GASTROENTEROLOGIA

EVOLUCION AM

NOMBRE: HERRERA MARTHA

PACIENTE FEMENINA DE 83 AÑOS DE EDAD

APP:

- DIABETES MELLITUS AL MOMETNO SIN TRATAMIENTO

- HTA TTO LOSARTAN 100 MG VO QD

- DEPRESION TTO PSIQUIATRIA

- PSORIASIS EN TTO CON DAIVOBET Y PSOREX LOCION 2019

AQX:

- COLECISTECTOMIA

- CESAREA (1)

ALERGIAS:

- ASPIRINA, PIRAZOLONAS, AINES, NAPROXENO, DICLOFENACO, KETOROLACO, METAMIZOL,

DIPIRONA. PRAMIVERINA, BUTILESCOPOLAMINA

S: PACIENTE AL MOMENTO CON MEJORIA CLINICA DE DOLOR ABDOMINAL, LABILIDAD

EMOCIONAL

EXF: PA 138/72, FC 76 LPM, FR 20 RPM, T36.4, SPO2 90% CON 2 LTS DE O2

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

OJOS PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ANICTERICA.

MO SEMIUMEDAS

CORAZON RSCSRS NO SOPLOS

PULMONES MV CONSERVADO NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS

ABDOMEN RHA PRESENTES, LIGERAMENTE DISTENDIDO, DEPRESIBLE DOLOROSO A LA

PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO

EXTREMIDADES NO EDEMAS.

ANALSIS
PACIENTE CON ANTECDENTE DE COLECISTECTOMIA QUE ACUDE POR CUADRO DE DOLOR
ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRIO IRRADIADO A HIPOCONDRIO DERECHO EVA 8/10
POR LO CUAL ACUDE A EMERGENCIA DONDE REALIZAN EXAMENES DE LABORATORIO DONDE
REPORTA LEUCOSITOSIS, HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA, PATRON
COLESTASICO Y CITOLISIS CON ENZIMA PANCREATICAS EN 3 N SE CATALOGA COMO UN
CUADRO DE PANCREATITIS AGUDA CON SCORES DE SEVERIDAD ALTOS APACHE 15 PTS
MARSHAL MODIFICIADO 2 PTS CON EPISODIOS DE DESATURACION Y CRISIS HIPERTENSIVA
MOTIVO POR EL CUAL SE INTERCONUSLTA A UCI Y CONSIDERAN MANEJO POR SU SERVICIO,
DONDE PERMANECE EN OBSERVACION POR 24 HORAS Y ES DADA DE ALTA DE LA UNIDAD.

EN PARACLINICOS DE CONTROL SE EVIDENCIA ELEVACION DE BILIRRUBINAS TOTALES (PREVIA

2.32 ACTUAL 4.88), MIXTA, CON PERSISTENCIA DE PATRON COLESTASICO Y CITOLITICO. A SU
INGRESO A HOSPITALIZACION PACIENTE SIN ALTERACION NEUROLOGICA,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 3
LITROS CON RX DE TORAX QUE APARENTAN INFILTRADOS PARAHILIARES POR LO QUE SE
SOLICITA VALORACION POR NEUMOLOGIA, AL MOMENTO CON LIGERO DOLOR ABDOMINAL A
LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, TOLERANDO DIETA
ADECUADAMENTE

PLAN

INDICACIONES

TOLERANCIA A DIETA

ANALGESIA CON HORARIO

EXAMENS DE LABORATORIO AM

GASTROENTEROLOGIA

EVOLUCION AM

PACIENTE LINDAO LUPE

EDAD: 55 AÑOS

HCL: 239958

IDG: PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN A DETERMINAR

SCORES DE INGRESO.

APACHE 8

BISAP 1 MORTALIDAD 0.4%

MARSHALL 0

S : PACIENTE CON BUENA TOLERANCIA A LA DIETA Y MEJORIA DEL DOLOR ABDOMINAL

EF TA 105/67 FC: 54 FR 18 T 36.4 SAT 96% AA

DESPIERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, GLASGOW 15/15

ESCLERAS ICTERICAS.

MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS.

CARDIOVASCULAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, MURMULLO VESICULAR

CONSERVADO.

ABDOMEN SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION RHA PRESENTES.

