INTRODUCCIÓN:

Los dientes son órganos vitales para el desarrollo de una vida normal, son
imprescindibles no solo para desempeñar la función de la masticación de los
alimentos, lo cual, es crucial para una correcta digestión, sino también influyen
en una adecuada fonación y la expresión de una cara armoniosa, entonces,
tienen un papel socialmente importante.
Las necesidades estéticas y funcionales han llevado a que la odontología actual
se arriesgue a realizar procedimientos quirúrgicos y protésicos necesarios, a tal
fin de reemplazar a la medida de lo posible, los dientes perdidos, se ha ido
evolucionando en la constante necesidad de lograr rehabilitaciones más
eficaces y satisfactorias para los pacientes. En este contexto, surgen los
implantes dentales, opción terapéutica con la que se obtiene un anclaje firme de
los pónticos o prótesis al hueso y a los tejidos.
Se denominan implantes dentarios a los elementos aloplásticos (sustancias
inertes, extrañas al organismo humano) que se alojan en pleno tejido óseo o por
debajo del periostio, con la finalidad de conservar dientes naturales o de reponer
piezas dentarias ausentes.
Durante los últimos años, se han producido avances tecnológicos y biológicos
muy importantes en la Implantología, que han determinado que el número de
pacientes tratados con este método sea cada vez mayor.
Actualmente, las técnicas implantológicas brindan múltiples posibilidades de
tratamiento con elevada predictibilidad de los resultados. Ello ha contribuido a
ampliar el campo de la rehabilitación protésica. Para su realización, se exigen
técnicas complejas del tipo multidisciplinario; sin embargo, su papel en la
práctica clínica moderna está siendo muy destacado. Tienen elevado grado de
precisión, funcionabilidad, comodidad y belleza, así como garantía en la calidad
y su duración. La Implantología se basa en la oseointegración y la misma ha
proporcionado a la Estomatología restaurativa nuevas perspectivas.
El propósito de este trabajo es caracterizar todo lo básico relacionado a los
implantes dentales, mediante una revisión de la literatura.
OBJETIVOS:
Conocer la mucositis periimplantaria y la periimplantitis, características,
diagnóstico, tratamiento y cómo prevenirla.
CONCLUSIÓN:
La periimplantitis son procesos patológicos infecciosos localizados alrededor
de los implantes, que principalmente debe ser prevenida mediante el control y
mantenimiento para la perdurabilidad del implante.
MUCOSITIS PERIIMPLANTARIA Y PERIIMPLANTITIS
En un primer momento se definió la mucositis periimplantaria como un proceso
inflamatorio reversible en los tejidos blandos que rodean un implante en
funcionamiento sin pérdida de hueso de soporte, sin embargo, en definición actual, el
término reversible se suprime. En un origen se asoció con la presencia de tres signos
clínicos: sangrado, supuración y profundidad de sondaje hasta que los estudios de
Ross Jansaker en 2006 establecieron que la presencia de sangrado al sondaje y
profundidades de sondaje >4mm permitían establecer el diagnóstico de mucositis
periimplantaria.
La patología inflamatoria de los tejidos alrededor de los implantes puede llevar al
fracaso y tiene una estrecha relación con una etiología bacteriana. Se ha visto una
serie de líneas de investigación que demuestran tal afirmación.
1. Los experimentos en humanos, que demuestran que el depósito de placa en
los implantes provoca una mucositis periimplantaria.
2. La diferencia cuanti y cualitativa de la microbiota asociada a tejidos
periimplantarios con salud y con infección.
3. La colocación de ligaduras que retengan placa en animales de experimentación
y el estudio de la microbiota alrededor.
4. El tratamiento antimicrobiano que mejora el estado clínico de los pacientes con
periimplantitis.
5. La evidencia que el nivel de higiene oral tiene una gran relación con el éxito a
largo plazo de los implantes.
El modelo experimental de Loe y col. (1965) es la prueba de la relación causa efecto
entre la acumulación de placa bacteriana y la gingivitis y fue reproducido por
Pontoriero y col. (1994) en el caso de implantes, en el que a los pacientes se les
suprimió la higiene oral durante tres semanas y en consecuencia los índices gingivales
siguieron el mismo desarrollo que en el caso de los dientes. Así se demostró también
la relación causa-efecto entre la acumulación bacteriana y el desarrollo de la mucositis
periimplantaria. La respuesta a la placa de poco tiempo de evolución fue estudiada en
los perros señalando la misma respuesta en la mucosa periimplantaria y en la encía.
Lang y col. (1993) demostró que el acúmulo de placa por las ligaduras y la mala
