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REGENERACIN TISULAR GUIADA

INTRODUCCIN

En 1975, Grupe y Warren realizaban un procedimiento quirrgico que


consista en un colgajo pediculado de espesura total en la regin
cercana al diente afectado, para revestir el rea radicular expuesta;
Ciruga

plstica

periodontal

actualmente

llamada,

este

procedimiento se realizaba con el fin de proteger la enca y obtener


enca insertada; luego Stafilleno y Corn citados por Barcellos utilizaron
reas desdentadas como sitios donadores.
Tuvieron ventajas como la posibilidad de cubrir recesiones con tejidos
gingival con un tejido armnico y de un incremento en la altura de la
adherencia en un solo un acto quirrgico. Pero tambin desventajas
como la posibilidad de recurrencia.
La regeneracin periodontal mediada por la Matriz Derivada del
Esmalte (EMD) se basa en un concepto diferente. Se cree que EMD
utilizada en las
lesiones periodontales imita el desarrollo del aparato de soporte del
diente durante su formacin. EMD se compone principalmente de
protenas, 90% de las cuales son amelogeninas. Estas protenas
inducenla formacin de la insercin periodontal durante la formacin
de los dientes. Existen productos consistentes en EMD y una solucin
vehculo de alginato propilenglicol, para mezcalr y listo para su
aplicacin en el mercado actual.

DESARROLLO

La regeneracin tisular guiada se refiere a la restauracin de hueso,


cemento y ligamento periodontal a sus niveles originales antes de ser
daados por la enfermedad periodontal, y puede ser viable por una
variedad de procedimientos quirrgicos incluyendo el injerto seo.
La regeneracin requiere la restitucin de todo el periodonto perdido
(formacin de nuevo hueso, nuevo cemento, insercin y una nueva
orientacin de las fibras colgenas periodontales del ligamento). Para
lograr este objetivo se hace necesario una migracin selectiva de
clulas derivadas del ligamento periodontal y el hueso alveolar, las
matrices cumplen la funcin de impedir que lleguen al sitio receptor
tanto las clulas epiteliales como los fibroblastos gingivales.
Las clulas provenientes del ligamento tienen un alto nivel de
actividad de la fosfatasalcalina, y un gran potencial de diferenciacin
celular, as que estas clulas juegan un rol importante en la
regeneracin tisular.

La adhesin de estas clulas y su migracin depende de factores


intrnsecos

factores

extrnsecos,

intrnsecos

(citoesqueleto

intracelular, componentes de la matriz extracelular); extrnsecos,


sustrato al que se adhieren. Los fibroblastos gingivales no poseen
capacidad de regenerar el periodonto perdido, de hecho afectan
negativamente este proceso pero competitivamente tienen ventaja
sobre los fibroblastos del ligamento, ya que los fibroblastos gingivales
proliferan ms rpidamente.

Un factor importante en la cicatrizacin de heridas y que estimula


respuestas regenerativas es el PDGF-BB. Este factor de crecimiento

juega un papel importante en la regulacin de las actividades de las


clulas mesenquimticas.
Este factor hace que les clulas del ligamento periodontal proliferen
ms rpidamente

El material ideal de injerto es uno que sea osteoinductor, fcil de


manipular, absorbible y abundante. Bio-Oss es hueso mineral
desproteinizado de bovino utilizado como material de relleno para
aumentar una deficiente cresta alveolar. (2) El biomaterial acta
como un andamio para la formacin de hueso nuevo, y puede, por el
modelado y remodelado seo, ser en parte o completamente
removido del sitio receptor. La degradacin de las partculas de BioOss es evidentemente un proceso muy lento, probablemente por
actividad osteoclstica. Frecuentemente se observan partculas de
Bio-Oss dentrodel ligamento periodontal pero nunca en contacto
directo con la superficie radicular.
En la colocacin de injertos se ha utilizado antibioticoterapia porque
los antimicrobianos pueden mejorar la consecucin de una nueva
insercin y el establecimiento de procedimientos de regeneracin
sea. El mantenimiento de un rea estril favorece la nueva insercin
de los tejidos y aumenta las posibilidades de xito de los injertos
seos y no seos. La antibioticoterapia en periodontitis puede darnos
un xito clnico ms predecible y reducir el tiempo de tratamiento,
esfuerzo, incomodidad y costo.
El

