejemplo, diferentes materiales, lugar de implantación y los animales, solo
por mencionar algunos. El-Rashidy et al. han realizado recientemente de un análisis
211
muy completo y agudo de estos problemas. . La comparación entre los resultados in
vitro e in vivo es aún más difícil debido a las razones mencionadas anteriormente.

Los efectos de la porosidad y el tamaño de los poros se evaluaron in vitro utilizando

osteoblastos y células madre mesenquimales212-213. Los poros de pequeño tamaño
permiten la agregación celular e inhiben la proliferación celular, lo que provoca un
214
aumento de la expresión de ALP y osteocalcina . Por el contrario, los macroporos
permiten la proliferación celular ya que los poros grandes mejoran el transporte de
nutrientes y oxígeno. Curiosamente, la osteogénesis in vitro no parece verse afectada
por el tamaño de los poros, sino que es promovida por una fracción baja de poros 193.
Akay y colaboradores evaluaron el efecto del tamaño de los poros utilizando
osteoblastos primarios de una rata e informaron que las muestras con poros más
pequeños podrían soportar el crecimiento, la proliferación y la migración celular mejor
que sus homologas con poros grandes. No obstante, no observaron diferencias
significativas entre las dos muestras con respecto a la mineralización 213.
Una multitud de variables caracterizan el escenario in vivo: por ejemplo, la osteogénesis
depende en gran medida del grado de vascularización, que se ve favorecida por la alta
porosidad (en contraste con las observaciones in vitro193) y un tamaño de poro grande
para permitir el acceso y el desarrollo de los vasos sanguíneos. Se demostró que los
poros pequeños (por debajo de 100 μ m) promueve la condrogénesis antes que la
osteogénesis y la baja porosidad, caracterizada a menudo por poros no interconectados,
no permite el transporte de nutrientes 215-217. Se ha demostrado que la alta porosidad y los
grandes poros interconectados promueven tanto la osteogénesis in vivo mediante el
reclutamiento de células osteoblásticas, que son estimuladas para migrar al andamio,
como la vascularización que es la clave para favorecer la formación de hueso nuevo 193.
En este sentido, se implantaron por vía subcutánea en ratas andamios HA porosos con
diferentes tamaños de poro, y los resultados mostraron un aumento en la actividad ALP
para el material con tamaños de poro entre 300 y 400 μ m, junto con una buena
infiltración capilar de fluidos y células 216-118.
La geometría de los poros también afecta la regeneración ósea: los canales largos y los
poros esferoidales interconectados promueven la colonización celular y el crecimiento
óseo, mientras que los poros curvos con malas interconexiones en la superficie del
andamio (como 'fosas' superficiales) dificultan la penetración de las células precursoras
de osteoblastos y la infiltración capilar, permitiendo asi la formación de hueso solo en la
superficie del andamio 215.
El grado de porosidad, el tamaño de los poros y la interconectividad de los mismos son
determinantes para las propiedades mecánicas del andamio. Debe tenerse en cuenta que,
por un lado, una alta porosidad y un tamaño de poro grande dan como resultado la
promoción del crecimiento óseo hacia el interior, pero, por otro lado, un volumen alto
de espacios vacíos reduce las propiedades mecánicas (principalmente resistencia y
rigidez) y es peligroso para la integridad estructural del andamio 219.
Es fundamental tomar medidas sobre la tasa de degradación de los materiales utilizados
para producir el andamio; si el material tiene una tasa de degradación rápida, la
porosidad inicial no debe ser demasiado alta porque la rápida erosión de los puntales del
andamio podría afectar negativamente la integridad mecánica y estructural del implante
antes de que sea sustituido por hueso recién formado. Por otro lado, si la tasa de
degradación del biomaterial es baja y la resistencia mecánica es alta, es posible
introducir un alto porcentaje de espacios vacíos en el andamio ya que la presencia de
canales y poros interconectados se considera como una de las principales razones. para
la degradación acelerada por macrófagos (vía lisis enzimática) y / o hidrólisis.
Se recomienda la presencia simultánea de micro y macroporos en la estructura del
andamio, ya que los poros relativamente pequeños, por debajo de 100 µm, promueven
la adsorción de proteínas y la agregación celular, y los poros grandes permiten la
vascularización y el crecimiento de hueso nuevo 220. Además, las propiedades mecánicas
y la tasa de degradación pueden ajustarse con precisión mediante un equilibrio entre
poros grandes y pequeños.
Los materiales cerámicos suelen combinarse con polímeros naturales para controlar y
221
personalizar las propiedades mecánicas y la cinética de degradación . Además, el

depósito de una capa de proteínas naturales (por ejemplo, colágeno y ácido hialurónico
116
sobre la superficie de un injerto cerámico proporciona al andamio propiedades
biomiméticas, mejorando así la osteointegración. En este sentido, la deposición del
recubrimiento según una estrategia de capa por capa podría ser útil para incrustar y
luego liberar moléculas de fármacos in situ (Figura4).
Figura 4. Representación esquemática de un tratamiento superficial por capas en el que
se combinan fibrillas de colágeno con ácido hialurónico y vancomicina. Esta superficie
multifuncional provoca una actividad antibacteriana sostenida y una respuesta pro-
osteogénica (véase también 222)

