Amenaza de aborto: actuación en atención
primaria
Amparo Ortega del Morala, Luis Arribas Mirb y Dolores Sánchez Mariscala
aEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Almanjáyar. Distrito Sanitario de Granada. Servicio Andaluz de Salud. Granada.
bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Chana. Distrito Sanitario Granada. Servicio Andaluz de Salud. Granada. España.
Puntos clave
● En atención primaria se siguen los embarazos de bajo
riesgo y, en general, los aspectos de la salud reproductiva;
por ello, la gestante que presenta un sangrado vaginal en el
primer trimestre a quien primero consulta es a su médico
de familia.
● Hasta que se confirma el diagnóstico, la pérdida hemática
vaginal en el curso de las primeras 20 semanas de
gestación es equiparable al término “amenaza de aborto”
● El patrón de referencia para establecer el diagnóstico y el
pronóstico en una amenaza de aborto es realizar una
ecografía, tecnología que debe estar disponible en todos los
centros de atención primaria y ser manejada por los
médicos de familia.
● En el diagnóstico diferencial de un sangrado durante el
primer trimestre siempre se debe considerar el embarazo
ectópico, situación que constituye una emergencia médica.
● La valoración pronóstica en una amenaza de aborto se basa
en la medida del saco gestacional, la presencia de vesícula
vitelina y/o embrión, pero sobre todo en la actividad
cardíaca embrionaria: su presencia disminuye el riesgo de
aborto del 50 al 3%.
Palabras clave: Amenaza de aborto • Hemorragia del primer trimestre • Ecografía en atención primaria.
“I nés tiene cita con su médico de familia en la consulta
de atención al embarazo del centro de salud dentro de
10 días y con el obstetra en un mes. Es primeriza y acude
con gran ansiedad a la consulta, porque esta noche ha teni-
do un pequeño sangrado vaginal y no sabe qué hacer o si va
a perder su embarazo.”
En los documentos sobre atención a la mujer embarazada
para médicos de familia, no suele referirse la actuación ante
un sangrado vaginal en el primer trimestre, ya que en el ám-
● Las recomendaciones sobre reposo o fármacos no aportan
evidencias en la mejora de los resultados finales en una
amenaza de aborto. La progesterona, la gonadotropina
coriónica y el reposo absoluto no han demostrado evitar o
prevenir el aborto.
● Los médicos de familia deben insistir sobre los hábitos
saludables en la embarazada e informar sobre el aumento
de riesgo de aborto que supone el tabaco, el alcohol y el
consumo excesivo de cafeína.
● El tratamiento quirúrgico temprano y sistemático en el
aborto espontáneo ha sido cuestionado en los últimos años.
Las pacientes estables, seleccionadas, pueden decidir junto
a su médico de familia u obstetra una conducta expectante
o un tratamiento médico.
● En el tratamiento médico del aborto espontáneo se
recomienda la utilización de misoprostol, 800 μg por vía
intravaginal, en una o 2 dosis repetidas. Se considera un
tratamiento seguro, aceptable y tiene un porcentaje de éxito
del 80-84%.
● Muchas mujeres presentan alteraciones emocionales y
sentimientos de culpa tras un aborto espontáneo. El médico
de familia debe abordar esta situación como un
acontecimiento vital estresante.
bito de la atención primaria, se siguen habitualmente los em-
barazos de bajo riesgo.
La realidad confirma que la mujer que acude a su centro
de salud, para todos los aspectos de su salud reproductiva, es
a su médico de familia a quien primero consulta por una
irregularidad menstrual con sospecha de embarazo, o por un
sangrado vaginal, una vez diagnosticado el mismo.
Tanto la mujer y su familia, como los profesionales de
atención primaria, habitualmente nos planteamos cuestiones
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sobre la atención, evolución y repercusiones de esta situa- amenaza de aborto es la derivación hospitalaria, con un in-
ción clínica. forme sobre antecedentes gineco-obstétricos, anamnesis
detallada y sin exploración específica. Pero la actuación
del médico de familia puede ser crucial para evitar despla-
Algunas cuestiones respecto zamientos urgentes demorables o, por el contrario, detec-
a la amenaza de aborto (tabla 1) tar situaciones de riesgo, que requieran una atención in-
mediata no demorable. En la bibliografía internacional se
“Inés viene con su hermana, porque su pareja está traba- recogen las experiencias cada vez más frecuentes de aten-
jando y no ha podido acompañarla. El sangrado, menor que ción y manejo por los médicos de familia de estas situa-
una regla, se ha producido esta noche. Según la fecha de la ciones1-5.
última regla, en este momento está de 10 semanas. No tiene
antecedentes patológicos de interés, ni ningún embarazo o
aborto previo. Sólo toma ácido fólico y un suplemento de Hemorragia en el primer
yodo. Inés precisa nuestra atención inmediata y una detalla- trimestre
da información. ¿Se trata de una amenaza de aborto?,
¿Tengo que acudir a urgencias del hospital?” Es la pérdida hemática vaginal en el curso de las primeras
12 semanas de gestación. Todavía sigue considerándose
Hasta que se confirma el diagnóstico, la pérdida hemática acertado el aforismo siguiente: “Cualquier hemorragia del
vaginal en el curso de las primeras 20 semanas de gestación primer trimestre es una amenaza de aborto mientras no se
es equiparable al término “amenaza de aborto”. Una he- demuestre lo contrario”.
morragia vaginal en una gestante de más de 20 semanas se Es la complicación más frecuente del embarazo; aproxi-
define como un sangrado durante el segundo o el tercer tri- madamente un 20% de las gestantes presentan algún tipo de
mestre, y la etiología, el pronóstico y el abordaje son muy sangrado vaginal durante el primer trimestre, que puede o no
diferentes. ir acompañado de otros síntomas, como malestar hipogástri-
Parece estar aceptado por la mayoría de profesionales co, dolor o “calambres”.
que la actitud adecuada en atención primaria ante una Una vez confirmado que se trata de un sangrado vaginal,
el patrón de referencia para establecer el diagnóstico es la
realización de una ecografía, tecnología que debe estar dis-
ponible en todos los centros de atención primaria y ser ma-
TABLA 1. Algunas preguntas respecto a la amenaza de aborto nejada por los médicos de familia. Esta exploración, inocua
para la gestante y el embrión, aporta un elevadísimo rendi-
¿Un sangrado en gestante de 20 o más semanas es una amenaza
de aborto? miento diagnóstico y permite seleccionar a las mujeres en
¿En qué momento de la gestación es más frecuente el aborto
que se puede optar por una actitud inicialmente expectante
espontáneo? (fig. 1).
¿Una amenaza de aborto espontáneo, sin otro antecedente
adverso o patología, hace que el embarazo sea catalogado
de riesgo?
¿Qué probabilidad existe de perder el embarazo tras una amenaza
de aborto?
¿Hay repercusiones en el recién nacido o daño fetal tras
una amenaza de aborto?
¿Es peligroso explorar con espéculo a una gestante con amenaza
de aborto?
¿Se puede prevenir el aborto?
¿Es posible realizar un pronóstico mediante ecografía
en una amenaza de aborto?
¿Hay evidencia de que el tratamiento de la AA con progesterona
mejora los resultados obstétricos y perinatales?
¿Hay evidencia de que el reposo absoluto mejora los resultados?
¿Cuándo puedo hacer desde atención primaria el seguimiento
de una amenaza de aborto?
¿En todos los casos de aborto espontáneo está indicada la cirugía?
¿Hay mayor frecuencia de alteraciones emocionales tras Figura 1. Ecografía realizada por médicos de familia: una tecnolo-
un aborto? gía necesaria y de elevado rendimiento en los centros de salud.