Bio-Oss

demostr

ser

un

material

con

alto

grado

de

osteoconductividad y tener una excelente osteointegracin; su uso


ayuda a cumplir el objetivo del tratamiento de las periodontitis al
reducirse la profundidad de bolsa e incrementarse el nivel de
insercin clnico. Es de considerarse el empleo de ste o de otros
mtodos

de

periodontal.

regeneracin

como

alternativa

de

tratamiento

Para la regeneracin tisular guiada se debe tener en cuenta los


siguientes aspectos:
- Biocompatibilidad.
- Integracin con los tejidos.
- Separacin tisular.
- Mantenimiento del espacio.

INDICACIONES
- Furcas clase II.
- Defectos infraoseos (2 3 paredes).
- Recesin
- Perforacin del seno maxilar.
- Prdida sea provocada por abseso periapical.
- Aumento de reborde para colocacin de implantes.
- Aumento oseo para estabilizar el implante.

CONTRAINDICACIONES

- Idealmente debe existir un nivel seo interproximal adecuado,


debe existir una enca queratinizada de 1 mm como mnimo.

- No debe existir infeccin activa en el sitio receptor, adems si


existe inflamacin, el procedimiento debe de ser pospuesto o
evitado debido a que se necesita una buena calidad de los tejidos
blandos.

- Mala higiene oral.


- Fumar (Contraindicacin relativa ya que se necesita que el
fumador deje de fumar una semana antes hasta una semana
despus de realizar el procedimiento)

La biocompatibilidad del material es crtica para el xito de la


regeneracin tisular guiada.
Dicho material debe ser bien tolerado por los tejidos periodontales.

Las barreras utilizadas en la regeneracin tisular guiada se clasifican


en dos grandes grupos, las no reabsorbibles y las reabsorbibles.
Las membranas no reabsorbibles tienen la desventaja de que
necesitan de una segunda ciruga despus de 4 a 6 semanas de
realizada la primera.

Las membranas reabsorbibles evitan la

necesidad de una segunda ciruga, reducen el riesgo de un trauma


adicional, reducindose as los costos.

Las membranas reabsorbibles se clasifican en dos tipos: las hechas


con polmeros sintticos y las hechas con materiales naturales.
Entre las hechas con materiales sintticos tenemos Atrisorb, la cual
esta hecha de cido polilctico, esta barrera puede ser realizada en el
silln dental y ser aplicada de una forma semi-slida.
Resolut contiene cido polilctico y gliclico, esta barrera mantiene su
integridad por ms de 8-10 semanas y es reabsorbida a los 6 meses
aproximadamente.
Entre los materiales naturales encontramos las matrices de colgeno,
las de sulfato clcico y las de protenas del esmalte.

Las membranas de colgeno son de colgeno tipo I, el cual mantiene


sus funciones por semanas. Las razones para usar este material son
muchas, entre ellas tenemos: el colgeno es una de las protenas ms
abundantes del cuerpo humano, posee propiedades hemostticas lo
cual incrementa el potencial de cicatrizacin, tiene propiedades
quimitcticas para los fibroblastos, es fcil de manipular.

VENTAJAS DEL COLGENO:

- Biocompatibilidad: es un producto natural el cual posee una


degradacin enzimtica. Promueve la adhesin, la migracin y la
proliferacin celular.

- Hemosttico: facilita la agregacin plaquetaria, facilita el cierre y


cicatrizacin de las heridas.

- Acta como barrera: provee espacio e impide el paso de clulas


epiteliales, adems acta como una barrera semi-permeable,
permitiendo el paso de nutrientes y el intercambio de gases.

- Quimitctico: atrae a los fibroblastos.

- Reabsorbible: lo cual elimina la necesidad de una segunda ciruga.

- Disponible: es disponible lo cual elimina la necesidad de tener un


sitio donador.

La regeneracin sea guiada es un concepto moderno, que implica el


uso de diferentes materiales y mtodos, que tienen como objetivo
crear hueso sano y suficiente en los procesos alveolares de los
maxilares, para cubrir defectos seos periodontales, o para tener
procesos alveolares adecuados en donde colocar prtesis dentales de
manera convencional o con implantes dentales oseointegrados, los
cuales son un gran avance en la odontologa actual, pero requieren
para su colocacin una cantidad suficiente de hueso alveolar de
buena calidad que los cubra y soporte.