En general, los cirujanos dentales prefieren utilizar rellenos moldeables en lugar de

implantes porosos pero rígidos para presionar el material más fácilmente en los defectos
223
. Las partículas de cerámica se mezclan con la sangre del paciente o se combinan con
polímeros naturales para producir un composite inyectable, que puede rellenar los
defectos irregulares o los pequeños huecos alrededor de los implantes de titanio que de
otro modo son difíciles de alcanzar. Sin embargo, en presencia de grandes defectos
óseos, puede recomendarse el uso de andamios porosos 3D para sostener los tejidos
206
circundantes y estimular adecuadamente la regeneración ósea. Iviglia et al. han
desarrollado recientemente un andamio poroso multifuncional en 3D que es
potencialmente adecuado para la regeneración periodontal, así como para contrastar las
infecciones periprotésicas alrededor de los implantes dentales. Este andamio se fabricó
por replicación de esponja utilizando polvos de HA y β-TCP (25: 75 % en peso) y se
recubrió con una PEI de pectina/chitosán que actuó como portadora de vancomicina.
Aprovechando las ventajas de este método, los autores pudieron obtener una liberación
controlada del antibiótico, y los resultados de la prueba de dilución bacteriana en serie
después de una semana demostraron que el andamio seguía inhibiendo el crecimiento de
Staphylococcus epidermidis. La resistencia a la compresión era adecuada para una
manipulación segura durante la cirugía (por encima de 1 MPa), y las pruebas de
degradación mostraron un excelente comportamiento en entornos fisiológicos y ácidos
(pérdida de masa <10% en este último caso, lo que es típico de las infecciones).
Además, el recubrimiento de PEI mostró una respuesta antiinflamatoria, y se observó
una buena proliferación de células osteoblásticas (línea celular Saos-2) in vitro. El
mismo grupo de investigación desarrolló un andamio moldeable de hidrogel de
quitosano/pectina reforzado con partículas bifásicas de fosfato cálcico de 100-300 µm.
La naturaleza polisacárida de la matriz porosa del hidrogel imitaba la ECM ósea natural,
y las partículas cerámicas promovían una elevada proliferación de osteoblastos; estas
características, unidas a la fácil adaptabilidad a las dimensiones del defecto, hacen que
este material sea muy prometedor para la regeneración ósea alveolar (Figura 5). Han et
al. 224 también propusieron aprovechar los iones terapéuticos liberados por los andamios
implantables para estimular y dirigir la actividad biológica de las células implicadas en
la regeneración periodontal. Concretamente, se demostró que los iones de litio
incorporados a los andamios de vidrio bioactivo mesoporoso (MBG) (y luego liberados
desde ellos) promueven la adhesión, la
proliferación y la diferenciación cementógena de las células del ligamento periodontal
humano a través de la activación de la vía de señalización Wnt/b-catenina (Figuras 6y7).
Figura 5. Andamio compuesto moldeable (hidrogel de pectina/chitosán + partículas de
fosfato cálcico bifásico) para la regeneración ósea alveolar: el material promueve la
adhesión y proliferación de osteoblastos con una expresión génica de ALP 3 veces
mayor a la semana en comparación con el control. Reproducido con permiso de 225.

Figura 6. MBGs dopados con Li para su uso potencial en la regeneración periodontal:

Análisis SEM de los andamios de 0Li-MBG (a), 2Li-MBG (b) y 5Li-MBG (c) antes y
después de sembrar en ellos células derivadas del ligamento periodontal humano
(hPDLCs). Reproducido con permiso de 224
Figura 7. Efectos de los andamios MBG dopados con Li en la expresión de algunos de
los genes relacionados con el hueso, como ALP (a), OPN (b), OCN (d), marcadores
específicos del cemento de CEMP1 (c) y CAP (e)para los hPDLC. *: diferencia
significativa (p < 0,05) para el grupo de 5 Li-MBG en comparación con los otros dos
grupos en el día 3: diferencia significativa (p < 0,05) para el grupo de 5 Li-MBG en
comparación con los otros dos grupos en el día 7. Reproducido con permiso de 224.

