UNIVERSIDAD CATOLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL

CARRERA MEDICINA

IRM: ANTONELLA SIMBALL ALCÌVAR

ROTACIÓN: PEDIATRÍA
CASO CLINICO # 2
HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: R O S A L E S A V I L E S D E N V E R A N D R E Y
EDAD: 1 AÑO Y 6 MESES
SEXO: MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO: 2 0 2 1 / 0 8 / 0 4
LUGAR DE RESIDENCIA: GUAYAQUIL
MOTIVO DE CONSULTA
DENVER ES UN LACTANTE MAYOR QUE SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO A CAUSA DE
CONVULSION FEBRIL COMPLEJA ASOCIADA A GASTROENTERITIS. PADRE REFIERE QUE NO HA
TENIDO FIEBRE DESDE SU INGRESO, HA REALIZADO URESIS Y SE MANTIENE REALIZANDO
DEPOSICIONES LIQUIDAS CON MOCO Y SANGRE. AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, AFEBRIL, SIN APREMIO RESPIRATORIO, DORMIDO AUN BAJO EFECTO DE
BENZODIAZEPINA (SE LE REALIZO HACE 2 HORAS TOMOGRAFIA Y SE LE COLOCO TERCERA DOSIS
DE BENZODIAZEPINA) PERO REACTIVO A ESTIMULOS (SE DESPIERTA DE MANERA
INTERMITENTE), ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SIGNOS DE
PERITONISMO, NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NO ALTERACIONES
PUPILARES (PUPILAS ISOCORICAS EN 2MM), NO TIENE SIGNOS SUGERENTES DE
HIPERTENSION ENDOCRANEANA NI DE FOCALIZACION NEUROLOGICA. SE HAN MANEJADO
HASTA 3 DOSIS DE BENZODIAZEPINAS, SE HA MANEJADO REANIMACION CON CRISTALOIDES
HASTA 50CC/KG, SE HA COLOCADO BOLO AL SEXTO MOLAR Y REPOSICION RAPIDA CON SALINA
HIPERTONICA AL 3% A 1CC/KG. A SU INGRESO EN SU ANALITICA PRESENTA ALTERACIONES
ELECTROLITICAS Y GASOMETRICAS CON HIPONATREMIA Y ACIDOSIS MIXTA PERO ESTO
PREVIO A TODAS LAS REPOSICIONES YA EXPRESADAS, ADEMAS LEUCOCITOSIS DE 28.700 CON
NEUTROFILIA 82.7%. SE HAN REALIZADO POLICULTIVOS CON HEMOCULTIVOS, CULTIVO DE
ORINA Y COPROCULTIVO QUE ESTAN POR RECABAR. EN IMAGENES TOMOGRAFIA SIMPLE DE
CRANEO SIN HEMORRAGIAS NI ALTERACIONES INTRACRANEALES, TOMOGRAFIA DE TORAX SIN
HALLAZGOS EN PARENQUIMA QUE SE COMPAGINA CON LA RADIOGRAFIA. ANTE LA CONDICION
CLINICA DEL PACIENTE Y ANTE LA FALTA DE REACTIVOS PARA REALIZAR ESTUDIOS
VIRALES EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO SE INICIO ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA CON
CEFTRIAXONA SIN REALIZAR PUNCION LUMBAR. SE CONSIDERA AGREGAR A
ANTIBIOTICOTERAPIA AZITROMICINA, SE DESCONTINUA OXIGENO, CONTINUARA CON
LIQUIDOS CON APORTE DE SODIO A 81MEQ/L, OMEPRAZOL, CEFTRIAXONA, PARACETAMOL Y
METAMIZOL POR RAZON NECESARIA. SE AGREGA FENITOINA. CUANDO PUEDA INICIAR LA VIA
ORAL SE CONSIDERA AGREGAR PROBIOTICO, RACECADOTRILO Y ZINC. SE ACTUALIZARA
GASOMETRIA, ELECTROLITOS, GLUCOSA Y UREA A LAS 8 HORAS DE LA MUESTRA PREVIA.
FAMILIAR INFORMADO DE LAS CONDICIONES ACTUALES Y PLAN A SEGUIR.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
APP: MADRE DE 33 AÑOS DE EDAD , PRODUCTO DE SEGUNDA GESTA OBTENIDO POR
CESAREA SIN COMPLICACIONES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

INMUNIZACIONES COMPLETOS PARA LA EDAD
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES FAMILIARES: NINGUNO
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
PACIENTE QUE HA EVOLUCIONADO FAVORABLEMENTE CON CEFTRIAXONA A PESAR DE
RESULTADOS DE COPROCULTIVO EN EL CUAL PRESENTA SHIGELLA SONNEI QUE DE ACUERDO A
 LITERATURA A PESAR DE CLINICA COMPLETARA POR 5 DIAS.
DURANTE EL PASE DE VISITA PACIENTE SE ENCUENTRA EN CONDICIONES CLINICAS
MEJORADAS EN RELACION AL INGRESO , NO HA PRESENTADO FIEBRE , NO HA PRESENTADO
EVENTO CONVULSIVO , PRESENTA TOS ESPORADICA A LA AUSCULTACION PRESENTA CAMPOS
PULMONARES VENTILADOS , RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , HA TOLERADO LA VIA ORAL A
LA PALPACION ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MEGALIAS EXTREMIDADES SIMETRICAS ,
NO EDEMAS. ESTA COMPLETANDO ESQUEMA DE ANTIBIOTICOTERAPIA , FENITOINA DE
MANTENIMIENTO Y TERAPIA RESPIRATORIA
SE DA INFORMACION A FAMILIAR
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
Temperatura (T) 37.1 ° C
Pulso (P) 184 LPM
Frecuencia respiratoria (R) 22 RPM
Peso 12.20 KG
Saturación Oxigeno 98%

