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II SECCIÓN

TÓRAX Y
MEDIASTINO

CAPÍTULO

4 / DIAFRAGMA

El diafragma es el principal músculo inspirador. Se localiza entre la cavidad torácica y la cavidad ab-
dominal, constituyendo el techo del abdomen. Además de su función en el proceso de la respiración,
actúa de prensa sobre las vísceras abdominales, por lo que favorece el drenaje venoso y linfático.
Está constituido por una fina lámina músculo-fibrosa abombada hacia el tórax y cóncavo hacia el
abdomen, formando dos cúpulas (derecha e izquierda). En el centro, el músculo presenta un centro
tendinoso llamado centro frénico donde se apoya el corazón. Además, debido a que es un músculo
de transición del tórax al abdomen, presenta una serie de orificios o hiatos que permiten a diferentes
estructuras (por ejemplo: aorta, esófago, vena cava) pasar a su través desde el tórax o abdomen
hacia el abdomen o tórax, respectivamente.
Está irrigado principalmente por la arteria diafragmática inferior, la arteria diafragmática superior, las
arterias intercostales, la arteria musculodiafragmática, las arterias pericardiofrénicas y las arterias
frénicas inferiores. El drenaje venoso depende de las venas frénicas derecha e izquierda, que tienen
una situación similar a las arterias frénicas. Su trayecto termina generalmente en la vena cava infe-
rior, pero en variantes anatómicas estas venas pueden culminar en las venas ácigos, hemiacigos o
suprahepáticas.
Se encuentra inervado por los dos nervios frénicos.

P R E G U N TA
La hernia de Bochdalek es:

a) Hernia epigástrica anterior congénita b) Hernia diafragmática posterolateral izquierda

c) Hernia inguinal con deslizamiento derecha d) Hernia inguinal mixta en pantalón

RC: B

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LIBRO 2 / CIRUGÍA

4.1 / HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS

Según su origen, las hernias diafragmáticas pueden clasificarse en: hernias diafragmáticas congé-
nitas o adquiridas.
Las hernias diafragmáticas producen alteraciones pulmonares restrictivas, ya sea por falta de mo-
vilidad del diafragma comprometido, por compresión pulmonar en el espacio pleural del contenido
abdominal herniado o por hipoplasia pulmonar en los casos congénitos.
Independientemente de la etiología, representan una situación médica y quirúrgica compleja con
altas probabilidades de morbilidad y mortalidad.

HERNIAS CONGÉNITAS ANTERIORES O SUBCOSTALES

La causa de las hernias diafragmáticas congénitas se desconoce. La mayoría ocurren de manera
aislada sin síndromes asociados . Se describen alteraciones cromosómicas, duplicaciones y supre-
siones, como el síndrome de Turner, el síndrome de Down, la trisomía 18 (síndrome de Edward), la
trisomía 13 (síndrome de Patau) y la tetrasomía 12p (síndrome de Pallister-Killian). Es frecuente la
asociación con otras anomalías del desarrollo, principalmente las cardíacas.

Clasificación
• Anteriores o de Morgagni
• Postero-laterales o de Bochdalek

TA B L A I

ANTERIORES POSTEROLATERALES

Patogenia • Brecha entre los fascículos musculares • Imperfección en el cierre del hiato pleuroperito-
de las inserciones del diafragma. neaI (frecuentemente a la izquierda).
• Poseen saco con o sin contenido. • Puede presentarse desde una pequeña hernia
hasta agenesia diafragmática.
• El 90% no tiene saco.
• En un 10% aparece una falla muscular que per-
mite ascender las vísceras cubiertas por perito-
neo (hernias fetales o con saco).
Clínica • Se observa en pacientes adultos: • Se observa en neonatos:
- Dolores retroesternales transitorios. - Desequilibrio hemodinámico y respiratorio por
- Dispepsia compresión y desplazamiento del mediastino.
- Vómitos - Cianosis.
- Constipación - Muerte en los primeros instantes de la vida.
• El contenido puede ocluirse, atascarse,
o volvularse lo que genera una urgencia
quirúrgica.
Diagnós- • Rx simple • Ecografía intraútero (antes de la semana 25 de
tico • SEGD o colon por enema gestación).
• TC • Rx toracoabdominal.
Diagnósti- Tumores
co dife-
rencial
Trata- • Hernioplastía: • Hernioplastía anatómica o con malla intrauterina.
miento - Vía abdominal. - Vía abdominal: mediana o transversa.
- Vía torácica: hernias grandes y crónicas. - Vía torácica.

