UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD E INGENIERÍAS

CAMPUS CELAYA- SALVATIERRA

MAESTRIA EN CIENCIAS DE ENFERMERIA

Proceso de enfermería a paciente masculino de 37 años, con diagnóstico de

SIRA + Neumonía por Influenza H1N1.

Unidad de aprendizaje:
Proceso de enfermería.

Facilitador:
M.C.E. Francisco Javier Juárez Sánchez
Especialista en Enfermería en Cuidados Intensivos

Alumna:
Lic. Alicia Sarahy Martin del campo Navarro

Celaya, Guanajuato. A 24 abril de 2019

 ÍNDICE

Página
Introducción……………………………………………………………………. 1
Justificación……………………………………………………………………. 2
Objetivo……………………………………..………………………………….. 4
Valoración…………………...…………………………………………………. 5
Organización de datos………...……………………………………………… 11
Esquema área…………………………………………………………………. 14
Planes de cuidados…………………………………………………………… 15
Conclusiones…………………………………………………………………... 24
Referencias bibliográficas……………………………………………………. 25
Anexos…………………………………………………………………………. 27
 INTRODUCCIÓN

El Proceso Enfermero es un sistema de planificación y una herramienta

indispensable en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco
pasos: Valoración, Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación 1.

Asimismo, es una herramienta básica y fundamental que asegura la calidad del

cuidado, mediante los planes de cuidados centrados en las respuestas humanas de
la paciente que vive una situación actual de enfermedad, que necesita atención de
enfermería enfocada específicamente a él, su padecimiento y los síntomas que
presenta.

El siguiente proceso enfermero, que fue aplicado a un paciente masculino de 37

años, con diagnóstico de SIRA + Neumonía por Influenza H1N1 hospitalizado en la
unidad de cuidados intensivos del Hospital General de Celaya.

El presente trabajo está conformado por nueve apartados, iniciando con justificación
en donde se describe el contexto de la enfermedad del paciente; seguido de
objetivos general y específicos para el desarrollo del proceso; valoración en la cual
se describen por dominios los datos objetivos y subjetivos del paciente obtenidos
por fuentes primarias, secundarias y por medio de las técnicas de inspección,
palpación, percusión, auscultación y entrevista directa.

Seguido por organización de datos en donde se concentran los datos por dominios
funcionales de salud; esquema ÁREA de acuerdo con las respuestas humanas del
paciente para su jerarquización; planes de cuidados que muestran el plan de
acuerdo con el diagnóstico NANDA, resultados NOC y actividades NIC con
fundamentación científica y evaluación; conclusiones; referencias bibliográficas y
anexos.

El proceso de enfermería está basado en la metodología establecida, al valorar a la

persona como un ser individual e irrepetible con necesidades únicas, al diagnosticar
y planear para poder realizar las actividades bajo un respaldo científico y evaluar
para verificar la eficacia de estas.
1
 JUSTIFICACIÓN

El síndrome de distrés respiratorio agudo es una entidad que se describió por

primera vez en la década de 1960, y forma parte del estadio final de la lesión
pulmonar aguda (LPA).

La LPA es un síndrome de inflamación pulmonar aguda y persistente que se

acompaña de una activación de la coagulación2, y se genera un incremento de la
permeabilidad vascular. Se caracteriza por ser de aparición aguda, presentar
infiltrados pulmonares bilaterales, tener una relación entre la presión arterial de
oxígeno (PaO2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) entre 201 y 300mmHg y
sin haber evidencia clínica de una elevación de la presión de la aurícula izquierda
(una presión capilar pulmonar menor o igual a 18mmHg).

La definición de síndrome de distrés respiratorio agudo es la misma que la de lesión

pulmonar aguda, excepto que la hipoxemia es mayor, con una PaO2/FiO2 menor o
igual a 200mmHg3.

La incidencia es muy elevada en los países desarrollados. Se estima un rango

mundial entre 15 y 75 casos por cada 100.000 habitantes/año. La mortalidad varía
notablemente de acuerdo con la edad del paciente y la presencia de otras
disfunciones orgánicas, aparte de la afectación pulmonar, y es de alrededor del 41%
en la población general y del 25 al 58% en los pacientes ingresados en una unidad
de críticos4.

Los mayores factores predictivos de mortalidad son tener una edad avanzada, la
presencia de shock y el fallo hepático, mientras que los pacientes jóvenes
traumáticos son los que tienen los mejores resultados.

