4.

HERNIAS DIAFRAGMATICAS
Diafragma
Es un musculo respiratorio que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal (doble función), existen estructuras
anatómicas importantes que atraviesan su espesor: hiato aórtico, hiato esofágico y el foramen de la cava.

Definición
Se define como hernia diafragmática al defecto en la continuidad del diafragma que lleva como resultado la protrusión de
estructuras abdominales en la cavidad torácica, ósea que una estructura abdominal sube debido a una apertura en el
diafragma debido a la presión negativa en el tórax. Puede haber:
o Congénitas
o Adquiridas
o Traumáticas (rotura traumática del diafragma): no se consideran hernias propiamente tal ya que no tienen saco

Hernias congénitas
Corresponde a una anomalía congénita en la cual hay una abertura anormal en el diafragma, las principales son la hernia
de Morgagni y la hernia de Bochdalek, esta apertura permite que parte de los órganos abdominales se muevan hasta la
cavidad torácica cerca de los pulmones. Existen también hernias hiatales congénitas (más frecuentes las adquiridas) y
además han sido descritas hernias del tendón central, pero son mucho mas frecuente las ya mencionadas.
Los defectos congénitos suelen ocurrir en 3 zonas:
o Posterolateral: en el trígono lumbocostal (Hernia de Bochdaleck), corresponde al 85 – 90% de los casos y
generalmente ocurre en el lado izquierdo. Es decir, posterior izquierda y la más frecuente de las congénitas.
o Retroesternal (Hernia de Morgagni): corresponde a un 2 – 6% de los casos, y se ubica frecuentemente en el lado
derecho. Es decir, anterior derecha y mucho menos frecuente.
o Hiato esofágico: hernias hiatales corresponden al 2 – 4%, poco frecuentes.

Hernia diafragmática congénita de Bochdalek

Es un trastorno caracterizado por un defecto en el cierre del diafragma
en los canales pleuroperitoneales posterolaterales en el desarrollo
embrionario. La consecuencia directa es la posibilidad de protrusión
de estructuras abdominales a la cavidad torácica a través del
diafragma. La gran mayoría como sabemos son de ubicación
izquierda.
Es una patología del recién nacido que se presenta con insuficiencia
respiratoria, a veces acompañada de hipoplasia pulmonar (el pulmón
se aplasto por el diafragma durante el desarrollo intrauterino, si se opera tempranamente el pulmón puede seguir creciendo
hasta los 8 años) y otras malformaciones secundarias, es raro encontrar esta afección en el adulto.
El diagnostico en general es por hallazgo incidental en estudios radiológicos de tórax o por presencia de complicaciones
secundarias al paso de vísceras abdominales a través del orificio diafragmático, pudiendo producirse encarcelación,
estrangulación y/o ruptura, siendo una presentación clínica mucho mas grave.
Hernia de Morgagni
Corresponde a una hernia congénita por un defecto de fusión de las partes
central y lateral del diafragma anterior, de modo que queda un defecto
diafragmático pequeño retroesternal a través del cual puede herniarse
alguna víscera abdominal. Es mucho más infrecuente (2 – 6%) y
asintomática, por lo que es mas frecuente encontrarla en adultos.
 Hernia hiatal
Protrusión de cualquier estructura no esofágica a través del hiato esofágico, es
lejos mas frecuente en su forma adquirida y no tan frecuente congénita (2 – 4%)

Clasificación de las hernias hiatales

- Tipo I: corresponden a hernias axiales o por deslizamiento en las que la

UGE se encuentra desplazada hacia el tórax
- Tipo II: paraesofágicas, son aquellas en las cuales la UGE se encuentra en
el abdomen y lo que asciende en forma lateral al esofago es el fondo
gástrico
- Tipo III: elementos que combina las do anteriores, presentan gran saco
herniario y gran dilatación del hiato, presencia por lo general de un tercio o
más estomago intratorácico
- Tipo IV: hernias gigantes complejas en las cuales prácticamente gran parte
del estómago es intratorácica y otros órganos como el colon, brazo, epiplón
forman parte del contenido herniario

