Eventración

Definición: Se denomina eventración o hernia incisional a la salida de las vísceras abdominales a

través de un área de debilidad del plano musculoaponeurótico, generada por una enfermedad,
traumatismo o lo más frecuente un procedimiento quirúrgico.
Epidemiología: La eventración ocurre en el 4,7 % al 13 %. El mayor porcentaje aparece antes de
cumplido el primer año de la cirugía, habitualmente dentro de los 3 primeros meses.

Etiología:

Se deben diferenciar las eventraciones que aparecen en la cicatriz de una laparotomía de las que
ocurren por otras causas en zonas no debilitadas por heridas quirúrgicas.

Eventración poslaparotomía: Los múltiples factores que predisponen a la eventración

poslaparotomía pueden clasificarse en:

1) Dependientes del paciente: Tienen mayor riesgo de eventración los pacientes obesos, ancianos,
desnutridos, anémicos, ictéricos, neoplásicos, tratados con corticosteroides en forma prolongada e
insuficientes respiratorios.

2) Dependientes del tipo de cirugía: Las operaciones de urgencia por infecciones intraabdominales
severas y las operaciones en carcinomatosis con ascitis tienen un elevado riesgo de eventración.

También favorece su aparición la presencia durante el postoperatorio de íleo, tos, vómitos y otros
factores que aumentan la presión intraabdominal y las infecciones de la pared predisponen a la
aparición de eventraciones postoperatorias.

3) Dependientes de la técnica quirúrgica: Las incisiones en T, las pararrectales externas (por sección
de los filetes de inervación de los músculos rectos), las incisiones oblicuas y las medianas son las
más eventrógenas.

Las incisiones transversales son más seguras, ya que por razones anatómicas el afrontamiento de
sus bordes se realiza con menor tensión.

Tamaño de la incisión: Cuanto mayor sea la herida, mayor será el riesgo de eventración.

Es importante antes del cierre de una herida realizar una correcta hemostasia para evitar
hematomas, preparar correctamente los bordes que se deben suturar, lavar adecuadamente para
eliminar por arrastre coágulos y tejidos libres, que contribuyen a la infección, colocar correctamente
los puntos de sutura, y cuidar la estricta asepsia de los elementos de cirugía.

La colocación de tubos de drenaje a través de la herida contribuye a su debilitamiento, sobre todo si

la permanencia de aquéllos es prolongada.

Otras causas de eventración: Las eventraciones que aparecen en zonas no debilitadas por una
incisión quirúrgica pueden ser postraumáticas, por aplasia congénita de un segmento parietal
(síndrome de Eagle-Barret), por enfermedades que alteren la inervación muscular o por diastasis de
los músculos rectos secundarias a la gestación. En estos casos, lo que se encuentra es una debilidad
de toda la pared, la cual protruye, pese a que están presentes todos los planos
musculoaponeuróticos, incluido el peritoneo.
Fisiopatología: La eventración está constituida por tres elementos el orificio o anillo, el saco y el
contenido.

El anillo está formado por bordes musculares o aponeuróticos resultantes de la dehiscencia de la

herida quirúrgica. Si esta se produce en varios puntos, puede formarse más de un anillo, lo que
origina, a su vez, múltiples sacos.

El saco se forma por la presión abdominal que propulsa al peritoneo a través del defecto
aponeurótico mientras este se va formando las fibras desgarradas inician una reacción inflamatoria
que explica la densa fibrosis que lo rodea y tiende a adherido a la cara profunda de la piel, lo que
explica su grosor y las dificultades para la disección que lo diferencian de los sacos herniarios.

Puede estar habitado por epiplón, intestino delgado, o, menos frecuentemente, algún segmento del
colon. Cuando el contenido puede ser reintegrado a la cavidad durante el reposo, el decúbito dorsal
o con la ayuda de maniobras manuales se dice que la eventración es reductible, lo que asegura que
no existe complicación visceral; en algún momento de la evolución, la presencia de adherencias
entre las vísceras y el saco o el aumento de la presión abdominal (tos, distensión posprandial,
esfuerzo miccional o defecatorio) pueden impedir la reducción, si, además, el anillo aponeurótico
ejerce presión sobre el contenido puede ocurrir obstrucción intestinal (eventración atascada) o,
incluso, daño vascular del intestino con necrosis (eventración estrangulada).

