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MENARQUIA: AÑOS.
VIDA MARITAL: AÑOS.
VIDA OBSTETRICA: AÑOS.
G0 P0 A0 C0
CICLOS: REGULARES
FUM:
EG X FUM:
COMPAÑEROS SEXUALES:
GRUPO SANGUINEO:
PLANIFICACIÓN FAMILIAR: NIEGA
CONTROLES PRENATALES:
ITS:NIEGA
ECOGRAFIAS:
CON EMBARAZO DE SEMANAS, EXTRAPOLADA PARA HOY SEMANAS
PARACLINICOS:
HEMOGRAMA: HB: - HCTO: - LEUCOCITOS: - NEU: PLAQ:
HEMOCLASIFICACION: GRUPO: RH:
GLUCOSA EN SUERO: MG/DL
PARCIAL DE ORINA:: NO PATOLOGICO
ANTIGENO HEPATITIS B: NEGATIVO
VDRL: NO REACTIVO
VIH: NO REACTIVO
FROTIS VAGINAL: NO PATOLOGICO
UROCULTIVO: NEGATIVO A LAS 48 H DE INCUBACION
RECOMENDACIONES
RECONSULTAR A SERVICIO DE URGENCIAS EN CASO DE: DOLOR ABDOMINAL
INTENSO, SALIDA DE LIQUIDO O SANGRADO POR GENITALES, DISMINUCION DE
MOVIMIENTOS FETALES, DOLOR DE CABEZA INTENSO QUE NO MEJORE CON
MEDICAMENTOS, ZUMBIDOS EN LOS OIDOS, LUCESITAS EN LOS OJOS.
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EXAMEN FISICO
APARIENCIA A SU LLEGADA:
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CONSCIENTE,
ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS.
CRANEO-CARA Y CUELLO:
NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,
ESCLERAS ANICTERIACAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
MASAS NI ADENOPATIAS PALPABLES.
TORAX:
SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, NO TIRAJES INTERCOSTALES,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE, PULMONES BIEN VENTILADOS, SIN
RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, SIN LESIONES, CON AU: 17 CM, SE
PALPA FETO UNICO, LONGITUDINAL, CEFALICO, DORSO
(DERECHO/IZQUIERDO), FCF: ___ LPM, MOVIMIENTOS FETALES
PRESENTES, DINAMICA UTERINA 0*0*10, TONO UTERINO NORMAL.
PIEL Y FANERAS:
PIEL HIDRATADA, SIN CICATRICES NI LESIONES.
GENITO-URINARIO:
NORMOCONFIGURADO PARA EDAD Y SEXO, A LA ESPECULOSCOPIA:
PLIEGEYUS VAGINALES CONSERVADOS, MUCOSA VAGINAL ROSADA
SEMIHUMEDA, CUELLO DE ASPECTO SANO, SIN ESTIGMAS DE SANGRADO,
TARNIER NEGATIVO, CON EXPULSION DE TAPON MUCOSO, AL TACTO CUELLO
POSTERIOR BLANDO CON CAMBIOS CERVICALES D: B: E: MEMBRANAS
INTEGRAS, PELVIS GINECOIDE PROMEDIO ADECUADO PARA PRODUCTO
ACTUAL.
- EN EMBARAZO
GENITALES EXTERNOS , AL TACTO VAGINAL CUELLO BLANDO, CORTO,
DILATADO EN - CM CON --- DE BORRAMIENTO
- EN ABORTO
GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, A LA ESPECULOSCOPIA CON
PLIEGUES VAGINALES NORMALES, CUELLO SANO, MUCOSA ROSADA, CON
SANGRADO PROVENIENTE DE CAVIDAD Y PROTRUCION DE COAGULOS EN
ESCASA CANTIDAD, AL TACTO VAGINAL CUELLO POSTERIOR, BLANDO,
LARGO , PERMEABLE AL PULPEJO DE UN DEDO.