5. MEMBRANAS DE REGENERACIÓN TISULAR GUIADA (RTG)

Como se ha mencionado anteriormente, la hipótesis de Melcher afirma que ciertos tipos
de células, en las condiciones adecuadas, pueden poblar la herida periodontal y
regenerar nuevo cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal 24. Este proceso se
produce cuando las células epiteliales o los fibroblastos del frente gingival y el tejido
conectivo son excluidos del espacio de la herida. Este objetivo puede lograrse mediante
el desarrollo de una membrana de barrera que guíe la regeneración de los tejidos
blandos sin que se produzca un crecimiento descendente en el lugar del defecto 32. Se
cuentan algunas características necesarias para las membranas RTG, como la
compatibilidad con los sistemas vivos, la exclusión celular, el mantenimiento del
espacio, la integración de los tejidos y la facilidad de uso. Las capacidades de separar el
colgajo gingival del coágulo en el espacio de la herida, de soportar el estrés masticatorio
y la tensión del colgajo, y de evitar el colapso del tejido blando mientras se mantiene el
espacio para la regeneración de nuevo hueso alveolar se consideran también otras
funciones importantes de la membrana42. Además, la biointegración de las membranas
RTG asegura la estabilización de la herida y guía a las células de los fibroblastos para
que regeneren el tejido blando sin que se produzca un descenso en el espacio del defecto
periodontal. Como punto final, la facilidad de uso y manejo de la membrana, requerida
por los cirujanos dentales durante los procedimientos operativos, son sin duda
parámetros esenciales para la membrana RGT. A principios de la década de 1980, el
filtro de acetato de celulosa se utilizó como el primer material en el papel de una
membrana de barrera y se demostró histológicamente su eficacia para el proceso de
tejido guiado226. Desde entonces, se han desarrollado y experimentado clínicamente
diferentes tipos de materiales de barrera.
5.1. Membranas No Reabsorbibles
La alta estabilidad mecánica y la capacidad de retener la forma e inhibir el proceso de
migración celular (de la encía en el lugar de la herida) son las principales ventajas de las
membranas no reabsorbibles42. A pesar de los prometedores resultados obtenidos con la
aplicación de este tipo de materiales RGT, existen algunos inconvenientes críticos
relacionados con la necesidad de una segunda intervención quirúrgica y la posible
interferencia con el proceso de cicatrización, que sólo pueden superarse utilizando
membranas reabsorbibles. Las mallas de politetrafluoroetileno extendido (ePTFE) y de
PTFE reforzado con titanio son las membranas no reabsorbibles más implantadas. La
membrana de ePTFE (Goretex®) fue la primera membrana de RGT aprobada para uso
clínico en los 1990s227. El ePTFE es químicamente idéntico al PTFE y presenta una
microestructura porosa que permite el crecimiento del tejido conectivo 228,229. La
membrana Goretex® posee una inercia excepcional, ya que no provoca ninguna
reacción de cuerpo extraño. Se han realizado varios ensayos clínicos con este material, y
las observaciones histológicas han revelado que la membrana de ePTFE puede provocar
una regeneración periodontal significativa tras un periodo de cicatrización de tres
meses228,230. Sin embargo, otros trabajos no informan de ninguna diferencia significativa
entre los resultados obtenidos del tratamiento con la membrana de ePTFE y la terapia de
desbridamiento convencional con colgajo abierto. Además, algunos informes afirman
que existen algunas complicaciones adicionales asociadas a las membranas de RGT de
ePTFE, como el dolor y la purulencia, junto con los costes adicionales de una segunda
cirugía en caso de ser necesaria231.
La membrana de ePTFE también puede reforzarse con una malla de titanio entre las
dos capas para aumentar la resistencia mecánica y la función de apoyo a los tejidos 42,232.
Se ha demostrado que la adición de una malla de titanio a la membrana puede ser útil
para lograr un mejor posicionamiento bajo el colgajo por parte del cirujano dental y para
aumentar la estabilidad de la membrana, evitando así el colapso del defecto. Aunque la
microporosidad de la membrana evita el crecimiento celular, puede permitir la
infiltración de fluidos. Los resultados de los experimentos con animales indicaron una
importante regeneración del cemento y del hueso233,234; sin embargo, no se observó
ninguna diferencia entre las membranas de RGT reforzadas con titanio y las libres de
titanio en los ensayos clínicos 232,235. Además, la principal desventaja es el mayor riesgo
de exposición debido a la rigidez del titanio, que se asocia a una cirugía secundaria más
compleja para retirar el implante236.
El futuro de la regeneración del tejido periodontal pasa por el desarrollo y el uso de
biomateriales que puedan degradarse durante la formación del tejido sin necesidad de
ser retirados mediante ningún procedimiento quirúrgico posterior, reduciendo así el
dolor, el estrés y los costes de hospitalización del paciente.