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¿En qué momento de la gestación es más
frecuente el aborto espontáneo?
Un aborto espontáneo es el cese del embarazo sin interven-
ción externa, antes de las 20 semanas de gestación. Se esti-
ma que alrededor del 20% de los embarazos terminan en
aborto, cifra que aumentaría al 31% si se incluyeran las pér-
didas no diagnosticadas clínicamente (aborto subclínico).
El 80% de los abortos espontáneos se producen antes de la
semana 12 de gestación (aborto temprano) y el 20% restante
se producen de forma más tardía entre las semanas 12 y 20.
Tras una amenaza de aborto,
¿qué probabilidad existe de perder el feto?
”Inés nos pregunta: ¿Voy a perder al niño?”
El aborto espontáneo ocurre aproximadamente en la mi-
tad de las mujeres con sangrado vaginal en el primer trimes-
tre, aunque la presencia de actividad cardíaca embrionaria
identificada por ecografía disminuye este riesgo del 50 al
3% 2,3. Los episodios repetidos de sangrado y sangrado
abundante se asocian con peores resultados gestacionales4.
Los datos ecográficos permiten realizar un pronóstico sobre
la gestación evolutiva o desfavorable.
¿Hay repercusiones en el recién nacido
o daño fetal tras una amenaza de aborto?
”¿Cuando nazca mi hijo, puede tener algún problema por
haber tenido hemorragias?”
La mayoría de estos embarazos llegan a término con o sin
tratamiento y, aunque mientras el sangrado vaginal está acti-
vo, el embarazo se considera de riesgo medio6; no se han
destectado repercusiones en el recién nacido o daño fetal
tras una amenaza de aborto, si bien se ha asociado a un mo-
desto incremento del riesgo de nacimiento pretérmino (ries-
go relativo [RR] = 1,6), nacimiento pretérmino por rotura
prematura de membranas (RR = 1,9) y bajo peso al nacer
(RR = 1,6)7,8.
¿Cuál es el valor de la historia clínica
y el examen físico en el abordaje
de la amenaza de aborto?
La primera actuación del médico de familia debe ser la con-
firmación del embarazo mediante test fiable en orina, reali-
zado en el acto en el propio centro de salud. Un test negativo
con sospecha de gestación obliga a repetirlo, realizar ecogra-
fía o determinar la beta-hCG plasmática (gonadotropina co-
riónica humana). Es prioritario realizar una detallada anam-
nesis valorando los antecedentes obstétricos y la edad. Es
muy importante la fecha y las características (normalidad o
no) de la última menstruación y de los síntomas acompañan-
tes, como dolor, fiebre, etc.
Se debe realizar una exploración general con palpación
del abdomen, evaluando el dolor y/o los signos de peritonis-
Ortega del Moral A et al. Amenaza de aborto: actuación en atención primaria
Figura 2. Auscultación del latido cardíaco fetal mediante eco-Dop-
pler.
mo, e intentando localizar el fondo uterino, según la edad
gestacional, o la presencia de una masa anexial. Si la
edad gestacional es superior a 10 semanas y no se dispone
de ecógrafo, se intentará la auscultación del latido fetal me-
diante eco-Doppler (fig. 2).
La exploración ginecológica cuidadosa, aceptada por la
mujer, permite localizar el origen del sangrado (hemorroi-
des, uretra, vagina o cavidad uterina). Si el sangrado es
abundante, se hará una valoración del estado hemodinámico.
Para evaluar el papel de la historia clínica y el examen fí-
sico en el abordaje de la amenaza de aborto, se han intentado
construir modelos diagnósticos basados en los síntomas y
signos exploratorios relevantes. Ninguno de ellos ha demos-
trado validez para reemplazar a la ecografía en el diagnósti-
co y asesoramiento sobre la conducta a seguir en la evalua-
ción del sangrado del primer trimestre1.
¿Se debe explorar con espéculo
ante la amenaza de aborto?
El temor a provocar un mayor sangrado o acelerar un aborto
en curso debe tenerse en cuenta en el momento de decidir la
realización de una exploración ginecológica a la mujer. La
exploración es esencial para diferenciar si el sangrado es de
vagina, detectando cualquier anomalía local, como pólipo,
lesión vaginal, ectopia cervical sangrante, o si procede de la
cavidad uterina. Si el cuello está dilatado o hay restos ovula-
res, podría indicar una situación de aborto inevitable o in-
completo.
El general, el examen vaginal no suele ser necesario si se
dispone de ecografía y, además, no aporta muchas ventajas
en cuanto al aumento en la precisión diagnóstica y el plan
sobre la actitud a seguir1,9.
El examen vaginal ni es causa ni aumenta el riesgo de
aborto4; la decisión de explorar con espéculo se debe valorar
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en cada mujer y ser aceptada por ella; está contraindicada en

