Dr.

Riquelme
15 de mayo
Claudia Lazcano

Tuberculosis (TBC)

Roberto koch descubrió el bacilo de la TBC en el año 1882, el mycobacterium es un bacilo delgado de 1.4  de largo. Se
tiñe de forma irregular como rosario. Posee dos membranas gruesas y fuertes con un alto contenido de lípidos
complejos como ác. Micolico, a los que le deben su tinción. La destrucción por macrófagos se ve dificultada por las
membranas, otorgándole resistencia a la desecación.
La proteínas que causa la sensibilidad retardada se mide actualmente por el PPD. No produce toxinas.
Es una enfermedad progresiva, tiene una lenta capacidad de división (60 veces menos que estafilococo) que es causa de
clínica de lenta instauración Multiplicación entre 14-24 horas (como los medicamentos actúan en la fase de división
los tratamientos deben ser mucho más prolongados).

Agente etiológico  MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Etiopatogenia
Corresponde a una enfermedad infecciosa y transmisible de distribución universal
La exposición al bacilo Infección que puede progresar a enfermedad y en algunos casos produce muerte.

Hay 5 tipos de mycobacterium que lo constituyen

 M.tuberculosis, corresponde a la variedad humana
 M. bovis, se transmite por la leche de las vacas, da una especia de TBC intestinal. Luego de la pasteurización de
la leche es cada vez mas infrecuente, pero aun así es una preocupación permanente para el estado de Chile
 M. africanum pocos casos en África y presenta una menor virulencia
 M. Microti, corresponde a la TBC en roedores
 M. Canetti, recientemente fue descrita en humano inmunodeprimidos

Es un agente anaerobio, el cual presenta ciertas condiciones óptimas de

 pH entre 7.3-7.4.
 Se ubica principalmente en el pulmón, generalmente en los vértices, pues su óptimo de presión de oxigeno
rodea los 100-140 mmHg.
Cuando no esta en estas condiciones entra en un periodo de latencia, en el cual puede estar por años hasta que bajen
las defensas del paciente (puede estar infectado pero sano durante décadas)

Es resistente al frio, congelación y la desecación; pero es muy sensible al calor, luz solar y ultravioleta

El reservorio es el hombre sano infectado  Por lo tanto, jamás se podrá erradicar la TBC, pues los pacientes
asintomáticos que no presentan la enfermedad son portadores de BK (bacilos) vivos en fase latente.
Se estima que 1/3 de la población mundial es portadora sana.
Hombre infectado solo pasa a ser fuente de infección cuando pasa a ser enfermo.

Mecanismos de transmisión
 Aerógena  por microgotas cargadas de BK, gotitas de 1-5  (pueden tener entre 1-5 BK) que logran pasar la
barrera respiratoria, pueden llegar hasta el alveolo, donde puede manifestarse. Esto no es tan fácil, pero ocurre
 Orodigestiva por la leche no pasteurizada de la vaca con TBC. M avium complex y SIDA
 Excepcionales Urogenital (por orina o transmisión sexual), Cutáneo mucosa, Inoculación directa,
Transplacentaria (miliar). Determina TBC congénita
Capacidad de infectar
Eventualmente una persona que tosa mucho va a contagiar aún más, ya que elimina una gran cantidad de bacilos.
Particularmente en la TBC cavitarias, en la cavernas hay millones de BK que por la tos son eliminados y son expuestos al
aire
Casos sociales contacto con personas infectadas que viven en el mismo techo, con mala ventilación y hacinamiento.
Grado de contacto > riesgo en contactos íntimos y prolongados

*después de 2 semanas de tratamiento, ya no infecta, desde que inicia el tratamiento, cada vez es menos contagioso
*no todos los que entran en contacto con los BK se infectan
*Habitaciones de hospitalizaciones deberían ser ventiladas y soleadas

Patogenia
Huésped susceptible de infectar:
No todos los que entran en contacto con BK se infectan. El BK puede ser destruido por defensas naturales. La resistencia
frente a la TBC depende de la inmunidad celular  inmunidad retardada o de tipo tuberculínico

Comportamiento al contacto con el BK: de la

exposicion a la TBC, por ejemplo de un total de 100
personas, el 60 % se no le pasara nada.
PPD (-)  60%
Enfermedad  10% El 40% de las personas en contacto en un lugar
Exposición (en los primeros cerrado con un enfermo de TBC se contagian, de
años) estos solo un 10% hara la enfermedad, y sólo un
PPD (+)  40% 15% de los enfermos presentara un cuadro grave.
TBC grave  15%
(del 10%)

La Inmunidad celular y humoral permiten que la persona este sana, en el caso de la tuberculosis el principal mecaniso de
defensa es  celular

Primoinfección
ocurre cuando el bacilo entra al organismo, llega al alveolo, es fagocitado por el macrófago que lo lleva hacia los ganglios
mediastinicos, en donde forma un granuloma primario. Esto puede tener dos alternativas generales, puede
diseminarse hacia la sangre y repartirse por los distintos órganos y esta puede producir una TBC miliar (muy agresiva y
de mayor mortalidad), o sino se
ubica en otros organos como
columna o riñón y permanece
latente hasta que hayan
condiciones para desarrollar la repartirse por los
enfermedad (TBC extrapulmonar). organos
diseminació n
*MAL DE POTT  en las momias hemató gena
de Egipto, se aisló un bacilo
TBC miliar
primoinfecció n

bajen las defensas

permanece latente y se desarrolle la
enfermedad
Anatomía Patológica
Complejo o foco de Ghon  corresponde a un complejo primario. Es
un Nódulo caseificado de 0,5 a 2 cm de diámetro, en la mayoría de los
casos, el foco es único
*raras veces  doble, múltiple y bilateral.

Tubérculo de Köester Es un sello característico, son macrófagos

activados que se colocan en íntimo contacto ente si, como un epitelio,
formando_
 Células epiteloideas
 Algunas se fusionan, formando células gigantes de Langhans,
multinucleadas

Lo que define al tubérculo es que en el centro hay un tejido

emblandecido llamado caseum, (es como una pasta de diente).
El conjunto de tubérculos produce granulomas con centro caseificante
visibles a simple vista, tarde o temprano los tubérculos se
reblandecen en el centro dando origen a masa amorfa  Caseum
(principal diferencia con otros granulomas como por ejemplo el
sarcoidotico)
Granuloma tuberculoideo caseificante (pregunta de prueba: ¿Cuál es
la característica del granuloma tuberculoso?) Su ruptura da origen a
cavitaciones y es causa de mal pronóstico y contagio, cada vez se
hace mas grande y contiene mayor cantidad de BK, en este caso el
caseum corre por las vías aéreas y hay una diseminación broncógena.
Antes del tratamiento su aparición marcaba el pronóstico.