higiene, comenzaba con la inflamación de los tejidos gingivales y formación de babas.
Al cabo de un mes por radiografía se demostraba una disminución de la densidad
ósea marginal y 4-5 meses después una pérdida de altura del hueso marginal.
La utilización del término de periimplantitis se basa en la similitud del proceso con la
periodontitis tanto en cuanto a la microbiota como a las características clínicas y curso
evolutivo.
Es necesario definir una serie de cuadros clínicos:
1. Mucositis periimplantaria: Inflamación de la mucosa masticatoria que rodea el
implante. Sería la gingivitis de los dientes.
2. Hiperplasia de la mucosa: Es el aumento de tamaño de la mucosa
periimplantaria.
3. Fístula y absceso periimplantario: Debidos a restos de cemento, compresión de
tejidos blandos por los pilares etc.
4. Pérdida tardía de la osteointegración: debido a la infección bacteriana y a la
sobrecarga oclusal.
5. Pérdida del hueso marginal: En los que los niveles óseos de reabsorción
superan la normalidad.
Se ha visto una correlación entre la placa bacteriana, gingivitis y otros parámetros
periodontales.
El aumento de los niveles de placa bacteriana se relaciona con la gingivitis;
profundidad de la bolsa; aumento de la pérdida de inserción, aumento de pérdida de
hueso marginal; implantes fracasados.
Todo ello lleva a la conclusión inequívoca de la importancia de mantener una
adecuada higiene oral y un programa de visitas de mantenimiento que prevengan la
periimplantitis.
Bauman y col. (1991) señalan que la salud óptima alrededor de los implantes vista a
largo plazo dependerá de la inhibición de la formación de placa, prevención de su
adhesión, eliminación de la misma y la transformación de la placa no patógena en
patógena.
Como consecuencia del acúmulo de la placa bacteriana tanto las bacterias como sus
productos atraviesan la barrera mucosa que tiene función de sellado.
A partir de este momento, se inicia el proceso inflamatorio que destruye el colágeno y
hueso alveolar. Los mecanismos de destrucción ósea inicialmente se caracterizan por
inflamación y actividad osteoclástica que va a provocar la reabsorción ósea en
contacto directo con el implante.
Existen resultados contradictorios respecto a la comparación de la reabsorción ósea
peridentaria y perrimplantaria debido a la inflamación. Las características de la
superficie del titanio hacen que se forme menos placa sobre un implante que sobre un
diente y en este sentido otros autores señalan también que los implantes eran más
difíciles de colocar por la placa que los dientes.
Van Steenberghe y col. (1988) llegan a la conclusión que la placa se desarrollaba más
rápidamente y en mayor cantidad alrededor de los pilares de implantes de titanio que
en torno a los dientes naturales.
Klinge y col. (1991) señalaron que la reabsorción ósea periimplantaria progresaba
menos y cesaba antes que la reabsorción ósea peridentaria. Lindhe y col (1992)
informaron de lo contrario en un estudio de similares características.
La composición de la microbiota fue también un campo a estudiar tanto en implantes
sanos como en fracasos y comprobándolo con los dientes en salud y con enfermedad.
Los implantes con éxito fuesen colonizados por cocos Gram positivos, los tejidos
periimplantarios infectados presentan Gran negativos y anaerobios así como
fusobacterias, negropigmentados y Prevotella intermedia. Otros estudios señalan que
los patógenos periodontales pueden transmitirse desde los dientes residuales a los
implantes. En implantes mantenidos con éxito los recuentos bacterianos permanecen
bajos y no hay crecimientos en la composición de la microbiota.
La aplicación tópica o sistémica de antimicrobianos para el tratamiento de las
infecciones periimplantarias ha sido una línea muy estudiada. El objetivo es una
reducción de las bacterias anaeróbicas por desbridamiento mecánico y aplicación
sistémica de onidazol lo que va a mejorar la situación clínica. Ericsson en 1996 en
perros utilizó la administración sistémica de una combinación de amoxicilina y
metronidazol junto con un desbridamiento local, consiguiendo una resolución de la
periimplantitis experimental. Otros autores aplican las fibras de tetraciclina con buenos
resultados.
Según todos estos estudios, el mantenimiento de los implantes refiere la prevención
primaria evitando la inflamación e infección de sus tejidos periimplantarios; el
tratamiento etiológico eliminando la placa y la prevención de la recidiva actuando
sobare la ecología local alrededor de los implantes impidiendo el nuevo crecimiento de
potenciales patógenos.
Características clínicas de la periimplantitis
Las lesiones de periimplantitis se caracterizan por la siguiente clínica:

 Hemorragia después del sondaje y ligera supuración.

 Edema y enrojecimiento de los tejidos marginales. La hiperplasia se suele ver
en zonas donde hay poca encia no queratinizada.
 El dolor no sueles ser una característica muy frecuente, aunque a veces sí se
presenta.
 La destrucción ósea vertical está relacionada con la bolsa periimplantaria.
 Hay demostración radiológica de la destrucción vertical alrededor del implante
a veces acompañada de movilidad sobre la pérdida del implante.
La movilidad y la radiolucidad periimplantaria continua, indican el estado final de la
enfermedad caracterizado por una pérdida total de la interdase hueso- implante.
Smedberg y col. 1993, observaron defectos radiológicos del hueso marginal en el 6
por 100 de los implantes tipo Branemark después de dos años en función.
Se ha afirmado que los implantes con superficies de plasma-titanio son susceptibles al
fracaso del implante debido a periimplantitis, sin embargo, Tillmanns y col. (1998)
realizaron una evaluación radiográfica en la patología del área periimplantaria en tres
tipos diferentes de superficies, no encontrando diferencias significativas.
Existen diferentes evoluciones del concepto de periimplantitis a lo largo del tiempo
basado en los parámetros anteriormente nombrados:

Behneke y col. 2002 Presencia de inflamación clínica (sangrado,

Berglundh y col. 2002
Ekelund y col. 2003
Karoussis y col. 2004
Ferreira y col. 2006
Roos-Jansaker y col. 2006
Lindhe & Meyle, 2008
enrojecimiento, hinchazón y pus) y pérdida ósea
progresiva (no definida en milímetros).
Sangrado al sondaje/supuración, profundidad de
sondaje > 6mm o pérdida de inserción/ósea >2,5 mm.
Combinación de inflamación, dolor y pérdida ósea
continua.
Profundidad de sondaje >5mm, sangrado al sondaje (o
pus) y pérdida ósea radiográfica.
Profundidad de sondaje >5 mm, sangrado al sondaje y
pérdida ósea vertical.
Pérdida ósea al año de la carga de implante mayor de
1,8 mm junto con sangrado o supuración tras sondaje.
Lesión inflamatoria en los tejidos blandos que afecta al
hueso de soporte.

Por otro lado, el potencial de transmisión de los patógenos periodontales tipo

Porphyromonas gingivales y Antinobocillos actinomycentemcomitans desde los dientes
a los implantes indican que los pacientes desdentados que habían perdido sus dientes
por enfermedad periodontal tenían menos éxito que los desdentados sin listeria
periodontal previa.
Diagnóstico
Los signos clínicos asociados a la periimplantitis son:

 Presencia de placa.
 Aumento de la profundidad de sondaje respecto de basal.
  Sangrado al sondaje y supuración.
 Recesión gingival.
 Drenaje sinusal (fístula).
 Inflamación de la mucosa periimplantaria/ hiperplasia.
Heitz-Mayfield, en 2008, realizó una revisión sistemática donde se evaluaban las
pruebas diagnósticas y los indicadores de riesgo de las enfermedades periimplantaria
con el objetivo de proporcionar directrices para la práctica clínica:

 El sondaje es esencial en el diagnóstico de las enfermedades periimplantarias.

