Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 09/04/2024 08:18:37 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 09/04/2024 08:19:49 No. Autorización: (POS - 2045) P022 - 234600532
Impresa el: 09/04/2024 08:19:52 Código EPS: EPS037

Afiliado: TI.1080065612 IBARRA TIMANA MARIANA ELIZABETH

Edad: 8 Fecha Nacimiento: 24/03/2016 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: KR 8 2 60 BARRIO LAS PALMAS Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: COLON 219
Teléfono afiliado: (8) - 3146017549 Teléfono celular afiliado: 3146017549 Correo electrónico: mercha32@hotmail.com
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL PIO XII - COLON PUTUMAYO

Solicitado por : HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES

Nit: 891200240 - 2 Código: 520010028301
Dirección: CRA. 32 NO. 21 A 30 AV. LOS ESTUDIANTES Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
Teléfono: (2) - 7311371

Ordenado por: POLO IVAN DARIO

Remitido a : HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES
Nit: 891200240 - 2 Código: 520010028301
Dirección: CRA. 32 NO. 21 A 30 AV. LOS ESTUDIANTES Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
Teléfono: (2) - 7311371

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: E038 OTROS HIPOTIROIDISMOS ESPECIFICADOS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

873004 1 RADIOGRAFIA PARA DETECTAR EDAD OSEA [CARPOGRAMA] + 873004

Afiliado cancela de C.Moderadora $4,500

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA WHATSAPP

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: MARYORIS YULIETH GONZALEZ VASQUEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P022-293133665

Registro impreso por: MARYORIS YULIETH GONZALEZ VASQUEZ