5.2. Membranas Reabsorbibles

Debido a la necesidad de una segunda intervención quirúrgica para retirar las
membranas no reabsorbibles, en la última década se hizo urgente la demanda de
membranas bioabsorbibles con resultados clínicos comparables y, en algunos aspectos,
mejores. Se pensó que las membranas reabsorbibles eran adecuadas para reducir la
incomodidad general del paciente y, si estaban dotadas de propiedades bioactivas, para
acelerar la curación del tejido en comparación con las no reabsorbibles 42. Las
desventajas generales de estos materiales incluyen la tasa de reabsorción sólo
parcialmente predecible, debido a los diferentes procesos de degradación que podrían
tener lugar (enzimática o por hidrólisis), y el riesgo de provocar una inflamación local
debido a la degradación32. Por otro lado, los materiales sintéticos muestran un
comportamiento más predecible, ya que su degradabilidad y sus propiedades mecánicas
pueden ajustarse actuando sobre la composición. Sin embargo, esto puede dar lugar a
una reacción de cuerpo extraño.
Como ya se ha mencionado, el tejido conectivo periodontal está compuesto en su mayor
parte por colágeno de tipo I, que se ha utilizado ampliamente en periodoncia debido a su
baja inmunogenicidad, su capacidad para atraer y activar las células del ligamento
periodontal/fibroblasto gingival y sus propiedades hemostáticas 150. La interacción con
varios tipos de células demuestra la bioactividad del colágeno y su potencial para
aumentar el grosor del tejido durante el proceso de cicatrización (Tabla 1). Hasta ahora
se han producido comercialmente algunas membranas a base de colágeno, como la
membrana BioOss® (Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiza)), OsteoBiol® (Tecnoss,
Giaveno, Italia), Zimmer BioMend® y BioMend Extended® (Zimmer, Frankfurt,
Alemania) y Lyoplant® (Braun AG, Melsugen, Alemania). El comportamiento de las
membranas RGT de colágeno viene determinado por la fuente del colágeno y por el
proceso utilizado para su obtención238.
Tabla 1. Ejemplos seleccionados de membranas a base de colágeno disponibles en el
mercado para RGT

Para la extracción de colágeno se suelen utilizar fuentes como la piel, los tendones o el
pericardio bovino / porcino150. Según las directrices de la Unión Europea, el colágeno
extraído de fuentes animales debe purificarse químicamente para eliminar todos los
contaminantes virales y bacterianos. En este sentido, la antigenicidad del colágeno debe
eliminarse eliminando los restos de lípidos y proteínas no colágenas. El análisis
secuencial de segmentos, la biocompatibilidad y la esterilidad se verifican paso a paso32.
El proceso de modificación posterior a la purificación más común del colágeno es la
reticulación química, que mejora su resistencia mecánica y reduce su tasa de
degradación y capacidad de absorción de agua. Sin embargo, este proceso suele estar
asociado con una mayor citotoxicidad debido a la posible presencia de trazas de
entrecruzamiento dentro de la red de colágeno152. La degradación del colágeno se debe a
la acción de la enzima colagenasa que corta la cadena de colágeno y la transforma en
gelatina, que luego se degrada mediante gelatinasas de aminoácidos 32-150. Según la
fuente y los procesos de reticulación, el tiempo de reabsorción de la membrana de
colágeno RTG varía de 1 a 6 meses 239-241. La membrana de EPTFE RGT no reabsorbible
se comparó con la membrana de colágeno, y los resultados mostraron que esta última
estimula la proliferación de fibroblastos gingivales y la síntesis de MEC en una cantidad
significativamente mayor235.
Wang y col. observaron una mejor fijación de los osteoblastos en las superficies de
colágeno mientras la membrana de colágeno permanecía intacta e impedía la
proliferación apical de las células epiteliales241. Los estudios con animales en los que se
utilizó BioOss® revelaron que la membrana a base de colágeno podía regenerar el
tejido periodontal, y el material se reabsorbió al cabo de ocho semanas. Además,
durante la reabsorción, era visible una pequeña zona inflamatoria alrededor del
implante, que finalmente desaparecía tras la reabsorción total79-239.
Los principales inconvenientes de las membranas de colágeno incluyen dureza limitada
32-242
y poco espacio de mantenimiento . Por lo tanto, sigue siendo necesario desarrollar
un material artificial que pueda hincharse y rellenar la forma irregular del colgajo
gingival con el fin de estabilizar la membrana; además, esta capacidad debe ir
acompañada de propiedades antiadhesivas que guíen al epitelio regeneración sin
provocar reacciones inflamatorias e impidiendo el crecimiento celular en el defecto de
la herida. Polímeros termoplásticos alifáticos orgánicos, como el poli (ácido láctico), el
poli (ácido glicólico),
y sus copolímeros- son los materiales sintéticos más utilizados en RTG. La gran ventaja
de utilizar polímeros sintéticos es la facilidad para personalizar algunas propiedades,
como la cinética de degradación y las propiedades mecánicas, variando la longitud de la
cadena y la cantidad de unidades de lactida o glicol 243. El inconveniente más importante
asociado a los materiales artificiales es el aumento significativo de los valores de pH
derivados de los subproductos liberados durante la hidrólisis, que pueden causar efectos
citotóxicos244. Además, la degradación en masiva de estos materiales es otra limitación,
ya que puede provocar una disminución de la estabilidad mecánica e interferir en la
regeneración periodontal. Existen algunos productos sintéticos comerciales para la RTG
disponibles en el mercado; históricamente, el primero de ellos que apareció en el
mercado en la década de 1990 fue Guidor® (Sunstar Americas Inc., Schaumburg, IL,
EE.UU.), que es una membrana bicapa hecha de poli (ácido láctico) y éster de ácido
cítrico acetil tributario. La capa externa de Guidor® tiene perforaciones rectangulares
en las que puede crecer nuevo tejido, mientras que la capa interna tiene perforaciones
circulares más pequeñas y espacio exterior para mantener la distancia entre la
membrana y la superficie de la raíz 42-245. Un espacio interno entre las dos capas favorece
el crecimiento del tejido. Los resultados de los experimentos con animales revelaron
que la reabsorción completa de la membrana se produce en 12 semanas, incluso si el
sistema inmunitario detectó inicialmente la membrana como un cuerpo extraño. A lo
largo de los años, se ha desarrollado un gran número de otros productos, como
Resolute® (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, EE.UU.), hecho de copolímero de
ácido láctico-co-glicólico reforzado con fibras de poliglicólido246, Vycril Periodontal
Mesh® (Ethicon, Somerville, NJ, EE.UU.), hecho de un copolímero de lactida y
glicólido247, y Atrisorb® (Tolmar Inc, Fort Collins, CO, EE.UU.), que se fabrica en
poli(ácido láctico) fluido y está listo para su uso tras su exposición en solución salina
durante 6 minutos248. Todas las membranas mencionadas han sido evaluadas tanto in
vitro como in vivo, y los resultados han revelado su gran potencial en cuanto a la
estimulación de la regeneración periodontal, aunque muchas de ellas provocan una
reacción de cuerpo extraño asociada a la liberación de subproductos ácidos42. Además
de las membranas de poliéster mencionadas anteriormente, también se han propuesto
membranas de poliuretano que se degradan mediante lisis enzimática 249. Los estudios en
animales mostraron que estas membranas podían provocar respuestas inflamatorias y su
degradación era más lenta en comparación con el poli (ácido láctico) 250. La respuesta de
las células a la membrana de poliuretano obtenida a partir de aceite vegetal fue similar a
la de la membrana no reabsorbible de PTFE 230.