Aconseja el empleo de fuerza no superiores a 0,25 N para evitar dañar los
tejidos periimplantarios.
 El sangrado al sondaje indica la presencia de inflamación en la mucosa
periimplantaria. El sangrado al sondaje puede ser empleado como predictor de
pérdida futura de tejido de soporte.
 El aumento de sondaje a lo largo del tiempo está asociado con pérdida de
inserción y de soporte óseo.
 Se requieren estudios radiológicos para evaluar la pérdida ósea alrededor de
los implantes.
Se ha visto que un sondaje de 3 mm puede presentarse en implantes con éxito.
Existe una correlación entre el nivel óseo visto por radiografía y la extensión de la
penetración del sondaje. En el caso de implantes de tornillo, la sonda llega hasta 1,4
mm coronalmente al nivel óseo.
Se ha visto también una diferencia importante entre la composición de la microbiota
periimplantaria entre implantes con bolsas profundas y poco profundas. La fuerza
aplicada al sondaje también es otro factor importante, habiéndose observado que la
variación de esta fuerza es más sensitiva en los implantes que en los bobas
periodontales.
Se ha demostrado que niveles altos de Pophyromonas gingivales, Prevotella
intermedia y Actinobacillus octinomycetemcomitans indican un riesgo aumentado de
una posterior pérdida de inserción en la fase de mantenimiento.
Listgarten y Levin, 1981, ya había correlacionado el número de espirogretas con la
progresión de la enfermedad.
Existen una serie de parámetros que se consideran factores (aspecto o característica
que se asocia con la enfermedad en estudios longitudinales) e indicadores de riesgo
(factos de riesgo potencial que se asocia con la enfermedad pero sólo en estudios
transversales y retrospectivos) a diferentes niveles de evidencia:

Evidencia demostrada Evidencia limitada Controvertidos

Historia previa de Diabetes Factores genéticos
enfermedad periodontal
Mala higiene oral Consumo de alcohol Superficie del implante
Tabaco Ausencia de mucosa Carga excesiva
queratinizada