EXTREMIDADES SIMETRICAS, NO EDEMAS

ANALISIS:

PACIENTE CON APP DE COLECISTECTOMIA HACE 20 AÑOS, CON ANTECEDENTE DE INGESTA DE

VINO DE JAMAICA 1 COPA TODAS LAS NOCHES DESDE HACE 15 DIAS . ACUDE POR CUADRO DE
4 DIAS DE EVOLUCION DE DEPOSICIONES LIQUIDAS SIN MOCO NI SANGRE COMO CAUSA
APARENTE POSTERIOR A INGESTA DE COMIDA COPIOSA Y DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO,
AL INGRESO PARACLINICOS HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA FRACCION INDIRECTA
PATRON COLESTASICO, ENZIMAS PANCRETICAS ELEVADAS 3N, ECOGRAFIA DE ABDOMEN SIN
HALLAZGOS RELEVANTES. CATALOGADA COMO CUADRO DE PANCRETITIS AGUDA DE
ETIOLOGIA A DETERMINAR, SE CALCULAN SCORES APACHE 8 BISAP 1 MARSHALL 0 SE DECIDE
INGRESO PARA MANEJO. PRESENTA PREDICTORES MODERADOS DE COLEDOCOLITIASIS POR
LO QUE SE SOLICITA CRMN PENDIENTE TURNO POR DERIVACIONES. EN PARACLINICOS DE
CONTROL SE EVIDENCIA DESCENSO DE BILIRRUBINAS. PACIENTE AL MOMENTO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON ADECUADA DIURESIS TOLERANDO DIETA
ADECUADAMENTE.

PLAN :

HIDRATACION

ANALGESIA POR RAZONES NECESARIAS

COLANGIORESONANCIA TRAMITADA POR DERIVACIONES

GASTROENTEROLOGIA

EVOLUCION AM

GARCES GERARDO

EDAD: 61 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 25/09/2023

DIAGNOSTICO:

SEPTICEMIA DE ORIGEN A DETERMINAR

PANCITOPENIA - NEUTROPENIA SEVERA

IRA SUPERADA

HIPERNATREMIA LEVE

HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA

PREDIABETES

D/C DENGUE

HPB

S: PACIENTE ASINTOMATICO DIGESTIVO. NO REFIERE MOLESTIAS

OBJETIVO:

SIGNOS VITALES: TA 97/61 MMHG - FC 75 LPM - FR 20 RPM - T 36.4 - SAT 95% AA

CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, NO FOCALIDAD, GLASGOW 15/15

OJOS: ESCLERAS LEVEMENTE ANICTERICAS

BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS

OROFARINGE: NO CONGESTIVA

TORAX: SIMETRICO, ELASTICIDAS Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. PULMONES MV

DISMINUIDO EN BASE PULMONAR DERECHA, NO SE AUSCULTA RUIDOS SOBREAÃ'ADIDOS.
CORAZON RUIDOS CARDIACOS NORMOFONETICOS, SINCRONICOS CON EL PULSO.

ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN MESOGASTRIO, RHA

PRESENTES, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.

EXTREMIDADES: SIMETRICAS, SIN EDEMA.

ANALISIS:

PACIENTE MASCULINO ACUDE POR PRESENTAR 6 DIAS PREVIO A SU INGRESO ALZA TERMICA
NO CUANTIFICADA + ODINOFAGIA + DEPOSICIONES DIARREICAS + ICTERICIA PACIENTE CON
CUADRO DE SEPSIS DE FOCO A DETERMINAR + FALLO MULTIORGANICO. SOFA DE 8 PUNTOS,
CON 33% DE MORTALIDAD. INICIALMENTE VALORADO POR UCI INDICANDO QUE NO CUENTA
CRITERIOS PARA INGRESO, POR LO QUE ES MANEJADO EN HOSPITALIZACION.AL INGRESO EN
ESTUDIO DE SEPTICEMIA DE ORIGEN A DETERMINAR, HIPERNATREMIA LEVE, IRA,
HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA, PANCITOMENIA NEUTROPENIA SEVERA, PREDIABETES, D/C,
CULMINA ESQUEMA ANTIBIOTICO A BASE DE MEROPENEM, EN SEGUIMIENTO POR
HEMATOLOGIA POR PANCITOPENIA QUIENES INDICAN TRANSFUSION DE 7 PAQUETES DE
PLAQUETAS (26/09/2023) Y SOLICITAN CITOMETRIA DE FLUJO (04/OCTUBRE/23) Y
PTRANSFUSION DE 2 CGR (10/10/23). VALORES DE VITAMINA B12 AUMENTADA (MAS 2000) Y
ACIDO FOLICO DENTRO DE RANGOS NORMALES. AL MOMENTO EN PARACLINCOS SE
MANTIENE CON PANCITOPENIA Y ANEMIA HB 8,5. EN SEGUIMIENTO POR ENDOCRINOLOGIA
POR HIPERGLICEMIAS, QUIENES INDICAN QUE SE RELACIONA CON INFECCION MAS NO POR
DIAGNOSTICO DE DIABETES (HB GLICOSILADA 6%) POR LO QUE SE MANTIENEN EN
SEGUIMIENTO. CON RESULTADO DE TORCH (26/09/2023) TOXOPLASMA IGG + IGM - ;
RUBEOLA IGG + IGM - ; CITOMEGALOVIRUS IGG + IGM -; HERPES SIMPLE TIPO 2 IGM - IGG - Y
LEPTOSPIROSIS NEGATIVO. DENGUE ENVIADO AL INSPI NEGATIVO (INDICADO DE MANERA
VERBAL). PERSISTE CON HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA, EN ECO DE ABDOMEN SIN HALLAZGO
DE IMPORTANCIA POR MARCADORES INFLAMATORIOS ELEVADOS Y PANCITOPENIA SE
SOLICITA TAC SYC DE ABDOMEN EL CUAL REPORTA ENGROSAMIENTO PARIETAL SEMI -
CIRCUNFERENCIAL DEL ÀNGULO HEPÁTICO DEL COLÒN Y COLÒN TRANSVERSO PROXIMAL CON
DISCERTO REALCE TRAS LA ADMINISTRACION DEL MEDIO DE CONTRASTE POR LO CUAL SE
SOLICITA NUESTRA VALORACION PARA CONSIDERAR ESTUDIOS ENDOSCOPICOS, SOLICITAMOS
COLONOSCOPIA VIRTUAL QUE REPORTA SIGNOS QUE SUGIEREN POSIBLE PROCESO
INFLAMATORIO PARIETAL DEL COLON EN EL ANGULO HEPATICO Y COLON TRANSVERSO
PROXIMAL SIN DESCARTAR OTRA ETIOLOGIA, POR LO QUE SE DECIDE REALIZAR
COLONOSCOPIA EL DIA DE HOY CUENTA CON AUTORIZACIONES POR PARTE DE
HEMATOLOGIA , ENDOCRINOLOGIA, NEUMOLOGIA Y MEDICINA INTERNA.

PLAN

NADA POR VIA ORAL

COLONOSCOPIA 11/10/2023

INDICACIONES DE OTROS SERVICIOS

GASTROENTEROLOGIA

EVOLUCION AM

POZO MARIANITA

PACIENTE FEMENINA DE 72 AÑOS DE EDAD

IDG : PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN A DETERMINAR

APACHE II: 5

BISAP: 1

MARSHALL: 1

PESO 65 KG

MEWS:

S: AL MOMENTO ASINTOMATICA DIGESTIVA, TOLERA DIETA

EXF: PA 132/87, FC 78 LPM, FR: 19 RPM, T 36.2, SPO2 95%.

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, OJOS PUPILAS ISOCORICAS

NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS NCON LIGERO TINTE ICTERICO,

MO SEMIHUMEDAS, SEMIHDIRATADA.

TORAX EXPANSIBILIDAD CONSERVADA NO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA

CORAZON RSCSRS NO SOPLOS, PULMONES MV CONSERVADO NO RUIDOS.

ABDOMEN RHA CONSERVADOS, SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION.

EXTREMIDADES NO EDEMAS.

ANALISIS : PACIENTE ADULTA MAYOR CON APP DE COLECISTECTOMIA HACE 30 AÑOS

COMPLICADA SEGUN LO QUE REFIERE PACIENTE PRESENTA CUADROS DE COLANGITIS A
REPETICION , VALORADA EN IESS POR DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO EXAMENES DE
LABORATORIO QUE REPORTA LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA Y ELEVACION DE ENZIMAS
PANCREATICAS. POSTERIORMENETE SOLICITAN EL ALTA VOLUNTARIA Y ACUDEN A ESTA CASA
DE SALUD AUTOREFERIDA.A LA VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA PACIENTE ABDOMEN
DOLOROSO EN EPIGASTRIO PARACLINICOS NEUTROFILIA Y ELEVACION DE ENZIMAS
PANCREATICAS,ECOGRAFIA DE ABDOMEN SIN HALLAZGOS RELEVANTES, PACIENTE CURSA
CON CUADRO DE PANCREATITIS DE ORIGEN A DETERMINAR. SE CALCULAN SCORES APACHE 5
BISAP: 1 MARSHALL: 1, POR LO QUE SE DECIDE INGRESO A HOSPITALIZACION PARA MANEJO
DE HIDRATRACION, ANALGESIA Y COMPLEMENTAR ESTUDIOS POR PROBABLE
HEPATOPATIA.PACIENTE AL MOMENTO CON ADECUADA DIURESIS TOLERANDO DIETA EN
ANALITICA DE CONTROL SE EVIDENCIA HIPOPOTASEMIA LEVE COMPENSADA. ADEMAS SE
SOLICITA LA REALIZACION DE ECOENDOSCOPIA PARA VALORAR ETIOLOGIA Y FISCALIZAR
ANATOMIA BILIAR. AL MOMENTO CON BUENA TOLERANCIA A LA DIETA Y MEJORIA DEL DOLOR
ABDOMINAL