Rotura traumática del diafragma

Es una lesión traumática mas frecuente de lo que actualmente se diagnostica, siendo reportada hasta en 1 - 8% según la
serie, es importante conocerla ya que muchas veces pasa desapercibida (ya que el diafragma no da sintomatología ni
gravedad). La morbimortalidad generalmente se relación con el shock y el diagnostico tardío y el compromiso isquémico
de vísceras estranguladas (la rotura del diafragma no da la gravedad, la dan las complicaciones viscerales que vienen con
el paso de contenido). A su vez el diagnostico preoperatorio es difícil y generalmente no es sospechado si es que no existe
evidente herniación de estructuras al tórax en forma secundaria, su incidencia general es desconocida debido al poco
diagnóstico.
Los problemas en esta lesión incluyen que no se sospecha, que la vía de abordaje es variable y el tipo de reparación que
requiere. Es necesario saber que el trauma diafragmático puede producirse por un trauma cerrado o abierto, y que existe
una diferencia significativa entre ambos mecanismos de lesión:
o Trauma cerrado: al momento de lesionarse el diafragma la gradiente de presión entre la cavidad torácica y
abdominal aumenta causando la abrupta separación del diafragma de la pared del tórax, y una ruptura temprana.
Las lesiones son en promedio de mayor diámetro (7,3 cm ± 3,6 en trauma cerrado)
o Trauma abierto: (3,8 cm ± 1,8 en trauma abierto) por trauma penetrante y heridas pequeñas el diagnostico es un
desafío y generalmente esta ausente, un 60% de los casos de RTD no presenta herniación de vísceras de forma
aguda (con el tiempo la rotura aumenta su tamaño y puede tener muchas complicaciones), aunque aumenta en
trauma penetrante haciendo más difícil el diagnostico.
El diagnostico se facilita cuando existe herniación visible de estructuras, donde predomina la herniación del bazo (33%),
estomago (25%), hígado (25%), mesenterio (20%) y colon (15%). Con menor frecuente I. delgado (12%), páncreas (3%)
y riñón (1%).
En los estudios de herniación de estructuras se han reportado que en trauma cerrado es más frecuente la rotura
diafragmática izquierd (80%) y visible, esto es debido al rol protector del hígado y sus adherencias (hepato frénica,
ligamentos) al diafragma derecho. Sin embargo, en autopsia las frecuencias de ruptura son similares, sin embargo, la
hernia no tiene tiempo de producirse. La rotura traumática derecha es menos frecuente, pero si se ha visto, con
consiguiente herniación diafragmática.
Diagnostico de RTD
Considerar la anamnesis y mecanismo de trauma (tipo, intensidad y energía), examen físico determinando la altura de la
lesión (sospecharla en diferentes niveles torácicos), buscar el “off side sign” (si tenemos herida torácica con dolor
abdominal debemos sospechar síntomas fuera del lugar de los hechos), realizar una radiografía cuando hay alta sospecha
de hernia, neumotórax y neumoperitoneo.
La falta de diagnóstico aumenta en forma considerable la mortalidad de estos pacientes. El estudio por imágenes se guía
por ATLS, la que plantea que debe realizarse una radiografía de tórax en todos los pacientes a pesar de tener utilidad
limitada, plantea que en pacientes inestables que vayan a toracotomía o laparotomía el diagnóstico es intraoperatorio
(revisión sistemática de estructuras), evitar la rotura al instalar el drenaje pleural por posibilidad de perforar las vísceras en
el tórax y, en pacientes estables, realizar TAC de tórax con reconstrucción coronal (S 53 – 74%).
La evaluación inicial con radiografía de tórax consigue visualizar herniación de vísceras abdominales, neumotórax,
hemotórax o normal (40% en pacientes con trauma diafragmático), la sensibilidad es baja. Por otro lado, en TAC de tórax
la sensibilidad es de 80 – 90% y diferente si es trauma abierto o cerrado, lo ideal es la reconstrucción coronal y permite
visualizar múltiples signos que podemos identificar.
o Signo del collar (visualizando la estrangulación)
o Signo de la banda
o Elevación del hemi diafragma
o Estructuras herniadas en tórax
o Discontinuidad del diafragma
o Signo del diafragma colgado (falta la inserción
del diafragma en la pared torácica)
o Trayectoria de la lesión (para sospechar que
penetro el diafragma)
Tenemos además la VTC como herramienta
diagnostica en trauma penetrante, tiene importante
valor, sensibilidad cercana al 100% y ofrece la
posibilidad de reparación en el mismo tiempo.
Una vez hecho el diagnostico la cirugía es mandatoria,
sabemos que la estrangulación de vísceras hace el
diagnostico más fácil pero el curso mas grave y agudo, siendo la cirugía de urgencia mandatoria cuando esta complicación
es reconocida.
Vía de abordaje
o Vía abdominal: se utiliza en el trauma agudo por lesiones de vísceras abdominales, mejor control del daño.
Recordar que la mortalidad esta dada por las lesiones concomitantes.
o Vía torácica: útil en diagnostico diferido, claramente no hay lesión de vísceras abdominales si el paciente esta
vivo (ya que se producen adherencias en pulmón con el tiempo), útil para resolución de adherencias.
o Considerar: tiempo del diagnóstico (agudo o retardado), tipo de trauma (penetrante o cerrado), sospecha de
rotura diafragmática, estabilidad hemodinámica del paciente, sitio de la injuria y clínica del paciente, sospecha de
lesión de otros órganos, competencias del cirujano (cirujano digestivo va por abdomen)
Videotoracoscopia (VTC)
Tiene gran valor en el contexto de una RD, tanto su rol en diagnostico como en tratamiento. Es una cirugía por tres
puertos a nivel del 7mo espacio intercostal, se puede usar CO2 para el neumo manteniendo así la presión aceptable para
evitar hipertensión torácica (10 – 12 mmHg), se puede realizar reparación con excelentes resultados, ofrece importantes
beneficios, pero requiere experiencia en abordaje toracoscopico por el cirujano.

Caso clínico
Hombre de 45 años reo, sufre herida penetrante torácica posterior izquierda a nivel del 6EIC. A su ingreso destaca
neumotórax y se instala drenaje pleural que da salida de sangre y aire, deja de fugar a las 24 horas y inicia dolor
abdominal difuso, sin embargo, se realimenta sin problemas. Sin embargo, cuando le hicimos una radiografía se
evidenció un neumoperitoneo, el cual se produjo debido a que el corte en el pulmón alcanzó a perforar el diafragma. Al
ver el escáner se observa la trayectoria de la herida y cómo probablemente alcanzó a llegar hasta el diafragma. Con este
paciente decidieron hacer una laparoscopía y se dieron cuenta que tenía una herida puntiforme en el diafragma, la cual al
mismo tiempo le había generado una lesión en el intestino delgado, y el paciente tenía una peritonitis. Entraron a la
cavidad peritoneal, la lavaron y después lo suturaron, mejorando así la sintomatología del paciente y aumentan su
posibilidad de sobrevida.
Otras veces se decide hacer una laparotomía:
- Herramienta recomendada para el abordaje en trauma agudo.
- Ante la inestabilidad hemodinámica del paciente.
- Más habitual en trauma cerrado.
- Trauma abierto considerar sitio de la injuria.
- Ruptura diafragmática muchas veces es un hallazgo intraoperatorio y pierde protagonismo ante el daño de
órganos vitales.
- Competencias más familiarizadas en cirujano general.
(Se saltó la diapo de tipos de reparación porque dijo que no era importante para nosotros).

Conclusiones
- La ruptura traumática del diafragma (RTD) es de difícil diagnóstico y en las condiciones de trauma debe
sospecharse siempre.
- La alta mortalidad se debe a las lesiones asociadas y la falta de diagnóstico y tratamiento oportunos.
- Dependiendo de cada caso se debe optar por la mejor vía de abordaje, ya sea abdominal o torácica, cerrada o
abierta.
- El cierre primario suele ser suficiente en este tipo de lesiones, siendo recomendado el material de reemplazo solo
en lesiones extensas.