Clasificación:

1) De acuerdo con la incisión que les dio origen (de la línea media supraumbilicales o
infraumbilicales, paramedianas supraumbilicales o infraumbilicales, periumbilicales,
subcostales, transversales u oblicuas, lumbares, paraostomales).

La European hernia society las denomina como mediales y laterales.

a) Mediales
M1: Subxifoideas
M2: Epigástricas (hasta 3cm por encima del ombligo)
M3: Umbilicales (desde 3cm por encima hasta 3cm por debajo de ombligo)
M4: Infraumbilicales (hasta 3cm por encima del pubis)
M5: Suprapubicas (hasta 3cm por encima del pubis)

Laterales
L1: Subcostales (desde el margen costal hasta una horizontal a 3cm por encima del
ombligo)
L2: De los flancos (lateral a la vaina del recto a 3cm por encima y por debajo del ombligo)
L3: Iliacas (entre una horizontal a 3cm por encima del ombligo y la región inguinal)
L4: Lumbares (dorsales a la línea axilar anterior)

2) De acuerdo con su diámetro mayor (Concenso del panel latinoamericano de expertos en

hernias/2009)

a) Pequeñas (hasta 3cm)

b) Medianas (hasta 6cm)
c) Grandes (hasta 10cm)
 d) Gigantes (hasta 20cm)
e) Montruosas (más de 20cm)
3) De acuerdo con su carácter primario o recurrente:
a) Primarias (sin intentos previos de reparación)
b) Recurrentes (incluyen uno o más intentos previos de reparación)

3) De acuerdo con la reductibilidad del contenido

a) Reductible
b) Irreductible

Presentación clínica: Muchas eventraciones son asintomáticas y se las descubre en controles

postoperatorios. El hallazgo más común es la protrusión en la zona de la herida quirúrgica
que se pone de manifiesto con esfuerzos. Cuando se examina al paciente con la pared relajada, es
posible delimitar los bordes del defecto.

El dolor es un síntoma de presentación inconstante. Puede ser continuo, intermitente con aparición
ante los esfuerzos, o cólico por obstrucción debida a la introducción de visceras en el saco
eventrógeno.

Cualquier eventración puede presentar episodios de atascamiento y estrangulación. También pueden

necrosarse los planos suprayacentes, ya sea por fenómenos isquémicos locales o por necrosis del
contenido del saco, que termina por abrirse en la piel.

Diagnóstico:

La exploración física es suficiente en la mayoría de los casos para diagnosticar una eventración
abdominal, aunque puede resultar dificultosa en pacientes obesos.

El tiempo de evolución influye en su reductibilidad y en la posibilidad de palpar el anillo. En

eventraciones de larga data, las adherencias impiden la reducción y la identificación de los bordes
del defecto. También es frecuente la necrosis de la piel que adhiere al saco que puede conllevar a
una infección.

Si el dolor se exacerba y se asocia con síntomas de obstrucción intestinal o compromiso sistémico,

debe sospecharse atascamiento o estrangulación.

 Exploración Física
Inspección
Explorar al paciente con el abdomen descubierto, en primer lugar de pie, antes de acostarse en la
camilla de exploración. De esta manera podremos valorar los pliegues de la piel, su estado, la
magnitud de la eventración, la localización.
Propondremos al enfermo que realice una maniobra de Valsalva, tosiendo o haciendo fuerza como
si fuera a defecar.
Una vez explorado de esta manera, se invita al enfermo para que una vez en decúbito supino,
podamos valorar con la palpación más datos
Palpación
Empezaremos con una palpación superficial, lejos de la lesión con el objeto de relajar al paciente.
Conoceremos también la calidad de su musculatura y de la piel y observaremos la vascularización
de la zona y las cicatrices previas.
Después valoramos suavemente la reductibilidad de la hernia y, si es posible, los bordes de anillo
por donde emerge.
Con la palpación podremos notar el contenido del saco y en ocasiones saber qué contiene el
intestino, por el ruido que se produce en la reducción de la masa eventrada.
Percusión
Percutiendo suavemente el saco herniario podremos valorar el sonido que se produce, lo que indica
qué tipo de elemento contiene.

Estudios complementarios:
La radiología simple revela la existencia de niveles hidroaereos del intestino delgado o, en cuadros
avanzados neumoperitoneo por perforación intestinal.

Ecografía: es capaz de localizar y mensurar el defecto parietal y caracterizar el contenido del saco.
Comparada con la tomografía computarizada alcanza alta especificidad y valor predictivo positivo,
pero su sensibilidad no supera al 70% .

