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FECHA DE RECIBIDO_________________________
SOLICITANTE_______________________________________________________________________
NÚMERO DE EXPEDIENTE____________________________________
FECHA DE ATENCIÓN_______________
NÚMERO DE INTERVENCIONES_______
HORAS DE TRABAJO______
RECEPCIÓN/PRESENTACIÓN
SE PRESENTA EL/LA PERITO PARA ESTABLECER EL MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN, LA FORMA DE
EVALUACIÓN Y EL PROPÓSITO Y DURACIÓN DE LA EVALUACIÓN.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
SE MUESTRA EL OFICIO DE PETICIÓN DE LA AUTORIDAD Y CON ELLO LA FINALIDAD DE LA
INTERVENCIÓN. SE LE PONE A LA VISTA EL PROTOCOLO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SE
RECABA SU FIRMA EN LOS SIGUIENTES CASOS:
PROCEDIMIENTO. SE REGISTRARÁ:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1. NOMBRE
2. EDAD
3. SEXO
4. ESTADO CIVIL
5. LUGAR DE NACIMIENTO
6. LUGAR DE RESIDENCIA
7. TIEMPO DE RESIDENCIA
8. DOMICILIO
9. TELÉFONO
10. OCUPACIÓN
11. ESCOLARIDAD
a) FENOTIPO/APARIENCIA
1. EDAD ACORDE
2. ALIÑO E HIGIENE
3. PSICOMOTRICIDAD (MARCHA, POSTURA, MOVIMIENTOS EXPRESIVOS-REACTIVOS,
GESTICULACIÓN)
4. MOVIMIENTOS DIRIGIDOS A UN OBJETIVO
5. PRESENCIA DE LESIONES (SOLICITANDO SE EXPLIQUE LA CAUSA Y
DOCUMENTARSE EN CASO DE TENER RELACIÓN CON EL MOTIVO DE
INTERVENCIÓN)
b) PROCESOS COGNITIVOS
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
1. FOCALIZA
2 CURSO ‘EL DICTAMEN PERICIAL PSICOLÓGICO CON PERPECTIVA DE GÉNERO’
INSTITUTO CHIHUAHUENSE DE LAS MUJERES
MSC IVONNE ANDREA ORTEGA SANTILLÁN
2. PERMANENCIA DE LA FOCALIZACIÓN
3. DISTRACTIBILIDAD
4. OTRO:____________________________________
LENGUAJE
1. ARTICULADO
2. CLARO
3. VOCABULARIO APROPIADO
4. FLEXIBLE
5. ANORMAL:_________________________________________
PENSAMIENTO
1. ABSTRACTO
2. CONTENIDO NORMAL
3. APEGADO A LA REALIDAD
4. CÁLCULO
5. JUICIO CRÍTICO
6. INTROSPECCIÓN PERSONAL (INSIGHT, CAUSA-EFECTO)
7. ALTERACIÓN EN:________________________________________________
ORIENTACIÓN
1. PERSONA
2. DIA DE LA SEMANA
3. DIA DEL MES
4. MES
5. AÑO
6. ESTACIÓN
7. LUGAR
8. CIRCUNSTANCIA
9. ALTERACIÓN EN:___________________________________________
CONCIENCIA
1. VIGILIA
2. LETARGIA
3. SOMNOLENCIA
4. ESTUPOR
5. OTRO:_________________________________________
c) AFECTO
6. APLANADO. AUSENCIA O CASI AUSENCIA DE CUALQUIER SIGNO DE
EXPRESIÓN AFECTIVA.
7. EMBOTADO. REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LA INTENSIDAD DE LA
EXPRESIÓN EMOCIONAL.
8. INAPROPIADO. DISCORDANCIA ENTRE LA EXPRESIÓN AFECTIVA Y EL
CONTENIDO DEL HABLA O IDEACIÓN.
9. LÁBIL. VARIABILIDAD ANORMAL EN EL AFECTO, CON CAMBIOS REPETIDOS,
RÁPIDOS Y BRUSCOS DE LA EXPRESIÓN AFECTIVA.