6. FACTORES DE CRECIMIENTO EN LA INGENIERÍA DE TEJIDOS

PERIODONTALES
La incorporación de moléculas bioactivas en biomateriales y andamios periodontales y
su liberación local y controlada a lo largo del tiempo se ha propuesto como un enfoque
valioso para obtener implantes osteoinductivo251. Se encuentran disponibles dos
procedimientos diferentes para incorporar factores de crecimiento, es decir, durante la
preparación del material252 o después de la fabricación 253-254
. El factor de crecimiento
rico en plaquetas (FCRP), las proteínas morfogenéticas óseas (PMO) y los derivados de
la matriz del esmalte (DME) se encuentran entre las biomoléculas más potentes para
acelerar la reparación de heridas periodontales en estudios preclínicos y clínicos 251,255,257.
Los factores de crecimiento tienen el potencial de estimular la interacción entre las
células madre mesenquimales (MSC) y las células madre epiteliales durante la
formación de los dientes, junto con todos los procesos siguientes, como la formación de
colágeno, la deposición de matriz mineralizada y la proliferación de fibroblastos 251.258.
La morfología del andamio donde se incorporan las moléculas de señalización es
fundamental para lograr una liberación prolongada y efectiva. Las moléculas
incorporadas se liberan de acuerdo con un mecanismo de difusión que depende en gran
medida de la porosidad, especialmente la interconectividad de los poros, del material.
Las propiedades de degradación del injerto o la membrana RTG también afectan la tasa
de liberación de factores de crecimiento, que podría ser más rápida debido a la alta
solubilidad de la matriz. Además, la forma en que el portador se degrada, ya sea por
degradación superficial o masiva, lo que resulta en una liberación controlada o en
ráfagas, respectivamente, también juega un papel clave259,261. El proceso de
investigación y desarrollo dirigido a producir un producto comercial que contenga
factores de crecimiento es costoso y difícil de regular; sin embargo, está claro que los
factores de crecimiento tienen un impacto significativo en los resultados de la ingeniería
de tejidos que merece ser explorados.