La regeneracin sea guiada, con injertos seos autologos y


membrana

de

Tefln

(politetrafluoretileno

expandido)

(PTFE-e),

esterilizada en gas de xido de etileno, observndose buenos


resultados clnicos en la regeneracin sea de procesos alveolares
deficientes, alrededor de implantes oseointegrados con defectos
seos perifricos, o an en casos de fracturas mandibulares
complicadas con pseudoartrosis, reducindose considerablemente los
costos del tratamiento.

La regeneracin sea guiada, implica la colocacin de una barrera


que cubre al defecto seo, separndolo del tejido gingival (epitelio y
tejido conectivo), evitando su contacto con el hueso durante la
cicatrizacin, permitiendo su regeneracin y que el defecto seo sea
rellenado. Los estudios clnicos e histolgicos de este procedimiento,
han demostrado que las membranas de barrera deben estar
perfectamente adaptadas al hueso perifrico, al defecto, formando un
sello que impida el ingreso
de clulas de tejido conectivo gingival al espacio formado bajo la
membrana, ya que stas compiten con las clulas formadoras de
hueso, por lo cual es imprescindible que la membrana se mantenga
estable, durante el perodo de cicatrizacin.

Para el xito de los implantes es necesario que tengamos suficiente


hueso tanto en calidad como en cantidad, as como tambin
necesitamos enca adherida no solo por razones estticas sino para
que esto nos asegure un xito de los implantes a largo plazo.

El manejo de los tejidos blando durante la colocacin de implantes


cuando vamos a realizar implantes de colocacin inmediata, despus
de realizada la exodoncia, debemos escoger un implante de dimetro
similar al diente que fue extrado, de este modo se previene una
prdida sea importante as como tambin se logra una mejor
relacin con los tejidos gingivales.

Un prerrequisito para lograr resultados estticos de esta manera, es


que debe de existir como mnimo 2 mm de hueso entre el implante y
el diente adyacente, para que se permita la formacin de la papila
interdental.

Si el grosor de la tabla vestibular es menor a 1 mm, en estos casos


despus de la colocacin del implante se coloca un injerto seo.

Cuando los implantes son colocados en el rea esttica, sobre todo en


los pacientes con una lnea de la sonrisa alta el manejo de los tejidos
blandos es de crucial importancia.

En los implantes de colocacin inmediata se puede conseguir un


aumento espontneo de la enca, el cual se consigue reduciendo el
diente a extraer a nivel de la enca, ste es cubierto con tejido de

granulacin, o sea que despus de la extraccin no existe defecto en


el tejido gingival remanente.

Cuando los implantes no son de colocacin inmediata a la extraccin


y existe suficiente espesor seo, se recomienda un injerto pediculado
del diente adyacente que no incluya la papila, la incisin debe ser
realizada en distal lo cual trae como consecuencia resultados ms
estticos ya que la cicatrz queda en la regin distal, si se van a
utilizar membranas, stas deben ser colocadas lejos del sitio de la
sutura. En el injerto pediculado se toma un colgajo pediculado de la
porcin palatina el cual contiene tejido conectivo y es llevada a la
regin bucal, cuando se necesita mayor espesor del tejido esta
tcnica se combina con un injerto de tejido conectivo subepitelial.
Este tejido se puede obtener de las tuberosidades o de la regin de
los premolares.
Cuando se van a exponer los implantes existen bsicamente dos
modos de hacerlo:

- Los mtodos destructivos: los cuales son rpidos,


simples,

estn

asociados

menor

dolor

post-

operatorio.
- Los mtodos atraumticos.

Los mtodos destructivos deben de ser limitados a casos en los


cuales las esttica no sea importante (regiones no visibles), y en
sitios donde exista suficiente enca adherida.

CASO CLINICO

REPORTE DEL CASO


Paciente masculino de 27 aos de edad, sin enfermedad sistmica, ni
antecedentes patolgicos personales, acude a consulta pues uno de
sus dientes inferiores ha empezado a moverse y desea tratarse, al
examen clnico se observa la presencia de movilidad dentaria de la
pieza 4 1(Miller clase 3) con tejidos periodontales circundantes
ligeramente inflamados, presencia de diastemas en el sector anterior
tanto a nivel superior como inferior, adems de la rotacin hacia
palatino de la pieza 11 en contacto patolgico con la pieza 4 1.

