Informe Clínico de Observación #2

Presenta:

Luisa Fernanda Gómez. ID: 675643

Tatiana Vélez García ID: 672139

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Programa de Psicología

Sexto semestre
Colombia, Guadalajara de Buga
Octubre 13, de 2020
 Informe Clínico de Observación #2

Presenta:

Luisa Fernanda Gómez. ID:

675643
Tatiana Vélez García ID:
672139

Docente:
Ángela Patricia Arteaga

Corporación Universitaria Minuto de

Dios Programa de Psicología

Sexto Semestre
Colombia, Guadalajara de Buga
Octubre 13, 2020
 INFORME PSICOLOGICO ADULTOS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Apellidos y nombres: MAOR

Edad: 31 AÑOS
Fecha de nacimiento: -
Lugar de nacimiento: TULUA VALLE
Grado de escolaridad: -
Estado civil: SOLTERA
Nombre de conyugue: -
Nombre de padres: MARIA FERNANDA RUIZ
Número de hijos: -
DOMICILIO ACTUAL: LA BALASTRERA
TELÉFONO: -
RELIGIÓN: CATOLICA
Responsable: LA MADRE
Fecha de evaluación: 9/10/2020

II. MOTIVO DE LA ENTREVISTA

EVALUACIÓN DE POSIBLE TRASTORNO, PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN E IMAGINACIÓN,

ASOCIADAS A UN DIAGNOSTICO POR ESQUIZOFRENIA NO ESPECIFICADA Y TRASTORNO
COGNITIVO. TIPIFICADOS AMBOS EN EL DSM-V Y EL CIE-10

LLL. PROBLEMA ACTUAL

LA PACIENTE MARO ASISTE A ENTREVISTA POR VOLUNTAD PROPIA E INSISTE NO SABER QUE LE
SUCEDE, SE OBSERVA QUE LAS IDEAS DELIRANTES SE APOYAN EN DETALLES DE LA REALIDAD, SIN
EMBARGO, SE INTERPRETAN DE MANERA ERRONEA
F209 ESQUIZOFRENIA NO ESPECIFICADA
F067 TRASTORNO COGNITIVO

IV. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

POR INFORMACIÓN CLÍNICA Y ENTREVISTA A LA MADRE SE CONOCEN DATOS QUE, EN LA

VIVIENDA ACTUAL, DONDE CONVIVE CON SU ABUELA MATERNA Y UN TÍO ES MALTRATADA
FÍSICAMENTE, QUE POR VOLUNTAD PROPIA “RESABIO” NO SE TOMA EL MEDICAMENTO
FORMULADO POR EL PSIQUIATRA TRATANTE (RESPERIDONA), TAMBIÉN SE CONOCE QUE TIENE
PROBLEMAS CON EL VECINDARIO
V. TÉCNICA E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

PARA ANALIZAR EN EL PACIENTE LA PSICOPATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN UTILIZAMOS LOS

SIGUIENTES INSTRUMENTOS QUE MEDIRÁN LOS TRASTORNOS ATENCIONALES PROPUESTOS POR:

 SCHARFETTER (1977 CITADO EN BELLOCH, SANDÍN, RAMOS, 2010, P. 125)

1. FALTA DE ATENCIÓN Y TRASTORNO DE LA CONCENTRACIÓN: SEÑALE LA FIGURA QUE ES DEL
TAMAÑO AL MODELO SITUADO AL LADO IZQUIERDO DE LA HOJA (ATENCIÓN SOSTENIDA)
2. ESTRECHAMIENTO DE LA ATENCIÓN: CORTE Y LUEGO BUSQUE LAS IMÁGENES PARES
(MEMORIA INMEDIATA)
3. OSCILACIÓN DE LA ATENCIÓN Y LA CONCENTRACIÓN: MARQUE CON UN CIRCULO LOS
PLÁTANOS QUE ENCUENTRE COMO ESTE (ATENCIÓN SOSTENIDA)