Se han identificado más de 60 causas de síndrome de distrés respiratorio agudo,

pero estudios epidemiológicos muestran que la mayoría de estos episodios de se
han asociado a factores predisponentes. Entre estas causas hay que destacar la
sepsis como la más común seguida de otras, como la broncoaspiración, la
neumonía infecciosa, el traumatismo grave o las lesiones por quemaduras, la
2
transfusión sanguínea masiva, la transfusión plasmática, la obstrucción de la vía
aérea y los trasplantes de órganos, entre otras.

La aparición del virus influenza A (H1N1) hace 91 años provocó una pandemia
global con resultados catastróficos. Se piensa que este virus apareció casi
simultáneamente en humanos, aves y cerdos. Después de diversos brotes desde
1977, en este caso transmitido del cerdo a los humanos y con características
moleculares del virus humano, de las aves y del cerdo 5. Se han descrito múltiples
casos de neumonía e insuficiencia respiratoria grave por el virus influenza A
(H1N1)6.

3
 OBJETIVOS

Objetivo general:

▪ Aumentar la salud del paciente a través de la aplicación del proceso

enfermero, mediante la ejecución de estrategias establecidas en planes de
cuidado, basados en los diagnósticos de enfermería detectados.
Objetivos específicos:

▪ Identificar las necesidades y principales problemas en el paciente.

▪ Identificar problemas reales y potenciales que deterioren la salud del
individuo.
▪ Valorar el estado de salud actual del paciente mediante los dominios de la
NANDA.
▪ Emitir diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía de la North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) International, posterior a
la valoración.
▪ Priorizar los diagnósticos de enfermería detectados para asegurar la atención
oportuna a aquellos que presenten un mayor riesgo para la salud de la
persona.
▪ Implementar cuidados de enfermería de forma organizada, para que puedan
arrojar resultados visibles.
▪ Evaluar las respuestas de salud del paciente a partir de las intervenciones
realizadas.

4
 VALORACIÓN

Identificación personal.

Nombre: E.R.L. Sexo: Masculino Edad: 37 Escolaridad: Desconocida

Lugar de procedencia: Domicilio conocido, Salamanca, Gto.

Fecha de ingreso: 06 de marzo 2019 Servicio: UCI Cama: 05

Diagnóstico de ingreso: Insuficiencia Respiratoria Aguda Secundaria + Probable

IVRB a descartar neumonía atípica vs Influenza H1N1.

Inicio de la enfermedad: 01 de marzo de 2019.

Motivo de ingreso: Paciente procedente del Hospital General de Salamanca, el

cuadro clínico tiene una evolución aparente de cinco días siendo rápidamente
progresivo y acompañándose de tos seca al inicio, disneizante, al cuadro se agrega
fiebre de 39° persistente y deterioro del estado general con astenia, adinamia
severa, acude a unidad de primer nivel de atención a lo que se agrega medicación
sintomática pero no presenta mejoría e incluso con deterioro ventilatorio y taquipnea
con uso de músculos accesorios, por lo que ingresa al hospital de Salamanca en
donde proceden a intubación y es referido a la unidad de cuidados intensivos del
Hospital General de Celaya.

Diagnóstico actual: SIRA + Neumonía por Influenza H1N1.

Tratamiento médico actual

Fármaco Dosis, vía y horario Otros manejos
Omeprazol 40 mg. IV c/24h - Solución: Fisiológica
Metoclopramida 10 mg. IV c/8h 0.45% de 1000ml + 1gr.
Levofloxacino 500 mg. IV c24h Ácido ascórbico + 1 MVI

Clindamicina 600 mg. IV c/8h para 24 horas.

5
Metilprednisolona 65 mg. IV c/8 - Dieta licuada 1800 Kcal

Enoxaparina 40 mg, SC. c/24 h por SNG en cuartos.

Losartan 50mg. Enteral SNG - Apoyo mecánico

ventilatorio.
Pravastatina 20mg. Enteral SNG
- Aspiración de secreciones
Metamizol 1 gr. IV c/6h
PRN.
MNB Convivent 1 amp. c/8h
- Gasometría arterial c/8h.
NMB pulmicor 1 amp. c/12h - Posición semifowler.

Antecedentes:

• Personales patológicos: Fumador desde hace 15 años, obesidad tipo I.

• Familiares: Se desconoce.
• Farmacológicos: Ninguno.
• Quirúrgicos: Ninguno.

Signos vitales y somatometría.

PA: 130/69 mmHg PAM: 89 FC:71 lpm. FR: 27 rpm. T: 36.7° Spo2: 93%

Peso: 90 Kg Altura: 170 cm IMC: 31.8 = Obesidad I

6
Valoración por dominios.

Dominio 2: nutrición.