PLAN :

HIDRATACION

ANALGESIA
ECOEDA TRAMITADA 10/10/23

ECO DOPPLER 11/10/2023 07H00

.

GASTROENTEROLOGIA

EVOLUCION AM

NOMBRE: VARGAS CADENA ESPERANZA SOLEDAD

EDAD: 68 AÑOS

HCL: 542978

FECHA DE INGRESO A HE 1 03/10/2023

FECHA ACTUAL: 08/10/2023

DIAS EN UCI: 7

DIAGNÓSTICOS ACTUALES:

ABSCESO HEPÁTICO PIOGENO

CHOQUE SÉPTICO SUPERADO

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

HIPOKALEMIA LEVE

SCORES DE GRAVEDAD:

SOFA: 2 PUNTOS <10% DE MORTALIDAD

APACHE: 9 PUNTOS <10% DE MORTALIDAD

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE MEJORIA DEL DOLOR ABDOMINAL

OBJETIVO PA: 130/70 FC: 110 FR 19 SAT 92 %

PACIENTE PERMANECE DESPIERTA ESCALA DE GLASGOW 15/15 ORIENTADA EN TIEMPO

ESPACIO

MUCOSAS ORALES HUMEDAS

TORAX EXPANSIBILIDAD CONSERVADA NO RETRACCIONES

PULMONES: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO BASAL DERECHO, NO SE AUSCULTAN
RUIDOS AÑADIDOS

ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE PRESENCIA DE DRENAJE TIPO PIG TAIL EN FLANCO DERECHO
CON RESTOS HEMATICOS EN ESCASA CANTIDAD, RHA PRESENTES NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL

UROGENITAL: PRESENCIA DE SONDA VESICAL PRODUCTIVA

EXTREMIDADES SIMETRICAS EDEMAS ++/+++

ANALISIS

PACIENTE FEMENINA DE 68 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE DE COLESTASIS PARASITARIA

HACE 4 MESES, QUE ES TRAIDA DESDE EL HOSPITAL DEL PUYO POR CUADRO DE 1 MES DE
EVOLUCION DE DOLOR ABDOMINAL, MALESTAR, FIEBRE. AL INGRESO CON INESTABILIDAD
HEMODINAMICA MOTIVO POR EL CUAL ES INGRASADA A UCI CON SOPORTE DE VASOACTIVO,
EN PARACLINICOS DE INGRESO LEUCOCITOSIS CON REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS,
HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA MAS PATRON COLESTASICO SE COMPLEMENTA CON TAC
DONDE SE EVIDENCIA ABSCESO HEPATICO PIOGENO QUE FUE SOMETIDO A DRENAJE
HEPATICO. AL MOMENTO PACIENTE CON DRENAJE PIG TAIL SIN PRODUCCION EN LAS
ULTIMAS 24 HORAS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN FALLO RESPIRATORIO, SIN APOYO
DE VASOACTIVO POR 48 HORAS. SE MANTIENE CON ANTIBIOTICOTERAPIA Y
ANTIPARASITARIO. POR PRESENTAR DOLOR EN FII CON DOLOR Y SENSACION DE MASA SE
SOLICITA TC DE ABDOMEN, POR PRESENCIA DE ESCALA DE MEWS DE4/5 SE SOLICITA NUEVA
VALORACION POR UTI QUIENES INDICAN ALTA. ADEMAS POR ES VALORADA POR CIRUGIA
GENERAL POR TAC REVISADA JUNTO A IMAGENOLOGIA QUE VERBALMENTE REPORTA
DERRAME PLEURAL BILATERAL, HEMATOMA HEPTICO EN SEGMETO VII HEPATICO DE
APROXIMADAMENTE 75 ML, QUIENES INDICAN QUE NO PRESENTA SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL NO PRESETNA CRITERIO QUIRUGICO EMERGENTE SE MANTIENEN EN
SEGUIMIENTO. POR MISMO HALLAZGOS VALORADA POR NEUMOLOGIA SUGIRIENDO
BALANCES NEGATIVOS E INCENTIVOMETRO.