caso de sangrado abundante y/o inestabilidad hemodiná-
mica.
TABLA 2. Factores de riesgo de aborto espontáneo2,8
Aborto previo espontáneo
Edad materna avanzada
Infección materna: vaginosis bacteriana, micoplasma, herpes
simple, virus, toxoplasmosis, listeriosis, Chlamydia, virus
de la inmunodeficiencia humana, sífilis, parvovirus B19,
malaria, gonorrea, rubéola, citomegalovirus
Enfermedad crónica materna: diabetes con mal control
metabólico, enfermedad celíaca, enfermedad autoinmune
(síndrome antifosfolípido)
Tabaquismo
Alcohol
Cafeína (uso en altas dosis)
Cocaína
Gestación antes de 3-6 meses tras el parto
DIU
Medicación: misoprostol (Cytotec®), retinoides, metrotexato, AINE
Múltiples abortos electivos
Anormalidades uterinas: congénitas, leiomiomas
Tóxicos: gas anestésico (óxido nítrico), arsénico, plomo,
poliuretanos, metales pesados, disolventes orgánicos, etc.
DIV: dispositivo intrauterino; AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
Etiología y riesgo de aborto
espontáneo
Aproximadamente el 50% de los abortos espontáneos son
originados por anomalías cromosómicas; las más frecuentes
son las trisomías autosómicas. El resto son por causas extra-
ovulares (infecciones, alteración grave o situación descom-
pensada de la madre, incompetencia cervical en abortos tar-
díos, edad, malformaciones uterinas, etc.).
La frecuencia de aborto espontáneo aumenta a partir de
los 30-40 años de edad materna y varía según los anteceden-
tes obstétricos; el valor predictivo más importante es haber
tenido abortos previos, y el riesgo aumenta progresivamente
con el número de gestaciones malogradas2,10 (tabla 2).
No se han encontrado evidencias sobre un aumento del
riesgo de aborto espontáneo por estrés, consumo de ma-
rihuana o actividad sexual en mujeres con embarazo no
complicado2.
Formas de presentación clínica
y diagnóstico diferencial1-4,11 (tabla 3)
Amenaza de aborto
Se define como el sangrado vaginal en una mujer con emba-
razo confirmado de menos de 20 semanas. La hemorragia