La tomografía computarizada y la resonancia magnética logran imágenes de interpretación más

sencilla y, en casos de hernias evidentes, permiten valorar la integridad de los planos aponeuroticos
y musculares, medir en tamaño del defecto y los volúmenes del saco y de la cavidad abdominal.

En hernias recidivadas son útiles para verificar posición de mallas colocadas anteriormente.

Tratamiento de eventraciones
Actualmente se recomiendan el tratamiento programado de las eventraciones a fin de evitar las
complicaciones cutáneas y viscerales. Se reconocen cuatro alternativas técnicas para su reparación:
Sutura aponeurótica: consiste en la disección del saco en toda su superficie, liberación del anillo,
y apertura a fin de explorar la cavidad y liberar las adherencias intestinales. Luego se extirpa el
tejido fibroso y el excedente peritoneal y se suturan los bordes del anillo con material no absorbible
(polipropileno). Esta técnica esta actualmente limitada a eventraciones de 3cm. La disección
requerida para reemplazar las incisiones de descargas crea un gran espacio susceptible de albergar
colecciones que aumentan el riesgo de infección.
Reparación protésica abierta: Una vez tratado el saco y reintroducido el contenido se decide el
plano donde se colocará la malla (pre peritoneal, intraperitoneal o supra aponeurótico) que actuará
como parche del defecto, sin aproximarse los bordes del anillo.
Reparación protésica laparoscópica: Consiste en la insuflación del abdomen con CO2 para lograr
la separación de las vísceras con respecto a la pared con lo que se logra un espacio para realizar las
maniobras quirúrgicas. Se introduce luego el laparoscopio y el instrumental y se inicia la liberación
de adherencias e identificación del anillo por su cara peritoneal, seguida por la colocación de una
malla en situación intraperitoneal con puntos transparietales o agrafes siguiendo el principio de al
menos 4 cm de superposición con los tejidos sanos que rodean el anillo.
Técnica de separación de componentes: Se emplea en grandes defectos de la línea media cuando
se desea una reconstrucción anatómica y funcional o está contraindicado el uso de malla protésica.
Ha sido propuesta en casos de procesos abdominales graves tratados con abdomen abierto y
contenido que origina gran retracción de los bordes aponeuróticos.
Evisceraciones abdominales
Definición: Se llama evisceración a la salida de vísceras abdominales a través de la dehiscencia de
los planos peritoneal y aponeurótico generalmente suturados después de un procedimiento
quirúrgico.
Grados: las evisceraciones pueden ser de 3 grados.
-Grado I: el intestino no alcanza el plano de la piel.
-Grado II: el borde anti mesentérico alcanza el plano de la piel.
-Grado III: El borde mesentérico alcanza el plano de la piel.
Epidemiologia: la dehiscencia ocurre en el 0.5 al 17% de las laparotomías, tanto en incisiones
verticales, como transversales y oblicuas. Se presenta mas frecuente en varones que en mujeres
(6,7-1) y sobre todo en pacientes mayores de 60 años.
Patogenia: la dehiscencia puede ocurrir por factores generales o locales, o por combinación de
ambas. Las causas generales predisponentes son edad avanzada, ictericia, anemia, depleción
proteica y tratamiento prolongado con corticoides. Todas ellas impiden la cicatrización normal de la
herida quirúrgica. Y por lo tanto disminuye la resistencia de la pared abdominal durante el
postoperatorio inmediato. Las causas locales incluyen aspectos inherentes a los materiales de sutura
empleados y la mala realización de nudos. Otro factor local de complicación es la mala relajación
de la pared durante el cierre de la laparotomía. Esto ocasiona una tensión excesiva de la sutura y
eventualmente el desgarro de los tejidos.
Diagnostico: La presencia de líquido serohemático en las gasas que cubren la herida debe hacer
sospechar una dehiscencia incompleta. El diagnostico de evisceración incompleta se formula por
simple inspección, pero cuando la piel esta indemne se requiere un alto grado de sospecha, sobre
todo en dehiscencias pequeñas.
El paciente suele dar el primer indicio al relatar una sensación de desgarro en la herida durante la
micción, vomito o tos generalmente durante la primera semana del postoperatorio, aunque se han
observado dehiscencias parietales agudas en etapas más tardías.
El examen físico revelara depresión de la herida o bien un abultamiento si las vísceras alcanzan el
plano subcutáneo. Un signo clásico frecuentemente presente es la salida de líquido
serosanguinolento, a través de los puntos de sutura, que puede interpretarse como expresión de
edema visceral o de desgarro de los bordes aponeuróticos. Es frecuente observar supuración que
puede proceder de la pared abdominal o del interior de la cavidad.
En ocasiones hay afección del estado general (íleo, palidez, hipotensión) lo que despierta la
sospecha aun en ausencia de signos locales categóricos. Si existe compromiso del tránsito o
síndrome séptico, puede observarse signos de oclusión intestinal con tendencia al shock.
La ecografía es útil para confirmar la solución de continuidad aponeurótica o la presencia de
contenido visceral bajo la piel. Si se sospecha alguna complicación intraabdominal, esto puede
demostrar de asas intestinales o colecciones abdominales.
La tomografía computarizada agrega a estos hallazgos de la sustancia de contraste oral propia. El
íleo o la obstrucción.
Tratamiento: depende del tipo de dehiscencia, del estado general del paciente y de la presencia de
otras complicaciones. La dehiscencia incompleta y la evisceración grado I, enfermos de alto riesgo
sin otras complicaciones abdominales, puede ser tratadas en forma conservadora. Esto consiste en
curas locales y la aplicación de un sistema para contener la pared y evitar la evisceración grado II y
grado III. El mas empleado es la faja elástica, o también la faja de Montgomery. Este método,
utilizado desde hace muchos años, permite en forma simple efectuar una contención efectiva del
contenido abdominal. Se realiza utilizando tiras de tela adhesivas. De longitud similar a la
circunferencia abdominal, que se superponen parcialmente una sobre otra de modo de lograr un
ancho aproximadamente a la distancia que va del reborde costal a la espina iliaca anterosuperior. En
sus extremos se refuerza con bajalenguas o tubos de plástico, para permitir efectuar ojales y
ajustarlo utilizando tiras plásticas (tipo sondas nasogástricas o guías de suero). Se coloca alrededor
del abdomen, anudando las tiras en su cara anterior, con una tensión firme, de modo que efectúan
una contención adecuada y sostenida de la zona. Un tratamiento conservador exitoso permite el
cierre de la herida quirúrgica dehiscente. Aunque la eventración alejada es en este caso la regla, el
tratamiento quirúrgico de esa complicación puede ser llevado a cabo en mejores condiciones locales
y generales.
Por el contrario, en la evisceración grado II y III, y en la dehiscencia completa, pero tratándose de
enfermos en buen estado general, la Re operación urgente está indicada. Lo mismo cuando existe
obstrucción intestinal u otras complicaciones intraabdominales, cualquiera que sea el estado del
paciente. El tratamiento quirúrgico consiste en la limpieza de la herida y nueva sutura de los bordes
parietales. Si es posible identificar los planos de la pared se les cierra individualmente, suturando
peritoneo y aponeurosis individualmente, o si no es posible identificarlos, se sutura en un solo plano
utilizando material irreabsorbible, y realizando incisiones de descarga si fuera necesario para que
los bordes de la pared queden afrontados sin tensión.
En los casos que exista necrosis parietal o infección severa, o cuando después de la limpieza el
tamaño de la perdida de sustancia es demasiado extenso como para permitir el cierre con la propia
pared, puede optarse por la colocación de una prótesis (malla) para cerrar el defecto. La función de
la malla es, además que el cierre de la laparotomía se efectué con una tensión parietal adecuada, ya
que es un cierre a tensión de la pared condiciona perturbaciones respiratorias y, en alto porcentaje,
fracaso del sierre con nueva dehiscencia.
Para su colocación se liberan los bordes aponeuróticos con el objeto de disponer de una extensión
suficiente de bordes libres que permita suturar la prótesis. Se recorta la malla en un tamaño
adecuado para cubrir la zona, con puntos en U de material irreabsorbible se la fija en todo el
contorno, ya sea incluyendo todos los planos parietales o solamente la superficie aponeurótica. De
ser posible, se coloca el epiplón cubriendo las asas intestinales, de modo que quede interpuesto
entre estas y la malla. Durante la cicatrización, la malla es incluida en el proceso, permitiendo que
esa inclusión refuerce la pared. La inclusión se produce más fácilmente y con menor reacción
cuando se utiliza material reabsorbible. Aunque esta malla desaparece aproximadamente a los 45
días.
Las dehiscencias suturadas evolucionan hacia eventraciones en alrededor del 50%.