Paciente con sonda nasogástrica para alimentación enteral, instalada el 6 de marzo

del 2019 hace 5 días, se le administra 1800 ml en cuatro porciones, sin variaciones
de peso, obesidad tipo I.

Dominio 3: eliminación.

Orina color amarrillo ámbar, sin olor especifico, 1941ml en 24 horas, sin globo
vesical, sonda Foley instalada el 6 de marzo de 2019 sin signos de infección.
Perdías insensibles de 52ml, balance positivo de 583 ml.

Frecuencia respiratoria de 27 rpm, ruidos respiratorios adecuados, con estertores

crepitantes bilaterales, secreciones de consistencia espesa por tubo, secreciones
cristalinas liquidas por boca, ventilación mecánica invasiva en modo asisto
controlado, FiO2 65%, frecuencia de 14 – 27, PEEP 7.

Dominio 5: percepción/ cognición.

Alerta, responde a preguntas sencillas, tranquilo, cooperador, manifiesta dolor;

buena percepción de los mensajes, incapacidad para hablar por el tubo
endotraqueal.

Dominio 11: seguridad protección.

Paciente bajo múltiples procedimientos invasivos, con movilización limitada,

inactivo, con alto riesgo de caída.

Dominio 12: confort.

Presenta dolor, según la escala análoga visual de dolor se evidencia dolor leve-
moderado, zona no identificada.

7
Examen físico (cefalocaudal).

Cabeza. normocefálico, simétrica, redonda, cuero cabelludo integro con regular

implantación cabello, sin pediculosis, cabello corto, lacio, de color negro, limpio, y
delgado, sin masas o nódulos.

Cara. redonda, simétrica, integra, proporcional al resto del cuerpo, con facies de
tranquilidad, de piel clara, con fijación de sonda nasogástrica en hemicara izquierda
con Micropore; facie de dolor (6 Escala Eva), sin lesiones, normotérmica, sin masas,
ni tumefacciones, con buena turgencia y móvil.

Ojos. parpados íntegros, movibles, con pestañas uniformes y planchada; lagrimales

permeables, íntegros; conjuntiva palpebral pálida, íntegra, hidratada; sin
secreciones, normocrómico, iris café claro, pupilas isocóricas, adecuada reacción
pupilar, abre los parpados al llamado o al estímulo.

Oídos. pabellón auricular simétrico, íntegro y proporcional al resto del cuerpo, de

consistencia semiblanda, con sensibilidad al tacto, flexible y normotérmica.

Nariz. triangular, uniforme, proporcional al resto del cuerpo, integra, con fosas
nasales permeables, de color rojizo, con sonda nasogástrica en fosa nasal
izquierda.

Boca y orofaringe. labios simétricos, proporcionar al resto del cuerpo, rosados,

hidratados e íntegros; mucosa bucal rosada, integra, limpia, encías rosadas, dientes
amarillentos; lengua rosada, húmeda e integra, amígdalas de tamaño normal, sin
adenopatías, con tubo endotraqueal.

Cuello. uniforme, tráquea simétrica, musculatura desarrollada, sin adenopatías o

masas, venas yugulares visibles, sin ingurgitación yugular, carótidas visibles.

Tórax. desarrollo musculo esquelético completo; piel lisa, con abundante vello,
catéter venoso central subclavio, respiración por ventilación mecánica asisto
controlado, hemitórax simétrico, forma elíptica, costillas integras; tórax sensible al
tacto, normo térmico, con adecuada turgencia, sin masas o nódulos presentes,

8
buena amplitud, respiración torácica a la auscultación murmullo bronco vesicular
presente y ruido traqueal ausente, estertores crepitantes en bases pulmonares.

Corazón. frecuencia cardiaca de 71x´, rítmica y de buena intensidad y perfusión

distal, sin ruidos sobre agregados, PA: 130/69 mmHg, PAM: 89 mmHg.

Miembros superiores. miembros superiores simétricos, sin lesiones o heridas, con

buena coloración, llenado capilar inmediato 2 segundos, pulsos radial, cubital y
braquial rítmicos, con buena intensidad, tono muscular adecuado, con movimiento
al estímulo.

Abdomen. redondeado, simétrico, de tamaño proporcional de acuerdo con el resto

del cuerpo, piel coloración uniforme, con estrías, uniforme, no se evidencian red
venosa dilatada, ruidos peristálticos presentes, tono muscular adecuado, facies de
dolor en la palpación, abdomen blando, con presencia de sonido timpánico en
epigastrio y fosas iliacas.

Genitales. Con cateterismo vesical, sonda Foley 18 french, conectada a cistoflo con
200 ml. de orina color amarillo ámbar, sin signos de infección.