6.1. Factor De Crecimiento Rico En Plaquetas (Fcrp)

El FCRP es el principal factor de crecimiento involucrado en la cicatrización de heridas,
y hay muchos estudios in vitro e in vivo que muestran su capacidad para mejorar la
proliferación y migración de las células del ligamento periodontal. El FCRP está hecho
naturalmente de la conjugación de polipéptidos del factor de crecimiento BB y el factor
de crecimiento AA, que están codificados por dos genes diferentes. Se ha demostrado
que todas las isoformas tienen efecto sobre la proliferación celular in vitro 262-263. Se ha
demostrado que el FCRP tiene un efecto quimiotáctico, mediante el cual puede
promover la síntesis de colágeno y estimula la síntesis de hialuronato mediante los
fibroblastos gingivales y la proliferación de fibroblastos. Además, si se agrega a un
cultivo con células similares a osteoblastos, el FCRP puede regular la expresión de ALP
y osteocalcina264. Lynch y col.265 aplicó FCRP en combinación con el factor de
crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) en perros, y los resultados demostraron una
gran eficacia en la regeneración periodontal. Además, los resultados de los ensayos
clínicos revelaron que el efecto sinérgico de estos dos factores de crecimiento también
podría conducir a la estimulación de la regeneración ósea en defectos periodontales en
humanos266. Incluso si se usa solo, el FCRP puede estimular significativamente la
formación de cemento nuevo y la producción de colágeno 267. La clonación molecular y
la purificación a gran escala han permitido la producción de FCRP humano
recombinante, que se ha mezclado con β- TCP y comercializado para los médicos
(GEM 21s ®, Osteohealth, Shirley, NY, EE. UU.)268.

6.2. Proteínas morfogenéticas óseas (PMO)

Las PMO pertenecen a la superfamilia del factor de crecimiento transformante beta
(TGF-β). Son proteínas abundantes en el tejido óseo y son producidas por muchos tipos
de células, como los osteoblastos. Las PMO -2, -4 y -7 suelen retenerse en los
aloinjertos óseos que, por tanto, son osteoinductores y pueden influir activamente en el
comportamiento celular in vivo. Algunos estudios en animales y humanos han aportado
pruebas convincentes del gran potencial de las PMO en la regeneración periodontal, con
una aceleración significativa de la curación del hueso alveolar. Las PMO fomentan la
división y la quimiotaxis de las células madre mesenquimales (CMM) indiferenciadas y
de los precursores de los osteoblastos mediante la activación de la expresión de los
genes implicados en la formación ósea (por ejemplo, la osteocalcina y la ALP). La
producción de PMO sintéticas es muy cara, lo que limita su incorporación y uso en
biomateriales sintéticos.

6.3. Derivados de la matriz del esmalte (DME)

El propósito ideal de los cirujanos dentales es conseguir la regeneración periodontal
imitando el proceso natural que tiene lugar durante la formación del diente. Se ha
demostrado que las células de Hertwig son responsables de la secreción de proteínas de
la matriz del esmalte durante el desarrollo de una raíz naciente y del tejido periodontal.
Estas proteínas se depositan en la superficie de la raíz y constituyen un paso inicial y
esencial que influye en la migración de las células circundantes y en la formación del
cemento, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. La observación de esta capa de
proteínas entre la dentina periférica y el cemento dio lugar al desarrollo de los DME en
forma de extractos ácidos purificados de proteínas de la matriz del esmalte del cerdo
(Emdogain®, Strauman AG, Basilea, Suiza) . El principal componente de los DME es
la amelogenina, que es una proteína específica de la MEC que dirige la mineralización
del esmalte. La amelogenina, en condiciones fisiológicas, se ensambla en nanoesferas
para formar la ECM, que durante la degradación enzimática por las metaloproteínas
libera péptidos bioactivos durante semanas. Este proceso estimula la formación de
hueso nuevo, la reabsorción radicular y la curación de heridas. La DME puede imitar la
odontogénesis mediante el reclutamiento y la estimulación de cementoblastos para
formar el cemento radicular en la superficie de la raíz. A continuación, el cemento
radicular recién formado conducirá a la regeneración de las fibras periodontales y el
hueso alveolar. Emdogain® se aplicó clínicamente por primera vez en 1997, y
actualmente es el único producto del mercado que, utilizado solo, tiene el potencial de
desencadenar respuestas regenerativas significativas en las células del ligamento
periodontal. Cambini et al.destacaron recientemente la facilidad de aplicación de la
amelogenina, su persistencia in situ durante dos semanas y su excepcional capacidad
osteoinductiva, lo que hizo innecesario el uso de materiales de barrera. Una revisión
bibliográfica sistemática realizada por Batistin Zanatta et al. también sugiere que los
DME se asocian a mejores resultados clínicos en comparación con los tratamientos
convencionales, pero la heterogeneidad y las diferencias experimentales