Cuando se considera la presencia de enfermedad periodontal previa como factor de

riesgo para el desaroollo de priimplantitis la evidencia es muy alta. En la revisión
sistematica de Heitz-Mayfield, 2008 se estableció que la tasa de supervivencia de
implantes en pacientes que habían sido tratados de enfermedad periodontal oscilaron
entre 58-89% junto con una mayor pérdida ósea determinando un OR de 3,1-4,7 de
desarrollar periimplantitis en pacientes previamente tratados de periodontitis. El OR
para desarrollar periimplantitis aumenta hasta 14,3 en ausencia de control de placa. El
consumo de tabaco es otro factor de riesgo alto con un OR de 2,25, el cual aumenta
cuando se da conjuntamente en pacientes previamente tratados de periodontitis.
Tratamiento
El tratamiento de las periimplantitis pasa en primer lugar por la eliminación de las
bacterias, el acondicionamiento y descontaminación de la superficie del implante y la
realización de un correcto régimen de control de placa para evitar la reinfección de las
bolsas residuales. Para conocer los efectos del tratamiento, es necesario aplicar los
siguientes criterios: profundidad del sondaje del periimplante, hemorragia al sondaje,
supuración, radiología y composición microbiológica del periimplante.
La irrigación subgingival de agentes antimicrobianos ha sido utilizada como parte del
tratamiento. Ericsson y col., 1996, evalúan el efecto de la aplicación de antibióticos
sistémicos y desbridamiento local en el tratamiento de la periimplantitis inducida por
ligaduras en cinco perros. Un mes después de la eliminación de la ligadura, se
administró amoxicilina y metronidazol durante tres semanas. También se realizaron
colgajos mucoperiosticos y eliminación del tejido de granulación, los pilares se
autoclavaron y se volvieron a conectar aplicándose un cuidadoso programa de control
de placa. Se pudo conseguir la desaparición de la periimplantitis. Sin embargo, hoy por
hoy el tratamiento de la inflamación periimplantaria sigue siendo un problema clínico
de difícil solución.
La descontaminación de la superficie del implante junto con la eliminación mecánica
de la placa y la aplicación del tratamiento antimicrobiano sistémico parece restablecer
un equilibrio entre la microbiota del periimplante y el hospedador.
Con el fin de proceder a la descontaminación de la superficie, se ha utilizado el ácido
cítrico, fluoruro estannoso, clorhidrato de tetraciclina, gluconato de clorehexichina,
peróxido de hidrógeno, etc.
El tratamiento de los defectos de penetración o dehiscencia conlleva la utilización de
técnicas regenerativas. La exposición de la membrana y posterior contaminación
bacteriana, puede alterar el proceso de regeneración.
Sin embargo, el proceso de la reosteointegración no parece claro y sería necesario
realizar mas estudios para poderla demostrar claramente.
Programa de control de placa
Para que un programa de control de placa proporcione un resultado satisfactorio debe
ser individualizado. El profesional determinará las necesidades específicas de cada
paciente en lo que a medidas de higiene oral se refiere. Para ello tendrá en cuenta
factores para la anatomía bucal del paciente, el diseño de la prótesis, la localización y
angulación de los implantes, la destreza manual y el grado de motivación. El protocolo
debe ser lo más sencillo posible, ya que a medida que aumenta su complejidad,
disminuye el grado de colaboración del paciente. Un aspecto esencial que debe
cumplir todo programa de mantenimiento es que sea de conformidad del paciente.
Existen tres normas importantes a tener en cuenta:
1. Sencillez del procedimiento o procedimientos empleados.
 2. Tiempo requerido para su ejecución efectiva.
3. Número de aparatos necesarios.
Según McKinney la eficacia de un programa de control de placa depende de tres
factores:
1. Motivación del paciente para colaborar en todos los aspectos del programa.
2. Instrucción del paciente acerca del uso correctos de los dispositivos prescritos.
3. Idoneidad de los instrumentos de control de placa prescritos, para las
características anatómicas concretas del paciente.
La motivación del paciente respecto al cuidado de su boca es un factor importante que
no debe descuidarse.
En muchas ocasiones, la información sobre los procedimientos de higiene domestica
para los pacientes con implantes es insuficiente. Se aconseja que el programa de
instrucción sea similar al que se aplica con los pacientes periodontales.
El espacio que queda entre los pilares de los implantes debe permitir una correcta
higiene oral. También debe tenerse en cuenta el diseño de la prótesis para que en la
medida de los posible nos e dificulte el acceso a la higiene.
Sin embargo, en algunos casos, el mantenimiento de los implantes puede resultar más
sencillo que el de los dientes naturales. Sobre los implantes no se produce caries, los
depósitos duros y blandos son más fáciles de ver y eliminar sobre una superficie
metálica, y además, si la prótesis es atornillada (no cementada) existe la posibilidad de
desatornillarla para facilitar una correcta higiene.
El paciente debe poseer un grado mínimo de destreza manual y mental para la
realización de los diversos procedimientos.
Existe una gran variedad de instrumentos que pueden usarse para efectuar la
eliminación mecánica de la placa bacteriana.
Los cepillos de dientes convencionales, de cuatro hileras y cerdas suaves y de punta
redondeada, pueden usarse para la limpieza de zonas fácilmente accesibles.
McKinney recomienda el uso de cepillos de tres hileras. Jaffin aconseja incluso la