EXTREMIDADES:
SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR <2SEG,
PULSOS PERIFERICOS PRESENTES.
SNC:
ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, SIN SIGNOS DE DEFICIT
NEUROLOGICO Y SIGNOS DE FOCALIZACION, GLASGOW 15/15. SIN
DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE.
PREPARTO:
PLAN:
OBSERVACION
SSN 0.9% PASAR A RAZON DE 60 CC/H
SS/ MONITORIA FETAL
VIGILAR DINAMICA UTERINA Y FCF
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
REVALORAR
EXPULSIVO
PACIENTE CON EMBARAZO DE __ SEMANAS POR ECO DE __ TRIMESTRE + FUV
+ TRABAJO DE PARTO EN EXPULSIVO +ARO, CLINCIA Y
HEMODINCMAICAMENTE ESTABLE SE TRASLADA DE TRIAGE A SALA DE
PARTOS POR EXPULSIVO. SE EXPLÑCIA CONDUTA ACTUEL Y ROSGOS.
PLAN
TRASLADO A SALA DE PARTOS
SSN 0.9% PASAR A 80 CC / HORA
ATENCION DEL PARTO
INICIAR PARTOGRAMA
VIGILAR DINAMICA UTERINA Y FCF
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
REVALORAR
ABORTO RETENIDO
PLAN
OBSERVACION
S/S GRAVINDEX
CONTROL DE SIGNOA VITALES Y AVISAR CAMBIOS
REVALORAR
ABORTO INCOMPLETO
PACIENTE FEMENINO, DE 20 AÑOS DE EDAD, CON DX DE EMBARAZO DE 5.3
SEMANAS POR FUM + ABORTO INCOMPLETO CONFIRMADO POR ECO DEL DIA
27/1/2020. QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 3
DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN SANGRADO MODERDO POR GENITALES
EXTERNOS, ASOCIADO A DOLOR TIPO COLICO EN HIPOGASTRIO. SE VALORA
PACIENTE ENCONTRANDOSE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON SIGNOS
VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, AFEBRIL, ALGICA, TOLERANDO
VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
PACIENTE SE DEJA EN OBSERVACION, CON ORDEN DE REALIZACION DE
GRAVINDEX Y PRUEBA RAPIDA PRA SIFILIS, REEVALORAR CON RESULTADOS.
SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. ATENTOS A
EVOLUCION
MOTIVACION LEGRADO
PACIENTE DE ___ AÑOS, G P C A, QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE +/- __ HORAS/DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN
DOLOR ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO, SIN OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.
EL DIA DE HOY DECIDE REALIZAR ECO TRANSVAGINAL QUE REPORTA: ABORTO
RETENIDO DE ___ SEMANAS POR TANTO SE DECIDE CONSULTAR.
ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SANGRADO VAGINAL, NO
CAMBIOS CERVICALES. CANDIDATA A LEGRADO POR AMEU, SE DECIDE
MOTIVAR PARA DICHO PROCEDIMIENTO PREVIA MADURACION CERVICAL. SE
INDICA DOSIS DE MISOPROSTOL INTRAVAGINAL 200 MCG HOY EN LA NOCHE Y
200 MCG MAÑANA PREVIO AL PROCEDIMIENTO. SE EXPLICA A LA PACIENTE Y
SE DAN SIGNOS DE ALARMA CLAROS, LA PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA.
CESAREA
GLANDULA DE BARTOLINO
PACIENTE DE ___ AÑOS DE EDAD CON IDX DE ABSCESO DE QUISTE DE
GLANDULA DE BARTOLINO. ACTUALMENTE PACIENTE EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN
SIGNOS DE SIRS, SIGNOS VITALES EN METAS.