TABLA 3. Diagnóstico diferencial del sangrado en el primer trimestre

Presentación clínica Hallazgos exploratorios

Amenaza de aborto
Embarazo ectópico
Aborto inevitable
Aborto diferido
Embarazo molar
Sangrado no obstétrico
Embarazo confirmado con sangrado vaginal escaso
No suele acompañarse de dolor ni fiebre
Sangrado vaginal escaso tras amenorrea o irregularidad
menstrual previa, en una mujer en edad fértil
(test gestación +/–)
Dolor abdominal progresivo y/o síncope
Embarazo confirmado con sangrado vaginal variable
y expulsión o no de restos ovulares
Dolor abdominal variable
Embarazo confirmado con sangrado vaginal escaso
No suele acompañarse de dolor ni fiebre
Sangrado vaginal en embarazo confirmado
Náuseas y vómitos intensos, signos de preeclampsia
(edemas, hipertensión)
Ocasional hipertiroidismo y expulsión de vesículas
Escaso sangrado tras coito o antecedente de trauma
Cuello cerrado sin restos ovulares
Ecografía: útero con saco gestacional, vesícula vitelina
y/o embrión. Hematoma subcoriónico en el 20%.
Datos ecográficos pronóstico según hallazgos
Abdomen doloroso, defensa o en tabla. Hipotensión,
shock
Masa anexial
Ecografía (vaginal): útero vacío aumentado de tamaño.
Saco gestacional parauterino. El 26% ecografía
normal; hCG plasma > 1.800 U/l
Cuello dilatado con presencia o no de restos ovulares
Ecografía: útero con restos (aborto incompleto) o vacío
(aborto completo)
Cuello cerrado sin restos ovulares
Ecografía: útero con saco gestacional > 16 mm sin
embrión (huevo huero) o embrión sin actividad
cardíaca (muerte embrionaria)
Ecografía: útero aumentado de tamaño, ausencia
de estructuras embrionarias y cavidad con imagen
en “copos de nieve”
La beta-hCG en plasma muy elevada
Ectopia cervical sangrante, pólipo o lesión cervical.
Lesión traumática vaginal

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puede ser intermitente y habitualmente escasa. En general,

no hay dolor u otros síntomas, aunque pueden aparecer mo-
lestias leves similares al dolor menstrual. Normalmente,
aunque el sangrado proceda de la cavidad uterina, el orificio
cervical interno permanece cerrado, sin apreciarse restos
ovulares. La clínica puede mantenerse durante días o sema-
nas hasta que desaparecen los síntomas o bien evolucionar
hacia un aborto inevitable.
La exploración ecográfica permite conocer si la gestación
es intrauterina y el embrión se encuentra dentro del saco
gestacional, valorar su crecimiento y vitalidad y establecer
las opciones de conducta a seguir.

Aborto en curso o inevitable

Los signos clínicos son la presencia de hemorragia genital y Figura 3. Ecografía: saco gestacional desestructurado con embrión
sin actividad cardíaca de 11 semanas. Antecedente de leve sangra-
dolor hipogástrico de intensidad variable, con cérvix dilata-
do vaginal a las 9 semanas con actividad cardíaca entonces positi-
do. En ocasiones, la mujer refiere la expulsión previa de res- va. Sonda abdominal.
tos carnosos por la vagina. Se considera que el aborto es
completo si se han expulsado todos los restos ovulares, ha
disminuido la metrorragia y el dolor y se detecta, mediante
ecografía transvaginal, un útero vacío. En el aborto incom-
pleto suele persistir la hemorragia y el dolor, pero la ecogra-
fía permite, sobre todo, visualizar la cavidad uterina con res-
tos ovulares.

Aborto diferido
Se suele denominar aborto diferido, de forma general, a la
detección de huevo huero o muerte embrionaria antes de que
se complete el aborto. La mujer puede permanecer asinto-
mática, desapareciendo progresivamente los síntomas subje-
tivos del embarazo. A veces se produce una escasa metrorra-
gia de color oscuro. El cuello uterino está cerrado y la eco-
grafía revela la muerte embrionaria o la desestructuración
del saco gestacional (fig. 3).
Figura 4. Ecografía: saco gestacional anembrionado; amenorrea de
Gestación anembrionada 13 semanas; sonda abdominal.
También denominada “huevo huero”. Durante mucho tiem-
po se ha considerado como un embarazo que ha ido evolu-
cionando sin desarrollo del embrión, pero en la actualidad se
acepta que se trata de una gestación en la que inicialmente pero su mortalidad se ha reducido dada la precocidad en el
existió embrión, pero que tras su muerte temprana, se ha diagnóstico y los tratamientos actuales.
producido la reabsorción completa de éste. El diagnóstico es Se denomina ectópico porque la anidación se produce
siempre ecográfico: saco ovular vacío sin visualización del fuera de la cavidad endometrial. Puede coexistir con otro
embrión a una edad gestacional en la que ya debería detec- embarazo intrauterino o eutópico (se denomina entonces he-
tarse (fig. 4). terotópico), sobre todo si la mujer se ha sometido a técnicas
de reproducción asistida.
Embarazo ectópico La localización más habitual es en la trompa (97%), ova-
Es una causa que debemos tener muy presente debido a su rio (1%), abdominal (1-2%) y cervical (0,5%).
gravedad potencial y a que, en muchas ocasiones, todavía no Es más frecuente si la mujer presenta antecedentes de en-
está diagnosticado el embarazo, y la mujer acude al centro fermedad inflamatoria pélvica, otro embarazo ectópico, ciru-
de salud con irregularidad menstrual y/o dolor abdominal. gía abdominal y tubárica, uso de DIU (sobre todo los que li-
Tiene una incidencia global del 1-2% de todas las gestacio- beran progestágenos), infertilidad, inducción de la ovulación
nes; su frecuencia se ha multiplicado en los últimos 20 años, y técnicas de reproducción asistida.

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La presentación clínica habitual es el dolor abdominal,
una amenorrea de 6-8 semanas o irregularidad en la mens-
truación anterior, y sangrado vaginal escaso e intermitente;
en ocasiones, se inicia con un síncope.
El test de embarazo en orina puede ser negativo, ya que
las cifras absolutas de beta-hCG son más bajas que en emba-
razos normales.
Dado el carácter evolutivo del proceso, los hallazgos ex-
ploratorios dependen del tamaño y la localización del huevo:
el abdomen puede presentar desde una discreta sensibilidad
hasta un peritonismo y un cuadro de abdomen agudo o
shock.
Tiene gran valor la palpación de una masa anexial, un
útero aumentado de un tamaño menor que la amenorrea y la
ocupación del fondo de saco de Douglas.
La confirmación diagnóstica la aporta la ecografía (de
elección con sonda vaginal) al visualizar un saco gestacional
en la zona parauterina, aunque un 26% de gestaciones ectó-
picas puede cursar con ecografía de la pelvis normal. Si la
ecografía es dudosa, se cuantifica en plasma la beta-hCG,
que suele ser mayor de 1.800 U/l, y puede ser necesaria una
laparoscopia para confirmar el diagnóstico o con fines tera-
péuticos2,12.
Ante una sospecha fundada, hay que hacer una valoración
y un control hemodinámico (canalizar una vía venosa) y de-
rivar inmediatamente a la paciente al servicio de urgencias
obstétricas más cercano.
Embarazo molar
Es un cuadro poco frecuente que se puede presentar en eda-
des extremas (menores de 20 y mayores de 40 años) y se
acompaña de náuseas y vómitos intensos, sangrado vaginal,
signos de preeclampsia (edemas, hipertensión) y otros me-
nos habituales, como hipertiroidismo y expulsión de vesícu-
las características.
La mola o enfermedad trofoblástica es el producto anor-
mal de una gestación, por una tendencia proliferativa del en-
dotelio e hiperplasia del trofoblasto. Es un cuadro general-
mente benigno, que se suele resolver con la evacuación ute-
rina, pero es imprescindible un seguimiento periódico, ya
que un 10% puede degenerar en mola invasiva, metastásica
o coriocarcinoma.
La ecografía muestra un útero aumentado de tamaño, que
no se corresponde con la amenorrea, ausencia de estructuras
embrionarias (mola total) y cavidad con imagen en “copos
de nieve”, debido al tejido trofoblástico proliferativo. La de-
terminación de beta-hCG plasmática revela valores muy ele-
vados.
Aborto de repetición
Es la situación en que se han producido al menos 2 abortos
consecutivos o más de 2 alternos. Estos casos requieren un
análisis histológico del material de legrado y un estudio mi-
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nucioso antes del siguiente embarazo, buscando alteraciones
en los cariotipos de los padres, alteraciones anatómicas, en-
docrinas, infecciones, exposiciones a tóxicos, conectivopatí-
as o síndrome antifosfolípido.
Las posibilidades de que se produzca un nuevo aborto en
las parejas que ya han tenido 2 abortos previos son de un
25%. Es importante la indicación de un estudio especializa-
do; mientras tanto se recomienda emplear métodos anticon-
ceptivos.
¿Se puede prevenir el aborto?
Muchos casos de abortos de repetición son originados por el
síndrome antifosfolípido, caracterizado por la aparición de
anticuerpos circulantes que provocan diátesis trombótica.
Por ello, se ha ensayado la combinación de heparina no frac-
cionada y aspirina, estimando que es segura y puede reducir
la pérdida de embarazos en un 54%. Las revisiones sistemá-
ticas concluyen que esta combinación puede ser de utilidad,
aunque con potenciales efectos secundarios para la madre,
por lo que se necesita una investigación adicional con ensa-
yos controlados aleatorios más amplios13.
También se ha especulado sobre la posibilidad de una
asociación entre los abortos de repetición y una función hor-
monal anómala en la fase folicular. Las revisiones recientes
de ensayos clínicos concluyen que no hay evidencia sufi-
ciente para recomendar el uso de gonadotropina coriónica
humana en las primeras etapas del embarazo, para la preven-
ción del aborto en mujeres con historia de abortos espontá-
neos de repetición sin explicación14.
Se ha postulado que un factor causal en muchos casos de
aborto espontáneo puede ser una secreción insuficiente de
progestágenos (esenciales para la implantación exitosa de un
óvulo fertilizado), por lo que se ha sugerido el complemento
con progesterona como una forma posible de prevenirlo.
Una revisión reciente de ensayos clínicos no ha encontrado
pruebas de que la progesterona pueda prevenir el aborto es-
pontáneo. Sin embargo, hay algunos datos que indican que
las mujeres que han sufrido 3 o más abortos pueden obtener
beneficios de la progesterona durante el embarazo, pero se
necesitan más ensayos, en especial para medir los potencia-
les efectos adversos en el neonato15.
¿Hay evidencia de que el reposo
absoluto mejora los resultados?
Se han utilizado muchas intervenciones para prevenir el
aborto espontáneo, pero el reposo en cama es probablemente
la que se indica con más frecuencia, especialmente en los
casos de amenaza de aborto y antecedentes de abortos es-
pontáneos previos. Dado que en la mayoría de los casos la
etiología del aborto espontáneo no se relaciona con un exce-
 Ortega del Moral A et al. Amenaza de aborto: actuación en atención primaria