Las células epiteloideas son rodeadas por una corona de linfocitos sensibilizados. Otras células, especialmente
fibroblastos ayudan a la organización y encapsulación del proceso.

*también pueden haber granulomas no caseificantes, pero esto corresponde a otra enfermedad.

Diagnóstico de TBC Latente

1. Reacción de tuberculina (PPD) Es un derivado proteico purificado de un extracto de

bacilo de TBC. Produce reacción cutánea con forma de pápula en la piel solevantada, y
luego el personal de salud debe medirla en fase de induración, por lo que tiene un valor
de subjetividad.
Detecta infección, no enfermedad  Reacción PPD (+) no significa enfermedad, solo
dice que el individuo ha sido infectado en algún momento.
No discrimina entre infectados con BK y vacunados con BCG (En Chile todos los recién
nacidos son vacunados con BCG). Tampoco se discrimina con micobacterias atípicas.

2. Interferón gamma reléase assay (IGRAS)  Sangre paciente + Antígenos comerciales Produce liberación de
interferón gamma que posteriormente se mide.
Interferón gamma (IFN-) es una citoquina producida por los linfocitos T y natural killer (NK), su función es, activación
de los macrófagos en respuestas
 inmunitarias innatas
 celulares adaptativas

Hay dos IGRAs aprobados por la FDA hasta el momento:

a) QuantiFERON-TB Gold (QFT, Cellestis) o su variación simplificada Quantiferon T i Tube (QFTGIT)  mide
interferón gamma en el sobrenadante de una suspensión celular post incubación de muestra con antígenos
b) T-SPOT TB test (Oxford, Inmunotec) determina el número de células que están produciendo interferón
después de haber sido incubada la muestra con antígenos (ES UTILIZADO EN EL HBPM)

Ventajas del IGRAs

 Evita interferencia de BCG, el IGRAS detecta exclusivamente M. Tuberculosis, por lo que no se ve afectado por
vacuna BCG (que se hace a partir de M bovis)

 Evita efecto Booster reacción muy débil de respuesta a la prueba de la tuberculina en pacientes de edad
avanzada que se vacunaron o se infectaron en su juventud por el bacilo de la tuberculosis, debido a que la
capacidad de reacción inmunológica disminuye con el transcurso de los años. Cuando se repite la prueba por
segunda vez a los pocos días, el resultado se hace positivo por reforzamiento de la respuesta inmune, sin que
ello implique una conversión reciente.

 Procedimiento sencillo (menos complejo de realizar, el PPD requiere personal capacitado para realizarlo y
además su lectura es a los 3 días)

 Menos problemas técnicos y de interpretación

* Antes se creía que los bacilos en estado latente estaban dormidos, hoy se sabe de qué están en constante movimiento
y cambiándose de macrófagos una vez que estos mueren. (desgraciados)

*Tisiologos: especialistas en TBC

Diagnostico de TBC latente

 no hay Gold Estándar
 los bacilos latentes son imposible de demostrar
 Tecnologias actuales solo miden la respuesta inmunológica del huésped
 IGRAs parece mas sensible, resulta ser mas especifico  pues son negativos para BCG

Tipos de Tuberculosis

Primoinfección
Ocurre de preferencia en la infancia, se produce un complejo primario (granuloma) y posteriormente hay
diseminaciones linfohemáticas. Esta puede curar sola

Tuberculosis de tipo adulto

La tuberculosis en niños es rara y están fundamentalmente protegidos por la vacuna de él BCG. No se ha visto mejores
resultados repitiendo la dosis en adultos.
Cuando nos referimos a TBC, corresponde a  TBC pulmonar (siendo casi un sinónimo para los especialistas)
Puede ocurrir de forma más tardía y a cualquier edad
  TBC postprimaria temprana, ocurre <5años post infección, también puede haber una tardía donde ocurre entre
20 a 30 años post infección.
existen las reinfecciones exógenas nuevas infecciones en ya infectados previamente (puede volver a tener TBC)
Reactivaciones endógenas son la mayoría de casos en países con baja prevalencia

*un paciente de 80 años que

La TBC tipo adulto es más frecuente en hombres (2:1), con frecuencia se ubica en las haya estado expuesta a TBC,
zonas altas y dorsales  Focos apicales o subapicales (ya que hay más aire y esta bacteria tiene un riesgo es muy alto,
es aeróbicas). Puede quedar latente por meses o años y eventualmente entrar en en cambio, un recién nacido
actividad. Produce áreas de caseosis y cavidades hoy en día es muy poco
probable su cercanía a la
Por lo general da síntomas respiratorios aquel que tiene tos y/o expectoración durante enfermedad
más de 2 semanas acompañadas o no de otros síntomas sugerentes. La ausencia de los
síntomas no son excluyentes para la enfermedad en si. Se presentan como síntomas *La TBC va relacionada al
insidiosos y muy progresivos ámbito social, todo el
mundo sabe mas o menos
Síntomas como es la enfermedad
 Decaimiento, astenia, pérdida peso, sensación febril especialmente vespertina,
malestar general, sudoración nocturna. *En todos los pacientes
 Molestias son de carácter insidioso, gradual y progresivo tomar 2 baciloscopias y por
 Tos productiva desgarro mucoso o purulento lo menos un cultivo a una de
 Hemoptisis o desgarro hemoptoico  hasta 20% casos (porcentaje bajo, pero son ellas. Si se pudiera a los
los primeros en consultar) pacientes > 50 años tomar
 CEG, disnea en casos avanzados Rx tórax.
 Disfonía  pensar en TBC laríngea (sospechar si hay radiografía con cavitaciones,
era más frecuente antes por infecciones de Mycobacterium bovis pero igual se puede dar en TBC pulmonar,
debido a que cuando hay cavitaciones se elimina gran cantidad de bacilos por la vía aérea y pueden quedar
depositados en la laringe)
 Trastornos menstruales, amenorrea
 A veces el paciente presenta síntoma ausentes  Pero puede ser por un hallazgo de Rx en medicina preventiva
o estudio de contactos

Examen físico
Normal o inespecífico. Aspecto febril, mejillas sonrosadas y enflaquecido o caquexia.
Examen físico pulmonar es muy inespecífico.