Vista inicial intrabucal.


Al examen periodontal se detecta escaza placa bacteriana (IHO <
20%), sangrado al sondaje y bolsas periodontales de entre 5 a 10mm
en piezas primeras molares e incisivos centrales tanto superiores
como inferiores

Periodontograma de entrada.

Al examen radiogrfico se observan prdidas seas verticales a nivel


interproximal en piezas primeras molares inferiores e incisivos
centrales inferiores.

Se le diagnostica Periodontitis agresiva localizada; el plan de


tratamiento fue Fase I (IHO, Motivacin y fisioterapia, RAR) Fase II
(Curetaje abierto, y RTG de los defectos interproximales) y Fase III
(Control y evolucin). Una semana antes de la intervencin quirrgica
al paciente se le recet metronidazol 500mg (tab) ms Amoxicilina
500mg (tab) por 5 das, como terapia antimicrobiana adjunta previa a
la intervencin quirrgica. La intervencin quirrgica del defecto seo
vertical de la pieza 41 se realiz con anestesia local (lidocana al 2%
con epinefrina 1: 80000), se hizo una incisin sulcular de espesor
total desde la pieza 31 hasta la pieza 42 tanto por vestibular como
por lingual; se hizo un decolado a espesor total y se expuso el defecto
seo tanto por mesial como por distal.

Se hizo un curetaje abierto para limpiar la zona retirando todo tipo de


tejido blando y regularizando el hueso remanente, una vez listos los
defectos seos se procede a rellenarlos usando hueso liofilizado
mineralizado particulado (aloinjerto) , se cubre el relleno seo con el
colgajo y se sutura utilizando seda negra 4/0 usando el punto
suspensorio continuo a colgajo independiente.

Se recet analgsicos: Ketorolaco 60mg (amp), Diclofenaco 50mg


(tab) ms Paracetamol 500mg (tab); se hizo controles a la semana, al
mes, y a los 6 meses. Se observa una clara reduccin de la
inflamacin gingival y una notoria neoformacin sea alrededor de la
pieza 4 1 luego de la RTG y de colocado un injerto epitelial en la zona

Relleno seo

Control clnico a los 6 meses.

Control radiogrfico a los 6 meses.

El caso presentaba defectos seos verticales en la pieza 41; en el


procedimiento quirrgico los defectos fueron rellenados con hueso
particulado

liofilizado

mineralizado

para

mejorar

el

soporte

periodontal. Un factor para obtener resultados predecibles en la RTG


es lograr un periodo de cicatrizacin suficientemente largo, siendo el
periodo generalmente recomendado de entre 6 y 10 meses 21.
El control del caso reportado a los 3 meses muestra una mejora
notable en el aspecto clnico y radiolgico, la movilidad dental ha
disminuido a 1 segn la escala de Miller, las bolsas periodontales se

han reducido de 10mm a 5mpor mesial y de 12mm a 4 mm por distal


de la pieza 41, la inflamacin de la enca ya no est. Presente. Se
concluye que la regeneracin sea guiada sin el uso de una
membrana es una buena opcin al tratamiento de los defectos seos
verticales presentes en pacientes diagnosticados con periodontitis
agresiva localizada para poder mejorar el soporte periodontal.

CONCLUSIONES

La regeneracin tisular guiada nos permiten por un lado cambiar el


pronstico de un diente en paticular y por otro lado obtener suficiente
tejido seo para la colocacin de implantes, as como tambin es
importante mantener la esttica periodontal.
Otro punto de importancia es que debe existir siempre una correcta
relacin

entre

los

tejidos

periodontales

las

restauraciones

realizadas, por eso debemos siempre tener en cuenta el espacio


biolgico y en los casos donde ste sea insuficiente restituirlo por
medios quirrgicos, adems tambin tenemos que tomar en cuenta la
recesin gingival, la cual nos trae problemas estticos e incrementa la
hipersensibilidad dentinaria.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1-

Rev

Estomatol

Emdogain

en

Herediana.
el

2014

Tratamiento

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Periodontales
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Madrid. Mdica Panamericana. 2000.

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ed. Mxico D.F.: Interamericana McGraw-Hill; 1998.