so de actividad, parece poco probable que el reposo en cama línea endometrial < 15 mm de espesor (sin intervención qui-
sea una estrategia efectiva para reducirlo. Algunas revisio- rúrgica). Pero el diagnóstico no es definitivo hasta que no se
nes recientes concluyen que no hay suficientes evidencias ha descartado un embarazo ectópico2,19-22.
que apoyen la recomendación de reposo en cama para preve- Se han propuesto numerosos signos ecográficos de gesta-
nir el aborto espontáneo en mujeres con viabilidad fetal con- ción intrauterina evolutiva (figs. 6 y 7) y también predicto-
firmada y hemorragia vaginal en la primera mitad del emba- res ecográficos adversos; ambos se resumen en las tablas 4
razo3,16. y 5.
Siempre que el embrión sea visible mediante ecografía
abdominal, debe detectarse una actividad cardíaca. El diag-
Papel de la ecografía en la nóstico ecográfico de muerte embrionaria basado sólo en la
evaluación de la amenaza de aborto ausencia del latido cardíaco puede inducir a errores (a ve-
ces por una fecha poco fiable de la última regla), por lo
La ecografía es la prueba de mayor valor diagnóstico y pro- que es más correcto comparar con otros datos cuantifi-
nóstico, considerada como el patrón de referencia, y permite cables21.
no sólo establecer el diagnóstico de la mayoría de las causas
que originan el sangrado, sino también la viabilidad del em-
barazo y la elección de las posibles opciones1-4,12,17.
La utilización de la sonda vaginal permite la visualización
de imágenes más concluyentes y precoces de estructuras em-
brionarias y fetales (una semana antes que con la sonda ab-
dominal), lo que posibilita un diagnóstico más temprano.
El 20% de las mujeres que tienen pérdidas hemáticas en
el primer trimestre presentan en la ecografía un hematoma
subcoriónico, que no se considera un signo de mal pronósti-
co, aunque estudios recientes lo asocian con un aumento del
riesgo de aborto espontáneo si se diagnostica antes de las
9 semanas3,8,18 (fig. 5).
La ecografía transvaginal se ha demostrado extremada-
mente fiable para el diagnóstico de aborto incompleto (una
sensibilidad del 900-100% y una especificidad del 80-92%):
detección de productos de la concepción y/o línea endome-
trial antero posterior > 30 mm de espesor. En el diagnóstico
de aborto completo con sonda vaginal se define el criterio de Figura 6. Ecografía: saco gestacional en mujer con amenorrea de
6 semanas; sonda abdominal.
útero vacío como ausencia de productos de la concepción y

Figura 5. Ecografía: hematoma subcoriónico; gestación de 10 se- Figura 7. Ecografía: amenorrea de 11 semanas; saco gestacional,
manas; sonda abdominal. vesícula vitelina y embrión con actividad cardíaca; sonda abdominal.

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Ortega del Moral A et al. Amenaza de aborto: actuación en atención primaria
TABLA 4. Signos ecográficos de gestación intrauterina
evolutiva2-4,12,21
Presencia del saco gestacional en la cavidad uterina por sonda
vaginal a partir de las 4-5 semanas (5-6 semanas con sonda
abdominal)
Visualización de la vesícula vitelina y embrión en el interior
del saco gestacional
Actividad cardíaca embrionaria: puede identificarse mediante
sonda transvaginal en polo embrionario > 5 mm de longitud
cráneo caudal. Es el principal signo de gestación evolutiva
(un 97% de probabilidad de que el embarazo continúe más allá
de las 20 semanas)
TABLA 5. Predictores ecográficos adversos de gestación
evolutiva2,3,12,21
Saco gestacional ≥ 8 mm de diámetro sin vesícula vitelina
(> 20 mm con sonda abdominal)
Saco gestacional ≥ 15 mm sin embrión a las 7 semanas
(o > 21 mm a las 8 semanas) son importantes predictores
de gestación no viable y conllevan un 90% de riesgo de aborto
en mujeres sintomáticas
Un saco gestacional > 16 mm sin embrión es un signo ecográfico
de gestación anembrionada (“huevo huero”) predictor
de gestación no viable con una especificidad y valor predictivo
positivo 100%
Una diferencia menor de 5 mm entre la medida del diámetro
del saco gestacional y la LCC del embrión comporta un 80%
de riesgo de aborto espontáneo
Embrión > 5 mm LCC sin actividad cardíaca (muerte embrionaria)
Bradicardia fetal < 100-110 lat/min en embrión de 10-15 mm LCC
La presencia de masa anexial extraovárica es el hallazgo más
común en caso de embarazo ectópico (aunque el 26%
de los casos puede cursar con exploración ecográfica
de la pelvis normal)
La mola hidatiforme se manifiesta ecográficamente como
una compleja masa intrauterina, con múltiples zonas anecoicas
de diferente tamaño con apariencia de “copos de nieve”
LCC: longitud cráneo caudal.
Plan de abordaje en el sangrado
del primer trimestre
La anamnesis, los antecedentes, el patrón de sangrado y la explo-
ración física de la mujer nos encuadra en un perfil inicial de ries-
go para decidir la derivación urgente o no al hospital (tabla 6).
La realización de una ecografía permite establecer si exis-
te gestación intrauterina y embrión dentro del útero, valorar
su crecimiento y vitalidad y, por tanto, plantear, según los
datos pronóstico, la conducta a seguir. La sonda transvaginal
permite visualizar las estructuras embrionarias precozmente,
pero si los hallazgos no son definitivos, es necesario repetir
la ecografía al cabo de una semana.
288 FMC. 2006;13(5):281-91
TABLA 6. Criterios de derivación a urgencias de obstetricia
en sangrado del primer trimestre
Hemorragia genital moderada-grave
Sospecha de embarazo ectópico
Dolor abdominal intenso y continuo
Sospecha de feto muerto
Sospecha de aborto séptico
En la gestación normal intrauterina, los valores de beta-
hCG aumentan al menos un 66% en 48 h3, por lo que deter-
minaciones seriadas de beta-hCG se consideran con valor
pronóstico, aunque esta determinación no suele estar dispo-
nible en atención primaria.
En la hemorragia del primer trimestre con gestación evo-
lutiva, el sangrado se ha asociado con un aumento de las ci-
fras de beta-hCG en suero materno, hecho que se debe tener
en cuenta en el asesoramiento y la interpretación del cribado
bioquímico del primer trimestre8.
Las mujeres Rh negativas que hayan completado un abor-
to espontáneo o sufrido una amenaza de aborto (en caso de
sangrado después de la semana 12, o bien un sangrado inten-
so, repetido o asociado a dolor abdominal, alrededor de la
semana 12), deben recibir inmunoglobulina anti-D, y en el
primer trimestre es suficiente una dosis de 50 μg (nivel de
evidencia C)2,3.
Es preciso informar e insistir a las mujeres sobre el au-
mento de riesgo de aborto que supone el tabaco, el alcohol y
el exceso de cafeína.
Las recomendaciones habituales de reposo físico y absti-
nencia sexual no han demostrado evidencia sobre su utili-
dad, si bien la disminución de actividad un par de días puede
ayudar a la mujer a sentirse más segura. La progesterona, la
gonadotrofina coriónica o el reposo absoluto no han demos-
trado evitar o prevenir el aborto2,3,14-16.
¿Cuándo hacer un seguimiento en
atención primaria de una amenaza
de aborto? (fig. 8)
El escaso poder predictivo de los hallazgos clínicos en la ex-
ploración física hace imprescindible el uso de la ecografía
para la toma de decisiones. En casos con perfil de bajo ries-
go, sangrado menor, ausencia de signos de gravedad y buena
accesibilidad a los servicios de urgencia obstétricos, se pue-
de realizar el seguimiento en atención primaria, previa infor-
mación y consentimiento de la mujer, explicando detallada-
mente la situación y los pasos a seguir, y reevaluando clínica
y ecográficamente la situación.
 Ortega del Moral A et al. Amenaza de aborto: actuación en atención primaria

Sangrado vaginal
en el primer trimestre

Confirmar el embarazo
Anamnesis y exploración clínica

¿Sospecha de embarazo ectópico

y/o inestabilidad hemodinámica
o aborto séptico?

Sí No

Urgencias hospitalarias Ecografía en atención primaria:

Obstetricia ¿signos favorables?
Gestación intrauterina + datos
de gestación evolutiva

No Sí

Aborto en curso, retenido, Explicación detallada sobre conducta

incompleto y otras inicialmente expectante y datos pronósticos
situaciones para valorar Seguimiento ecográfico y clínico en
una semana y reevaluar
Abordaje emocional y familiar
Valorar Ig anti-D en mujeres Rh negativas (50 μg)

Figura 8. Algoritmo de actuación ante una amenaza de aborto en atención primaria; Ig: inmunoglobulina.