Miembros inferiores. simétricos, integros, no se evidencia heridas o ulceras,

presenta buena coloración, llenado capilar menor de 2 segundos, pulsos pediales
rítmicos, de buena intensidad, se palpa buen tono muscular.

Nervioso. Glasgow de 9 puntos, Escala de Ramsay 2 puntos, alerta.

9
Estudios de laboratorio.

Química clínica
Estudio Resultado Valores de referencia
Glucosa 145 mg/dL 74 – 106
Alaninoaminotrasferasa 65 U/L 0 – 41
Aspartatoaminotrasferasa 42 U/L 0 – 38
Albumina en suero 3.30 g/dL 3.50 – 5.20
Electrolitos
Cloro en suero 107.9 mmol/L 98.0 – 107.0
Hematología
Leucocitos 13.91 x10*3/uL 3.90 – 11.0
Monocitos 0.76 x10*3/uL 0.00 – 0.70
Basófilos 0.13 x10*3/uL 0.00 - 0.10
Neutrófilos 11.93 x10*3/uL 1.50 – 7.00
Coagulación
Tiempo de protrombina 15.1 s 11.2 – 14.6
Gasometría Arterial
pH: 7.46 PCO2: 37 PO2: 71 SaO2: 94 EB: 2.5 HCO3 26.3

10
 ORGANIZACIÓN DE DATOS

Datos significativos Análisis deductivo Problema Etiología Signos y síntomas

Fumador desde hace 15 Alterada necesidad Tendencia a Tabaquismo. Falta de acciones que previenen
años, obesidad tipo I. de prevención y adoptar problemas de salud.
promoción para la conductas de
salud. riesgo para la
salud.
Ventilación mecánica Alterado modo Deterioro del Desequilibrio en la Respiración anormal.
invasiva en modo asisto fisiológico, intercambio de ventilación perfusión.
controlado, FiO2 65%, necesidad de gases.
frecuencia de 14 – 27, PEEP oxigenación.
7.

Infección respiratoria, En riesgo de Riesgo de Problemas

inmovilidad, reposo alteración, intolerancia a la respiratorios, falta de
prolongado. necesidad de actividad. condición física.
protección.
Incapacidad para hablar por Alterado modo Deterioro de la Barreras físicas No poder hablar.
el tubo endotraqueal. fisiológico, comunicación (intubación).
necesidad de verbal.
comunicación.

11
Fumador, obesidad tipo I bajo En riesgo de Riesgo de Obesidad,
múltiples procedimientos alteración, infección. procedimientos
invasivos. necesidad de invasivos,
protección. tabaquismo.
Sonda nasogástrica para En riesgo de Riesgo de Intubación
alimentación enteral, alteración, aspiración. endotraqueal,
necesidad de alimentación por
protección. sonda.
Movilización limitada, En riesgo de Riesgo de caídas. Enfermedad aguda,
inactivo, con alto riesgo de alteración, deterioro de la
caída. necesidad de movilidad física.
protección.
Movilización limitada, En riesgo de Riesgo de Inmovilización física,
inactivo, obesidad, alteración, deterioro de la estado de
necesidad de integridad desequilibrio
protección. cutánea. nutricional
(obesidad)
Estertores crepitantes Alterado modo Limpieza ineficaz Retención de las Sonidos respiratorios
bilaterales, secreciones de fisiológico, de las vías áreas. secreciones, adventicios, excesiva cantidad
consistencia espesa por tubo, necesidad de secreciones en de esputo.
secreciones cristalinas oxigenación. bronquios, infección.
liquidas por boca.

12
Presenta dolor, según la Alterada la función Dolor agudo. Agentes lesivos. Informe codificado, expresión
escala análoga visual de sensitiva. facial.
dolor se evidencia dolor leve-
moderado, facie de dolor (6
Escala Eva).

13
 ESQUEMA ÁREA

Tendencia a Deterioro
Riesgo de
adoptar del
intercambio intolerancia a
conductas
de gases. la actividad.
de riesgo
para la
salud.

Deterioro
Dolor
de la
agudo.
comunicaci
ón verbal.

Neumonía
por
influenza
H1N1.

Limpieza
ineficaz de
las vías
Riesgo de
áreas.
infección.

Riesgo de
deterioro de
Riesgo de
la integridad Riesgo de aspiración.
cutánea. caídas.

14
 PLANES DE CUIDADO

Modo: Necesidad/función:
Fisiológico básico Oxigenación
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NOC) MEDICIÓN DIANA
Problema: Ruidos Grave 1 15
(0410) Estado respiratorios Sustancial 2 NIVEL DE ADAPTACIÓN
(00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS respiratorio: patológicos. Moderado 3 Logrado 11-15
AÉREAS permeabilidad de Leve 4 En vías de 7-10
logarse
las vías Acumulación de No logrado 3-6
Factores relacionados (r/c): respiratorias. esputos. Ninguno 5
Mantener en: 7
Aumentar a: 11
• Retención de las secreciones. Dominio 02: Desviación 1 EVALUACIÓN
secreciones en bronquios. Salud fisiológica. grave del rango
Capacidad para normal
Clase E: eliminar las Desviación 2 Dia 1 2 3
Signos y síntomas (m/p): Cardiopulmonar. secreciones. sustancial del
rango normal
• Sonidos respiratorios adventicios. Desviación 3 Puntaje
• Excesiva cantidad de esputo. moderada del
rango normal
Desviación leve 4
del rango normal
Sin desviación 5
del rango normal

15
 INTERVENCIONES (NIC): (3160)
ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
ACTIVIDADES
1. Auscultar los sonidos respiratorios
antes y después de la aspiración.
2. Hiperoxigenar con oxigeno al
100%, durante al menos 30
segundos mediante la utilización
del ventilador antes y después de
cada pasada.
3. Monitorizar el estado de
oxigenación del paciente, estado
neurológico antes durante y
después de la succión.
4. Controlar y observar el color,
cantidad y consistencia de las
secreciones.
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA DÍAS
1 2 3 4
• La auscultación debe realizarse aplicando directamente el
estetoscopio sobre la piel; si bien, no despreciar empezar por
hacerla sobre una camiseta delgada o blusa fina, por cuanto tal
vez sea la única oportunidad de escuchar la ventilación y los
ruidos accesorios7.
• Sonidos agregados: sibilancias, crepitantes y roncus. Se
pueden clasificar los síndromes respiratorios en condensación,
atelectasia, cavitario, síndromes pleurales, de neumotórax,
síndromes bronquiales, síndrome obstructivo bronquial y
síndrome crup8.
• Al instaurar la oxigenoterapia es importante el mecanismo a
través del que se produce la insuficiencia respiratoria, lo que
permite predecir cuál va a ser la respuesta y en qué medida
hay que modificar las concentraciones de oxígeno
suministradas9,10.
• La pulsioximentría es un método no invasivo para evaluar la
saturación arterial de la hemoglobina, basado en técnicas
espectrofotométricas, que cuantifica la cantidad de luz que
absorbe la oxihemoglobina. Las principales indicaciones de la
pulsioximetría se encuentran en la monitorización de la
oxigenoterapia9,10.
16
Modo: Necesidad/función:
Fisiológico Moverse
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NOC) MEDICIÓN DIANA
Problema: (0005) Tolerancia Saturación de Gravemente 1 15
de la actividad. oxigeno en comprometido
(00094) RIESGO DE INTOLERANCIA A LA respuesta de la Sustancialmente 2 NIVEL DE ADAPTACIÓN
ACTIVIDAD Dominio 01: actividad. comprometido
Salud funcional. Moderadamente 3 Logrado 11-15
Factores relacionados (r/c): Frecuencia comprometido
Clase A: cardiaca en Levemente 4 En vías de 7-10
logarse
• Enfermedad respiratoria. movimiento de la respuesta de la comprometido
• Perdida de condición física. energía actividad. No 5 No logrado 3-6
comprometido
Frecuencia Mantener en: 7
respiratoria en Aumentar a: 11
EVALUACIÓN
respuesta a la Dia 1 2 3
actividad. Puntaje

17
 INTERVENCIONES (NIC): (0201) FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA DÍAS
FOMENTO DEL EJERCICIO:
ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA
ACTIVIDADES 1 2 3 4
1. Modificar los movimientos y los • La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud
métodos de aplicación de del paciente y de su calidad de vida, ya que determina su
resistencia para los pacientes que independencia11.
deben estar sentados o • El objetivo de la movilización es devolver a los músculos su
encamados. fuerza, asegurar la movilidad y estabilidad articular y permitir la
2. Realizar sesiones de ejercicios reincorporación a las actividades de la vida diaria, de ocio o
para grupos musculares concretos laborales, en las mejores condiciones posibles.
en días alternos para facilitar la • Tiene como objetivo preventivo tratar prevenir las recidivas de
adaptación muscular al lesiones ligamentosas, de accidentes musculares o de
entrenamiento. tendinopatías11.
• El fortalecimiento muscular permite prevenir, asimismo, las
INTERVENCIONES (NIC): (4046) caídas en los ancianos y la amiotrofia tras las inmovilizaciones.
CUIDADOS CARDIACOS: Es útil cuando las estructuras musculares o tendinosas son
REHABILITACIÓN todavía frágiles porque requiere poca intervención de las
ACTIVIDADES estructuras pasivas del músculo12.
1. Monitorización de la tolerancia del • El entrenamiento de la resistencia tiene como objetivo mejorar
paciente a la actividad. la capacidad metabólica del músculo12.
2. Coordinar la derivación del
paciente a especialistas.