PACIENTE CON LIMITACION PARA LA DEAMBULACION SIN RESPUESTA A
MANEJO ANTIBIOTICO AMBULATORIO POR LO QUE SE CONSIDERA
HOSPITALIZAR PARA TERAPIA ENDOVENOSA CON POSTERIOR DRENAJE DEL
MISMO, SE SOLICITA PARACLINICOS COMPLEMENTARIOS. SE INFORMA A
PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
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ORDENES CESAREA:
- TRASLADAR A SALA DE CX
- NADA VIA ORAL
- LACTATO DE RINGER 500CC, PASAR A 80 CC/HORA
- NIFEDIPINO 20 MG AHORA Y VALORAR EN 20 MIN
- SULFATO DE MAGNESIO AMP 2 GR, DOSIS INICIAL APLICAR 2 AMPOLLAS EN 100 CC DE SSN PASAR EN 20
MINUTOS, LUEGO CONTINUAR CON 5 AMPOLLAS + 450 CC DE SSN, PASAR A 50 CC/HORA
- PREPARAR PARA CESAREA
- PERFIL TOXEMICO ( BUN, CREATININA, TP, TPT, LDH, GOT, GPT, HEMOGRAMA, PARCIAL DE ORINA)
- S/S MONITORIA FETAL Y ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL
- SONDA VESICAL A CISTOFLO
- SE RESERVAN 2 UGRE
- SE RESERVA UCIN
- CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
- MONITORIA DE SIGNOS VITALES CONTINUA
- VIGILAR DINAMICA UTERINA Y FCF
- VIGILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA, ROT.
- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
MONITOREO PARA CONDUCCION
ORDENES RPM:
-OBERVACION
-HARTMAN 500 CC PASAR IV A 80 CC/H
-AMPICILINA 2G IV AHORA Y LUEGO 1G IV CADA 6 HORAS
-S/S HEMOGRAMA, VDRL.
- S/S PTC
-VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA Y FCF
-CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
- HOSPITALIZAR
- DIETA HIPOSODICA
- SULFATO DE MAGNESIO 2 AMP DE 2 GR DILUIDAS EN 100 CC DE SSN AL 0.9 % PASAR EN 20 MIN Y
CONTINUAR CON 5 AMP DE 2GR DILUIDAS EN 450 CC DE SSN AL 0.9 % PASAR A RAZON DE 50 CC HORA
- NIFEDIPINO 20 MG AHORA Y VALORAR EN 20 MIN
-PERFIL TOXEMICO ( BUN, CREATININA, TP, TPT, LDH, GOT, GPT, HEMOGRAMA, PARCIAL DE ORINA)
- MONITOREO FETAL
- SONDA VESICAL A CISTOFLO
- CALCULAR DIURESIS
- MONITORIA DE SIGNOS VITALES CONTINUA
- VIGILAR DINAMICA UTERINA Y FCF
- VIGILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA, ROT.
ORDENES OBSERVACION:
-OBSERVACION
-LACTATO DE RINGER 500CC PASAR IV A 80CC/H
-PNS
-REVALORAR
ORDENES PREECLAMPSIA:
-SULFATO DE MAGNESIO 4 GR IV EN 100 CC DE SSN PASAR EN 20 MINUTOS, LUEGO 5 AMP EN 450CC SSN
PASAR A 50CC/H
-NIFEDIPINO 10 MG VO Y REVALORAR EN 15 MINUTOS
-S/S HEMOGRAMA, VIH, VDR, LDH, GOT, GPT, TP,TPT, BUN, CREATININA, UROANALISIS
-S/S MONITOREO INTRAPARTO
-MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES.
-SONDA VESICAL A CITOFLO
-CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA, REFLEJO OSTEOTENDINOSO Y DIURESIS
ORDENES ABORTO:
-HOSPITALIZAR EN INFECTOLOGIA
-LACTATO DE RINGER 500CC PASAR IV A 80CC/HRS
-CLINDAMICINA 600 MG IV C/6 HRS
-GENTAMICINA 160 MG IV C/24 HRS
-ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL
-S/S CUADRO HEMATICO, PCR
-PROGRAMAR PARA LEGRADO UTERINO MAÑANA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES