NOTA PRE QUIRÚRGICA TM

PACIENTE:

FEMENINO DE 23 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA EN EL ÁREA DE PISO DE GINECOLOGÍA, POP EL DÍA 21/02/20 POR LOS
FECHA Y HORA: SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS: DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA. EMB DE 31 SDG POR USG SIN TRABAJO DE
TA 130/80MMHG PARTO/ SECUNDIGESTA CESÁREA ANTERIOR / PREECLAMPSIA SEVERA / PB HIPERTIROIDISMO MATERNO.
FC 105 AL MOMENTO SE REFIERE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO, DE PREDOMINIO EN HIPOGASTRIO, CON HB DE 8.9 POR LO QUE SE
FR 25 SOLICITA HEMODERIVADOS, URGENTES, Y SE SOLICITA SALA QUIRÚRGICA PARA RE INTERVENCIÓN.
TEMP: 37.4 EF: CONSCIENTE ORIENTADA, MUCOSAS DESHIDRATADAS, CON PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS,
CARDIOPULMONAR CON RESPIRACIÓN KUSSMAUL, RITMOS CARDIACOS APARENTEMENTE NORMALES, CON TENDENCIA A LA
TAQUICARDIA, GLÁNDULAS MAMARIAS NORMALES SIMÉTRICAS CON CAMBIOS PROPIOS DE LA GESTACIÓN, ABDOMEN
DISTENDIDO MUY DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA CON PRESENCIA DE HERIDA QUIRÚRGICA LIMPIA
AFRONTADA, CON HIPO PERISTALSIS,, EN ÁREA GENITAL NORMAL, SIN ALTERACIONES APARENTES, Y EXTREMIDADES INFERIORES
NORMALES, CON EDEMA ++/+++, ROTS NORMAL HASTA EL MOMENTO, Y CON PULSOS PRESENTES.
POR LO QUE INMEDIATAMENTE SE COMENTE CASO CON MI, ÁREA DIRECTIVA, MEDICO ANESTESIÓLOGO, PSICÓLOGOS, SE INICIA
PROTOCOLO QUIRÚRGICO DE URGENCIA Y SE ACTIVA CÓDIGO ROJO.
SE INFORMA A LA PACIENTE LOS RIESGOS INHERENTES AL PROCEDIMIENTO COMO SON INFECCIÓN HEMORRAGIA, LESIONA
ORÉGANOS VECINOS, PERFORACIÓN UTERINA, PERDIDA DE LA FUNCIÓN REPRODUCTIVA, ENTERADA DE LO ANTERIOR FIRMA
HOJAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE Y FAMILIAR, Y SE PASA A LAPE.
PLAN: LAPE
PRONOSTICO: RESERVADO PACIENTE MUY GRAVE.

24.02.20
11:13 HRS
 NOTA POSTQUIRÚRGICA DE G.O

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: PUERPERIO QUIRÚRGICO MEDIATO PB ÚTERO DE COUVELAIRE

DIAGNOSTICO POSTQUIRÚRGICO: POP LAPE /CON PUERPERIO POSTQUIRÚRGICO MEDIATO COMPLICADO CON PREECLAMPSIA
SEVERA / ANEMIA CHOQUE HIPOVOLÉMICO GRADO III POS OPERADA DE LAPE
OPERACIÓN PROYECTADA: LAPE
OPERACIÓN REALIZADA: LAPE
TÉCNICA: BAJO AGE EN DECÚBITO DORSO, ASEPSIA Y ANTISEPSIA ABDOMINAL, SE PROCEDE A RETIRO DE PUNTOS EN PIEL ´POR
PLANOS, HASTA CAVIDAD ABDOMINAL, SE VISUALIZA ÚTERO DE CARACTERÍSTICA PUERPERAL NORMAL, CON 2 PEQUEÑOS
PUNTOS SANGRANTES DE PERITONEO VESICO UTERINO SE REALIZAN PUNTOS HEMOSTÁTICOS, Y SE CORROBORA NUEVAMENTE
HEMOSTASIA , POR LO QUE SE PRECEDE A CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL, HISTERORRAFIA PRIMER PLANO CON CRÓMICO DEL
1 ANCLADO, 2º PLANO CRÓMICO DEL 2 PLANO PUNTOS EN CRUZ CON CRÓMICO PERITONEO SE INDICA ADMINISTRACION DE
UTEROTONICOS, NUEVAMENTE SE CORROBORA HEMOSTASIA, RETIRO DE MATERIAL Y CUENTA COMPLETA.
HALLAZGOS: ÚTERO DE CARACTERÍSTICA PUERPERAL NORMAL, LIQUIDO SERO HEMATICO APROX 300ML
CIRUJANO: DR. AMOROSO HERNÁNDEZ
AYUDANTE: DRA WENDY GARCÍA / MIP CID
INSTRUMENTAL: COMPLETO
INCIDENTES Y ACCIDENTES: NINGUNO.
CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO 300
PRONOSTICÓ: RESERVADO A EVOLUCIÓN :
ENFERMERO INSTRUMENTISTA: MARGARITO RAMÍREZ
ENFERMERA CIRCULANTE: ENFERMERO: BULMARO NORBERTO
INSTRUMENTAL: COMPLETO
INCIDENTES Y ACCIDENTES: NINGUNO.
CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO MÍNIMO
PIEZAS DE PATOLOGÍA: NINGUNA
PRONOSTICÓ: RESERVADO.

DR. IVAN AVALOS FLORES/MARCO AMOROSO HDZ GO/ DRA WENDY GARCÍA MG / MIP CID
 SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE OAXACA
UNIDAD MÉ DICA
REFERENCIA Y RESUMEN CLINICO
SERVICIO: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
NOMBRE DEL (LA) LUISA RAMIREZ MENESES EDAD: 22AÑOS No EXPEDIENTE

Ingreso: Consulta Externa Urgencias

Fecha de ingreso: 11.9.19
Diagnóstico de ingreso: ABORTO INCOMPLETO

Condiciones al ingreso: mala buena

Evolución: Satisfactoria No satisfactoria
Auxiliar de diagnóstico: TP, TTP, BHC, GPO USG

Tratamiento PARTO: MEDICO Quiúrgico: XX

NOTA DE ALTA
FECHA DE INGRESO: 11.8.19
FECHA DE EGRESO: 11.8.19
DX DE INGRESO: ABORTO DIFERIDO
DX DE EGRESO: PUERPERIO POSTABORTO DEL PRIMER TRIMESTRE / PO DE AMEU
RESUMEN CLINICO
FEMENINO QUE SE INGRESA CON EL DX COMENTADO QUIEN PRESENTANDO EXPULSION INCOMPLETA DE LOS PRODUCTOS DE LA
GESTACION, SE LE REALIZA AMEU COMPLEMENTARIO OBTENIENDO MODERADOS RESTOS OVULARES NO FETIDOS, SIN
COMPLICACIONES
AL MOMENTO ASINTOMATICA NIEGA SINTOMAS URINARIOS, DE BAJO GASTO Y PERDIDAS TRANSVAGINALES.
EF: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,UTERO INTRAPELVICOM TV CERVIX POSTERIOR DEHISCENTE
SIN DATOS DE SANGRADO ACTVO, DOUGLAS Y CHANDELIER NEGATIVO, SIN FETIDEZ, RESTO NORMAL
NEUROLOGICAMNETE INTEGRA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN MOTIVOS QUE AMERITEN SU ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA SE
DA DE ALTA BAJO LAS SIGUIENTES INDICACIONES
1. KETOROLACO 10 MG VO CADA 8HRS POR 3 DIAS
2. AMPICILINA 500MG VO CADA 6 HORAS POR 7 DIAS
3. ALTA

DR. MORA VELASQUEZ ERICSSON

DRA. ESTELA ALEJANDRA HERNANDEZ NUÑEZ R4 GYO 9529804

Fecha de Egreso: 11.9.19

Diagnóstico de egreso: ABORTO INCOMPLETO DEL PRIMER TRIMESTRE / PO AMEU
DR. MORA VELAZQUEZ ERICSSN JOAQUIN
DRA. ESTELA ALEJANDRA HERNANDEZ NUÑEZ R4 GYO 9529804 DR. IVÁ N AVALOS FLORES

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉ DICO TRATANTE. RESPONSABLE DE LA UNIDAD.