Diagnóstico “La gran simuladora”

pensar siempre en TBC cuando tengamos casos de:
 Cualquier cuadro sistémico atípico, a veces puede ser solo un diagnostico del patólogo
 Radiografía atípica con alguna lesión
 Cuadro febril prolongado o de origen desconocido
 Enfermedad que no responde a tratamientos convencionales

Clasificaciones TBC pulmonar. (más que una clasificación es una forma de ordenar la TBC para entenderse los médicos)

a) Bacteriológicamente:  Confirmados, con BK (+) o Cultivo (+)

No confirmados

b) Radiológicamente: Cavitarios (infecta más personas), antiguamente morían más y asociados a pronóstico.
No cavitarios
*bacteriológicamente hablamos de TBC confirmado si tiene el cultivo + y en Chile si la baciloscopia es + (en este caso se
parte con el tratamiento

1.-BACTERIOLOGÍA corresponde al pilar fundamental

a) Cultivo de Koch es el único diagnóstico seguro (es irrefutable si el diagnóstico es (+), aunque en Chile como
hay pocas infecciones atípicas las baciloscopías positivas también se consideran diagnóstico seguro de TBC).
Tiene una sensibilidad de 81% y especificidad de 98,5% (cercano al 100%). Se usan medios de Löwenstein –
Jensen o Middlbrook

Desventajas del cultivo: alto costo y el tiempo, ya que las colonias crecen en 3-8 semanas (el primer informe es a los 30
días y se observan hasta 60 días)

Es de valor en sospecha de TBC cuando :

 BK que persiste (-)
 Portadores de SIDA
 Si se necesita estudio de sensibilidad a drogas anti TBC

Otras técnicas de Cultivo de Koch:

BACTEC método más usado
 Detección de CO2 marcado, ya que es metabolizado por bacilos en crecimiento
 Permite detección de crecimiento bacilar en 8 -14 días si BK (+) y 21 días si BK es (-)
 Sensibilidad similar al tradicional. Más caro y requiere laboratorio especializado.

Tipificación de mycobacterias (son más complejos y no tienen mayor relevancia, es algo que ve el instituto de salud
pública)
 Diferencia los mycobacterios TBC de los atípicos. Importante en SIDA
 Se basa en características del crecimiento, estudio bioquímico, producción de pigmentos, morfología de
colonias.
 Técnicas muy lentas. Han sido reemplazadas en último tiempo por técnicas más rápidas:
 NAP inhibe crecimiento de Koch pero no los otros
 Sondas de ADN
 Identificación de ácidos micólicos

b) Baciloscopía Una buena muestra puede ser procesada hasta una semana después y ser enviada a laboratorio
distante si se guarda en lugar seco y fresco.

BAAR Confirma el diagnóstico con especificidad cercana a 100%

 2 BK diagnóstico de 70% casos baciliferos (en días distintos) (una tercera baciloscopía agrega poco,
aumentaba solo un 73%)
 2 BK + 1 cultivo sube al 90% para diagnosticas TBC, las baciloscopias se realizan en dos días
diferentes.
 Si no hay expectoración  BFC (broncofibroscopía)
 TINCIÓN DE ZIEHL-NIELSEN
*la muestra debe ser conservada en un lugar oscuro y fresco, pues la luz le hace mal. Negativa Sin BK en 100
campos
+ < 1 BK en 100
campos
++ 1-10 BK en 50
campos
+++ > 10 BK en 20
campos
 c) Tinción de Ziehl-Nielsen Barato, rápido y fácil de hacer, posee una sensibilidad 22 -78%. Se deben hacer 2
muestras, ya que la sensibilidad aumenta con muestras seriadas. puede ser procesada hasta una semana
después.
La especificidad de la baciloscopía es alta especialmente en zonas de alta incidencia. Puede confundirse con
micobacterias atípicas (Mycobacterium avium) y nocardia.
No distingue bacilos viables de muertos

2.-TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR

a) PCR Reacción de polimerasa en cadena. Test directo para mycobacterium TBC (MTD)se basa en
amplificación de segmento de ácidos nucleicos (se mide el ADN del bacilo)
S: 50-70% e: 96-99%
Si hay sospecha de TBC con BK (-) y cultivo de koch (-) la PCR debería ser considerada No requiere bacilo completo, si
no que basta con un segmento

b) GENE EXPERT  es parte del super laboratorio de PCR del hospital, donde se pone una muestra de desgarro y
en una hora y media obtenemos informes y determina si la muestra es resistente o no a rifampicina.

3.-RADIOLOGÍA DE TORAX

Método más sensible para el diagnostico, pero inespecífico

Muy raro BK (+) con Rx (-) pero existe, en TBC bronquial
El Infiltrado invisible en Rx, es debido a que es un corte plano y nosotros
somo 3D.
Antiguamente se pensaba que Rx (-) descartaba TBC, pero esto cambio
con:
 SIDA
 Estudio de contactos de baciliferos  10% con Rx (-) daban cultivo
(+)

*Se ha visto que TAC puede mostrar lesiones que radiografía no muestre

Hallazgos:
 Infiltrados apicales y posteriores de lóbulos superiores.
También segmentos apicales de lóbulos inferiores
 Orientan sombras bilaterales en 1/3 superior
 Cavitación es frecuente (origina hemoptisis). Diseminación
broncógena
 Derrame pleural
 Es sugerente la persistencia en el tiempo y la tendencia a progresar
 Distinguir entre lesiones activas e inactivas no siempre es fácil.
 Comparar con Radiografías antiguas.

*Hay pacientes con radiografías antiguas de TBC que nunca fueron tratados

4.-PPD e IGRAs

Test Especificidad (%)* VPP (%) VPN (%)

PPD 88.7 2.3 – 3.3 99.7
QFTGIT 99.4 2.8 – 14.3 99.8
 ELISPOT 98.0 3.3 – 10.0 97.8
*Calculada en personas con escaso o nulo riego de
contacto

5.-HISTOPATOLOGÍA
Si los estudios bacteriológicos no invasivos son (-), estos deben biopsiarse de las siguientes formas:
 Broncofibroscopia o BFC biopsia transbronquial
 Punción percutánea
 VTC (video toracoscopía)
 Toracotomía

*Granulomas caseificantes, con acúmulos de células epiteloideas y de Langhans. Hay que enviar una muestra de biopsia
a cultivo.

