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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 21/09/2023 11:46:47 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 21/09/2023 11:49:40 No. Autorización: (POS - 2281) P091 - 216955562
Impresa el: 21/09/2023 11:49:40 Código EPS: EPS037

Afiliado: TI.1117522853 RODRIGUEZ DIAZ LUIS FERNANDO

Edad: 13 Fecha Nacimiento: 07/02/2010 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 9 5 22 BARRIO EL RECREO Departamento: CAQUETA 18 Municipio: EL DONCELLO 247
Teléfono afiliado: (8) - 3214332076 Teléfono celular afiliado: 3214332076 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : E.S.E. SOR TERESA ADELE

Solicitado por : CLINICA MEDILASER S.A. FLORENCIA

Nit: 813001952 - 0 Código: 180010746601
Dirección: CALLE 6 Nº 14A-55 BARRIO JUAN XXIII Departamento: CAQUETA 18 Municipio: FLORENCIA 001
Teléfono: (8) - 8724100

Ordenado por: MAS FUNDORA MISAEL

Remitido a : DISORTHO S.A.
Nit: 860529890 - 0 Código: 222222222222
Dirección: CALLE 84 NO. 19A-20 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: M233 OTROS TRASTORNOS DE LOS MENISCOS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

91010169 1 MATERIAL DE OSTEOSINTESIS PARA MIEMBRO INFERIOR 91010169
91010571 1 MATERIAL DE OSTEOSINTESIS 91010571

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Porcentaje de Cubrimiento Asumido por NUEVA EPS S.A. 0%. El excedente lo asumira el Afiliado

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: ROCIO MEDINA DEL CAMPO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P091-271736639

Registro impreso por: ROCIO MEDINA DEL CAMPO