REVISIÓN ÓRGANOS Y SISTEMAS

NIÑO AL MOMENTO ACTIVO REACTIVO, AFEBRIL
CABEZA NORMOCRANEO - PUPILAS I/R
CUELLO SIEMTRICO
TORAX SIEMTRICO
CSPS VENTILADOS RSCS RITMICOS
EXTREMIDADES NORMALES
ADOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO DISTENDIDO RSHS PRESENTES, NO
MEGALIAS
SISTEMA NERVIOSO: DESPIERTO, ALERTA
SISTEMA NEUROPSIQUIATRICO: SIN PATOLOGÍA
SISTEMA ENDOCRINO: SIN PATOLOGÍA
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO: SIN PATOLOGÍA

EXAMENES DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA:
Leucocitos (WBC)................: 12.50
Hemoglobina (HGB)...............: 9.9
Hematocrito (HCT)...............: 29.5
Neutrófilos.....................: 5.36
Plaquetas.......................: 312
Recuento de glóbulos rojos......: 3.72
CLORO...........................: 111
POTASIO.........................: 4.70
SODIO...........................: 138.9
CALCIO TOTAL....................: 9.2
BE..............................: -6.0
HCO3............................: 18.2
O2SAT...........................: 99.6
PCO2............................: 26.1
PHS.............................: 7.448
PO2.............................: 171.6
TCO2............................: 19.0
IMÁGENES:
NO SE REALIZARON EXAMENES DE IMAGEN.
INTERPRETACIÓN:
Las convulsiones febriles (CF) son el trastorno neurológico más común en la lactancia y
primera infancia. Además, constituyen el evento convulsivo más frecuente en humanos. Se
definen como aquellos episodios convulsivos que aparecen durante la lactancia o primera
infancia (entre los 6 meses y los 5 años), asociados a fiebre (temperatura > 38 °C), en niños
sin anomalías neurológicas ni crisis febriles previas en los que no hay evidencia de infección u
otra causa intracraneal definida, ni alteraciones metabólicas o sistémicas que justifiquen su
aparición. Las CF constituyen el evento convulsivo más frecuente en la infancia, con una
prevalencia generalmente aceptada de alrededor del 4-5% de todos los niños y una
incidencia anual de 460/100000 en niños < 4 años, con una incidencia máxima a los 18 meses
(17-22 meses) y un ligero predominio masculino

En el caso de este paciente, el comenzó con fiebre debido a su gastroenteritis, por no tratar
la fiebre llegó a convulsionar y se lo internó en el hospital para descartar que la convulsión
sea de origen neurológico. Se le hicieron los respectivos laboratorios, las imágenes y todo
estaba normal a excepción de que estaba infectado por salmonelosis.

DIAGNOSTICOS:
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
R560 CONVULSIONES, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
CONVULSIONES FEBRILES
A099 OTRAS GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN INFECCIOSO Y NO ESPECIFICAD
O
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
R560 CONVULSIONES, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
CONVULSIONES FEBRILES
A099 OTRAS GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN INFECCIOSO Y NO ESPECIFICAD
O

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1. CRISIS PARAINFECCIOSAS
2. EPILEPSIAS MIOCLÒNICAS
3. CRISIS ANÓXICA FEBRIL
4. MENINGITIS
TRATAMIENTO
INTERPRETACIÓN:
SE INDICÓ BENZODIAZEPINA POR RAZON NECESARIA, FENITOINA A DOSIS DE
MANTENIMIENTO, DIETA ASTRINGENTE A TOLERANCIA, OMEPRAZOL COMO PROTECCION
GASTRICA, PROBIOTICO, RACECADOTRILO, SULFATO DE ZINC, ANTIBIOTICOTERAPIA CON
CEFTRIAXONA/AZITROMICINA, LIQUIDOS CON APORTE DE SODIO A 81MEQ/L,
PARACETAMOL Y METAMIZOL POR RAZON NECESARIA. POR GASTO FECAL ALTO SE
PROGRAMÓ REPOSICION A FLUJO Y MEDIO, REEVALUACIÓN CON BALANCE Y SI
DISMINUYEN PERDIDAS ENTERALES DISMINUIR EL FLUJO.
PRESCRIPCIONES
BENZODIAZEPINA 1.8 MG IV EN CASO DE CONVULSION TONICO CLONICA
GENERALIZADA DE MAS DE 5 MINUTOS DE DURACION
FENITOINA 30 MG IV CADA 12 HORAS
REALIZAR TERAPIA RESPIRATORIA CON 3 CC DE SOLUCION SALINA + 10 GOTAS DE
BROMURO DE IPATROPIO CADA 8 HORAS
DIETA BLANDA INTESTINAL
DC OMEPRAZOL
MAGALDRATO + SIMETICONA 2 CC VO CADA 8 HORAS
DEXTROSA AL 5% 1000CC + SOL NA 10 MAS SODIO 24CC MAS POTASIO 10CC IV A 20
CC/H
CEFTRIAXONA 900 MG IV CADA DIA ( 75MG/KG/D ) DIA 4
AZITROMICINA 120 MG ( 3 CC ) VO QD DIA 4
LORATADINA + BETAMETOSONA 2 CC VO CADA 12 HORAS
VIVERA 1 SOBRE VO CADA 12 HORAS
FLORATIL 1 SOBRE VO CADA DIA
PARACETAMOL 190 MG IV PRN
METAMIZOL 120 MG IV PRN (10MG/KG/DOSIS)