18
Modo: Necesidad/función:
Fisiológico básico Respirar
normalmente
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NOC) MEDICIÓN DIANA
Problema: (0402) Estado Saturación de Desviación 1 25
respiratorio: O2. grave del rango
(00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE intercambio normal
GASES gaseoso. Presión parcial Desviación 2 NIVEL DE ADAPTACIÓN
de O2 en sustancial del
Factores relacionados (r/c): Dominio 02: sangre. rango normal
Salud fisiológica. Desviación 3 Logrado 19-25
• Desequilibrio en la ventilación perfusión. Presión parcial moderada del
Clase E: de PaCO2 en rango normal
Signos y síntomas (m/p): Cardiopulmonar. sangre. Desviación leve 4 En vías de 12-18
logarse
del rango normal
• Respiración anormal. pH arterial. Sin desviación 5 No logrado 5 -11
del rango normal
Desequilibrio Mantener en: 11
entre la Aumentar a: 18
EVALUACIÓN
ventilación y Dia 1 2 3
perfusión. Puntaje

19
 INTERVENCIONES (NIC): (3350) FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA DÍAS
MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
ACTIVIDADES 1 2 3 4
1. Vigilar la frecuencia, ritmo, • El monitoreo clínico ideal debe describir cambios anatómicos y
profundidad y esfuerzo de las fisiológicos a nivel regional, ser de naturaleza no invasiva, ser
respiraciones. de procesamiento rápido y estar disponible a la cabecera del
2. Monitorizar los niveles de paciente.
saturación de oxigeno • Una vez que se realiza la intubación endotraqueal y el paciente
continuamente. es conectado al ventilador, se debe evaluar la expansión
3. Observar cambios de los valores torácica, la auscultación pulmonar y la perfusión tisular
de la gasometría arterial. periférica. Se puede valorar si el soporte ventilatorio es
4. Vigilar las secreciones adecuado para la demanda del paciente a través de la
respiratorias. verificación de signos indirectos, como sudoración, taquicardia
5. Instaurar tratamientos de terapia e hipertensión arterial (respuesta adrenérgica)13.
respiratoria (nebulización) cuando • La oximetría de pulso (SpO2) es considerada una forma de
sea necesario. monitorización imprescindible en todo paciente con
alteraciones respiratorias o en riesgo de presentarlas. Sin
embargo, su uso no ha demostrado afectar el pronóstico del
paciente. Constituye un método no invasivo de monitorización
continua de la saturación percutánea de oxígeno (SatO2), cuya
utilidad radica en la detección precoz de hipoxemia.
• A pesar de que existen métodos no invasivos para la valoración
del intercambio gaseoso, la medición de gases arteriales es
fundamental para el diagnóstico y monitorización de la
suficiencia del aparato respiratorio en pacientes críticamente
enfermos, especialmente en aquellos con riesgo de presentar
falla respiratoria. La medición de gases arteriales permite la
evaluación de la oxigenación, ventilación y del estado
metabólico14.

20
Modo: Necesidad/función:
Confort físico Evitar peligros/
seguridad
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NOC) MEDICIÓN DIANA
Problema: (2102) Nivel del Dolor referido. Grave 1 15
dolor. Sustancial 2 NIVEL DE ADAPTACIÓN
(00132) DOLOR AGUDO Expresiones Moderado 3 Logrado 11-15
Dominio 05: faciales de Leve 4 En vías de 7-10
logarse
Factores relacionados (r/c): Salud percibida. dolor. No logrado 3-6
Ninguno 5
Mantener en: 7
• Agentes lesivos. Clase V: Muecas de Aumentar a: 11
Sintomatología. dolor. EVALUACIÓN
Dia 1 2 3
Signos y síntomas (m/p): Puntaje

• Informe codificado.
• Expresión facial.