7. ENFOQUE DE TERAPIA GÉNICA EN PERIODONCIA

Los principales inconvenientes asociados a la administración local de factores de
crecimiento son su corta vida media biológica in vivo y su elevado coste. Y lo que es
más importante, es necesario utilizar una dosis elevada de moléculas bioactivas para
promover la regeneración tisular, lo que podría dar lugar a reacciones y efectos
secundarios imprevisibles; por ello, un enfoque alternativo a la liberación local de
factores de crecimiento es el uso de la terapia génica para la regeneración periodontal.
La terapia génica consiste en la inserción de los genes de interés en las células de un
individuo para obtener las funciones deseadas, es decir, en la mayoría de los casos, el
aumento de la expresión de un factor de crecimiento específico. Para ello, se han
propuesto y desarrollado dos estrategias principales: (i) la técnica in vivo, en la que el
vector genético se inserta directamente en el lugar objetivo, y (ii) la técnica ex vivo, en
la que se recogen células seleccionadas, se expanden, se transducen genéticamente y,
finalmente, se reimplantan. La terapia génica se ha aplicado para la regulación de la
expresión de PDGF y BMP. En la técnica in vivo, el gen de interés se administra
directamente en el cuerpo, alterando así la expresión normal de las células objetivo. Por
el contrario, la técnica ex vivo implica el uso de un vector de adenovirus para introducir
el material genético en las células diana que han sido recogidas mediante una biopsia;
finalmente, las células transfectadas se reimplantan en el defecto periodontal. A pesar
del gran potencial de estas técnicas, existen varias preocupaciones sobre la seguridad
del vector de adenovirus que siguen limitando actualmente la aplicabilidad clínica del
enfoque de la terapia génica.
8. NANOBIOMATERIALES E IMPLANTES FUNCIONALES:
Las últimas fronteras de la ingeniería tisular periodontal La regeneración periodontal
implica un conjunto de tejidos y estructuras complejas dentro y alrededor del diente; por
lo tanto, un enfoque ideal basado en biomateriales debería incluir un andamio graduado
funcionalmente en el que la composición química y la arquitectura tridimensional de
cada capa (o "compartimento") coincidan con la organización fina, la composición
bioquímica y las propiedades mecánicas de los tejidos a regenerar. Esta valiosa
estrategia está en sus inicios en todo el campo de la ingeniería de tejidos -no se limita a
la odontología- y resulta muy prometedora para la medicina regenerativa del siglo XXI.
Los ejemplos existentes de andamios multicapa para la regeneración de múltiples
tejidos suelen implicar el uso de nanomateriales, que pueden reproducir más fielmente
las finas características de la estructura a regenerar. Recientemente, Sowmya et al.
informaron del desarrollo de un andamio de tres capas para la regeneración simultánea
de cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal. En concreto, este andamio se
estructuró de la siguiente manera: capa de quitosano/ácido láctico-co-glicólico
(PLGA)/vidrio bioactivo de tamaño nano cargado con la proteína del cemento 1
(CEMP1) para la regeneración del cemento, capa de quitosano/PLGA cargada con el
factor de crecimiento de fibroblastos 2 para la regeneración del ligamento periodontal, y
capa de quitosano/PLGA/vidrio bioactivo de tamaño nano cargada con factores de
crecimiento de plasma rico en plaquetas (PRP) para la regeneración ósea. Las
evaluaciones histológicas y tomográficas mostraron que la implantación de este
andamio en conejos condujo a la curación periodontal completa y a la deposición de
hueso alveolar nuevo después de tres meses. También se investigó la incorporación de
factores de crecimiento que estimulan aún más la regeneración tisular en construcciones
basadas en nanomateriales. Zhang et al. fabricaron andamios de MBG/fibroína de seda
que incorporaban adenovirus BMP-7 y/o PDGF-B y los implantaron en perros. Los
andamios cargados con el adenovirus PDGF-B fueron capaces de regenerar
parcialmente el ligamento periodontal, mientras que los cargados con BMP-7 mejoraron
principalmente la formación de hueso alveolar nuevo. La combinación sinérgica de
estos dos factores de crecimiento promovió la curación periodontal permitiendo una
regeneración hasta dos veces mayor del ligamento periodontal, el hueso alveolar y el
cemento en comparación con cada adenovirus utilizado por separado. Chen et al.
utilizaron un andamio multifásico basado en poli(ε-caprolactona) (PCL), enriquecido
con colágeno de tipo I, como soporte para liberar nanopartículas de fosfato cálcico
amorfo cargadas con CEMP1. Tras implantarlos en ratas durante ocho semanas, estos
andamios demostraron ser capaces de estimular la formación de tejido similar al
cemento, pero con poca regeneración ósea nueva. Ninguno de estos andamios se ha
experimentado aún en humanos, probablemente por la falta de pruebas claras sobre los
efectos de los factores de crecimiento a largo plazo y el destino de los nanomateriales
utilizados in vivo, así como por el elevado coste de los dispositivos.