 HIGUERAS, JIMÉNEZ Y LÓPEZ (1979 CITADO EN BELLOCH, SANDÍN, RAMOS, 2010, P. 125),
LAS ACTIVIDADES QUE EVIDENCIAREMOS EN ESTE ESPACIO SON BASADAS EN LA
MOTIVACIÓN PARA TENER LA ATENCIÓN DE LA PACIENTE

1. ELEVACIÓN DEL UMBRAL DE LA ATENCIÓN: CUANTOS COCOS HAY EN LA PALMERA

2. INDIFERENCIA: CUANTOS COLORES HAY EN LA TORTA
3. INESTABILIDAD DE LA ATENCIÓN: COPIE LOS SIGUIENTES DIBUJOS EN EL RECUADRO DE AL
LADO (PRAXIAS)
4. FRAGILIDAD DE LA ATENCIÓN: BUSCA LA PALABRA PALO (PRAXIA)

VI. OBSERVACIÓN CLÍNICA

LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES REALIZADAS A LA PACIENTE MARO SON DIRIGIDAS A LA

IDENTIFICACIÓN DE PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN E IMAGINACIÓN

1. SEÑALE LA FIGURA QUE ES DEL TAMAÑO AL MODELO SITUADO AL LADO IZQUIERDO DE LA

HOJA, SE REALIZÓ ESTA ACTIVIDAD CON EL FIN DE CONOCER LA FALTA DE ATENCIÓN Y EL
TRASTORNO DE LA CONCENTRACIÓN, LA PACIENTE MOSTRO ESTAR EN CONEXIÓN CON EL
ESTÍMULO EXTERNO, POR ENDE, SE REFIERE QUE TIENE BUENA CAPACIDAD PARA
PRESTAR ATENCIÓN EN ACTIVIDADES DE ATENCIÓN.
2. CORTE Y LUEGO BUSQUE LAS IMÁGENES PARES, SE REALIZÓ ESTA ACTIVIDAD CON EL FIN
DE IDENTIFICAR EL ESTRECHAMIENTO DE LA ATENCIÓN, EN ESTA ACTIVIDAD SE LOGRÓ
IDENTIFICAR QUE LA PACIENTE TIENE HABILIDAD AL CONCENTRARSE, DURANTE LA
ACTIVIDAD Y LA BÚSQUEDA DE LAS IMÁGENES IBA NOMBRANDO LOS PERSONAJES ALLÍ
EXPUESTOS
3. MARQUE CON UN CIRCULO LOS PLÁTANOS QUE ENCUENTRE COMO ESTE, SE REALIZÓ
ESTA ACTIVIDAD CON EL FIN DE IDENTIFICAR LA OSCILACIÓN DE LA ATENCIÓN Y LA
CONCENTRACIÓN, LA PACIENTE LUEGO DE DARLE LA ORDEN DE ENCERRAR EN CÍRCULOS
 LOS PLÁTANOS Y LLEVAR LA ACTIVIDAD A CABALIDAD REFIERE QUE “ENCERRARE DOS
PERAS PORQUE FUERON LAS QUE ME COMÍ EL FIN DE SEMANA”, LA PACIENTE NO
PRESENTA INCAPACIDAD NI ALTERACIONES EN ACTIVIDADES QUE REQUIERAN DE
ATENCIÓN
1. CUANTOS COCOS HAY EN LA PALMERA, SE REALIZÓ ESTA ACTIVIDAD CON EL FIN DE
IDENTIFICAR LA ELEVACIÓN DEL UMBRAL DE LA ATENCIÓN, ESTA ACTIVIDAD FUE
REALIZADA CON EL FIN DE IDENTIFICAR POR MEDIO DE ESTÍMULOS INTENSOS LA
ATENCIÓN, ENCONTRAMOS AL ORDENARLE CONTAR LOS COCOS RESPUESTAS EN LA
PACIENTE COMO “ME GENERA DOLOR, LOCURA Y PLAYA” “YENY NO OTRA VEZ”
“PALMERA DE COCO NO”, ESPECULAMOS QUE LA PACIENTE MEDIANTE LA ACTIVIDAD
PUDO HABER EXPERIMENTADO CATARSIS. TAMBIÉN REALIZAMOS LA ACTIVIDAD DE,
SEÑALE CUANTOS CUADROS NEGROS HAY, LA CUMPLIÓ A CABALIDAD Y AL TERMINAR
PIDIÓ PODER VOLVER HACERLA, CONTO DOS VECES Y LUEGO SUMO LAS VECES QUE SE
REPETÍAN, AL FINAL DIO EL TOTAL
2. QUE COLORES VE EN LA TORTA, SE REALIZÓ ESTA ACTIVIDAD CON EL FIN DE
IDENTIFICAR LA INDIFERENCIA, EN ESTA ACTIVIDAD ENCONTRAMOS LA FALTA DE
ATENCIÓN POR INTERESARSE EN LOS ACONTECIMIENTOS, LA CAPACIDAD POR LOS
ESTÍMULOS FUE DISMINUIDA YA QUE AL DARLE LA ORDEN PARA REALIZAR LA
ACTIVIDAD LA PACIENTE COMIENZA A DECIR “JULIANA PORQUE” “ESTOY
CUMPLIENDO 500 AÑOS HOY”
3. COPIE LOS SIGUIENTES DIBUJOS EN EL RECUADRO DE AL LADO, SE REALIZÓ ESTA
ACTIVIDAD CON EL FIN DE IDENTIFICAR LA INESTABILIDAD DE LA ATENCIÓN, EN ESTA
ACTIVIDAD ENCONTRAMOS QUE LA PACIENTE SE CONCENTRA CON FACILIDAD, LA
ACTIVIDAD FUE LLEVADA A CABALIDAD SALVO QUE EN EL ÚLTIMO ÍTEM HACE UN
LOGO Y REFIERE QUE “ESTE ES UN SÍMBOLO JAPONÉS, ESTE ENCRIPTADO, NADIE LO
PUEDE VER”
4. BUSCA LA PALABRA PALO, SE REALIZÓ ESTA ACTIVIDAD CON EL FIN DE IDENTIFICAR LA
FRAGILIDAD, EN ESTA ACTIVIDAD ENCONTRAMOS LUEGO DE VARIOS ERRORES EN LA
ACTIVIDAD QUE LA PACIENTE SE REHÚSA A CONTINUAR, MANIFESTÓ SENTIRSE
CANSADA