10. RESTRINGIDO O CONSTREÑIDO. REDUCCIÓN LIGERA DE LA GAMA Y LA
INTENSIDAD DE LA EXPRESIÓN EMOCIONAL
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INSTITUTO CHIHUAHUENSE DE LAS MUJERES
MSC IVONNE ANDREA ORTEGA SANTILLÁN
AFECTOS EXPRESADOS POR:
1. GESTICULACIÓN
2. EXPRESIÓN FACIAL
3. INTENSIDAD DE VOZ
4. SELECCIÓN DEL VOCABULARIO
5. OTRO:_________________________________________
d) ESTADO DE ÁNIMO
e) ACTITUD A LA EVALUACIÓN
1. COOPERADORA
2. RESISTENTE
3. OTRA:______________________________________________________
ENTREVISTA COLATERAL
ENTREVISTA
1. ANAMNESIS
INFORMACIÓN DE SALUD
o ENFERMEDADES FAMILIARES
o ENFERMEDADES PROPIAS
o TRASTORNOS MENTALES FAMILIARES
o TRASTORNOS MENTALES PROPIOS
o MEDICAMENTOS
o HÁBITOS TÓXICOS (TABACO, CAFEÍNA, ALCOHOL, DROGAS ILEGALES)
o HOSPITALIZACIONES
o ATENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA PREVIA
DESEMPEÑO ACADÉMICO
o LOGROS ESCOLARES
o DEFICIENCIAS ACADÉMICAS
o CONFLICTIVAS CONDUCTUALES
o LOGROS PARAESCOLARES
DESARROLLO LABORAL
o EDAD DE INICIO DE LA VIDA LABORAL
o MOTIVO DE INICIO DE VIDA LABORAL
o LOGROS LABORALES
o PERCEPCIÓN DE ACTUAL TRABAJO
o CONFLICTOS
ANTECEDENTES DELICTIVOS
o PROBLEMAS CONDUCTUALES DURANTE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA SIN
DENUNCIAR
o NO DENUNCIADOS DURANTE LA ADULTEZ
o PROCESOS PENALES
o ENCARCELAMIENTO
o DETENCIONES Y ARRESTOS
o INFRACCIONES MENORES
PERCEPCIÓN DE LA SEXUALIDAD
o INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL
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o PERCEPCIÓN DE SU SEXUALIDAD
o INTERACCIÓN CON EL SEXO OPUESTO
o CONFLICTOS
4. OTROS FACTORES
o RECONOCE AFECTACIÓN EMOCIONAL
o RACIONALIZA LOS SÍNTOMAS Y LAS REPERCUSIONES
o NIEGA LOS SÍNTOMAS Y SUS REPERCUSIONES
o JUSTIFICA AL AGRESOR Y LAS REPERCUSIONES
o SIMULACIÓN
o DISIMULACIÓN
o OTRA:____________________________________________________
PRUEBAS PSICOLÓGICAS
1. MENOR DE EDAD
TONI-2
DFH-KOPPITZ
RAVEN ESCALA COLOREADA
BENDER
VINELAND
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GOODENOUGH-HARRIS
1. MENORES DE EDAD.
MMPI-A
CHIPS
STAIC
DFH-KOPPITZ
CAT-H
PN
CMAS-R
HTP
MC HOVER
FAMILIA
SACKS
IDARE
EGS
HIPÓTESIS INICIAL
1. TRASTORNO ADAPTATIVO
2. TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO
3. TRASTORNO DE ANSIEDAD
4. OTRO:________________________________________________________
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HIPÓTESIS NULA
1. SIN AFECTACIÓN
2. AFECTACIÓN ORIGINADA EN OTRA SITUACIÓN
3. OTRA:__________________________________________________________
DIAGNÓSTICO
PRONÓSTICO
RECIBO
LAS COPIAS DEL DICTAMEN CON EL SELLO DE RECIBIDO FÍSICO O ELECTRÓNICO, SERÁN
ARCHIVADAS.