9.DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El periodonto se refiere a los tejidos especializados que rodean y soportan los dientes,
manteniéndolos en los huesos maxilares y mandibulares [25,26]. La pérdida de dientes
es una posible consecuencia de un traumatismo o de una enfermedad periodontal, como
la gingivitis, la periodontitis o la caries tisular [45]. El objetivo de la ingeniería tisular
periodontal es regenerar el tejido de soporte del diente mediante una combinación de
biomateriales adecuados, que estimulan las células y las moléculas de señalización para
producir nuevo tejido sano [8]. En la última década se han realizado muchos avances en
la regeneración de defectos periodontales y defectos óseos periodontales y alveolares
complejos [268]. Los esfuerzos de investigación en sistemas de andamiaje poliméricos y
cerámicos para la entrega de células, proteínas, fármacos y genes han conducido al
desarrollo de implantes complejos y a menudo multifuncionales complejos y a menudo
multifuncionales con una respuesta predecible. En el mundo de la investigación, todavía
se debate cuál es la mejor modalidad de tratamiento para conseguir la regeneración
periodontal [6]. Algunos grupos abogan por el uso de injertos de sustitución ósea
únicamente, mientras que otros sugieren que una regeneración tisular guiada (RTG) por
sí sola podría ser suficiente, y otros recomiendan una combinación de ambas. Tobon y
cols. [294] realizaron un estudio en el que se comparaban tres modalidades de
tratamiento diferentes para lograr la regeneración periodontal y la RTG tras la cirugía
endodóntica: un grupo de control sin injerto óseo ni membrana, un grupo tratado sólo
con injerto óseo y otro grupo tratado tanto con injerto óseo como con membrana.
Utilizaron un material no reabsorbible como membrana y HA como injerto óseo. Los
resultados mostraron que la mejor regeneración periodontal se evaluó mediante la
combinación de membrana e injerto óseo. Los peores resultados se obtuvieron en el
grupo de control, en el que no se utilizó ninguna membrana ni injerto. Yoshikawa y
colaboradores [295] compararon el resultado histológico de diferentes tipos de
membranas -es decir, ePTFE no reabsorbible, PLGA reabsorbible y membrana de
colágeno reabsorbible- y descubrieron que la mayor cantidad de hueso regenerado se
conseguía con las membranas no reabsorbibles. Otro grupo, que comparó un
desbridamiento de colgajo abierto con un aloinjerto óseo y un aloinjerto óseo con una
membrana de colágeno en un estudio con animales, mostró resultados similares en
cuanto a la formación de hueso en todos los casos [296]. Los estudios mencionados
anteriormente mostraron resultados diferentes e incluso contrastados, y cada uno de
ellos sugiere diferentes enfoques para conseguir una excelente regeneración periodontal.
En general, la selección de casos es muy importante para el éxito de las estrategias
regenerativas, lo que podría explicar algunas de las incoherencias en la literatura [6].
Los factores que afectan al éxito clínico pueden estar relacionados con el paciente
concreto, la enfermedad específica y las categorías de curación. El éxito de un
procedimiento quirúrgico que implique el uso de un material de injerto óseo, una
membrana de RTG o bien una combinación de ambos, también depende de un buen
control de la placa, del cumplimiento de las normas, de no fumar, del tratamiento
antiinfeccioso y de la salud sistémica [297-299]. Además, también durante los
procedimientos quirúrgicos, puede haber variables adicionales que podrían afectar a los
resultados del proceso de regeneración, como la posible infección del material
implantado, que podría causar una infección periprotésica.
En resumen, la regeneración periodontal sigue siendo un reto parcialmente insatisfecho.
La incorporación de factores de crecimiento en biomateriales y soportes periodontales
es, en efecto, una estrategia valiosa para mejorar la regeneración, pero las biomoléculas
suelen ser caras, lo que las hace accesibles sólo a una minoría de pacientes, y pueden
provocar efectos secundarios imprevisibles incluso con dosis bajas. La terapia génica ha
abierto nuevos horizontes para tratar las enfermedades dentales congénitas en los
individuos y su descendencia; sin embargo, los vectores virales utilizados en estos
métodos podrían provocar respuestas inmunitarias con daños irreversibles. La carga y
liberación controlada de iones terapéuticos, que pueden estimular los genes de las
células hacia vías de regeneración y autorreparación tisular específicas, podría ser una
alternativa muy atractiva que merece ser investigada en un futuro próximo. Además, el
desarrollo de andamios de grado funcional que imitan la composición y la organización
microestructural de los tejidos a regenerar representa un paso clave hacia la curación
simultánea de múltiples tejidos periodontales.
Financiación: Esta investigación no ha recibido financiación externa.
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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