FORMAS CLÍNICO-RADIOLÓGICAS DE TBC PULMONAR

a) TBC Miliar
Es la mas grave de diseminaciones hematógenas post-primaria
precoz o tardía
Corresponde a una erosión de una vaso sanguíneo y
vaciamiento en él de caseum, desde cualquier foco, ocurre en
un individuo de baja inmunidad, produce siembran de
pequeños nódulos, los cuales frecuentemente están
caseificados. (Es como una sepsis de TBC)

Granitos muy finos 2-3 mm  “Tempestad de nieve” (como

semilla de cereal de Mijo por eso el nombre de miliar)
Es la excepción, en la que cuando hay sospecha se inicia
tratamiento sin tener dg 100% confirmado, debido a que es
una forma grave (puede producir insuficiencia respiratoria y
matar rápidamente)
Se puede asociar también con meningitis tuberculosa.
Es importante mirar el espacio retrocardiaco y realizar rx seriadas

Presentación clínica
Puede ser de inicio súbito o insidioso, de vez en cuando se
deben tomar radiografías de formas seriadas
Triada clásica: -Fiebre elevado
-Disnea extrema Solo ocurre tardíamente
-Cianosis
Lo frecuente es que antes del diagnóstico hayan pasado varias
semanas de compromiso inespecífico y progresivo del estado
general
Laboratorio
 PPD (-) en 50% casos. Si es (+) en paciente grave
podría ayudar.
  Baciloscopía frecuentemente (-) porque no se encuentran en el espacio alveolar
 Cultivo de Koch más posibilidad de ser (+) pero son tardíos (Aquí no hay 30 días para esperar)
 Exámenes de laboratorio corrientes son poco
específicos Principalmente Anemia, leucopenia, El diagnostico diferencial del TAC puede ser cáncer,
linfopenia, a veces pancitopenia. A veces leucocitosis muy no siempre será TBC. Se ve de forma difusa en todo
importantes. Alteraciones diversas de pruebas hepáticas el pulmón. Lo característico es un componente
micronodular fino que compromete ambos
Rx Tórax pulmones.
En la mayoría de los casos, solo la radiografía tórax permite
sospechar el diagnostico.
Radiografía puede ser (-) hasta en la mitad de los casos, en ocasiones hasta pocos días antes de la muerte.
Las lesiones incipientes se ven en espacio retrocardiaco
Repetir las Rx en forma seriada en todo paciente grave sin diagnostico definido y síndromes febriles de etiología no
precisada

b) Neumonía TBC
Corresponde a Infiltrados radiológicos confluentes con aspecto de neumonía pero que no
responden a tratamiento(requiere ser meticuloso en la anamnesis)
Sugerente asociación con anemia y linfopenia. Ocurre cavitación

c) TBC Bronquial
Es poco frecuente. Se caracteriza por dar mucha tos y hemoptisis
Si la radiografía muestra poco se realiza una BFC
Diagnostico bacteriología y biopsia de lesiones endobronquiales
Las lesiones endoscópicas pueden ser indistinguibles de un cáncer bronquial.
Adenopatías mediastínicas fistulizadas a bronquios ocurre generalmente en el SIDA
Puede curar con estenosis bronquial y otras complicaciones

d) Silicotuberculosis
No es un tipo especial de TBC, solo que se asocia con las silicosis (enfermedad propia de los mineros). Tarda más tiempo
que las otras TBC. En el curso de una silicosis aparecen nuevos infiltrados o hay confluencia de nódulos. El diagnóstico es
difícil porque la silicosis también da nódulos silicóticos y puede haber necrobiosis
Cuando hay dudas y no se logra encontrar en BK se trata.
Es una enfermedad que cada vez se ve menos, siendo mas frecuente en el norte del país.

e) Tuberculoma
Masa única (nodular) que se confunde con tumor (carcinoma)
Diagnóstico diferencial con nódulo pulmonar solitario
A favor de etiología benigna son las calcificaciones centrales o concéntricas en telas de cebollas, estabilidad en el
tiempo, dorsales subpleurales y nodulillos o lesiones satélites en vecindad
En caso de duda se opera
 Tratamiento es médico cuando se comprueba etiología.
En caso de cirugía que se extrae el granuloma pensando que es un tumor, igual hay que realizar el tratamiento médico
debido a que pueden haber más.

f) TBC de lóbulos inferiores

TBC puede afectar cualquier lóbulo. Pero el 5-10% de TBC afectan solo a lóbulos inferiores o los anteriores (Lóbulo
medio o língula)
Más frecuente en Diabéticos, embarazadas, debilitados, VIH.

g) TBC en el anciano
Retardo diagnósticoSíntomas son enmascarados por comorbilidades, consultan tarde, el paciente esta debilitado y
con baja de peso. Mayor posibilidad de reactivaciones endógenas, de infección exógena.
En asilos de países desarrollados altísimas tasas de TBC

Tratamiento de TBC

Todas las formas de TBC pueden ser curadas médicamente si se

cumplen 3 condiciones esenciales  Principios generales (pregunta de TTratamiento
r a ta m ie n to
prueba):
a) Asociado para evitar la resistencia. En toda población bacilar
hay pequeña cantidad de mutantes resistentes. La monoterapia aasociado,
s o cia d o , eevita
v ita rresistencia
e s is te n c ia
puede seleccionarlos
b) Prolongadopara no dejar poblaciones bacilares residuales
que son causa de recaídas. Ya que pueden queda bacilos pprolongado
r o lo n g a d o no
n o deja
d e ja rresiduos
e s id u o s
latentes
c) Supervisado o Controlado evitar irregularidad en la toma de
los medicamentos o abandono antes del pazo establecido ssupervisado
u p e rv is a d o ppor
o r fa lla ddel
falla e l tto
tto
(pronostica falla en tratamiento).