OBSERVACIÓN: LA PACIENTE CONCLUYO LOS 7 EJERCICIOS SATISFACTORIAMENTE SALVO 3 EN LOS

QUE COMENZÓ A REFERIR IDEAS POCO COHERENTE Y DESCONTEXTUALIZADAS A LO QUE SE LE
ORDENABA, EN ESTE SEGUNDO ENCUENTRO EVIDENCIAMOS QUE TUVO AVANCE EN EL
PROCEDIMIENTO, ESTA VEZ AL LLEGAR A LA ENTREVISTA SE MOSTRABA MÁS ATENTA, SUS
DISCURSOS DELIRANTES DISMINUYERON NOTABLEMENTE, NO SE PRESENTÓ DISTRAÍDA,
MANTUVO ACIERTO SALVO A LA ACTIVIDAD DE FRAGILIDAD, EN ESTA DECIDIÓ ABANDONAR Y EN
LAS DEMÁS, AL CUMPLIRLAS A CABALIDAD CASI SIEMPRE AGREGABA ALGO PARA CONCLUIR

EN LA ACTIVIDAD DE FRAGILIDAD OBTUVO 3 ERRORES, EN LAS DEMÁS, A LA PRIMERA ORDEN

LAS LLEVABA A CABALIDAD.
EN LA IDENTIFICACIÓN DE LA INDIFERENCIA NO OBTUVO ERRORES, PERO SI COMENZÓ CON UN
DISCURSO DESCONTEXTUALIZADO
VII. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA OBSERVACIÓN