Tras el seguimiento, el sangrado puede desaparecer y

continuar la gestación de forma normal, pero si la situación
de aborto espontáneo finalmente se produce, los datos obte-
nidos en las exploraciones realizadas permitirían optar por
un tratamiento médico, quirúrgico o seguimiento expectante;
debe ser la propia mujer, tras un proceso de consentimiento
informado, sopesando las ventajas e inconvenientes de cada
una de las opciones, quien decida junto a su médico de fami-
lia u obstetra la conducta a seguir.
La excepción es el embarazo ectópico: ante la simple sospe-
cha, incluso con la mujer en perfecto estado, se debe realizar la
derivación de forma urgente. La precocidad en el diagnóstico
supone mayores posibilidades de tratamiento médico con me-
jores resultados para la mujer. Una vez en el ámbito hospitala-
rio y sólo en pacientes seleccionadas (estables, con tumoración
< 4 cm, sin signos de rotura o hemoperitoneo y cifras de beta-
hCG < 1.000), se puede probar tratamiento con metrotexato
sistémico. El resto de los casos precisarán laparoscopia o lapa-
rotomía según las condiciones de la paciente, la localización de
la gestación y los deseos de la mujer de un nuevo embarazo23.
Opciones de tratamiento
en el aborto espontáneo
El tratamiento quirúrgico sistemático (legrado o vacuo aspi-
ración) en el aborto espontáneo ha sido cuestionado en los
últimos años2,20. La necesidad de evacuación quirúrgica
temprana está en la actualidad considerada de elección en
pacientes con situación clínica inestable por sangrado profu-
so o evidencia de aborto séptico.
Si la mujer refiere una expulsión confirmada de tejidos
carnosos producto de la concepción, y en la ecografía vagi-
nal se detecta un útero vacío, no suelen ser necesarias las
medidas adicionales, ya que ha completado un aborto espon-
táneo y puede ser tratada con conducta expectante.
Si la expulsión del producto de la concepción no está físi-
camente confirmado, y la ecografía demuestra un útero va-
cío, siempre se debe descartar un embarazo ectópico.
La conducta expectante sin otra intervención, se conside-
ra segura, efectiva y tiene una tasa de éxito variable según

FMC. 2006;13(5):281-91 289

Ortega del Moral A et al. Amenaza de aborto: actuación en atención primaria
sea el tipo de aborto2,24,25. En el caso de aborto incompleto,
la conducta expectante ha sido eficaz en el 82-96% de los
casos, pero si finalmente fracasa el tratamiento no invasivo y
se requiere evacuación uterina quirúrgica, esto supone un
mayor grado de insatisfacción en las mujeres2,3.
El tratamiento médico con misoprostol (Cytotec®) 800 μg,
administrado intravaginalmente, ha demostrado tener una tasa
de éxito del 80-84%, especialmente en caso de aborto diferido,
y se considera una opción segura y aceptable, incluso hay ex-
periencias supervisadas de mujeres que se los han autoadmi-
nistrado en casa, sin mayor incidencia de complicaciones20,25.
Evidencia de las recomendaciones
clínicas en la amenaza de aborto
y aborto espontáneo
En la tabla 7 se recoge la evidencia científica sobre las reco-
mendaciones clínicas.
TABLA 7. Evidencia de las recomendaciones clínicas
en la amenaza de aborto y aborto espontáneo
Grado de
Recomendación clínica
evidencia*
La posibilidad de embarazo ectópico debe ser
considerada cuando en la ecografía transvaginal
se detecta un útero vacío y los valores
de gonadotropina coriónica son mayores
de 1.800 mU/ml (1.800 U/l)
La ecografía transvaginal debe realizarse
en el primer trimestre del embarazo cuando
se sospeche un aborto incompleto, debido
a su extremada fiabilidad para identificar
productos de la concepción intrauterinos
En mujeres con un aborto espontáneo incompleto,
debe considerarse el tratamiento expectante:
en el 82-96% es exitoso, sin necesidad
de intervención médica o quirúrgica
En caso de aborto retenido, cuando en el tratamiento de
las mujeres se usa misoprostol (Cytotec®), éste debe
ser administrado por vía intravaginal, mejor que oral
Las mujeres que presentan un aborto espontáneo
deben tener la oportunidad de elegir entre
las diferentes opciones de tratamiento
En las pacientes Rh negativas, con amenaza
de aborto o aborto espontáneo completo,
se debe administrar una dosis de 50 μg
de inmunoglobulina anti-D
Los médicos de familia deben estar alerta ante
el desarrollo de síntomas psicológicos
(depresión, ansiedad) que frecuentemente
aparecen tras un aborto espontáneo
Tomado de Griebel et al2. Management of spontaneous abortion. 2005;2.
*A: consistente, buena calidad, evidencia orientada a los pacientes;
B: inconsistente o limitada calidad de la evidencia orientada a los pacientes;
C: consenso, evidencia orientada a la enfermedad, práctica usual, opinión
de expertos o series de casos.
290 FMC. 2006;13(5):281-91
La mujer y la amenaza de aborto.
Expectativas y vivencias
Un sangrado vaginal, en un embarazo deseado, cuando a ve-
ces todavía se está en la fase de “celebración”, puede frus-
trar las expectativas de maternidad de la mujer, generando
en ocasiones ansiedad y sentimientos de culpa: “¿He hecho
algo mal que pueda haber ocasionado esta situación?”.
La información detallada, humana y empática de su médi-
co de familia es crucial para la superación de los miedos en
los primeros momentos, o bien para ir “aclimatando” a la
mujer y su pareja ante la posibilidad de malas noticias en si-
tuaciones de gestación no viable.
Se ha descrito un aumento del riesgo de trastornos psico-
lógicos en mujeres durante más de un año tras la experiencia
de sufrir un aborto espontáneo2.
Colaborar en desmontar los sentimientos de culpa en rela-
ción al estrés, los viajes, el trabajo, las relaciones sexuales,
etc., como causa del sangrado o del aborto, y favorecer la
expresión del daño percibido es esencial para lograr mante-
ner la estabilidad emocional de la pareja y la elaboración
posterior de este acontecimiento vital.
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