66 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
 SECCIÓN TÓRAX Y MEDIASTINO / DIAFRAGMA

Hernia diafragmática anterior FI G UR A I

Hernia diafragmática posterolateral F I G UR A I I

HERNIA TRAUMÁTICA
Etiopatogenia
Ruptura diafragmática por traumatismos directos (arma blanca, arma de fuego, costilla fracturada) o
indirecto (golpe, caída, compresión). También puede darse por otras causas, por ejemplo: necrosis
inflamatoria (absceso subfrénico, colecciones intra o perihepáticas), necrosis por tubos de avena-
miento pleural o posquirúrgicas
Una vez establecida la discontinuidad del diafragma, la presión positiva del abdomen obra sincróni-
camente con la negativa de la cavidad pleural y hace que las visceras abdominales, preferentemente
aquellas que son móviles, pasen por el orificio formado e ingresen en el tórax. Los órganos despla-
zados comprimen al pulmón y al aumentar la presión desplazan al mediastino y consecuentemente
manifiestan taquicardia y arritmias, simulando una cardiopatía.
Generalmente se localizan en la cúpula o posterolateral. Son más frecuentes del lado izquierdo y no
poseen saco.

IMEDBA . 67
LIBRO 2 / CIRUGÍA

Hernia traumática F I GUR A I I I

Clínica
• Hematemesis
• Melena en caso de incarceración gástrica
• Íleo por lesión de intestino delgado o colon
• Insuficiencia respiratoria

Diagnóstico
• Rx simple
• Rx con contraste
• TC (pequeños epiploceles)

Tratamiento
• Agudo: reparación quirúrgica del defecto en estallido diafragmático
• Crónico:
- Hernioplastía más reconstrucción
- VATS
- Toracotomía por 7° o 8° espacio intercostal
- Laparotomía

EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
Definición
Es una elevación anormal de un hemidiafragma sin solución de continuidad y cuyas inserciones son
normales. La causa es la atrofia del músculo diafragmático.

68 . IMEDBA.PLATAFORMACIE
 SECCIÓN TÓRAX Y MEDIASTINO / DIAFRAGMA

Eventración FI G UR A I V

Etiopatogenia
• Idiopática:
- Congénita: diagnóstico a corta edad
- Adquirida: en adultos
• Secundaria: a enfermedad del nervio frénico por tumores pulmón, secciones quirúrgicas o
traumáticas.

Clínica
Los síntomas suelen ser graves en el recién nacido y en el adulto puede pasar totalmente asintomática.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
• Signos cardiovasculares (arritmias, taquicardia, episodios de cianosis).
• Afecciones gastrointestinales: constipación, eructos, anorexia.
• Dolores retroesternales.
• Episodios nauseosos.
• En algunos casos puede presentarse disnea por insuficiencia respiratoria.
• El examen físico aporta pocos datos.
• A veces puede observarse la elevación del reborde condrocostal durante la inspiración, determi-
nado por la acción dominante de los músculos intercostales sobre el hemidiafragma patológico.

Diagnóstico
• Rx simple.
• Radioscopía: movimiento o respiración paradojal.

Tratamiento
En los niños está indicada la cirugía de carácter urgente. Los adultos asintomáticos simplemente se
controlan. En caso de que las manifestaciones clínicas fuesen muy severas, se indica tratamiento
quirúrgico.
Técnicamente consiste en rehabilitar la tensión y posición del diafragma mediante procedimientos de
imbricación (“plicatura”) en varios planos con material irreabsorbible. Con esto se logra un descenso
del nivel diafragmático que normaliza la relación entre ambas cavidades. A veces hace falta reinser-
tar el diafragma o colocar una malla protésica.
La vía de elección es la torácica (toracotomía por el 7º espacio intercostal), que brinda un excelente
margen de maniobra sobre las visceras y permite plegar el diafragma.

IMEDBA . 69