LA PACIENTE SE ENCUENTRA DIAGNOSTICADA CON ESQUIZOFRENIA NO ESPECIFICADA, Y

TRASTORNO COGNITIVO, SE ABORDÓ DESDE LA PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN E
IMAGINACIÓN, DONDE CON LA RECOGIDA DE DATOS ENCONTRAMOS QUE PRESENTA ENGAÑOS
PERCEPTIVOS LOS CUALES SON EVIDENCIADOS DURAN LAS ACTIVIDADES REALIZADAS PARA
MEDIR CADA ESPACIO DE LA ATENCIÓN, LA PACIENTE EN EL PRIMER ENCUENTRO SE EVIDENCIO
ALTAMENTE DESORIENTADA EN MODO, ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA, SUS IDEAS DELIRANTES Y
DE ILUSIÓN AUNQUE INCOHERENTES ESTABAN SUJETAS A LA REALIDAD, EN ESTE SEGUNDO
ENCUENTRO LA PACIENTE SE EVIDENCIA MÁS ORIENTADA Y LAS IDEAS DELIRANTES HAN
DISMINUIDO, REALIZA ACTIVIDADES DE MANERA FLUIDA Y SU DISCURSO ES MÁS COHERENTE CON
RESPECTO A QUIEN ES

VIII. RECOMENDACIONES

SE LE RECOMIENDA A LA MADRE TENER ORDEN EN EL HORARIO DE LOS MEDICAMENTOS, EN EL

ASEO PERSONAL DE LA PACIENTE Y VINCULAR ACTIVIDADES QUE LE PERMITAN ESTAR ORIENTADA

IX. BIBLIOGRAFÍA

Referencias
Manual de psicopatologia. (2008). En B. S. Amparo Belloch, Manual de psicopatologia (págs. 138-
165). Madrid: McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.
X. ANEXOS
Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS)
(Haddock et al., 1999)

DELIRIOS

Instrucciones generales

La siguiente entrevista estructurada está diseñada para elicitar detalles específicos que tenga en
cuenta diferentes dimensiones de las creencias delirantes. Cuando se hacen las preguntas, la
entrevista está diseñada para valorar las experiencias del paciente en la última semana para la
mayoría de los ítems. Hay una excepción para esto. Cuando valoramos la convicción, preguntar al
paciente su convicción en el momento de la entrevista.

Criterios de puntuación

1. Cantidad de preocupación sobre los delirios.

¿Cuánto tiempo dedicas a pensar en tus creencias? (todo el tiempo, diariamente, semanalmente,
etc.)

1. El paciente no refiere delirios o refiere pensar en ellos menos de una vez a la semana.
 2. El paciente piensa en sus creencias al menos una vez a la semana.
3. El paciente piensa en sus creencias al menos una vez al día.
4. El paciente piensa en sus creencias al menos una vez a la hora.
5. El paciente piensa en sus delirios continuamente o casi constantemente.

2. Duración de la preocupación con los delirios.

Cuando piensas en tus creencias, ¿cuánto tiempo piensas en ellas? (unos pocos segundos, minutos,
horas, etc.)

1. El paciente no refiere ningún delirio.

2. Los pensamientos sobre las creencias duran unos pocos segundos, son pensamientos
fugaces.
3. Los pensamientos sobre las creencias duran varios minutos.
4. Los pensamientos sobre las creencias duran al menos una hora.
5. Los pensamientos sobre las creencias normalmente duran varias horas a la vez.

3. Convicción (en el momento de la entrevista).

En este momento, ¿qué grado de convicción tienes que tus creencias son verdaderas? ¿Puedes
valorarlas en una escala de 0 a 100, donde 100 significa que estás totalmente convencido de que
tus creencias son auténticas y 0 significa que no estás convencido de ellas?

1. El paciente no está convencido de sus creencias.

2. Muy poca convicción en la realidad de sus creencias, menos del 10%.
3. Algunas dudas con relación a la convicción de sus creencias, entre 10 y 49%.
4. La convicción en sus creencias es muy fuerte, entre 50 y 99%.
5. La convicción es del 100%.

4. Cantidad de angustia.

¿Te causan angustia tus creencias? ¿Cuántas veces te provocan angustia?

1. Las creencias nunca provocan angustia.

2. Las creencias provocan angustia en unas pocas ocasiones.
3. Las creencias provocan angustia aproximadamente en el 50% de las ocasiones.
 4. Las creencias provocan angustia en la mayoría de las ocasiones, esto es, entre el 50 y 99%
de las veces.
5. Las creencias siempre provocan angustia cuando ocurren.

