11 de septiembre, 2017

Hernia diafragmática

Definición: es el paso de contenido abdominal hacia la cavidad torácica a través

de un defecto en el diafragma, sea adquirido o una comunicación normal que se
amplio (es del abdomen al torax y no al reves por la diferencia de presión, de positiva o 0 del abdomen a presión
negativa del tórax dependiendo del momento del ciclo respiratorio en que nos encontremos).

Estructura del diafragma mirada desde arriba, entonces el diafragma tiene un

centro que es un tendón central y tiene varias partes que se fusionan y dejan
algunos orificios para que pasen estructuras hacia y desde el abdomen. Tenemos
una parte lateral, una posterior y una anterior que conforman los dos
hemidiafragmas, entre medio de estas porciones que se originan en el desarrollo
embrionario hay ciertas fusiones en las que pueden quedar ciertos defectos que
genera las 2 hernias más conocidas que son: la de Morgagni que es anterior
(entre la porción esternal y la porción lateral) y la de Bochdalek que es
posterolateral.

En el desarrollo embrionario se van produciendo pequeños hiatos que son el

esofágico y el aórtico.

Visión tridimensional, esta imagen es para que vean cómo se producen los defectos
en los traumas para que haya una hernia, tenemos la región toraco-abdominal
(que es la región abdominal que está cubierta por la parrilla costal), si esta zona le
meto un cuchillazo a un compadre puede llegar al diafragma y se genere un
defecto, en una lesión en esa zona se tiene que sospechar no sólo lesión en el
diafragma, hay que examinar bien la guata, hacer un eco fast, verificar que no haya
una lesión intra-abdominal.

 Las traumaticas son las mas frecuentes

Hernias diafragm áticas

Bochdalek
Congénitas
Morgagni

Traumáticas

Adquiridas Iatrogénicas

Hiatal

Las hernias congénitas tienen una frecuencia super baja, se operan en el periodo neonatal o en la infancia, cuando
nacen con un defecto muy grande se reparan de inmediato porque generan insuficiencia respiratoria aguda con
necesidad de ventilación mecánica. Tiene fundamentalmente grasa preperitoneal que va subiendo, pudiera tener alguna
otra cosa más pero es raro, la mayoría de las veces son asintomáticas y muchas veces la gente ni siquiera se las quiere
operar.
Hernia diafragmática traumática

 Es la que más se ve
 Ambroise Pare la describe en 1579
 Riolfi en 1881 hizo la primera reparación de hernia diafragmática.
 La incidencia es difícil porque a veces son sub-notificadas por el contexto en que se dan, se dice que es de 0.5 a 1.6%
de las hospitalizaciones por trauma, de los operados por trauma abdominal sube a 8%.
 Una de las diferenciaciones importantes que hay que hacer, aparte del mecanismo, es si son agudas o crónicas.
 Clínica: muchas son asintomáticas hasta que no se complican, cuando se complican tienen dolor torácico que es lo
más habitual, omalgia, disnea, fiebre, vómitos, dolor y distensión abdominal. En el examen físico se puede encontrar
MP disminuido habitualmente en el lado izquierdo donde son más frecuentes, auscultación de ruidos intestinales en
el tórax.

Sospecha de hernia diafragmática

 Mecanismo:
- En el trauma cerrado habitualmente es por desaceleración brusca, habitualmente accidentes automovilísticos.
- En el caso de hernias diafragmáticas crónicas el antecedente del trauma es importante (suele ser hace 2 o 3
años).
- En el trauma penetrante, lo habitual es que no se haga el diagnóstico de inmediato porque son lesiones
pequeñas que no dejan pasar vísceras de forma inmediata, con el tiempo se va agrandando y va ascendiendo
contenido abdominal hacia el torax, se genera una hernia diafragmática crónica y se opera, aunque no tenga
síntomas, todas las hernias diafragmaticas se operan, porque cuando se complican es un desastre mayor. En el
lado derecho suele ocurrir que no se genere por el hígado que tapa y permita la cicatrización.
- El trauma cerrado es más dramático porque se produce un estallido diafragmático con varias otras lesiones
asociadas, no sólo torácicas y abdominales.

El diagnóstico lo haremos con el cuadro clínico, el antecedente de trauma (agudo o crónico), radiografía, tomografía
(ayuda a planificar la cirugía), y a modo de diagnóstico y tto está la laparoscopía o videotoracoscopía.

ATLS dice que ante trauma debo tomar radiografía de columna cervical lateral, de tórax y de pelvis. En la práctica,
pedimos scanner (no para todos tampoco, es para sospecha de trauma torácico-abdominal complicado).

En la radiografía vamos a ver: que el diafragma se borra, asciende (al lado derecho son menos frecuente porque está el
hígado, pero cuando sube el hígado completo significa que el diafragma completo se abrió, la energía del trauma es
mucho más violenta cuando tenemos una hernia diafragmática a la derecha), derrame pleural, desplazamiento del
parénquima, niveles hidroaéreos con respecto al rendimiento, estas anomalías pueden ser inespecíficas, pero en el
90% de las hernias diafragmáticas, la rx de tórax no va a ser normal.
 Hernia diafragmatica con ascenso de colon.

 75% son a lado izquierdo

Hernia diagragmatica derecha, con gran ascenso en el contexto

de un trauma cerrado. (radiografia y tac)
Cirugía

En las hernias diafragmáticas traumáticas tenemos las agudas y crónicas y ambas pueden ser por mecanismos
penetrantes o cerrados, lo que importa es que las agudas hay que resolverlas altiro, usualmente dan problemas altiro.

Las hernias diafragmáticas traumáticas agudas en general se reparan por el abdomen, por laparotomía o laparoscopía si
alguien se anima, sobre todo si no hay tripa necrótica de por medio. ¿Cuándo en una hernia diafragmática aguda voy a
requerir una toracotomía o videotoracoscopía? Probablemente cuando esté complicada y hay perforación de víscera
hueca, porque no sirve lavar el tórax por abajo, tengo que ir a hacer aseo completo y verificar que no quede poroto,
arroz ni lechuga, porque cada vez que se intenta hacer el aseo desde el abdomen terminamos con un empiema pleural y
hay que operar. Entonces, si la tripa no está podrida o si sólo es epiplón uno puede dejarle un drenaje y hacer el resto
por el abdomen nomas.

En las crónicas, como tienen mayor tiempo, puede pasar más contenido, se pueden generar adherencias y cuando las
tratas de tironear por abajo algo se desgarra, entonces, el doc cree que las hernias diafragmáticas traumáticas crónicas
deben repararse mediante toracotomía o videotoracoscopía.

 Borramiento del  Borramiento del

diafragma al lado hemidiafragma
izquierdo, hay una izquierdo con una
estructura con aire en imagen redondeada
su interior con gran nivel
hidroaéreo (lo más
probable es que sea
estómago).

El diafragma es un músculo bien elástico, cuando no hay contaminación del campo y si el defecto es muy grande es
mejor ponerle malla, cierre primario puede ser cuando el defecto es chico (en las crónicas en general los defectos son
grandecitos 6-8 cm).