*TODOS los pacientes deben tratarse, el tratamiento es GRATIS

Resistencia

dijimos que había 1 BK resistente cada 100.000, por ende, si tengo 1.000.000 de pacientes, voy a tener 10 BK resistentes
en la población. Cuando se aplica HIN (isoniacida) se elimina el 99.9 % de los bacilos resistentes. Esto fue lo que paso en
los años 50`s, los medicamentos lo sanaban todo, pero mucho después volvían a ser resistentes. Hasta que se aprendió
que se debe asociar medicamentos.
Tratamiento de la TBC primera etapa segunda etapa

Desarrollo
Reposo en cama no es necesario
mas BK menos BK
Primera etapa al inicio del tratamiento, cuando hay más
bacilos, hay que administrar las mejores asociaciones de drogas
(1-2 meses intensivos), hay que tratar de matar la mayoría de
los bacilos. Con una buena asociación. Se utilizan drogas mejor BK residuales en
BACTERICIDAS asociació n macrofagos
segunda etapa disminuye la población bacilar y queda
población residual en lesiones necróticas y al interior de
macrófagos. Basta asociación más simple, más barata y más asociació n mas
1-2 meses
simple, barata y
aceptable para el paciente. Se utilizan drogas ESTERILIZANTES intensivos
mejor tolerada

El HIN y la Rifampicina durante las

primeras semanas, salvan vidas. Son lejos
el pilar fundamental del tratamiento de la
TBC y han cambiado el curso de la TBC

Drogas bactericidas isoniacida (H o HIN),

rifampicina (R) y estreptomicina (S). Se
necesita una buena asociación.

Drogas esterilizantes Isoniacida,

rifampicina y pirazinamida (Z)

*Control de la toma del medicamento se hace

en el CESFAM o posta mas cercana del paciente.

Drogas anti TBC de primera línea

Son drogas mas potentes, con mejor tolerancia y mas económicas, entre ellas encontramos
 Isoniacida (HIN o H)
 Rifampicina (R)
Forman la base de todos los
 Pirazinamida (Z)
tratamientos iniciales
 Etambulol (E)

Cualquier paciente que pueda ser tratado con la combinación HIN - rifampicina tendrá mejores resultados.
Aquí es diferente a lo conocido habitualmente en microbiología, hay que iniciar con la terapia más potente de inmediato
y no dejarla para el final porque aquí lo que importa es mejorar al paciente e impedir la transmisión de la enfermedad.
*Etambutol protege a las otras drogas de la resistencia. No todos estos antibióticos se encuentran en el mercado, es por
esto que todas las personas deben adscribirse al plan de manejo de TBC, esto es gratuito para toda la población.
Drogas de primera línea para el tratamiento

1.-Isoniacida (HIN) (H): Hidrazida del ácido nicotínico

Es la más potente, más barata y menos tóxica. Es específica para el M tuberculosis . Posee gran actividad bactericida
Es el de mayor actividad bactericida temprana muy eficaz frente a grandes poblaciones de BK intra y extracavitarios
Es el fármaco que más rápidamente reduce posibilidad de morir e interrumpe la capacidad de transmisión.

Farmacocinética Se absorbe completamente por vía oral. Alcanza niveles terapéuticos en cavitaciones pulmonares,
caseum, LCR.
Debe tomarse en ayunas Comidas copiosas pueden disminuir absorción hasta en 50%
Es inactivada en hígado por acetilación hay acetiladores rápidos y lentos, pero esto se ha demostrado sin importancia
clínica.

Dosis terapéutica
 5mg x Kg. Rara vez requiere más de 300 mg día
 En meningitis podría usarse 10 mg x Kg
 En fase bisemanal15 mg x Kg (800 mg/día)

Reacciones adversas
a.-Neuropatía periférica
Síntomas tempranos  Parestesias seguido de dolor punzante y sensación de quemadura en los pies y luego en las
manos. Si no se tata puede empeorar y ser muy limitante
Más común en  VIH, DM, Uremia, Desnutridos, Alcohólicos
Prevención Piridoxina (Vit B6) 10 mg/día
Tratamiento neurotoxicidad establecida Piridoxina 50 -75 mg/día oral

b.-Hepatitis:
Más frecuente sobre los 35 años edad
Reversible si la droga se suspende tempranamente
Puede llegar a ser fatal
Letargia, fatigabilidad, cefalea leve:
 Más frecuente a dosis altas de fase bisemanal
 Disminuye con el tiempo y recuperación del paciente
 Tranquilizar
Hay que acomodar el tratamiento en pacientes con falla hepática (rifamipicina y pirazemida también pueden afectar el
hígado).
c.-Rush cutáneo (reacción alérgica)
d.-Somnolencia y letargia
e.-Efectos adversos raros Convulsión, pelagra, artralgia, anemia, reacción lúpica

2.-Rifampicina (R)  Derivado semisintético de la Rifamicina B extraída del Streptomyces mediterranei

Amplio espectro sobre agentes Gram (+) y (-)  incluyendo S. aureus, H. influenzae, Neisseria meningitidis y Legionella
pneumophila
Muy rápida y mata bacterias a los pocos minutos Es premorientemente esterilizante eliminando BK de lesiones
caseosas o en macrófagos
Hoy en día se utiliza casi exclusivamente en TBC

Farmacocinética:
Muy buena absorción oral, no pasa la barrera hematoencefálica sana y solo poco en meninges inflamadas
Importante  inhibe el citocromo P450 a nivel hepático (aumenta en el metabolismo de los ACO, corticoides y
anticonvulcionantes)
Inducción ezimática en drogas antirretrovirales en SIDA, no hay que darlas juntas
Cuando se usa con ketoconazol disminuyen los niveles sanguíneos de ambos

Dosis recomendadas
 10 mg x Kg, en toma única antes del desayuno
 450 mg en < 50 kg; 600 mg por sobre este peso  acción es dosis dependiente
 En meningitis TBC se debe administrar 15 mg x Kg
 No es necesario aumentar de 600 mg en fase bisemanal

*Ojo Advertir al paciente que la Rifampicina puede cambiar el color de las secreciones a un color rojizo o anaranjado
(orina, lagrimas, semen, sudor)

Reacciones adversas
a.-Alteración hepática:
Ictericia por interferencia en metabolismo de la bilirrubina
Pueden haber elevaciones de la bilirrubina no tóxicas (pasan de solas) por lo que primero hay que pedir pruebas
hepáticas y luego ver si se suspende el tratamiento, ya que estas no traducen hepatitis.
Elevación asintomática de transaminasas generalmente se resuelve espontáneamente
Hepatitis  Rara. Suspender todas las drogas potencialmente hepatotóxicas

b.-Molestias gastrointestinales:
Anorexia, dolor abdominal, nauseas, vómitos. Diarrea menos frecuente  puede ser precoces o tardías post
administración
Manejo:
 -Tranquilizar. Tratamiento sintomático, metoclopramida, ranitidina o similares
 -Si es severo (riesgo de interrupción del tratamiento)  suspender 3-4 dosis o finalmente como último rosorte
dar con pequeñas cantidades de comida

c.-Reacciones inmunológicas
Reacciones alérgicas  Síndrome cutáneo, enrojecimiento y/o prurito, c/s rash que involucra principalmente cara y
cuero cabelludo a menudo con enrojecimiento y lagrimeo ocular
Conducta:
 -Auto limitado y tratamiento sintomático
 -Rara necesidad de cambio de régimen a menos que se asocie con reacción de hipersensibilidad generalizada

Síndrome gripal o síndrome febril con artralgias  Síndrome “Flu” (es relativamente frecuente, generalmente ocurre
cuando se cambia el tratamiento de fase diaria a semanal.
 Crisis de fiebre, malestar general, cefalea, dolores óseos
 Generalmente suave, no requiere cambio del tratamiento
 En fase bisamanal
 Probablemente es de causa inmunológica
 Si es persistente podría considerarse el paso a dosis diaria
Alteraciones hematológicas (Purpura, trombocitopenia)  nunca más usar. Plaquetas se recuperan en pocos días.

d.-Efectos adversos raros:

Síndrome respiratorio  polipnea, shock súbito y anuria. Requiere hospitalización. Nunca más usar.
Anemia hemolítica nunca más usar
Otros Osteomalacia, Colitis pseudomembranosa, Crisis pseudoadrenal, Insuficiencia renal aguda, Shock.
3.-Pirazinamida (Z)

Muy activa en pH acido. Tiene gran capacidad esterilizante y muy activa en el ambiente ácido de lesiones inflamatorias
agudas. Difunde al LCR lo que la hace muy útil en mengitis
Es específica para M tuberculosis
Ayuda poco en prevención de resistencia a otras drogas

Dosis
 20 -25 mg x KG
 1 gr en < 50 kg peso
 1.5 gr en 60 kg
 2 gr > 70 kg
 En fase intermitente 50 mg x kg peso (2.5 – 3 gr 2 veces por semana)

Reacciones adversas
A dosis usual rara vez causa toxicidad seria
a.- Hepatitis a dosis altas puede ser severa si se asocia a rifampicina (se dejó por muchos años de usar debido a esto,
ya que producía una gran mortalidad, hasta que se dieron cuenta que ocupando la mitad de la dosis no ocurría esto y
presentaba buenos efectos terapéuticos)
b.- Artralgias  más común en fase diaria.
Conducta indometacina, ASA
c.-Gota rara. Inhibe excreción tubular renal de ácido úrico.
Tratamiento  Colchicina. La elevación asintomática de ácido úrico en plasma (frecuente) no requiere terapia
d.-Muy raras Reacciones gastrointestinales, Reacciones cutáneas, fiebre, Rash cutáneo, Anemia sideroblatica.

4.-Etambutol (E) Sintético, bacteriostático

Gran capacidad para prevenir aparición de resistencia a drogas mayores (es su mejor característica mucho más relevante
que su efecto como antibiótico)
Solo activo para genero Mycobacterium

Dosis
 No > de 20 mg x Kg en fase diaria
 40-50 mg x Kg en fase bisemanal
 Pasa a las meninges solo si están inflamadas

Reacciones adversas
a.-Neuritis retrobulbar disminución de agudeza visual, ceguera para rojos y verdes, visión borrosa, escotomas
centrales, alteraciones periféricas del campo visual.
 Rara a dosis usual
 Examen ocular si hay cualquier trastorno visual
 Visión puede recuperarse si se suspende rápidamente, pero si continua el daño es permanente

Drogas anti TBC de segunda línea

Son menos eficaces , más tóxicos (excepto quinolonas), son mucho más caros
Larga lista
 Estreptomicina (Inyectable)  Viomicina
 Quinolonas (alto costo y muy buenas)  Etionamida
 Kanamicina (daño renal)  Cicloserina (trastorno de la personalidad con un
 Capreomicina (sordera) porcentaje no despreciable de suicidios)
 Amikacina (daño renal)
 Acido paraaminosalicilico (PAS) (hay que
consumir 20 tabletas al día)
 Tiacetazona (TB1)
1.-Estreptomicina (S):
Primer medicamento anti TBC que existió
Derivado del Streptomyces griseu
Bactericida en poblaciones extracelulares
Carece de propiedades esterilizantes
No pasa barrera hematoencefalica excepto con inflamación
Pasa la barrera placentaria

Dosis
 0.75 gr/día en fase diaria
 1 gr 2 veces por semana

Reacciones adversas:
Reacciones de hipersensibilidad  Rash cutáneo, fiebre
Toxicidad VIII par  trastorno del equilibrio
Toxicidad renal
Parestesia bucal
RAM a drogas anti TBC

Tratamientos actuales  2-3 % debe suspenderse 1 o más drogas

Pueden ser manifestaciones de intolerancia, toxicidad, hipersensibilidad
La toxicidad más temible Hepatitis
Tener cuidado con pacientes con daño hepático crónico, pues HIM, R y Z tiene toxicidad hepática
 Derivar a especialista
 Suspender reiniciar con aquellos de eliminación renal (E – S)
 Si hay patrón colestásico2SHE/16HE o 2SHE/16S2H2 (están descritos en el manual de TBC)
 Si hay patrón necrotizante (aumento transaminasas)  2SRE/10RE. No reintroducir Pz o HIN.

* Generalmente se ve la droga que se tolera y se hace un esquema de tratamiento alrededor de esta.

Objetivos fundamentales del tto anti TBC

 Matar rápidamente y en gran cantidad los BK en activa multiplicación
 Esterilizar las lesiones para evitar las recaídas
 Prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana

ESQUEMA DE TRATAMIENTO ESQUEMA PRIMARIO DE TBC PULMONAR O

PRIMARIO EXTRAPULMONAR CON O SIN BACTERIOLOGÍA (+)
Se ha simplificado, se realiza 3 veces Fármacos en mg Fase diaria Fase trisemanal
por semana 50 dosis 2 meses o 10 48 dosis 4 meses o 16
Esquema primario  3HRZE/4H2R2 semanas semanas
(Antes eran 2 veces por semana pero Isoniacida 300 800
se ha visto que 3 veces a la semana Rifampicina 600 600
mejora adherencia al tratamiento) Pirazinamida 1500
Antes variaba el tratamiento según Etambutol 800
(Hoy en día se tratan todos de igual *Pesos < 40 y > 59 kg ajustar por Kg
forma)

Es diferente el caso del paciente que fracasa el tratamiento (principalmente por resistencia al tratamiento)
 ESQUEMA PRIMARIO con dosis fijas
combinadas Un nuevo adelanto es el esquema con dosis fijas
combinadas, que es un comprimido en el cuál están
fase Contenido del Numero de Numero de
los 4 medicamentos, haciendo el tratamiento mucho
comprimido comprimidos dosis
más tolerable
mg
Debe ser controlada en atención primaria, siempre y
Diaria RMP 150 4 50
cuando no sean extrapulmonares, asociadas a VIH, o
HIN 75
en el caso del que el diagnóstico se haya hecho muy
PZ 400
complicado.
EMB 275
Trisemanal RMP 150 4 48
HIM 150
*Pesos < 40 y > 59 kg ajustar por Kg no usar
en paciente con daño hepático crónico,
insuficiencia renal crónica avanzada y alergia
conocida de alguno de ellos

Recaída
Aparición de un nuevo brote de TBC en un paciente que ha completado el tratamiento primario bien llevado y que ha
sido dado de alta- requiere de al menos 2BK (+) después de haber terminado el tratamiento y confirmación por cultivo
(ya que la baciloscopia no diferencia un bacilo muerto), se originan en población bacilar residual persistente o
durmiente

Abandono de tratamiento
Inasistencia continua por mas de 4 semanas, ya sea en etapa diaria o intermitente
 Si BK (+) reinicia desde el dia 0 el esquema de retratamiento
 Si BK (-) completar dosis que faltaban en el esquema inicial
 Si se recupera el abandono después de 1 año y esta inactivo, observar con BK y C cada 3 meses por 1 año. Solo si
están (+) se reinicia el tratamiento

*La toma de baciloscopia es mensual.

Fracaso del tratamiento

Cuando la baciloscopía es persistentemente (+) hasta el 5° mes  se debe confirmar con cultivo ya que basiloscopia no
distingue bacilos muertos de vivos.
Debe siempre confirmarse con cultivo Si cultivo sale negativo no existe fracaso, si sale positivo si existe fracaso
Diferentes causas:
 Resistencia a 2 o + drogas, Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes Mes 5 Mes 6
 No recibieron bien tto. 4
 Un % mantiene sensibilidad in vitro ya que no B + + + + + +
recibieron bien el tratamiento K
Se espera que la baciloscopía vaya siendo negativa a medida que B + + - - + +
avanza el tratamiento K

*El fracaso se puede determinar por una mala muestra o por un que la rifampicina comenzó a generar resistencia contra
cierto bacilos, los cuales se comienzan a expresar a los 2 meses por ejemplo

Tuberculosis infantil  Presentan esquema propios de tratamiento, que no son manejados por los broncopulmonares,
se ve en pediatría.
 PREVENCIÓN DE TBC

La BCG hace lo que puede jaja, no tuvo los resultados esperados, la mejor mediada es curar lo antes posibles los casos
contagiosos (sintomáticos respiratorios: tos y desgarro por más de 15 días, estos pacientes deberían siempre hacerse
baciloscopía independiente del motivo de consulta). La BCG en Chile se pone al nacer con una cobertura cercana al 100%
y se refuerza al ingresar a la escuela
Taparse la boca al toser o estornudar en primeras semanas de tratamiento
La forma de reducir los enfermos es a nivel epidemiológicos, es ver cómo reducir los enfermos a nivel país y no ver los
casos individualizados.

BCG Se creo pensando en la erradicación completa de TBC, pero no fue así, pero aun así elimino la TBC infantil que
antes era frecuente y disminuyo las TBC graves, entre ellas la TBC miliar

PANDEMIAS TBC
Independiente del país hay un aumento de la TBC, pese al tto, métodos diagnósticos, etc.
Actualmente hay 20 millones de tuberculosos dando vuelta por ahí
Mueren 2millones/año
Cada año aparecen 9.4 millones de casos nuevos
En este primer decenio del siglo habrá más tuberculosos en el planeta de los que ha habido nunca en la historia
 Por crecimiento vegetativo de poblaciones
 Insuficiente aplicación de conocimientos

Situación actual de la TBC

La OMS cada año notifica más pacientes TBC
-África 21 %
-Sudeste asiático 37% 80% casos
-Pacífico occidental 22 %
-Las Américas 6%
-Europa 10 %
-Mediterráneo oriental 4 %

Distribución de TBC difiere ampliamente dentro de una misma región  80% de la carga de TBC está concentrada en 23
países (incluyendo Perú y Brasil), debido a esto que en la frontera con Perú hay mayor incidencia de TBC (En Perú hay
tuberculosis multiresistentes que en Chile no hay)

1/3 población mundial (2 mil millones) está infectado actualmente con el BK enorme reservorio del que seguirán
emergiendo pacientes

OMS Declaro la TBC como una emergencia global en 1993 (hay trabajos prometedores para TBC pero falta mucho
para que salgan, las industrias farmacéuticas no presentan mayor interés en la TBC debido a que las personas que la
padecen no presentan recursos para financiar el tratamiento generalmente).

En el año 2012
 Incidencia era de 8-6 millones
 2.9 millones en mujeres
 530.000 niños
 mortalidad de 1.3 millones (incluye los 320.000 muertos en pacientes VIH)

¿SON ACASO INEFECTIVOS LOS TRATAMIENTOS ANTITUBERCULOSOS ACTUALES?

Ese no es el problema. La estreptomicina, disminuyo de gran manera la mortalidad en Chile. Aun así en nuestra zona
tenemos una mortalidad del 13% (probablemente por dg tardío o no nos esforzamos por diagnosticarlos)

CHILE Y TBC
 Cada año fallecen 200 chilenos por TBC
 Cada año hay 20 casos nuevos por cada 100.000 hab., siendo la mitad contagiosos
 Cada día se infectan 7 personas
 Cada semana fallecen 5 personas

Pronostico TBC pulmonar

(salía en el power pero el no lo menciono)
Antes de QMT:
 50% fallecía a los 2 años
 25% curso crónico
 25% curaba a veces con secuelas extensas
Después de QMT:
-Europa occidental  mortalidad 1-2%
-En zonas más pobres  5%
-Diagnósticos tardíos, secuelas severas y mayor mortalidad
-Formas más graves miliar, meníngea, pericárdica

¿Erradicación de la TBC?
No será posible este siglo. Con los actuales Programas de control de la TBC no se podrá, pues falta aplicación de avances
técnicos y faltan recursos a escala mundial.

Pilares del programa de la TBC

“META: Avanzar en su eliminación como problema de salud pública” para ello hay que encontrar los casos nuevos y
tratarlos.
Chile ha alcanzado Inicio o Umbral de la fase de eliminación (menos de 20 x 100.000 casos nuevos, de todas las formas;
hay regiones donde esto ya se ha alcanzado), pero se ha estancado el avance en prevención de TBC y los programas se
han ido deteriorando, esto se debe a que muchos médicos no creen que la TBC siga siendo un problema de salud pública
y se están diagnosticando menos casos nuevos.

VACUNACIÓN BCG
 Su función es Proteger los no infectados donde hay muchos baciliferos  Países en desarrollo
 En Chile se vacuna al nacer (cobertura cercana al 100%) y al ingresar a la escuela
 Calmette y Guerin (1924) Vacuna BCG que ha salvado millones de niños
 Protege contra complicaciones graves extrapulmonares del niño  meningitis – miliar

* Programa de Control y Erradicación de la TBC El PCT se llama así desde 1997

Causas del aumento de TBC en el mundo

1) Pandemia por VIH/SIDA (esto es lo principal)  En EEUU no había programa anti TBC porque se creía que
mejorando la calidad de vida se iba a erradicar la enfermedad pero en los años 80 hubo un quiebre que se debe
al aumento de SIDA y empezó nuevamente a aumentar la incidencia. Hubo 50.000 mil casos no esperados y
tuvieron que implementar programas anti TBC.
2) Aumento de poblaciones de alto riesgo  extrema pobreza, inmigración masiva y crecimiento demográfico.
3) Descuido de programas antituberculosos (Se pensó que sería fácilmente erradicada pero las expectativas no se
cumplieron)
*Acá en el HPM también se descuidó el programa anti TBC y aumentaron las cifras de mortalidad puesto que se
diagnostican los casos una vez que ya son graves.
*Se deberían mejorar las condiciones socioeconómicas de los países, pero eso escapa de nuestras manos

Aspectos epidemiológicos

Son importantes ya que antes solo se le realizaban baciloscopias a los sintomáticos respiratorios.
Tradicionales: ruralidad y pobreza
Emergencia de otros grupos vulnerables de riesgo:
 >75 años en hogares de ancianos  Vagabundos
 Contactos de baciliferos  Drogadictos
 VIH (+)  Pueblos originarios
 Inmigrantes  Personal de Salud
 Reclusos  Entre otros

* El mejor método de prevención es diagnosticas los casos nuevos rápidamente y cortar la línea de transmisión

*Los problemas de resistencia no son comunes en Chile, pero hay que poner ojo en inmigrantes

Multiresistencia  son conceptos que en el mundo se manejan pero en Chile esto no es importante

a) Multiresistente MR
Resistente a HIN y a rifampicina, a ambas drogas y corresponde a <1% de los casos en Chile
b) Multidrogoresistente MDR
Resistente de forma simultanea a HIN y a Rifampicina y a otras drogas más (No tenemos tratamiento).
Solo ocurre en el
 0.4% de los casos en Chile
 Perú es cerca del 4-5%
 >10 % en Rusia, Europa del este, Angola, Republica Dominicana y Ecuador

TBC extensivamente resistente XDR

Resistencia simultanea a la isoniacida y rifampicina, con resistencia a todos los tipos de fluonoquinolonas y a por lo
menos 1 de los 3 aminoglucosidos inyectables de 2da línea (capreomicina, kana o amikacina). Cura menos del 30% y se
dan en esqueña de 8 drogas

TBC extremadamente resistente XXDR

Con resistencia a casi o a todas las drogas anti TBC de primera o segunda línea, la cura sería el tto quirúrgico

Tratamiento quirúrgico
Ya no se ocupa en Chile, pero puede ser útil en casos de multidrogoresistencia
Busca sacar el máximo de BK
Una posibilidad es cortar el nervio costofrénico con el fin de que ascienda el diafragma y colapse el pulmón con
cavitaciones.

Resumen de la farmacología
Nombre Aspectos generales Farmacocinética Dosis RAM

HIN Es la más potente, Se absorbe  5mg x Kg. Rara vez Neuropatía periférica
más barata y menos completamente por vía requiere más de 300 Hepatitis
tóxica. Es específica oral. Alcanza niveles mg día Rush cutáneo
para el M tuberculosis terapéuticos en  En meningitis podría Somnolencia
cavitaciones pulmonares usarse 10 mg x Kg Efectos raros (LES)
gran actividad Debe tomarse en ayunas  En fase bisemanal15
bactericida mg x Kg (800 mg/día)

R Amplio espectro sobre Muy buena absorción  10 mg x Kg, en toma Alteración hepática
agentes Gram (+) y (-) oral, no pasa la barrera única antes del Molestas GI
Muy rápida y mata hematoencefálica sana y desayuno Reacciones
bacterias a los pocos solo poco en meninges  450 mg en < 50 kg; inmunológicasu
minutos inflamadas 600 mg por sobre este
inhibe el citocromo P450 peso  acción es
a nivel hepático dosis dependiente
 En meningitis TBC se
debe administrar 15
mg x Kg
 No es necesario
aumentar de 600 mg
en fase bisemanal

Z Muy activa en pH Difunde al LCR lo que la  20 -25 mg x KG Hepatitis a dosis altas

acido. hace muy útil en  1 gr en < 50 kg peso Artralgia
Es específica para M meningitis. gota
tuberculosis Ayuda poco en  1.5 gr en 60 kg
prevención de resistencia
a otras drogas  2 gr > 70 kg
 En fase intermitente
50 mg x kg peso (2.5 –
3 gr 2 veces por
semana)

E capacidad para Sintético, bacteriostático  No > de 20 mg x Kg en Neuritis retrobulbar

prevenir resistencia a fase diaria
drogas mayores  40-50 mg x Kg en fase
Solo activo para bisemanal
genero  Pasa a las meninges
Mycobacterium solo si están
inflamadas