5. Intensidad de la angustia.

Cuando tus creencias te provocan angustia, ¿con qué grado de intensidad lo sientes?

1. Las creencias no provocan angustia.

2. Las creencias provocan una ligera angustia.
3. Las creencias provocan una moderada angustia.
4. Las creencias provocan una marcada angustia.
5. Las creencias provocan una angustia extrema, no pueden ser peor.

6. Trastorno en la vida diaria causado por las creencias.

¿Cuánto trastorno te provocan tus creencias en tu vida diaria? ¿Te impiden trabajar o hacer
otras actividades diarias? ¿Interfieren en tus relaciones con amigos y/o familiares? ¿Te
interfieren en tus habilidades para cuidarte a ti mismo, por ejemplo, bañarte, cambiarte de
ropa, etc.?

1. Las creencias no trastornan su vida, es capaz de mantener una vida independiente sin
problemas en las habilidades para la vida diaria. Es capaz de mantener relaciones
familiares y sociales (si se presentan).
2. Las creencias provocan una mínima cantidad de trastorno de la vida diaria, por ejemplo,
interfieren en la concentración, aunque es capaz de mantener las actividades diarias y las
relaciones sociales y familiares y también en capaz de mantener una vida independiente
sin apoyo.
3. Las creencias provocan una cantidad moderada de trastorno en la vida, causando algún
trastorno en las actividades diarias y/o en las actividades sociales o familiares. El paciente
no está ingresado en el hospital, aunque puede vivir en recurso protegido o recibir ayuda
adicional en las habilidades para la vida diaria.
4. Las creencias provocan un trastorno severo en la vida del paciente, de forma que la
hospitalización es normalmente necesaria. Es capaz de mantener algunas actividades
 diarias, auto-cuidado y relaciones durante su estancia en el hospital. El paciente puede
también estar en recurso protegido, pero experimentando un trastorno severo en su vida
con relación a actividades, habilidades para la vida diaria, y/o relaciones.
5. Las creencias provocan un completo trastorno en su vida diaria siendo necesario la
hospitalización. El paciente es incapaz de mantener cualquier actividad diaria y relaciones
sociales. El auto-cuidado está gravemente trastornado.

HOJA DE PUNTUACIÓN DE LOS DELIRIOS

NOMBRE: MAOR

EDAD: 31 AÑOS

SEXO: F

DIAGNÓSTICO: F209 ESQUIZOFRENIA NO ESPECIFICADA, F067 TRASTORNO COGNITIVO

TIEMPO QUE HA EXPERIMENTADO LAS CREENCIAS (AÑOS): 2 MESES

POR FAVOR, ESPECIFICAR LAS CREENCIAS DELIRANTES DEL PACIENTE:

EXTRAVAGANTES: LA PACIENTE INCLUYE SITUACIONES QUE PODRÍAN OCURRIR, POR

EJEMPLO, QUE POR COMER HONGOS SE INFECTÓ Y EL RIÑÓN Y EL APÉNDICE FUERON
REMOVIDOS, QUE POR CUATRO (4) DISPAROS EN LA CABEZA QUEDO MEDIO PARALITICA,
MEDIO CIEGA
BIZARRO: LA PACIENTE INCLUYE SITUACIONES POCO PROBABLES COMO CREER QUE TUVO
OCHO (8) HIJOS, “PARIO” CINCO (5) Y TRES SE LOS COMIERON LAS RATAS, QUE HACE 3
MINUTOS “PARIO” Y TIENE ÉL BEBE “CORRIENDO POR AHÍ” SIENDO CUIDADO POR UNA
SEÑORA, QUE SE CONVIERTE EN UN CASCABEL PERO QUE PASO MUCHO TIEMPO Y YA
QUEDO EN HUMANA, QUE EL INFIERNO ARDE

Ítems Puntuación
1 Cantidad de preocupación 4
2. Duración de la preocupación 4
3. Convicción 4
4. Cantidad de angustia 0
5. Intensidad de la angustia 0
6.Trastorno 4