PLAN

- VIGILAR HOJA DE MEWS

- ANALGESIA

-ANTIBIOTICOTERAPIA

- SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL

- SEGUIMIENTO POR NEUMOLOGIA

GASTROENTEROLOGIA

EVOLUCION AM

DIAZ BYRON

PACIENTE MASCULINO, 32 AÑOS DE EDAD

APP: NO REFIERE

APX.: COLECISTECTOMIA EN EL 2016

APENDICECTOMIA HACE 20 AÑOS

ALERGIAS: NO REFIERE

S. PACIENTE AL MOMENTO ASINTOMATICO DIGESTIVO

O. AL EF: TA: 102/77 FC:54 FR.18 T°:36.3 PESO:72.3 SO2:92%

PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.

OJOS: ESCLERAS ANICTERICAS

MUCOSAS ORALES: SEMIHUMEDAS

TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA

PULMONES: MV CONSERVADO, CSPS VENTILADOS, NO RUIDOS AÑADIDOS

CORAZON: RSCSRS NO SOPLOS

ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALAPCION , NO SIGNOS DE IRRITACION

PERITONEAL

EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PRESENTES

9/10/23 ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR

SIN HALLAZGOS RELEVANTES EN LAS ESTRUCTURAS EXPLORADAS POR ESTE METODO DE

ESTUDIO.

10/10/23 TC DE ABDOMEN

EL HÍGADO ES DE FORMA, TAMAÑO Y DENSIDAD HOMOGÉNEA, SIN LESIONES OCUPANTES DE

ESPACIO. VÍAS BILIARES INTRA Y EXTRA-HEPÁTICAS NO DILATADAS. AUSENCIA DE VESICULA
BILIAR, CLIPS QUIRURGICOS EN HILIO
ANALAISIS

PACIENTE REFIERE QUE HACE 18 HORAS APROXIMADAMENTE PRESENTA DOLOR ABDOMINAL

DE TIPO COLICO DE GRAN INTENSIDAD EVA 8/10 LOCALIZADO EN EPIGASTRIO QUE SE IRRADIA
A ESPALDA, ACOMPAÑADO DE NAUSEA QUE NO LLEGA AL VOMITO, COLURIA, SIN CAUSA
APARENTE. POR LO QUE ACUDE A HOSPITAL DEL IESS EN RIOBAMBA DONDE REALIZAN
EXAMENES DE LABORATORIO Y DETERMINAN SINDROME COLESTASICO, POR LO QUE AL
PERTENECER A SUBSISTEMA ISSFA REMITEN A HOSPITAL MILITAR DE RIOBAMBA DONDE
REALIZAN ECOGRAFIA ABDOMINAL QUE EVIDENCIA VESICULA BILIAR AUSENTE POR
ANTECEDENTE QUIRURGICO, COLEDOCO MIDE 3 MM, VIAS BILIARES INTRA Y EXTRAHEPATICAS
DE CALIBRE NORMAL. HIGADO SUGERENTE DE INFILTRACION GRASA, Y ES REFERIDO A ESTA
CASA DE SALUD CON FORMULARIO 053

A LA VALORACION EN LA EMERGENCIA PACIENTE ASINTOMATICO DIGESTIVO COMENTA

HABER INGERIDO ALIMENTOS A LAS 18H00. SE REALIZA ANALAITICA QUE EVIDENCIA
HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA INDIRECTA, PATRON CITOLITICO Y COLESTASICO,
ENZIMAS PANCREATICAS NORMALES. CUMPLE PREDICTORES MODERADOS PARA
COLEDOCOLITIASIS, SIN CRITERIOS PARA COLANGITIS. SE RECIBE REPORTE DE ECOGRAFIA DE
LA INSTITUCION VÍAS BILIARES INTRA Y EXTRAHEPÁTICAS NO DILATADAS. COLÉDOCO CON
CALIBRE DE HASTA 4.3 MM EN SU TERCIO PROXIMAL.