utilización de cepillos de dos hileras. También pueden ser útiles, para determinados
casos, los cepillos cónicos monopenacho.
Los cepillos eléctricos pueden ser un instrumento conveniente para áreas de difícil
acceso y pacientes con escasa destreza manual.
El cepillo Rota-dent tiene tres cabezas con distintos tipos de cepillo monopenacho.
Uno es cilíndrico plano, otro es cónico corto y el otro es cónico largo. Los cepillos
pueden humedecerse con una solución de clorhexidina (0,12 por 100) antes de
usarse, y de este modo, además de eliminar los depósitos sobre la superficie del
implante, se reparte la solución antimicrobiana por el área sucular.
Los cepillos interproximales o interdentales también son usados por pacientes con
implantes. Puede elegirse entre varias formas (cilíndricos o cónicos).
Existen en el mercado varios tipos de sedas dentales que pueden usarse en caso de
prótesis implantosoportadas. Además de hilo dental convencional, existen otras más
sofisticadas, como superfloss, Post-Care y G-Floss.
La seda superfloss es la más conocida en nuestro medio.
El hilo Post-Care es una cinta aplanada de nylon de 3 mm de anchura.
La seda G-Floss es una cinta dental con forma de banda ancha que tiene en uno de
los extremos un dispositivo enhebrador para facilitar el paso de la misma de vestibular
a lingual.
Todas estas sedas dentales están indicadas para la limpieza de las caras
interproximales de los pilares y de la cara inferior de los pónticos o superestructuras.
Para la eliminación de placa de estas mismas áreas también se aconsejan las tiras de
gasa (para pónticos anchos) y las mallas o tiras de tela trenzada (para pónticos más
estrechos).
Los aparatos irrigadores de agua deben usarse con el chorro a baja presión, para no
dañar el frágil sellado periimplantario.
Los instrumentos plásticos para la higiene subgingival, se usan para la limpieza de
implantes cuyo límite cervical sea infragingival.
También se han utilizado algunos agentes antimicrobianos tópicos para conseguir la
eliminación o disminución de la placa bacteriana mediante métodos químicos.
La clorhexidina es muy eficaz y reduce la placa en un 55 por 100 y la gingivitis en un
45 por 100. Sin embargo, esta sustancia produce alteraciones en el sentido del gusto y
tinciones reversibles de los dientes y de las restauraciones con composite. Por ello, si
se va a usar este antiséptico durante largos periodos de tiempos, puede aplicarse
mediante una torunda de algodón, y así disminuir sus efectos indeseables.
El compuesto fenólico se ha mostrado algo menos eficaz, reduciendo la placa en un
25 por 100 y la gingivitis en un 29 por 100.
Cuidados profesionales
En todos estos casos el profesional suplirá, en la medida de lo posible, el
mantenimiento doméstico por el realizado en la clínica dental.
Por tanto, la higiene oral compete tanto al paciente como al profesional. Así, el equipo
de osteointegracion contrae y comparte con el paciente una responsabilidad de por
vida en cuanto al mantenimiento de su prótesis.
El papel del profesional en la monitorización y el mantenimiento de las prótesis
implantosoportadas consiste en:
1. El examen y evaluación de los tejidos periimplantarios.
2. Instruir y motivar al paciente hacia la higiene oral.
3. Realizar en la consulta los procedimientos necesarios para un correcto
mantenimiento de los implantes.
Dentro de este último punto se incluye la eliminación de depósito blandos y duros que
puedan formarse para los implantes y/o prótesis, así como sobre los posibles dientes
remanentes.
Esta eliminación de depósitos adheridos a la superficie del implante o de la prótesis se
consigue mediante el uso de determinados instrumentos. Esta instrumentación puede
provocar efectos perjudiciales como: eliminar parte de la capa de óxido de titanio,
rayar la superficie del implante o contaminarla.
Debe recordarse que uno de los factores que aseguraba la persistencia del titanio a
largo plazo en un medio biológico es la resistencia a la corrosión. Por ello es
fundamental que ninguno de los métodos de mantenimiento afecte a la capa de óxido
que existe en torno a estos implantes.
Por otra parte, si con el uso de instrumentos de limpieza se transformara la superficie
del pilar en rugosa, se favorecería la formación de nichos, lo que aumentaría el
acumulo de placa bacteriana, con la consiguiente colonización y proliferación de
gérmenes patógenos.
Con el término “contaminación” nos referimos a la presencia de partículas extrañas en
la superficie del implante. Esto puede producir alteraciones en la relación de los
implantes con los tejidos circundantes.
Los raspadores plásticos son menos lesivos para los implantes que los metálicos.
Para evitar reacciones desfavorables entre los raspadores y la superficie del implante
se crearon raspadores de titanio, los cuales eran suficientemente resistentes (por ser
metálicos) y no producían las alteraciones propias de los raspadores de acero
inoxidable en la capa de óxido de titanio.
Respecto a los implantes de titanio recubiertos de hidroxiapatita, informaron que los
aparatos ultrasónicos, al igual que los aparatos de pulido aire-polvo, causaban graves
alteraciones sobre los implantes, llegando a eliminar parte del recubrimiento de
hidroxiapatita.
En el caso de prótesis implantosoportadas atornilladas, existe controversia sobre la
conveniencia o no de remover las mismas con el fin de evaluar el estado de los
implantes y los tejidos blandos circundantes y proceder de una forma más sencilla y
eficaz a la limpieza de los pilares y de las prótesis.