21
INTERVENCIONES (NIC): (2210)
ADMINISTRACIÓN DE
ANALGÉSICOS
ACTIVIDADES
1. Determinar el analgésico, vía de
administración y posología para
conseguir un efecto analgésico
óptimo.
2. Controlar los signos vitales antes y
después de la administración de
los analgésicos narcóticos.
3. Atender las necesidades de
comodidad y otras actividades que
ayuden en la relajación para
facilitar la respuesta a la analgesia.
4. Evaluar la eficacia del analgésico a
intervalos regulares después de
cada administración y observar si
hay signos y síntomas de efectos
adversos.
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA DÍAS
1 2 3 4
• Se debe hacer una valoración, al menos una vez al día, de las
personas que potencialmente pueden sufrir dolor mediante
preguntas a la familia, al cuidador o al propio paciente sobre la
presencia de dolor, molestias o malestar15.
• En el caso de los pacientes con las capacidades verbales y
cognitivas íntegras, el autoinforme es la fuente principal para la
valoración. En aquellos casos en los que la persona afectada
no sea capaz de proporcionar dicho autoinforme, se tendrá en
cuenta la información facilitada por la familia15-16.
• Se debe llevar a cabo una revaloración periódica del dolor de
acuerdo con el tipo y la intensidad, y el plan de cuidados.
• Se debe valorar de forma inmediata todo dolor intenso e
inesperado, especialmente si se trata de un dolor repentino o
asociado con alteraciones de las constantes vitales, tales como
la hipotensión, la taquicardia o la fiebre16.
• Hay que asegurarse de que la elección de analgésicos se
adapta a cada persona, teniendo en cuenta el tipo de dolor
(agudo o crónico, irruptivo, nociceptivo, neuropático), la
intensidad del dolor, los factores que influyen en la toxicidad
del analgésico (la edad, enfermedad…), el estado general de
salud, los problemas concomitantes de salud, la respuesta a la
medicación previa o actual, los costes para el paciente, la
familia y el lugar donde se realizan los cuidados15-17.
• Se deben establecer estrategias específicas con una eficacia
reconocida para ciertos tipos de dolor como son la aplicación
superficial de calor o frío, masajes, relajación, visualización, y
presión o vibración, salvo contraindicaciones17.
22
Modo: Necesidad/función:

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

(NOC) MEDICIÓN DIANA
Problema: (0403) Estado
respiratorio:
NEUMONÍA POR INFLUENZA H1N1 ventilación.

INTERVENCIONES (NIC): (3140) FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA DÍAS

MANEJO DE LA VÍA AÉREA
ACTIVIDADES 1 2 3 4
1. Insertar una vía aérea oral o • El objetivo de la fisioterapia respiratoria en la fase aguda de la
nasofaríngea, según corresponda. enfermedad respiratoria es evacuar el exudado inflamatorio en
2. Realizar fisioterapia torácica, sí el paciente con afectación del intercambio gaseoso o daño de
está indicado. la vía aérea. La fisioterapia respiratoria es un método aceptado
3. Eliminar las secreciones mediante para aumentar los volúmenes pulmonares, la limpieza de
succión. secreciones y reexpandir atelectasias pulmonares; otras
4. Auscultar los sonidos respiratorios, observaciones sugieren mejorías de la oxigenación18.
observando las áreas de • La auscultación debe realizarse aplicando directamente el
disminución o ausencia de estetoscopio sobre la piel; si bien, no despreciar empezar por
ventilación y presencia de sonidos hacerla sobre una camiseta delgada o blusa fina, por cuanto tal
adventicios. vez sea la única oportunidad de escuchar la ventilación y los
5. Realizar aspiración endotraqueal. ruidos accesorios7.
6. Administrar tratamientos con • Sonidos agregados: sibilancias, crepitantes y roncus. Se
nebulizador ultrasónico, según pueden clasificar los síndromes respiratorios en condensación,
corresponda. atelectasia, cavitario, síndromes pleurales, de neumotórax,
7. Administrar aire u oxígeno síndromes bronquiales, síndrome obstructivo bronquial y
humidificados según corresponda. síndrome crup8.
• Al instaurar la oxigenoterapia es importante el mecanismo a
través del que se produce la insuficiencia respiratoria, lo que
permite predecir cuál va a ser la respuesta y en qué medida
hay que modificar las concentraciones de oxígeno
suministradas9,10.

23
 CONCLUSIONES

El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica

asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional,
lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en el
ámbito de cuidados intensivos.

El manejo del paciente en la unidad de cuidados intensivos requiere de una alta

especialización y experiencia en el cuidado que estos pacientes requieren, con la
realización de este proceso se incrementa el conocimiento para la atención por parte
del personal de enfermería en base al fundamento científico.

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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26

PERIODO PREPATOGENICO
AGENTE:
Neumococo: Gram+, encapsulado,
ovalado, diámetro de- 0.5-
1.2micras. Se disponen en parejas.
Haemophilus influenzae: basilos
gramnegativos pequeños, en
ocasiones pleomorfico.
HUESPED:
• Inmunosuprimidos
• Prematuridad/ Bajo peso al
nacer
• Desnutrición Leve o moderada
• >60 años de edad
• Infantiles <5 Años de edad
• Esquema inadecuado de
vacunación
MEDIO AMBIENTE:
• gotitas respiratorias presentes
en el aire, las epidemias son
poco frecuentes
• Exposición al humo de tabaco
• Condiciones de hacinamiento
• Lugares con cambios
climáticos bruscos
• Climas frios y lluviosos
ANEXOS
PERIODO PATOGENICO PERIODO POSTPATOGENICO
SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS:
-Fiebre alta 39.5°-41° contribuye a malestar, -De presentarse complicaciones
debilidad, mialgia y postración del paciente la enfermedad evoluciona hacia
-Tos en seca, pronto con esputo con sangre o la curación más o menos en una
hemorrágico en ¾ partes de los casos. semana.
-Dolor torácico frecuente e intenso. En puñalada
y exacerbado por la respiración profunda o la -Cuando existen algunos factores
tos orgánicos o ambientales
-Somnolencia predisponentes al proceso,
-Cianosis peribucal puede prolongarse o hacerse
-Retracción torácica repetitivo
-Aleteo nasal
-Disminución del murmullo vesicular COMPLICACIONES:
SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS: -Estertores en el lado afectado
-Tos -Empiema RECUPERACIÓN
-Rinorrea -Neumotorax
-Polipnea -Abscesos pulmonares
-Dificultad respiratoria
-Neumatoceles MUERTE
-Dolor abdominal
-Bronquiectasias
-Vomito
-Escalofrios
-Derrame pleural
-Cefalea
CAMBIOS TISULARES:
-Diseminación del microrganismo y
PERIODO DE INCUBACION: 2-5 días
diseminación alveolar (pericardica y pleural) Las complicaciones son graves y
-Las bacterias se multiplican en los alvéolos.
-Proliferan con rapidez en el líquido rico en presentan una mortalidad
-Condensación lobular linfática que comienza
nutrientes de edema elevada en niños que presentan
con una fase de hepatización roja
-Los eritrocitos se acumulan en los alvéolos, desnutrición severa.
polimorfonucleares, fribrina, hematíes.
seguidos de los neutrófilos y, posteriormente,
de los macrófagos alveolares
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 PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

PREVENCION ESPECÍFICA TRATAMIENTO

PROMOCION DE LA LIMTACION DEL
DIAGNOSTICO PRECOZ OPORTUNO REHABILTACION
• Evitar sitios SALUD DAÑO
concurridos y llevar -Exploración Fisica ▪ Aporte oral de El conocimiento de los problemas y
• Fomentar el lavado • Adecuada y
al niño a la liquidos VO, IV el manejo ha disminuido el número
de manos -Examenes de laboratorio BH oportuna
guardería mientras ▪ Quirurgico: de secuelas, sin embargo existe
explicando los completa aplicación de
este infectado Toracotomia con disminución de la capacidad
tiempos para
• Evitar la exposición drenaje abierto medidas
pulmonar y puede ser de utilidad los
realizarse y la -Cultivo de secreciones terapeuticas/
al humo de tabaco (Complicacion
técnica adecuada nasofaríngeas y traquealea o farmacológicas ejercicios ventilatorios y tratamiento
• Aplicación de Hipoxia*),
• Fomentar la de liquido pleural. • Fisioterapia/ de los procesos interecurrentes y
vacunas: (Valoracion de
lactancia materna Ejercicios una buena alimentación.
Neumococcica -Hemocultivo Lobectomia)
exclusiva
conjugada, ▪ Fisioterial pulmonar respiratorios Ludoterapia
• Fomentar una dieta -Gases arteriales • Evitar la fatiga/
Pentavalente e energica
adecuada rica en
Influenza según ▪ Aporte de Oxigeno Disponer de
nutrientes -Radiografias de torax
esquema ▪ Administracion de Reposo
necesarios para la
recomendado Acetaminofen/ • Buena
realización de las
• No se recomienda el Fiebre alimentación
actividades diarias y
uso de vitaminas A y (Coadyuvante)
como creador de
C para prevención ▪ Neumonía no
defensas
de NAC en niños complicada requiere
• Hacer énfasis en la
• Evitar el contacto Tx con dosis altas de
importancia del penicilina, (+)
con gotas de saliva control del niño
y/o fómites Cefalosporina 3ra o
sano en población Fluoroquinolona de
contaminados menor de 8 años ultima generación

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