PACIENTE CON ELEVACION PERFIL HEPATOCELULAR Y COLESTASICO, REQUIERE FISCALIZAR VIA

BILIAR POR COLANGIORESONANCIA PARA DESCARTAR UN CUADRO OBSTRUCTIVO. AL
MOMENTO REFIERE MEJORIA DEL DOLOR ABDOMINAL

PLAN

HIDRATACION

ANALGESIA POR RAZONES NECESARIAS

CRMN TRAMITADO POR DERIVACIONES

GASTROENTEROLOGIA
EVOLUCION AM
MORALES MARIA
PACIENTE DE 64 AÑOS DE EDAD
FI: 25/09/2023

.
SUBJETIVO: PACIENTE AL MOMENTO SIN MOLESTIAS, TOLERA DIETA

O:
TA 136/52 FC 92 FR 18 SAT 90% T 36.3

PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA, AFEBRIL

MUCOSAS ORALES SECAS
PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS
TORAX: MURMULLO VESICULAS CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
ABDOMEN: PIEL ERITEMATOSA, INDURADA, CALIENTE, SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACION Y MOVILIZACION A NIVEL DE HERIDAS QUIRUGICAS RHA PRESENTES, APOSITOS
HUMEDOS, ILEOSTOMIA PRODUCTIVA, DRENAJE DE LIQUIDO EN ESCASA CANTIDAD POR
ORIFICIO DONDE SE ENCONTRABA DRENAJE DE JACKSON PRATT.
EXTREMIDADES: NO EDEMAS. PULSOS DISTALES CONSERVADOS.

ANALISIS:
PACIENTE POSTQUIRURGICA MEDIATA DE RESECCION ANTERIOR BAJA MAS ANASTOMOSIS
COLO-RECTAL, TERMINO - TERMINAL MAS ILEOSTOMIA EN ASA MAS COLOCACION DE
DRENAJE.CON EVOLUCION FAVORABLE, ADECUADO DESCANSO NOCTURNO, BUENA
TOLERANCIA ORAL, REFIERE DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD EN SITIO QUIRURGICO,
SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS, PERMANECE AMBULATORIA,AL EXAMEN FISICO
MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE DOLOROSO EN SITIO
QUIRURGICO, PRESENCIA DE ILEOSTOMIA DE ALTA PRODUCCION, EN LAPAROSCOPIA SE
EVIDENCIA HIGADO CIRROTICO SE SOLICITA VALORACION Y SEGUIMIENTO POR NUESTRO
SERVICIO. PRESENCIA DE DRENAJE DE JP PRODUCTIVO CON LIQUIDO ASCITICO. SE
COMPLEMENTO CON UN ECO QUE REPORTA HALLAZGOS ECOGRAFICOS SUGESTIVOS DE
PROBABLE HEPATOPATIA CRONICA, SE SOLICITA SE PERFIL VIRAL NEGATIVO A LA ESPERA DE
RESULTADOS DE PERFIL AUTOINMUNE .ADEMAS SE RECOLECTA MUESTRA PARA
CITOQUIMICO QUE REPORTA NEGATIVO PARA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA, SE
CALCULA GASA 1.99 INDICATIVO DE HIPERTENSION PORTAL, SE CATALOGA COMO CIRROSIS
HEPATICA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR, SE CALCULAN SCORES CHILD B 9PTS MELD SCORE 8
PTOS MELD NA 10 PTOS , ESTUDIO CITOLOGICO ELEMENTO INFLAMATORIO MIXTO
NEGATIVO PARA MALIGNIDAD, BACTERIOLOGICO NEGATIVO Y CULTIVO DE LIQUIDO ASCITICO
NEGATIVO SE INDICA DIETA PARA CIRROTICO, EL 9/10/2023 PACIENTE PRESENTA TAQUIPNEA
Y TAQUICARDIA SE SOLICITO RX DE TORAX DONDE SE EVIDENCIA AUMENTO DE LA TRAMA SIN
CONSOLIDADOS, AL MOMENTO SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO. HOY RETIRAN DREJANE JP
POR LO QUE SUSPENDEMOS DIURETICO. ADEMAS SE RECOMIENDA RESTRICCION HIDRICA POR
SERVICIO BASE

PLAN
DIETA PARA CIRROTICO CON RESTRICCION HIDRICA Y DE SODIO
VIGILANCIA ESTRICTA DE BALANCES
PESO DIARIO
SUSPENDER LACTULOSA
SUSPENDER ESPIRONOLACTONA
SEGUIMIENTO

GASTROENTEROLOGIA
EVOLUCION AM
NOMBRE: MORENO ELOY
HCL: 174445
PACIENTE DE 62 AÑOS DE EDAD, RESIDENTE EN QUITO, MILITAR EN SERVICIO PASIVO
.
APP
TRANSPLANTE RENAL HACE 20 AÑOS POR ENFERMEDAD RENAL CRONICA (14/01/2001)
2016 PROTESIS VALVULAR QX DE CAMBIO DE VALVULA AORTICO + SAFENECTOMIA
IZQUIERDA+BYPASS CORONARIO DERECHO EN TTO CON WARFARINA S-D-L 5MG, MIER 1/2TB
2004 HERNIOPLASTIA ABDOMINAL. 01/2018 PROTESIS VALVULAR QX DE CAMBIO DE VALVULA
AORTICO + SAFENECTOMIA IZQUIERDA + BYPASS CORONARIO DERECHO.
FISTULA ARTERIOVENOSA ANEURISMATICA MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
(CONFECCIONADA EN 1997)-NO SE CIERRA POR CONTRAINDICACION POR HEMATOLOGIA
1985 VARICOCELE DE TESTICULO IZQUIERDO.
1997 FISTULA A-V BRAZO IZQUIERDO
.
ALERGIA: PENICILINA

SUBJETIVO: PACIENTE ASINTOMATICO DIGESTIVO.

EXAMEN FISICO:
TA: 128/74 FC:70 FR:20 SO2:90% T 36°C
PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL
OJOS PUPILAS OSCORICAS NORMOREACTIVAS CONJUNTIVAS PALIDAS
MUCOSAS ORALES HUMEDAS
CARDIOPULMONAR NORMAL
ABDOMEN: PRESENCIA DE CICATRIZ DE LAPAROTOMIA PREVIA, LIGERAMENTE DISTENDIDO,
NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, RHA PRESENTES, NO
PERITONISMO
TACTO RECTAL: TONO CONSERVADO, GUANTE MANCHADO CON DEPOSICIONES CAFES,
NEGATIVO PARA MELENAS.
EXTREMIDADES: NO EDEMAS. PULSOS DISTALES PALPABLES.

ANALISIS: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE TRASPLANTE RENAL QUIEN ES INGRESADO DESDE

LA CONSULTA EXTERNA POR SOSPECHA DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO. REFIERE HACE DOS
MESES APROXIMADAMENTE PRESENCIA DE DEPOSICIONES MELENICAS QUE SE
AUTOLIMITARON, NO HA PRESENTADO NUEVOS EPISODIOS, NO REFIERE HEMATEMESIS. AL
TACTO RECTAL NEGATIVO PARA MELENAS. EN PARACLINICOS LEUCOPENIA CON NEUTROFILIA,
ANEMIA MODERADA NORMOCITICA NORMOCROMICA, ELEVACION DE AZOADOS E
HIPERKALEMIA, ADEMÀS PROLONGACION DE TIEMPOS DE COAGULACION, INR 2.99. SOH
POSITIVO. SOMOS INTERCONSULTADOS POR ESTDIO DE ANEMIA. AL NO EVIDENCIAR
SANGRADO ACTIVO ESTUDIOS SERAN PROGRAMADOS. CUENTA CON AUTORIZACIONES POR
ALERGOLOGIA, CARDIOLOGIA, NEUMOLOGIA, NEFROLOGÍA. Y HEMATOLOGIA QUIENES
SUSPENDEN YA WALFARINA. ESTUDIOS ENDOSCOPICOS SE REALIZARA EL 11/10/2023
HEMATOLOGIA INICIA ENOXAPARINA Y PLANIFICA SUSPENDER 24 HORAS ANTES DE
PROCEDIMIENTO POR HEMOGLOBINA DE 5.9 Y HCTO 18.89 SE TRANSFUNDEN3 CGR CONTROL
HB 13.3 HCTO 41.1. SE INDICA PREPARACION INTESTINAL

PLAN
NADA POR VIA ORAL DESDELAS 20H00
PREPARACION ESTUDIOS ENDOSCOPICOS
SEGUIMIENTO POR GASTROENTEROLOGIA
VIGILAR SIGNOS DE SANGRADO
VIGILANCIA HEMODINAMICA
ORDENES DE NEFROLOGIA
ORDENES DE HEMATOLOGIA
COMUNICAR NOVEDADES
GASTROENTEROLOGIA

EVOLUCION AM

NOMBRE: CHANATAXI CARLOS

EDAD: 36 AÑOS

HCL: 517603

DATOS DE FILIACION

MASCULINO, 36 AÑOS, RESIDENTE EN MACHALA – QUITO, OCUPACION MILITAR, CONDUCTOR

DE VEHICULOS LIVIANOS

APP: - PANSINUSITIS CRONICA.

APP: AMBOS PADRES DIABETICOS

APQX: POLIPOS NASALES 2018

ALERGIAS: NO REFIERE

S: PACIENTE AL MOMENTO REFIERE MEJORIA CLINICA DE DOLOR ABDOMINAL

EXF TA 118/701 FC 74 FR 20 T 36.8 SAT 94%

CONCIENTE ORIENTADO, AFEBRIL

OJOS_ ESCLERAS TINTE ICTERICO, CONJUNTIVAS ROSADAS

BOCA: OROFARINGE ERITEMATOSA, NO CONGESTIVA NO PURULENTA, MUCOSAS ORALES

SEMIHUMEDAS

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS

PULMONES MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS

ABDOMEN: SUAVE BLANDO DEPRESIBLE APARENTA HEPATOMEGALIA 2 CM POR DEBAJO DE

REBORDE COSTAL, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO
DERECHO. RHA PRESENTES, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.

EXTREMIDADES SIMETRICAS NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, A NIVEL DE MUSLO DERECHO

PRESENCIA DE APARENTES EQUIMOSIS Y PETEQUIAS.

LABORATORIOS
10/10/2023 LEUCOS 9.15 NEUTROS 44.6 LINFOCITOS 43.8 HB 18.2 HCTO 53.4 PLAQ 28 000
GLUCOSA 127.29 UREA 26.18 CREA 0.93 B TOTAL 4.62 B DIRECTA 3.75 B INDIRECTA 0.87 TGO
445.94 TGP 583.41 FOSFATASA ALCALINA 294.25 GGT 1068 LDH 698.53 PCT 0.77 NA 137.02 K
3.77 CL 103.29 VSG 19 TP 11 TTP 40.2 INR 0.93 ALBUMINA 3.85 PCR 7.69

ECOGRAFIA ABDOMINAL

IDG: HEPATOMEGALIA, CON INFILTRACION GRASA. COLECISTITIS ALITIASICA. PEQUEÑO

DERRAME PLEURAL DERECHO

ANALISIS

PACIENTE ADULTO, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA QUE ACUDE POR

CUADRO CLINICO DE 5 DÍAS DE EVOLUCION, PROGRESIVO CARACTERIZADO INICIALMENTE
POR ESCALOFRIOS, MIALGIAS Y ARTRALGIAS, HACE 3 DÍAS PRESENTA ALZAS TERMICAS NO
CUANTIFICADAS, DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO,
ACOMPAÑADO ADEMÁS DE INCREMENTO EN NUMERO DE DEPOSICIONES (4 DIARIAS,
BLANDAS) POR LO QUE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD DONDE ES VALORADO Y DADO DE
ALTA. HACE 48 HORAS PACIENTE PRESENTA ASOCIADO ICTERICIA, COLURIA, HIPOREXIA,
NAUSEA QUE LLEVA AL VOMITO POR 2 OCASIONES Y REFIERE EPISTAXIS ESCASA. EN
PARACLINICOS NO LEUCOCITOSIS NO NEUTROFILIA, NO ANEMIA, TROMBOCITOPENIA
PROGRESIVA (07/10 248 000, 08/10 126 000 Y 10/10 28 000), AZOADOS SIN ALTERACIÓN,
PERFIL HEPATICO PRESENCIA DE HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA FRACCION
DIRECTA, CON PERFIL CITOLITICO (TGO 12 N TGP 9 N) Y COLESTASICO ELEVADOS. SE CUENTA
CON ECOGRAFIA ABDOMINAL QUE REPORTA HEPATOMEGALIA, CON INFILTRACION GRASA.
COLECISTITIS ALITIASICA. PEQUEÑO DERRAME PLEURAL DERECHO. EN CONTEXTO DE
PACIENTE RESIDENTE EN ZONA TROPICAL, SE REQUIRE DESCARTAR ENFERMEDADES
ZOONOTICAS, LEPTOSPIROSIS. POR NUESTRA PARTE SE COMPLEMENTA EXAMENES DE
LABORATORIO CON PERFIL VIRAL COMPLETO. NOS MANTENEMOS EN SEGUIMIENTO

PLAN:

SEGUIMIENTO POR GASTROENTEROLOGIA

HEPATITIS B,C , TORCH, VIH PD R

INDICACIONES DE MEDICINA INTERNA

INDICACIONES DE INFECTOLOGIA

DR GUILLERMO OCHOA MEDICO TRATANTE

MD VALDIVIESO PG

GASTROENTEROLOGIA